Uitspraak
14/6372 AWBZ
Datum uitspraak: 2 maart 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag van
6 oktober 2014, 14/3843 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellant, wettelijk vertegenwoordigd door zijn ouders, [A.] en [B.], heeft mr. K. Bingöl hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 januari 2016. Namens appellant zijn
mr. Bingöl en zijn moeder verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
J. Henneveld.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren [in] 2009, heeft het syndroom van Down. CIZ heeft op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) aan appellant een indicatie verleend voor de functies Behandeling Groep, laatstelijk naar klasse 9, en Behandeling Individueel.
1.2.
Op 24 september 2013 heeft appellant verzocht om deze indicatie te wijzigen, dan wel uit te breiden met een indicatie voor de functies Begeleiding Groep en Begeleiding Individueel. Aan dit verzoek ligt ten grondslag dat appellant vanwege zijn gedragsproblemen veel begeleiding nodig heeft en dat de met de indicatie voor de functie Behandeling Individueel ingezette en inmiddels beëindigde pedagogische gezinsondersteuning niet het gewenste resultaat heeft opgeleverd.
1.3.
Bij besluit van 3 oktober 2013 heeft CIZ de verleende indicatie voor Behandeling Groep voor de periode van 3 oktober 2013 tot en met 2 mei 2015 en voor Behandeling Individueel voor de periode van 3 oktober 2013 tot en met 11 december 2014 gehandhaafd, maar de gevraagde indicaties voor de functies Begeleiding Groep en Begeleiding Individueel afgewezen. Volgens CIZ valt de zorg die appellant nodig heeft onder de functie Behandeling.
1.4.
Naar aanleiding van het door appellant gemaakte bezwaar tegen het besluit van 3 oktober 2013 heeft de medisch adviseur van CIZ op 17 maart 2014 een medisch advies uitgebracht. In dit advies is vermeld dat appellant zware beperkingen heeft op het terrein van de sociale redzaamheid en dat er daarnaast lichte gedragsproblemen zijn. Met betrekking tot de veiligheid dient er extra toezicht plaats te vinden. Hierbij kan pedagogische gezinsondersteuning een extra bijdrage leveren ten aanzien van het verminderen van de klachten en beperkingen.
1.5.
Bij besluit van 26 maart 2014 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar van appellant, onder verwijzing naar het medisch advies van 17 maart 2014, ongegrond verklaard. CIZ heeft hierbij overwogen dat Behandeling Groep is geïndiceerd voor de zware beperkingen van appellant op het terrein van de sociale redzaamheid. Uit de aanwezige lichte gedragsproblemen komt volgens CIZ de behoefte aan begeleiding in de thuissituatie voort. Voor deze problemen is Behandeling Individueel voorliggend op de gevraagde functie Begeleiding.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat het onderzoek door de medisch adviseur van CIZ zorgvuldig is geweest en dat appellant geen medische informatie heeft overgelegd die reden geeft om aan de juistheid van het medisch advies van 17 maart 2014 te twijfelen. Voor de gedragsproblemen van appellant is volgens de medisch adviseur pedagogische gezinsondersteuning aangewezen en hiervoor heeft CIZ Behandeling Individueel geïndiceerd. Dat appellant de gezinsondersteuning na korte tijd heeft beëindigd, dient volgens de rechtbank voor zijn rekening en risico te komen en betekent niet dat de geïndiceerde zorg niet in overeenstemming is met de beperkingen en zorgbehoefte van appellant. Door de beëindiging van de gezinsondersteuning kan niet worden beoordeeld of aanvullend aanspraak bestaat op de functie Begeleiding.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Daartoe is, samengevat, aangevoerd dat het onderzoek door CIZ onzorgvuldig is geweest en dat de zorgbehoefte van appellant niet juist is vastgesteld. De met de indicatie Behandeling Individueel ingezette pedagogische gezinsondersteuning leidde tot meer onrust en stress zonder dat het gedrag van appellant verbeterde. In plaats van of naast Behandeling Individueel was er behoefte aan Begeleiding om de ouders te ontlasten in de zorg voor appellant en dit is door CIZ niet onderkend.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
De Raad onderschrijft het oordeel van de rechtbank dat het advies van de medisch adviseur van CIZ van 17 maart 2014 op een zorgvuldige wijze tot stand is gekomen en dat niet gebleken is dat aan de juistheid van dit advies moet worden getwijfeld. De door appellant in hoger beroep overgelegde brief van 10 februari 2014 van kinderarts dr. G. Derksen-Lobsen leidt niet tot een ander oordeel, omdat de hierin beschreven gedragsproblematiek van appellant en de daaruit voortvloeiende belasting van zijn ouders al bekend was en door de medisch adviseur in zijn beoordeling is betrokken. Bovendien wordt in deze brief het standpunt van de medisch adviseur dat behoefte bestaat aan ondersteuning van de ouders bij de omgang met appellant onderschreven.
4.2.
Met de rechtbank is de Raad van oordeel dat CIZ in de gedragsproblemen van appellant terecht geen aanleiding heeft gezien om appellant in plaats van een indicatie voor de functie Behandeling, of aanvullend hierop, ook te indiceren voor de functie Begeleiding. Met de indicatie voor Behandeling Individueel kan (wederom) pedagogische gezinsondersteuning worden ingezet, waarbij de ouders geleerd wordt om te gaan met de gevolgen van de aandoening en de beperkingen van appellant. Hierdoor zullen de gedragsproblemen van appellant en ten gevolge daarvan ook de belasting van de ouders naar verwachting afnemen. Het indiceren van de functie Begeleiding is daarmee (nog) niet doelmatig. Dat volgens de ouders van appellant de eerder ingeschakelde gezinsondersteuning de gedragsproblemen niet heeft verminderd en dat dit het gezin meer energie kostte dan het opleverde, leidt niet tot een ander oordeel. Uit het eindverslag van de gezinsondersteuner van 25 juni 2013 blijkt immers dat deze ondersteuning al is beëindigd tijdens de observatiefase, zodat hieruit niet de conclusie kan worden getrokken dat gezinsondersteuning niet tot afname van de beperkingen van appellant zal kunnen leiden.
4.3.
Wat is overwogen onder 4.1 en 4.2 neemt niet weg dat CIZ, zoals ter zitting door de gemachtigde van CIZ is erkend, met de ouders van appellant in contact had kunnen treden om samen met hen naar oplossingen te zoeken voor de moeilijke situatie die ontstaan was door de beëindiging van de gezinsondersteuning. Dit had er misschien voor kunnen zorgen dat de indicatie voor Behandeling Individueel alsnog adequaat zou zijn ingezet, zo nodig met aanvullende Begeleiding. Hoewel de Raad onderschrijft dat deze weg van een gezamenlijke oplossing zeker de voorkeur had verdiend, leidt dit, omdat dit aan de rechtmatigheid van het bestreden besluit niet afdoet, niet tot de conclusie dat de aangevallen uitspraak geen stand houdt.
4.4.
Uit 4.1 tot en met 4.3 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak zal worden bevestigd. Gelet op deze uitkomst bestaat er geen reden CIZ te veroordelen tot vergoeding van schade.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten is geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- wijst het verzoek om schadevergoeding af.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en D.S. de Vries en L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van J.W.L. van der Loo als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 2 maart 2016.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) J.W.L. van der Loo