Uitspraak
12/6006 AWBZ
Datum uitspraak: 27 mei 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Leeuwarden van
2 oktober 2012, 11/2851 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. S. Veenstra, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift en desgevraagd nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 april 2015. Appellant is, met bericht, niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren [in] 1987, heeft in juli 2009 tweemaal een auto-ongeluk gehad. Hieraan heeft hij een whiplash overgehouden met pijn in nek, schouders en rug waardoor hij beperkt is in zijn bewegingen en functioneren. Hij heeft op 14 april 2011 bij CIZ een aanvraag ingediend voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Hij meent in aanmerking te komen voor de functies Persoonlijke Verzorging (PV) en Begeleiding Individueel (BG‑i).
1.2.
Bij besluit van 28 april 2011 (primair besluit) heeft CIZ appellant voor de periode van
28 april 2011 tot 27 april 2026 geïndiceerd voor de functie PV klasse 5 en voor de functie BG-i klasse 2. Appellant heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt omdat hij meent voor meer uren zorg in aanmerking te komen.
1.3.
Op 8 juli 2011 heeft de medisch adviseur van CIZ, J. Mahadewsing, arts, advies uitgebracht. Volgens de medisch adviseur is appellant nog niet uitbehandeld. Verder zijn de beperkingen niet zodanig dat er een indicatie voor de functie BG is. Voor de functie PV is er alleen een medische reden voor hulp bij die handelingen waarbij gebruik van de rechterarm noodzakelijk is (appellant heeft ook nog een linkerarm). Voorts meent de medisch adviseur dat sprake is van een anti-revaliderend effect indien hulp bij de PV wordt geboden, zeker in de door de vader van appellant geclaimde mate.
1.4.
CIZ heeft de voorlopige beslissing op bezwaar, waarin alleen nog de functie PV klasse 2 voor de duur van zes maanden is geïndiceerd, op grond van artikel 58 van Pro de AWBZ voor advies voorgelegd aan het (toenmalige) College voor zorgverzekeringen (Cvz). Cvz heeft op 29 september 2011 advies uitgebracht. Volgens de medisch adviseur van Cvz is de conclusie van CIZ dat appellant niet in aanmerking komt voor BG-i omdat behandeling voorliggend is, juist. De conclusie van CIZ om appellant nog voor een half jaar in aanmerking te brengen voor PV klasse 2 is volgens de medisch adviseur van Cvz niet juist. Dit omdat onduidelijk is welke handelingen appellant met betrekking tot zijn persoonlijke verzorging daadwerkelijk niet zelf kan verrichten en of deze van een zodanig karakter zijn dat gebruikelijke zorg daarvoor geen oplossing biedt. Het belangrijkste is echter dat behandeling ook in dat kader voorliggend is en dat daar veel van verwacht mag worden. Cvz adviseert CIZ zijn conceptbeslissing te heroverwegen.
1.5.
Bij besluit van 7 oktober 2011 (bestreden besluit) heeft CIZ de bij het primaire besluit vastgestelde indicatieperiode beperkt tot 16 november 2011. CIZ heeft hieraan ten grondslag gelegd dat appellant geen aanspraak maakt op AWBZ-zorg omdat behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) voorliggend is. CIZ heeft bij het bestreden besluit de bij 1.3 en 1.4 genoemde adviezen betrokken. Omdat appellant er door het instellen van bezwaar niet op achteruit mag gaan, heeft CIZ, onder verwijzing naar de uitspraak van de Raad van 27 april 2011, ECLI:NL:CRVB:2011:BQ5018, rekening gehouden met een overgangsperiode tot
16 november 2011, gedurende welke periode de in het primaire besluit genoemde indicatie van kracht blijft.
2.1.
Appellant heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld. Volgens appellant is sprake van strijd met het verbod van reformatio in peius en van schending van het vertrouwensbeginsel en het zorgvuldigheidsbeginsel. Op grond van het primaire besluit mocht hij erop vertrouwen in ieder geval tot en met 27 april 2026 in aanmerking te komen voor de bij het primaire besluit geïndiceerde zorg, de functie PV klasse 5 en de functie BG-i klasse 2. Verder neemt CIZ volgens appellant ten onrechte aan dat er nog benutbare behandelmogelijkheden zijn.
2.2.
In beroep hebben de medisch adviseurs van CIZ, C. van Putte‑Boon, arts
,en H.M. Laane, arts, naar aanleiding van de door appellant in beroep ingediende medische stukken aanvullende adviezen uitgebracht. De conclusie is dat er geen verandering is ten opzichte van eerdere informatie. De onderhavige problematiek zou volgens Laane geclassificeerd moeten worden als SOLK (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten). Hiervoor bestaan gespecialiseerde behandelingen in gespecialiseerde instituten. Dit moet als voorliggend worden beschouwd, zeker nu appellant meer klachten ervaart, terwijl er ook nu geen ‘harde’ somatische aandoening is aangetoond of gediagnosticeerd.
,en H.M. Laane, arts, naar aanleiding van de door appellant in beroep ingediende medische stukken aanvullende adviezen uitgebracht. De conclusie is dat er geen verandering is ten opzichte van eerdere informatie. De onderhavige problematiek zou volgens Laane geclassificeerd moeten worden als SOLK (Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten). Hiervoor bestaan gespecialiseerde behandelingen in gespecialiseerde instituten. Dit moet als voorliggend worden beschouwd, zeker nu appellant meer klachten ervaart, terwijl er ook nu geen ‘harde’ somatische aandoening is aangetoond of gediagnosticeerd.
2.3.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep ongegrond verklaard. De rechtbank is van oordeel dat CIZ zich, gelet op de verschillende medische rapportages, goede gronden op het standpunt stelt dat er voor appellant nog behandelmogelijkheden zijn die bekostigd kunnen worden uit de Zvw. Verder is de rechtbank van oordeel dat geen sprake is van schending van het verbod van reformatio in peius omdat CIZ het aantal zorguren in het bestreden besluit niet met terugwerkende kracht heeft verlaagd. Evenmin is naar het oordeel van de rechtbank sprake van schending van het vertrouwensbeginsel. De verwijzing van appellant naar de geldigheidsduur van het primaire besluit maakt dit niet anders.
3.1.
Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Volgens appellant is hij uitbehandeld en gaat de rechtbank er ten onrechte van uit dat behandeling op grond van de Zvw voorliggend is. Voor het overige verwijst hij naar wat hij in beroep heeft ingebracht.
3.2.
CIZ heeft in verweer aangevoerd dat de rechtbank het beroep terecht ongegrond heeft verklaard omdat er voor appellant nog behandelmogelijkheden op grond van de Zvw zijn. CIZ heeft bij het verweerschrift een medisch advies van Laane van 8 januari 2013 gevoegd dat is uitgebracht naar aanleiding van een aanvraag van appellant van 15 januari 2012. Hierin is wederom op de behandelbare mogelijkheden van SOLK gewezen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
In artikel 2 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) is in het eerste lid bepaald dat de verzekerde geen aanspraak heeft op zorg voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw.
4.2.
Het geschil spitst zich in hoger beroep toe op de vragen of CIZ bij het bestreden besluit terecht tot de conclusie is gekomen dat er voor appellant nog behandeling mogelijk was die uit de Zvw bekostigd kon worden en of CIZ de indicatieperiode in verband hiermee mocht beperken tot 16 november 2011.
4.3.
De Raad beantwoordt deze vragen bevestigend en onderschrijft de daarop betrekking hebbende overwegingen van de rechtbank. De Raad voegt hier aan toe dat appellant ook in hoger beroep niet aannemelijk heeft gemaakt dat hij was uitbehandeld voor de Zvw. Daarom moet worden aangenomen dat er voor appellant nog mogelijkheden waren om een voor SOLK gespecialiseerde behandeling te ondergaan. Uit de door CIZ in hoger beroep nader overgelegde informatie en het verhandelde ter zitting blijkt overtuigend dat een dergelijke behandeling wordt bekostigd op grond van een verzekering als bedoeld in de Zvw.
4.4.
Het hoger beroep slaagt niet. De aangevallen uitspraak komt voor bevestiging in aanmerking.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en M.F. Wagner en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van D. van Wijk als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 27 mei 2015.
(getekend) J. Brand
(getekend) D. van Wijk