Uitspraak
11/988 AWBZ
Datum uitspraak: 21 mei 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
28 december 2010, 10/1069 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Stichting Bureau Jeugdzorg Noord Holland Noord (Bjz)
Stichting Bureau Jeugdzorg Noord Holland Noord (Bjz)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. W.J.A. Vis hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 februari 2014. Namens appellant zijn verschenen [Z.G.] en [Y.G.], als wettelijk vertegenwoordigers van appellant, en mr. Vis. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld. Bjz heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. D.H.D. Cairo en M. de Beurs.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten.
1.1.
Appellant, geboren [in] 2000, is gediagnosticeerd met een verstandelijke beperking en PDD-NOS.
1.2.
CIZ heeft bij besluit van 23 juli 2009 appellant op grond van het bepaalde bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de functie Begeleiding Individueel (BI) van 10 augustus 2009 tot en met 9 augustus 2011 naar klasse 4 (7 tot 9,9 uur per week). Namens appellant is tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
1.3.
CIZ heeft bij besluit van 1 februari 2010 het bezwaar ongegrond verklaard en de geïndiceerde klasse voor BI in stand gelaten. In dat besluit heeft CIZ verder meegedeeld dat appellant wordt geïndiceerd voor de functie Persoonlijke Verzorging (PV) naar klasse 1 (0 tot 1,9 uur per week). CIZ heeft op 25 juni 2010 een nieuwe beslissing op bezwaar genomen, waarin het bezwaar ongegrond is verklaard. Omdat bij appellant zowel sprake is van de grondslag verstandelijke beperking als de grondslag psychiatrische beperking, hebben CIZ en Bjz op 27 augustus 2010 een gezamenlijke nieuwe beslissing op bezwaar genomen, waarin het bezwaar gegrond wordt verklaard. Appellant wordt in dat besluit geïndiceerd voor PV naar klasse 1 en - door het verbod van reformatio in peius - voor BI naar klasse 4, beide voor de periode van 10 augustus 2009 tot 9 augustus 2011.
2.
De rechtbank heeft het beroep van appellant tegen de besluiten van 1 februari 2010 en van 25 juni 2010 niet-ontvankelijk verklaard. Het beroep van appellant tegen het besluit van
27 augustus 2010 heeft de rechtbank ongegrond verklaard.
3. Het hoger beroep beperkt zich tot de ongegrondverklaring van het beroep door de rechtbank. Appellant heeft de uitspraak van de rechtbank in hoger beroep betwist op de hierna te bespreken gronden.
4. De Raad overweegt het volgende.
4.1.1. De indicatie voor PV is onweersproken gebaseerd op de verstandelijke beperking van appellant.
4.1.2. Tussen partijen is niet in geschil dat appellant hulp nodig heeft bij douchen, aan- en uitkleden, toiletgang, haren wassen en tanden poetsen. Ook is niet in geschil dat dit volgens de normtijden, rekening houdend met de samenvallende activiteiten, resulteert in 54 minuten per dag. Ten slotte is niet in geschil dat sprake is van (dreigende) overbelasting van de ouders in de indicatieperiode.
4.1.3. Appellant betwist wel de uitkomst van 9 minuten per dag. Deze omvang is berekend door vermindering van de uitkomst van 54 minuten met 45 minuten per dag, dat door CIZ wordt aangeduid als gebruikelijke zorg. Volgens appellant is geen rekening gehouden met de (dreigende) overbelasting van de ouders. CIZ stelt dat er pas een indicatie wordt gesteld voor bovengebruikelijke zorg vanaf 1 uur en 45 minuten per dag. In het geval van appellant is door de (dreigende) overbelasting van de ouders 1 uur per dag niet tot de gebruikelijke zorg gerekend.
4.1.4. In de uitspraak van 22 januari 2014 (ECLI:NL:CRVB:2014:134) van de Raad is kort gezegd neergelegd dat CIZ in een voorkomend geval moet onderzoeken of, en zo ja, in welke mate de voor het kind noodzakelijke zorg, de zorg die gemiddeld nodig is voor een kind zonder AWBZ-indicatie, overschrijdt. Vastgesteld moet immers worden op welke zorg het betrokken kind redelijkerwijs is aangewezen als bedoeld in artikel 2, derde lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza). Om dat te kunnen vaststellen moet in ieder individueel geval, gelet op de omstandigheden van het betrokken kind, worden beoordeeld welke noodzakelijke verzorging op het gebied van Persoonlijke Verzorging, Verpleging en Begeleiding uitgaat boven de zorg die een kind van dezelfde leeftijd zonder beperkingen redelijkerwijs nodig heeft. Bij die beoordeling moeten de leeftijd van het kind, de aard van de zorghandelingen, de frequentie van die handelingen en de omvang van de daarmee gemoeide tijd worden betrokken.
4.1.5. Naar de Raad uit het verhandelde ter zitting begrijpt, is met de berekening van 45 minuten per dag beoogd aan te geven dat dit de tijd is die redelijkerwijs is gemoeid bij het verrichten van de in 4.1.2 genoemde zorghandelingen bij een kind zonder beperkingen en van dezelfde leeftijd als appellant. De omvang van deze berekening is niet inzichtelijk omdat deze niet nader is gemotiveerd. Het vindt geen basis in de Richtlijnen ten aanzien van gebruikelijke zorg van ouders voor kinderen met een normaal ontwikkelingsprofiel bij verschillende leeftijden in relatie tot AWBZ-zorg (Richtlijnen) zoals opgenomen in de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ. In deze Richtlijnen is immers voor kinderen tot 12 jaar neergelegd dat zij toezicht en maar weinig hulp nodig hebben bij PV. Niet valt in te zien waarom een kind zonder beperkingen van dezelfde leeftijd als appellant 45 minuten per dag hulp nodig heeft bij zorghandelingen als opgesomd in 4.1.2.
4.1.6. Tegen de achtergrond van de genoemde uitspraak van 22 januari 2014 is het onjuist dat CIZ pas uitgaat van bovengebruikelijke zorg vanaf 1 uur en 45 minuten per dag.
4.1.7. Wat is overwogen onder 4.1.5 en 4.1.6 is echter niet bepalend voor het oordeel van de Raad. CIZ en Bjz hebben immers in het gezamenlijke besluit beslist om voor de duur van de indicatieperiode rekening te houden met de (dreigende) overbelasting van de ouders. Gelet hierop hoeven de ouders gedurende de indicatieperiode niet de gebruikelijke zorg te verlenen. Hieruit volgt dat niet alleen het reeds door CIZ in mindering gebrachte uur buiten aanmerking dient te worden gelaten bij de berekening van de omvang van de benodigde zorg, maar ook de in mindering gebrachte 45 minuten. De omvang van de benodigde zorg komt dan op 54 minuten per dag, oftewel 6,3 uur per week. Dat valt binnen klasse 3.
4.2.1. De indicatie in klasse 4 voor de functie BI is in het besluit van CIZ van 23 juli 2009 verleend voor het bieden van structuur en het ondersteunen in de zelfredzaamheid met als doel het bevorderen van de zelfredzaamheid en/of het ontlasten van mantelzorg. In het gezamenlijke besluit van 27 augustus 2010 heeft CIZ door de verstandelijke beperking van appellant 30 minuten per dag geïndiceerd voor het aanbrengen van structuur. Daarbij heeft CIZ gedacht aan hulp bij het initiëren van eenvoudige of complexe taken, bieden van toezicht bij activiteiten in de PV, leren plannen van activiteiten en het toezien hierop, toezien op balans tussen spelen en andere taken, extra herhalen/uitleggen/oefenen. Bjz heeft door de psychiatrische beperking daarnaast tijd geïndiceerd voor het bieden van hulp aan appellant bij het zich houden aan regels en afspraken en het corrigeren van gedrag. Volgens Bjz is er veel winst te behalen bij behandeling van appellant en daarom heeft zij BI vooralsnog geïndiceerd in een omvang van 30 minuten per dag. Omdat appellant tijdens de schoolweken minder begeleiding nodig heeft dan in de vakanties is de berekening gemiddeld 5 uur en 6 minuten per week, oftewel klasse 3. Om strijd met het verbod van reformatio in peius te voorkomen is echter klasse 4 gehandhaafd. Ter zitting heeft CIZ toegelicht dat voor de geïndiceerde zorg de indeling in klasse 4 maximaal is. Bjz heeft daarnaast ter zitting nader toegelicht dat zij de situatie opnieuw bekijkt als behandeling daadwerkelijk plaatsvindt of heeft plaatsgevonden.
4.2.2. Appellant heeft aangevoerd dat voor BI te weinig uren zijn geïndiceerd. Hij is van mening dat een indicatie met een maximum van 9,9 uur onvoldoende is, omdat zeker 14 uur per week nodig is. Appellant moet immers deelnemen aan de maatschappij, op bezoek gaan bij familie en vrienden, spelen, geamuseerd worden en sporten. Verder moet hij naar school gaan en bijvoorbeeld de tandarts en dokter bezoeken. Volgens appellant is er geen rekening gehouden met de (dreigende) overbelasting van de ouders. Daarmee wel rekening houdend zou de omvang van 9,9 uur moeten worden verhoogd met 7 uur per week.
4.2.3. In de gedingstukken is niet de basis te vinden voor de motivering in het gezamenlijke besluit om, kort gezegd, per grondslag in beginsel 30 minuten per dag te indiceren. Een indicatie per grondslag is ook niet juist, omdat het aan Bjz en CIZ gezamenlijk is om de objectieve zorgbehoefte van de betrokkene te onderzoeken en op grond daarvan in gezamenlijkheid een indicatie te geven. Hoe dat ook zij, in het gezamenlijke besluit hebben Bjz en CIZ beslist de eerder gegeven indicatie in klasse 4 te handhaven. Deze indicatie is gericht op het bieden van ondersteuning bij het aanbrengen van structuur of het voeren van regie en/of het ondersteunen bij vaardigheden/handelingen ten behoeve van de zelfredzaamheid en/of het ontlasten van de mantelzorg.
4.2.4. Bij koninklijk besluit van 1 december 2008, Stb. 2008, 533, in werking getreden op
1 januari 2009, is het op de AWBZ steunende Bza gewijzigd (Pakketmaatregel). Deze wijziging houdt onder meer in dat de oude zorgfuncties Ondersteunende Begeleiding en Activerende Begeleiding zijn vervallen en dat daarvoor de nieuwe zorgfunctie Begeleiding in de plaats is gekomen. Artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ is met ingang van
1 januari 2009 als volgt gaan luiden:
“1. Begeleiding omvat door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het psychisch functioneren,
d. het geheugen en de oriëntatie, of
e. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
2.
De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, zijn gericht op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde.
3.De activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit:
a. het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen,
b. het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of
c. het overnemen van toezicht op de verzekerde.”
4.2.5. Aan de nota van toelichting bij deze wijziging van het Besluit zorgaanspraken AWBZ wordt het volgende ontleend:
“De pakketmaatregel begeleiding moet bijdragen aan het aanpassen van een ontwikkeling die al jaren aan de gang is. Namelijk dat het indicatiestellers, door de te ruime definiëring van de begeleidingsfuncties aan criteria ontbreekt om grenzen te stellen aan hulpvragen en ze in omvang te beperken.
(…)
Ook wil het kabinet meer eenduidige prikkels aanbrengen, zodat activiteiten die hetzelfde beogen niet meer vanuit verschillende wetten georganiseerd kunnen worden voor dezelfde groepen. Nu kunnen bijvoorbeeld activiteiten met hetzelfde doel (participatie) vanuit diverse wetten plaats vinden (onder andere de AWBZ en de Wmo).
Behalve dat dit inefficiënt gebruik van collectieve middelen is, frustreert het mensen in de praktijk om vorm te geven aan het eigen leven en dat wil het kabinet voorkomen door de participatiedoelstelling uit de AWBZ te schrappen. Dat betekent overigens niet dat het kabinet participatie onbelangrijk zou vinden. Integendeel, maar de vraag is wel of begeleiding bij participatie een individuele aanspraak op grond van de AWBZ moet zijn. Het schrappen van de participatiedoelstelling betekent dat geen begeleiding meer wordt geïndiceerd die uitsluitend is gericht op maatschappelijke integratie (bijvoorbeeld vrijetijdsbesteding, uitstapjes, wandelen). Betrokkenen zullen in belangrijke mate een beroep moeten doen op het eigen netwerk / de sociale omgeving. Verder is de Wmo juist ingevoerd om onder andere participatie in de lokale samenleving te bevorderen. (…)
Voor begeleiding in uren zullen straks drie groepen activiteiten te indiceren zijn, gericht op het bevorderen, behouden of compenseren van de zelfredzaamheid:
1.
het ondersteunen bij/oefenen met het aanbrengen van structuur, of het voeren van regie over het eigen leven;
2.
het ondersteunen bij/oefenen met vaardigheden/handelingen ten behoeve van zelfredzaamheid;
3.
het overnemen van toezicht op de verzekerde.
Het beeld uit de periode voor 2003 rechtvaardigt de verwachting dat de overgrote meerderheid van de zorgvragers voldoende heeft aan maximaal 9,9 uur (klasse 4) individuele begeleiding per week voor ondersteuning bij de eerste twee activiteiten (ondersteuning bij het aanbrengen van structuur, het voeren van regie en het ondersteunen bij vaardigheden/handelingen).
Voor het oefenen met het aanbrengen van structuur dan wel met nieuwe vaardigheden (een onderdeel van de huidige functie activerende begeleiding) kan per week tevens maximaal 3 uur individuele begeleiding geïndiceerd worden met een looptijd van maximaal 1 jaar. Samen is dat dan klasse 5. Daarnaast is er voor een groep zorgvragers behoefte aan het overnemen van (een gedeelte van) de toezichtstaak om de belasting te verminderen van gezinsleden/mantelzorgers die langdurig informele zorg bieden. Hiervoor blijft het mogelijk maximaal 3,9 uur (klasse 2) per week individuele begeleiding te indiceren. De groep die begeleiding bij alle drie activiteiten nodig heeft, kan per week maximaal geïndiceerd worden in klasse 5 (12,9 uur). Als er daarnaast ook oefening nodig is, kan er maximaal geïndiceerd worden in klasse 6 (15,9 uur). Dan resteert een kleine groep zorgvragers met een dusdanig zware (gedrags)problematiek dat maximaal klasse 7 (19,9 uur) per week, inclusief oefenen geïndiceerd kan worden. Voor de mensen die zijn aangewezen op palliatief/terminale zorg blijft het nu geldende maximum van 56 uur per week van kracht. (…)
Met een normering zoals hier uiteengezet, wordt zowel recht gedaan aan de behoeften van zorgvragers met matige/zware beperkingen aan de ene kant, als aan de behoefte om een halt toe te roepen aan een groei van de omvang van begeleiding die niet stoelt op een toename van de onderliggende beperkingen aan de andere kant. Dat laat onverlet dat onder bijzondere omstandigheden van deze normering dient te worden afgeweken. Ingevolge artikel 4:84 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) is dat het geval indien handelen overeenkomstig de beleidsregel voor één of meer belanghebbenden gevolgen zouden hebben die wegens bijzondere omstandigheden onevenredig zijn in verhouding tot de met de beleidsregels te dienen doelen.
Ook deze normering (en de verwijzing naar artikel 4:84 van Pro de Awb) is per 1 januari 2009 opgenomen in de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ. Het CIZ past daarmee per die datum deze normering toe. Ook de bureaus jeugdzorg gaan deze normering toepassen.”
4.2.6. Voor appellant is BI geïndiceerd in de klasse 4. Deze klasse is volgens de nota van toelichting bij de Pakketmaatregel maximaal voor ondersteuning bij de eerste twee activiteiten (ondersteuning bij het aanbrengen van structuur, het voeren van regie en het ondersteunen bij vaardigheden/handelingen). Op grond van de gedingstukken, waaronder het zorgplan van
19 mei 2009 van Zonnehuizen, is niet gebleken dat CIZ en Bjz met deze twee activiteiten een onjuist uitgangspunt hebben gehanteerd. Klasse 4 is voldoende voor de overgrote meerderheid van zorgvragers die is aangewezen op ondersteuning bij deze eerste twee activiteiten. Uit de gedingstukken en het verhandelde ter zitting blijkt onvoldoende dat appellant niet behoort tot de overgrote meerderheid van personen voor wie de klasse 4 voldoende kan worden gevonden. Daarbij weegt mee dat uit de stukken blijkt dat appellant zichzelf kan vermaken in de vrije tijd, hij geregeld met een neefje speelt, hij speciaal basisonderwijs volgt en daarin vooruitgang laat zien, hij zich kan inleven in een ander en kan troosten, hij geen agressief gedrag vertoont, vrij goed eet en slaapt en zich geen gevaarlijke situatie voordoen.
4.2.7. Voor zover appellant heeft beoogd BI te krijgen voor vrijetijdsbesteding en uitstapjes verwijst de Raad naar de hiervoor genoemde nota van toelichting, waarin staat dat het schrappen van de participatiedoelstelling betekent dat geen begeleiding meer wordt geïndiceerd die uitsluitend is gericht op maatschappelijke integratie.
4.2.8. Anders dan appellant meent, is het niet zo dat CIZ en Bjz op de indicatie voor BI, 7 uren gebruikelijke zorg hebben afgetrokken en zo tot klasse 4 zijn gekomen.
5.
Wat hiervoor is overwogen, houdt in dat de uitspraak van de rechtbank, voor zover aangevochten, voor vernietiging in aanmerking komt. De Raad verklaart het beroep tegen het gezamenlijke besluit van 27 augustus 2010 alsnog gegrond en vernietigt dat besluit. De Raad beschikt over voldoende gegevens om zelf in de zaak voorzien en te bepalen dat appellant wordt geïndiceerd voor PV naar klasse 3 en voor BI naar klasse 4, beide voor de periode van 10 augustus 2009 tot 9 augustus 2011. Appellant moet zich wenden tot het Zorgkantoor om de in die periode gemaakte zorgkosten financieel af te wikkelen.
6.
Er is aanleiding voor een proceskostenveroordeling in hoger beroep tot een hoogte van
€ 974,-.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten;
- verklaart het beroep tegen het gezamenlijke besluit van 27 augustus 2010 gegrond en
- voorziet in de zaak zoals aangegeven in 5 en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt
- veroordeelt CIZ en Bjz tot vergoeding van proceskosten in hoger beroep tot een bedrag van
€ 974,-, door ieder de helft te betalen;
- bepaalt dat CIZ en Bjz het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal
€ 152,- vergoeden, door ieder de helft te betalen.
€ 152,- vergoeden, door ieder de helft te betalen.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en A.J. Schaap en W.H. Bel als leden, in tegenwoordigheid van M.P. Ketting als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 21 mei 2014.
(getekend) J. Brand
(getekend) M.P. Ketting