Uitspraak
13/4583 AWBZ
Datum uitspraak: 4 november 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van
9 juli 2013, 12/4581 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. R.G.H.M. de Glas, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Nadien heeft mr. B. Klomp-de Wijk, kantoorgenoot van mr. De Glas, zich als gemachtigde gesteld en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 23 september 2015. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. Klomp-de Wijk en H.J.P. Balter. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren [in] 1963, is bekend met (onder meer) epilepsie. Zij heeft op 8 december 2011 bij CIZ een aanvraag ingediend voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Bij besluit van 2 februari 2012 heeft CIZ appellante voor de periode van
1 februari 2012 tot 31 januari 2027 geïndiceerd voor de functie Persoonlijke Verzorging (PV) klasse 2 en voor de functie Begeleiding Individueel (BG-I) klasse 3. Appellante heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt omdat zij meent in aanmerking te komen voor een Zorgzwaartepakket (ZZP).
1.3.
Bij besluit van 1 augustus 2012 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar van appellante gegrond verklaard en appellante geïndiceerd voor een Zorgzwaartepakket VV02, klasse 7, voor de periode van 1 februari 2012 tot 31 januari 2027.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante, voor zover hier van belang, ongegrond verklaard. Hiertoe is overwogen dat niet gebleken is dat CIZ niet mocht uitgaan van de medische gegevens, zoals weergegeven door medisch adviseur
H.M. Laane. De rechtbank heeft vastgesteld dat appellante haar stelling dat het geïndiceerde ZZP VV02 onvoldoende recht doet aan haar zorgbehoefte, niet met medische stukken heeft onderbouwd, en dat de beroepsgrond dat niet ZZP VV02 maar ZZP VV03 als passend moet worden aangemerkt, niet slaagt. Verder heeft de rechtbank wat betreft de ingangsdatum van het indicatiebesluit, onder verwijzing naar jurisprudentie van de Raad, overwogen dat uitgangspunt dient te zijn dat indicatiebesluiten in beginsel geen terugwerkende kracht hebben en dat er in het geval van appellante geen aanleiding bestond voor CIZ om van dit uitgangspunt af te wijken.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Daartoe heeft zij, samengevat, aangevoerd dat het ZZP VV02 haar niet de zorg biedt waar zij behoefte aan heeft. Zij acht een ZZP VV06, dan wel een ZZP VV03, gelet op haar minimale zorgbehoefte van 17 uren per week en gelet op de piekmomenten waarbij een gehele overname van zorg nodig is, meer passend. Daarnaast is volgens appellante de ingangsdatum van de indicatie ten onrechte op 1 februari 2012 bepaald.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Tussen partijen is in geschil of CIZ zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat appellante aanspraak heeft op zorg zoals is opgenomen in het ZZP VV02 omdat dit behoort bij het cliëntprofiel waarin zij het beste past.
4.2.
Aan het bestreden besluit ligt het rapport van medisch adviseur Laane van 15 juni 2012 ten grondslag. Uit dit rapport volgt dat appellante onder meer bekend is met wegrakingen/insulten (type grand mal, deels organisch, deels niet organisch) en klachten van het bewegingsapparaat met een polyarthritis in de voorgeschiedenis. De frequentie van de aanvallen is wisselend, hetgeen ook geldt voor de grote aanvallen waarbij bewustzijnsverlies optreedt en toediening van medicatie door derden nodig is. Laane heeft geadviseerd dat een toename van de aanvallen (meer dan driemaal grand mal (-achtige) aanval per week, in combinatie met hetgeen behandelend neuroloog M.J.J. Prick schrijft, te weten dat appellante ernstige aanvallen heeft waarbij zij neervalt en buiten bewustzijn is en waarbij appellante nazorg en hulp nodig heeft, meebrengt dat sprake dient te zijn van een 24-uurbeschermde omgeving. De beperkingen zoals in Gino aangegeven acht Laane passend bij aard en ernst van de medische situatie.
4.3.
De Raad is met de rechtbank van oordeel dat CIZ het bestreden besluit mocht baseren op het advies van Laane. Dit advies is op een zorgvuldige wijze tot stand gekomen en niet gebleken is dat aan de juistheid van het medisch advies zou moeten worden getwijfeld. Hierbij acht de Raad van belang dat appellante niet met objectief medische gegevens heeft onderbouwd dat het beperkingenpatroon alsmede de aard en het doel van de benodigde zorg, zoals neergelegd in het door CIZ gehanteerde systeem (Gino), ten onrechte door Laane passend is geacht bij haar medische situatie.
4.4.
De Raad onderschrijft voorts het oordeel van de rechtbank wat betreft de passendheid van het ZZP VV02. Met het bestreden besluit en de gegeven toelichting ter zitting, heeft CIZ genoegzaam gemotiveerd dat, en om welke reden, het ZZP aandacht moet hebben voor zorg op de gebieden persoonlijke verzorging, mobiliteit, sociale redzaamheid en psychosociale/cognitieve functies, waarbij ook verpleegkundige aandacht is, en eveneens dat ZZP VV02 daarmee het pakket is dat hoort bij het cliëntprofiel waarin appellante, gelet op haar beperkingen en zorgbehoefte, het best past. Hierbij heeft CIZ terecht tot uitgangspunt genomen dat appellante nadat zich een aanval heeft voorgedaan zorg nodig heeft, maar dat zij niet dagelijks de gehele dag intensieve zorg nodig heeft.
4.5.
De Raad stelt verder vast dat appellante in hoger beroep wat betreft de ingangsdatum van de afgegeven indicatie slechts heeft herhaald hetgeen zij in beroep heeft aangevoerd. De rechtbank is in de aangevallen uitspraak gemotiveerd op deze gronden ingegaan. De Raad kan zich vinden in het oordeel van de rechtbank en in de overwegingen waarop dat oordeel rust.
4.6.
Uit hetgeen is overwogen onder 4.1 tot en met 4.5 volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak komt voor bevestiging in aanmerking.
5. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en M.F. Wagner en D.S. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van M.S.E.S. Umans als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 4 november 2015.
(getekend) J. Brand
(getekend) M.S.E.S. Umans