Uitspraak
14/168 AWBZ
Datum uitspraak: 23 december 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van
20 november 2013, 13/2920 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M. Christe, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Appellante en CIZ hebben nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 30 september 2015. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door haar gemachtigde. Verder is verschenen de moeder van appellante, [naam moeder appellante]. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante heeft onder meer het syndroom van Down en de ziekte van Graves. Zij woont in een woning, die grenst aan de achtertuin van haar moeder en stiefvader.
1.2.
Appellante heeft op 24 oktober 2012 een herindicatie voor zorg als bedoeld in de Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ) aangevraagd.
1.3.
CIZ heeft bij besluit van 16 november 2012 op die aanvraag beslist. CIZ heeft aan appellante een indicatie toegekend voor het Zorgzwaartepakket (ZZP) VG03 klasse 7 voor de periode van 15 november 2012 tot en met 14 november 2027.
1.4.
Naar aanleiding van het bezwaar heeft de medisch adviseur van CIZ J. van der Sluis nader onderzoek verricht. Bij besluit van 24 april 2013 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar ongegrond verklaard. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat ZZP VG03 voor appellante het best passende cliëntprofiel is.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank, samengevat, het volgende overwogen. CIZ heeft het onderzoek zorgvuldig verricht en de zorgbehoefte van appellante over de in geding zijnde periode, met inachtneming van het geldende toetsingskader, niet onjuist vastgesteld. CIZ heeft zich mogen baseren op het advies van zijn medisch adviseur en aan appellante een indicatie mogen toekennen voor ZZP VG03.
3. Appellante heeft in hoger beroep gemotiveerd aangevoerd dat zij in aanmerking dient te komen voor ZZP VG04.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Tussen partijen is in geschil of op appellante het profiel van ZZP VG03 of dat van ZZP VG04 past.Om te bepalen welk zorgzwaartepakket passend is, heeft CIZ de verschillende cliëntprofielen van de genoemde pakketten naast elkaar gelegd en met elkaar vergeleken. Uit het standpunt van CIZ, zoals nader toegelicht ter zitting van de Raad, volgt dat op een flink aantal onderdelen zowel het profiel ZZP VG03 als het profiel ZZP VG04 van toepassing is. Op een drietal punten is dat evenwel niet het geval. Op deze punten is volgens CIZ het profiel van ZZP VG03 het meest passend voor appellante. Dit betreft elementen van het profiel die vooral betrekking hebben op de vraag welke activiteiten appellante zelf nog kan doen en voor welke activiteiten zij hulp nodig heeft, waarbij CIZ zich op het standpunt heeft gesteld dat appellante bij deze activiteiten soms hulp en begeleiding nodig heeft. Over de algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL) is bijvoorbeeld aangevoerd dat appellante vooral behoefte heeft aan toezicht en stimulatie en dat ze de handelingen zelfstandig kan uitvoeren. CIZ heeft appellante daarom geïndiceerd voor ZZP VG03.
4.2.
De Raad stelt vast dat CIZ bovenstaande beoordeling louter gemaakt heeft op grond van de stukken. Er heeft ondanks het verzoek daartoe geen observatie van de mogelijkheden van appellante plaatsgevonden. Namens appellante heeft haar moeder op zitting, maar ook reeds in bezwaar en beroep, naar voren gebracht dat CIZ de intensiteit van de zorg die appellante nodig heeft, onderschat. Zij heeft uitvoerig toegelicht dat er geen sprake is van soms wat hulp en toezicht, maar dat dit veelvuldig voorkomt, waarbij ook sprake is van overname. Appellante moet onder andere geholpen worden bij het kammen van de haren, het uitzoeken van de kleding, het poetsen van de tanden, het knippen van nagels en zij moet nagedoucht worden. Ook op het gebied van de sociale redzaamheid dient er vaak geholpen te worden, nu appellante weliswaar de dagen van de week kent en kan klokkijken, maar geen besef van tijd heeft. Appellante verplaatst zich zeer beperkt en enkel in een bekende omgeving met een overzichtelijke verkeerssituatie zelfstandig buitenshuis. Het is daarbij noodzakelijk om te controleren of zij op haar bestemming is aangekomen.
4.3.
Nu de moeder van appellante in de verschillende fasen van de procedure bij herhaling en ook ter zitting gemotiveerd en geadstrueerd heeft aangegeven dat er sprake is van veel meer hulp dan CIZ heeft aangegeven, had het op de weg van CIZ gelegen om nader onderzoek te verrichten en te observeren welke mogelijkheden appellante heeft en in hoeverre zij hulp nodig heeft bij de verschillende handelingen. CIZ heeft dit bij herhaling nagelaten. Onder deze omstandigheden moet het ervoor worden gehouden dat de standpunten van de moeder van appellante juist zijn wat betreft de omvang en de intensiteit van de zorg. De Raad ziet daarom aanleiding om zelf in de zaak te voorzien, in die zin dat appellante wordt geïndiceerd voor ZZP VG04 voor de periode van 15 november 2012 tot en met 14 november 2027. Het hoger beroep slaagt. Het beroep is gegrond. De aangevallen uitspraak zal worden vernietigd, evenals het bestreden besluit. De Raad zal een beslissing nemen die in de plaats komt van het vernietigde besluit.
5. Aanleiding bestaat voorts om CIZ te veroordelen in de proceskosten. Deze kosten worden begroot op € 980,- aan rechtsbijstand in hoger beroep en op € 240,- voor het ingebrachte rapport van deskundige E. van Dulken.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 24 april 2013 gegrond en vernietigt dat besluit;
- voorziet zelf in de zaak zoals vermeld in 4.3 en bepaalt dat zijn uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit;
- veroordeelt CIZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante tot een bedrag van
€ 1.220,-;
- bepaalt dat CIZ aan appellante het betaalde griffierecht van € 162,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en D.S. de Vries en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van M.S.E.S. Umans als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 23 december 2015.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) M.S.E.S. Umans