Uitspraak
12/5947 AWBZ, 12/5948 AWBZ
Datum uitspraak: 28 januari 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Groningen van
26 september 2012, 12/440 en 12/539 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
Stichting Zorgkantoor Menzis (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. F. Bakker, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 november 2014, waar voor appellante is verschenen mr. Bakker. Het Zorgkantoor is, met voorafgaand bericht, niet verschenen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Het Zorgkantoor heeft aan appellante voor het jaar 2010 en voor de periode
1 januari 2011 tot en met 15 oktober 2011 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend, voor de door het Centrum Indicatiestelling Zorg op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerde zorgfunctie begeleiding. Het Zorgkantoor heeft appellante in de op die jaren betrekking hebbende besluiten tot toekenning van het pgb gewezen op de aan het pgb verbonden verplichtingen, waaronder de verplichting om verantwoording af te leggen.
1.2.
Bij besluiten van 8 juni 2011 en 10 juni 2011 heeft het Zorgkantoor appellante geïnformeerd over de resultaten van de controle van het aan haar verleende pgb over 2010 en de eindafrekening van het pgb over 2010 opgemaakt. Hierbij is vastgesteld dat in 2010 aan appellante een bedrag van € 6.015,72 is toegekend en dat het verantwoordingsvrije bedrag en het verantwoorde bedrag beide € 0,- zijn. Hierdoor wordt een bedrag van
€ 6.015,72 van appellante teruggevorderd.
1.3.
Bij besluit van 13 december 2011 heeft het Zorgkantoor de eindafrekening van het verleende pgb over de periode van 1 januari 2011 tot en met 15 oktober 2011 opgemaakt, waarbij is vastgesteld dat over die periode aan appellante een bedrag van € 8.229,38 is toegekend, dat er een verantwoordingsvrij bedrag is van € 197,26 en dat appellante een bedrag van € 4.892,82 heeft verantwoord. Hierdoor wordt een bedrag van € 3.139,30 van appellante teruggevorderd.
1.4.
Bij besluit van 19 maart 2012 (bestreden besluit 1) heeft het Zorgkantoor het tegen de besluiten van 8 juni 2011 en 10 juni 2011 gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. De door appellante verantwoorde kosten heeft het Zorgkantoor niet geaccepteerd omdat niet is voldaan aan de eisen die voortvloeien uit de Regeling subsidies AWBZ (Regeling). Zo ontbreken, onder meer, rechtsgeldige zorgovereenkomsten en zijn de door de zorgverleners uitgevoerde werkzaamheden geen zorg in de zin van de AWBZ.
1.5.
Bij besluit van 18 april 2012 (bestreden besluit 2) heeft het Zorgkantoor het tegen het besluit van 13 december 2011 gemaakte bezwaar ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor stelt zich op het standpunt dat niet is gebleken dat appellante meer kosten voor AWBZ-zorg heeft gemaakt dan het door haar verantwoorde en door het zorgkantoor volledig geaccepteerde bedrag van € 4.892,82 over de periode van 1 januari 2011 tot en met 30 juni 2011.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank de beroepen van appellante tegen de bestreden besluiten 1 en 2 ongegrond verklaard. Ten aanzien van bestreden besluit 1 heeft de rechtbank overwogen dat appellante niet heeft voldaan aan de verantwoordingsplicht als bedoeld in artikel 2.6.9 van de Regeling en dat niet heeft gebleken van omstandigheden op grond waarvan niet tot terugvordering van het hele budget kan worden overgegaan. Ten aanzien van bestreden besluit 2 heeft de rechtbank overwogen dat appellante geen stukken overgelegd waaruit volgt dat zij in de periode van 1 juli 2011 tot en met 15 oktober 2011 daadwerkelijk zorg heeft genoten. Verder is niet gebleken van omstandigheden op grond waarvan afgezien zou moeten worden van terugvordering van het niet verantwoorde bedrag van € 3.139,30.
3. Appellante heeft zich op de hierna te bespreken gronden tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1.
Ingevolge artikel 44, eerste lid, onder b, van de AWBZ kan bij ministeriële regeling worden bepaald dat het College zorgverzekeringen overeenkomstig in die regeling gestelde regels subsidies verstrekt om verzekerden de mogelijkheid te geven om in plaats van het tot gelding brengen van een aanspraak op grond van deze wet zelf te voorzien in de zorg die zij behoeven.
4.1.2.
Deze ministeriële regeling is de Regeling. In paragraaf 2.6 van de Regeling zijn bepalingen opgenomen over het pgb. Ingevolge artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling wordt bij de verlening van het netto pgb de verzekerde de verplichting opgelegd dat hij het budget uitsluitend gebruikt voor de betaling van zorg, zoals nader bepaald in dat artikelonderdeel. Ingevolge artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder c, van de Regeling sluit de verzekerde een schriftelijke overeenkomst met de zorgverlener, waarin ten minste de onder 1, 2 en 3 van dat artikelonderdeel nader omschreven afspraken over de termijn van indiening van declaraties en de gegevens die een declaratie moet bevatten zijn opgenomen. Ingevolge artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder d, van de Regeling, zoals dit artikelonderdeel luidde tot 1 januari 2012, bewaart de verzekerde, voor zover hier van belang, de in onderdeel c bedoelde declaraties gedurende zeven jaren en stelt deze, desgevraagd, ter beschikking van het zorgkantoor.
4.1.3.
Ingevolge artikel 2.6.13, eerste lid (zoals deze bepaling luidde in 2010) dan wel tweede lid (zoals deze bepaling luidt vanaf 2011), van de Regeling wordt na afloop van iedere subsidieperiode de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vastgesteld.
4.1.4.
Artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bepaalt dat de subsidie lager kan worden vastgesteld als de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen.
4.1.5.
Ingevolge artikel 4:95, vierde lid, van de Awb kunnen betaalde voorschotten worden verrekend met de te betalen geldsom en kunnen onverschuldigd betaalde voorschotten worden teruggevorderd.
4.2.
De bestreden besluiten 1 en 2 moeten worden aangemerkt als vaststellingsbeschikkingen als bedoeld in artikel 2.6.13, eerste lid, respectievelijk artikel 2.6.13, tweede lid, van de Regeling en artikel 4:46 van de Awb. Deze besluiten moeten ook worden aangemerkt als terugvorderingsbesluiten als bedoeld in artikel 4:95 van de Awb.
Ten aanzien van bestreden besluit 1
4.3.
Het feit dat appellante conform artikel 2.6.9, eerste lid, onder e, van de Regeling verantwoording heeft afgelegd over het gebruik van het verleende pgb door middel van invulling en ondertekening van de door het Zorgkantoor ter beschikking gestelde verantwoordingsformulieren brengt niet met zich dat daaruit voortvloeit dat appellante het pgb op de in de Regeling voorgeschreven wijze heeft verantwoord. Ingevolge artikel 2.6.14 van de Regeling is het Zorgkantoor verplicht tot controle van de ingediende verantwoordingsformulieren. Ingevolge artikel 2.6.9, eerste lid, onder c, van de Regeling is appellante verplicht de op die formulieren verantwoorde zorg te bewijzen met zorgovereenkomsten en declaraties, welke ingevolge artikel 2.6.9, eerste lid, onder d, van de Regeling door het Zorgkantoor kunnen worden opgevraagd. Appellante heeft met de [zorgverlener 1] geen zorgovereenkomst gesloten en de zorgovereenkomsten met de [zorgverleners 2 en 3] voldoen niet aan de eisen nu deze eerst na het verlenen van de zorg zijn opgesteld en ondertekend. De door appellante overgelegde declaraties van deze zorgverleners voldoen evenmin aan de eisen als gesteld in artikel 2.6.9, eerste lid, onder c, van de Regeling.
4.4.
Nu appellante niet heeft voldaan aan de in artikel 2.6.9, eerste lid, onder c, van de Regeling gestelde verplichtingen, was het Zorgkantoor op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Awb bevoegd het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.5.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) dient het Zorgkantoor de discretionaire bevoegdheid om pgb’s lager vast te stellen uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en het ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging. Daarbij zal een afweging moeten worden gemaakt tussen het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting en de gevolgen van de verlaging voor de ontvanger, waarbij tevens de ernst van de tekortkoming en de mate waarin deze aan de ontvanger kan worden verweten van belang is (Kamerstukken II 1993/94, 23700, nr. 3, p. 74). De door appellante aangevoerde omstandigheden leiden er niet toe dat geoordeeld moet worden dat het Zorgkantoor niet in redelijkheid tot de gemaakte belangenafweging heeft kunnen komen. Hiertoe overweegt de Raad het volgende.
4.6.1.
Voorop staat dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid is van de verzekerde. Het behoorde tot de verantwoordelijkheid van appellante om met haar zorgverleners, voorafgaande aan het verlenen van de met het pgb te bekostigen zorg, een zorgovereenkomst te sluiten. De omstandigheid dat de [zorgverlener 1] om haar moverende redenen heeft geweigerd een zorgovereenkomst met appellante te sluiten komt dan ook voor rekening van appellante.
4.6.2.
De hoogte van de op de facturen van de [zorgverleners 2 en 3] in rekening gebrachte bedragen komt niet overeen met de bedragen die berekend worden door de op die facturen vermelde uren voor geleverde zorg te vermenigvuldigen met het uurtarief. Verder komen de volgens de overgelegde betalingsbewijzen uitbetaalde bedragen aan de zorgverleners Bennink-Benink en Edens niet geheel overeen met de door hen gefactureerde bedragen. Daarom is met de overgelegde facturen en betalingsbewijzen het gebruik van het pgb onvoldoende consistent verantwoord.
4.6.3.
Ten slotte kan uit de door appellante overgelegde gegevens niet worden afgeleid dat de aan appellante verleende zorg valt te kwalificeren als begeleiding als bedoeld in artikel 6 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ. Ook kan uit die gegevens niet worden opgemaakt dat appellante haar pgb heeft gebruikt voor de betaling van andere zorg als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling. De betalingen aan de zorgverleners zijn dan ook niet aan te merken als betalingen zoals bedoeld in dat artikelonderdeel.
4.7.
Uit de constatering dat niet is gebleken dat het Zorgkantoor niet in redelijkheid van zijn bevoegdheid tot het lager vaststellen van het pgb gebruik heeft gemaakt volgt dat het Zorgkantoor € 6.015,72 aan voorschotten onverschuldigd heeft betaald en tot terugvordering daarvan bevoegd was. Appellante heeft verder geen omstandigheden aangevoerd op grond waarvan het Zorgkantoor niet redelijkerwijs tot terugvordering had kunnen overgaan.
Ten aanzien van bestreden besluit 2
5. Appellante stelt dat zij meer zorg heeft genoten dan door haar is verantwoord. Door verrekening van een deel van de voorschotten over 2011 met vorderingen over eerdere jaren, heeft zij haar zorgverleners evenwel niet volledig kunnen betalen waardoor zij niet in staat is over dat deel verantwoording af te leggen. Nu deze situatie is veroorzaakt door het Zorgkantoor wordt ten onrechte een bedrag van € 3.139,30 van appellante teruggevorderd.
6. De Raad gaat aan de stelling van appellante voorbij reeds omdat zij geen enkel bewijs heeft aangedragen voor haar standpunt dat zij in de hier aan de orde zijnde periode in het jaar 2011 meer zorg heeft genoten dan door haar is verantwoord. Wat appellante heeft aangevoerd leidt er dan ook niet toe dat het Zorgkantoor niet redelijkerwijs tot lagere vaststelling van het pgb en tot terugvordering van het niet verantwoorde deel van het pgb heeft kunnen overgaan.
Ten aanzien van de bestreden besluiten
7. Uit wat hiervoor is overwogen volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak moet worden bevestigd. Er is daarom geen grond voor toewijzing van het verzoek om het Zorgkantoor te veroordelen tot het vergoeden van schade.
8. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- wijst het verzoek om vergoeding van schade af.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en W.H. Bel en M.F. Wagner als leden, in tegenwoordigheid van W. de Braal als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 28 januari 2015.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) W. de Braal
JvC