Uitspraak
13/6986 AWBZ
Datum uitspraak: 20 mei 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland van 18 november 2013, 11/2480 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft T.J.A. Grooteman, bewindvoerder en mentor van appellante, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Appellante heeft desgevraagd nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 juni 2014. Voor appellante is verschenen T.J.A. Grooteman. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. L.M.R. Kater.
Het onderzoek ter zitting is geschorst ten einde CIZ in de gelegenheid te stellen om nader medisch onderzoek te laten verrichten.
Bij brief van 21 augustus 2014 heeft CIZ nadere stukken ingezonden, waaronder het verslag van het huisbezoek door de medisch adviseur op 17 juli 2014 en het aanvullend medisch advies van 19 augustus 2014.
Het onderzoek ter zitting heeft vervolgens plaatsgevonden op 25 februari 2015. Hierbij waren partijen door dezelfde personen vertegenwoordigd als op de zitting van 26 juni 2014.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren [in] 1989, is ernstig meervoudig gehandicapt. Zij is gedeeltelijk verlamd en heeft een ernstige verstandelijke beperking. Verder heeft zij een autistische stoornis, spreekt zij niet en kunnen bij haar epileptische insulten optreden. Zij woont bij haar ouders en haar twee broers, van wie er één verstandelijk en lichamelijk gehandicapt is.
1.2.
Bij besluit van 26 november 2009 heeft CIZ op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) aan appellante een indicatie verleend voor een zorgzwaartepakket VG05, voor de periode van 23 oktober 2009 tot en met
23 oktober 2014.
1.3.
Bij besluit van 25 augustus 2010 heeft CIZ het bezwaar van appellante tegen het besluit van 26 november 2009 gedeeltelijk gegrond verklaard en nader omschreven wat het bij dat besluit toegekende zorgzwaartepakket (ZZP) concreet inhoudt.
1.4.
Appellante heeft beroep ingesteld tegen het besluit van 25 augustus 2009. Bij uitspraak van 26 mei 2011, 10/2449, heeft de rechtbank Alkmaar dat beroep gegrond verklaard en CIZ opgedragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen, waarbij per zorgvorm de omvang van de zorgbehoefte van appellante inzichtelijk wordt gemaakt.
1.5.
Ter uitvoering van de onder 1.4 genoemde uitspraak van de rechtbank Alkmaar heeft CIZ appellante bij besluit van 12 augustus 2011 voor de periode van 23 november 2009 tot en met 31 december 2010 een indicatie in functies en klassen verleend, te weten persoonlijke verzorging klasse 8 (20-24,9 uur per week), verpleging klasse 4 (7-9,9 uur per week), begeleiding individueel klasse 4 (7-9,9 uur per week), begeleiding groep klasse 9 en langdurig verblijf klasse 7. Voor de periode van 1 januari 2011 tot 31 december 2016 heeft CIZ een ZZP VG08 geïndiceerd.
1.6.
Appellante heeft beroep ingesteld tegen het onder 1.5 genoemde besluit van 12 augustus 2011. De rechtbank Alkmaar heeft bij tussenuitspraak van 21 september 2012, 11/2480, CIZ de gelegenheid geboden om nader (medisch) onderzoek te verrichten naar de omvang van de noodzakelijke begeleiding van appellante. Verder heeft de rechtbank bij de tussenuitspraak CIZ de gelegenheid geboden om op basis van de uitkomsten van dat onderzoek de indicatiestelling voor de diverse functies over de periode van 23 oktober 2009 tot 1 januari 2011 te heroverwegen. Hierbij moet CIZ in het bijzonder aandacht besteden aan de vraag of vanwege gedragsproblemen van appellante niet meer individuele begeleiding door derden nodig is dan past bij klasse 4 van de functie begeleiding individueel. Verder heeft de rechtbank CIZ de gelegenheid geboden om nader te onderzoeken en te motiveren of bij appellante op en na 1 januari 2011 sprake is van een objectieve zorgbehoefte die substantieel afwijkt van het best bij haar passende cliëntprofiel, en zo ja in welk opzicht. Naar aanleiding van de tussenuitspraak heeft CIZ een nader advies van 1 november 2012 ingewonnen bij medisch adviseur dr. H.M. Laane. Hierna heeft CIZ een nieuwe beslissing op bezwaar van
27 november 2012 (bestreden besluit) genomen. Voor zover afwijkend van het onder 1.5 genoemde besluit van 12 augustus 2011 heeft CIZ appellante van 1 januari 2011 tot en met
31 december 2016 geïndiceerd voor een ZZP VG08 met voor de periode van 1 januari 2011 tot en met 31 december 2011 additionele uren, te weten 11 uur per week voor persoonlijke verzorging, 4,5 uur per week voor begeleiding individueel en 4,5 uur per week voor verpleging.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank, voor zover van belang, het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat begeleiding individueel klasse 4 toereikend is. Daarbij heeft de rechtbank in verband met het bijtgedrag van appellante verwezen naar de in het medisch advies van 1 november 2012 gegeven toelichting dat ‘enkel’ lichamelijk agressief gedrag niet kan leiden tot het indiceren van een hogere klasse voor begeleiding individueel. Onder deze omstandigheden was het afleggen van een huisbezoek niet nodig omdat dit voor de beoordeling geen meerwaarde zou hebben. Verder heeft de rechtbank geoordeeld dat CIZ met het bestreden besluit voor het jaar 2011 additionele zorg heeft geïndiceerd uitgaande van de bij appellante bestaande zorgbehoefte. Dat CIZ hiermee de zorgbehoefte heeft onderschat is niet gebleken.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Allereerst heeft appellante zich op het standpunt gesteld dat het na de tussenuitspraak van de rechtbank verrichte aanvullende medische onderzoek niet zorgvuldig is, omdat is verzuimd recente medische informatie op te vragen. De door appellante in beroep overgelegde medische informatie had tot de conclusie moeten leiden dat appellante meer zorg nodig heeft. Voor de beoordeling wat voor de periode na 1 januari 2011 het best passende cliëntprofiel is voor appellante is van belang dat bij haar sprake is van ernstig of matig ernstig overall probleemgedrag. Dit doet zich voor in de vorm van lichamelijk agressief gedrag, dat zich uit in het bijten van anderen en van zichzelf. Deze gedragsstoornis is erkend door neuroloog D. Broere, die tevens heeft verklaard dat appellante auditief gehandicapt is. Haar gehoor laat het afweten en zij spreekt niet. Wanneer appellante zich niet begrepen voelt, leidt dit regelmatig tot destructief gedrag.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Op grond van artikel 2, eerste lid, aanhef en onder c, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Besluit), zoals dat luidde ten tijde in geding, heeft de verzekerde aanspraak op begeleiding als omschreven in artikel 6. Het tweede lid bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen.
4.2.
Op grond van artikel 6, eerste lid, van het Besluit omvat begeleiding door een instelling te verlenen activiteiten aan verzekerden met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, of een verstandelijke, lichamelijke of zintuigelijke handicap die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van:
a. de sociale redzaamheid,
b. het bewegen en verplaatsen,
c. het geheugen en de oriëntatie, of
d. die matig of zwaar probleemgedrag vertonen.
4.3.
Op grond van artikel 1a, eerste lid, van de Regeling zorgaanspraken AWBZ (Rza) heeft een verzekerde die is aangewezen op verblijf als bedoeld in artikel 9, eerste en tweede lid, van het Besluit aanspraak op zorg die is opgenomen in het ZZP, behorend in het cliëntprofiel waarin hij het beste past.
4.4.
Gelet op het verhandelde ter zitting in hoger beroep is tussen partijen niet in geschil dat appellante, gelet op haar behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs op individuele begeleiding is aangewezen. Partijen verschillen van mening over de omvang van de noodzakelijke individuele begeleiding in de periode van 23 oktober 2009 tot 1 januari 2011. Voor de periode na 1 januari 2011 is in geschil of appellante een auditieve beperking heeft, zodat kan worden uitgegaan van de grondslag zintuiglijke beperking bij het bepalen van het voor appellante best passende cliëntprofiel.
4.5.
Aan het bestreden besluit liggen ten grondslag de medische adviezen van 30 juli en
2 augustus 2011 en van 1 november 2012. Hieruit komt naar voren dat Laane bij appellante de grondslagen VG (verstandelijke handicap), LG (lichamelijke handicap), somatiek (vanwege de epilepsie), en psychiatrie (vanwege de autistische stoornis) aanwezig acht. Voor zover gelet op de geschilpunten in dit geding nog van belang concludeert Laane dat bij appellante sprake is van ernstige oriëntatiestoornissen met ernstig verlaagd psychisch functioneren en verlaagd psychosociaal welbevinden. Appellante heeft ernstige beperkingen op alle gebieden, zoals sociale redzaamheid en bewegen en verplaatsen. Ernstige gedragsproblematiek acht Laane niet aanwezig, hoewel soms sprake is van bijten. Het bijten kan als ‘lichamelijk agressief gedrag’ worden gekwalificeerd, maar door afwezigheid van gedragsproblemen op andere deelterreinen is geen sprake van ernstig of matig ernstig (overall) probleemgedrag. Appellante heeft een spraak/taalstoornis. Dit is volgens Laane echter niet het gevolg van een aandoening of ziekte, maar maakt onderdeel uit van de ernstige verstandelijke beperking en leidt daarom niet tot een aparte grondslag.
4.6.
Laane heeft zijn adviezen gebaseerd op rapporten van drs. L. Smit, kinderneuroloog, en P. Baggelaar, gz psycholoog. Hoewel Laane de door appellante in beroep overgelegde verklaring van 28 oktober 2010 van D. Broere, de neuroloog die de behandeling in 2007 heeft overgenomen, niet noemt in zijn adviezen, heeft Laane de in die verklaring vermelde medische informatie wel in zijn adviezen betrokken en bespreekt hij de ook door Broere genoemde zintuiglijke auditieve handicap. Nu uit de verklaring van Broere niet naar voren komt dat de medische situatie van appellante is gewijzigd ten opzichte van de gegevens uit 2005 waarvan Laane is uitgegaan, is de rechtbank met juistheid tot de conclusie gekomen dat CIZ het bestreden besluit heeft mogen baseren op de medische adviezen van Laane.
4.7.
Naar aanleiding van de gronden in hoger beroep heeft CIZ nader onderzoek gedaan. Medisch adviseur dr. N. Shabazi-Kokshoorn heeft een huisbezoek afgelegd bij appellante en schriftelijke informatie opgevraagd bij neuroloog Broere. Broere heeft de gestelde vragen beantwoord bij brief van 13 augustus 2014 en tevens de medische correspondentie over de periode december 2007 tot en met juli 2014 overgelegd. Op basis hiervan heeft
Shabazi-Kokshoorn een nader medisch advies van 19 augustus 2014 opgesteld. CIZ heeft naar aanleiding van de door appellante verstrekte overzichten van de bestede tijd aan persoonlijke verzorging en verpleging de bij het bestreden besluit gestelde indicaties nogmaals bezien.
4.8.
Neuroloog Broere vermeldt in zijn brief van 13 augustus 2014 dat bij appellante duidelijke gedragsproblemen zijn bij haar zeer lage IQ met daarbij nauwelijks leergedrag. Shabazi-Kokshoorn geeft in het medisch advies van 13 augustus 2014 de van de ouders verkregen informatie over het probleemgedrag van appellante weer. Het probleemgedrag doet zich volgens de ouders voornamelijk voor als appellante zich niet begrepen voelt. Het kan escaleren wanneer appellante niet op de juiste manier wordt gecorrigeerd. Volgens de ouders hebben zij het gedrag van appellante redelijk onder controle, maar moeten zij wel continu alert zijn. Toestemming om informatie in te winnen bij de dagbesteding van appellante heeft Shabazi-Kokshoorn niet verkregen. Hierdoor was het voor Shabazi-Kokshoorn niet mogelijk te beoordelen hoe vaak de gedragsproblematiek bij appellante zich voordoet bij de dagbesteding. Gelet hierop komt Shabazi-Kokshoorn tot de conclusie dat de ernst van de gedragsproblematiek niet kan worden geobjectiveerd. Onder deze omstandigheden moet het er naar het oordeel van de Raad voor worden gehouden dat de gedragsproblematiek van appellante geen aanleiding geeft de bij het bestreden besluit gestelde indicatie voor begeleiding individueel voor onjuist te houden.
4.9.
In verband met de vermelding in de brief van 28 oktober 2010 van Broere van een zintuigelijke auditieve handicap bij appellante heeft Shabazi-Kokshoorn aan Broere gevraagd om nadere gegevens over het gehoor van appellante. Hierop heeft Broere in zijn brief van
13 augustus 2014 geantwoord dat hij daarover niet beschikt. Ook de ouders hebben hierover geen nadere informatie aan Shabazi-Kokshoorn kunnen verstrekken. Gelet hierop heeft CIZ bij het vaststellen van het voor appellante best passende cliëntprofiel op goede gronden het cliëntprofiel auditief en communicatief (ZZP2ZG) niet passend geacht.
4.10.
Appellante heeft aan de hand van een door de ouders opgestelde activiteitenlijst voor persoonlijke verzorging en verpleging betoogd dat hiervoor bij het bestreden besluit te weinig tijd is toegekend. Deze activiteitenlijst is echter niet toegesneden op het van toepassing zijnde afwegingskader, zoals dat ook in het bestreden besluit is weergegeven. Naar het oordeel van de Raad kunnen aan die lijst geen argumenten worden ontleend die leiden tot de conclusie dat CIZ de benodigde tijd voor persoonlijke verzorging en verpleging heeft onderschat.
4.11.
Uit 4.1 tot en met 4.10 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak moet worden bevestigd.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten is geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en A.J. Schaap en M.F. Wagner als leden, in tegenwoordigheid van V. van Rij als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 20 mei 2015.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) V. van Rij