Uitspraak
14/4262 AWBZ-T
Datum uitspraak: 15 maart 2017
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag van
18 juni 2014, 14/1215 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
CZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. P.C.M. van Schijndel, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 25 november 2015. Voor appellante is verschenen haar moeder [naam moeder] , bijgestaan door W. Woning, tolk, en mr. Van Schijndel. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S.A.M. Clijsen.
Het onderzoek is heropend na de zitting. De Raad heeft aan het Zorgkantoor vragen voorgelegd. Het Zorgkantoor heeft bij brief van 28 januari 2016 antwoord gegeven.
Mr. Van Schijndel heeft bij brief van 22 maart 2016 gereageerd.
Met toestemming van partijen is een nader onderzoek ter zitting achterwege gebleven. Het onderzoek is hierna gesloten.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren op [geboortedatum] 2012, heeft hartproblemen. Zij staat onder behandeling van de kindercardioloog.
1.2.
CIZ heeft aan appellante op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) voor de periode 13 september 2013 tot en met 31 december 2015 een indicatie verleend.
1.3.
Appellante heeft op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) bij het Zorgkantoor op 10 oktober 2013 een persoonsgebonden budget (pgb) aangevraagd voor de realisering van zorg. In het budgetplan heeft appellante verklaard deze zorg zelf te willen inkopen bij Crescendo Kinderdagverblijf.
1.4.
Naar aanleiding van deze aanvraag heeft het Zorgkantoor appellante uitgenodigd voor een Bewuste Keuze gesprek. Dit gesprek heeft op 29 oktober 2013 plaatsgevonden.
1.5.
Bij besluit van 30 oktober 2013 heeft het Zorgkantoor de aanvraag van appellante voor een pgb afgewezen.
1.6.
Bij besluit van 3 januari 2014 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 30 oktober 2013 ongegrond verklaard. Daaraan is ten eerste ten grondslag gelegd dat appellante zich niet heeft georiënteerd op het door het Zorgkantoor gecontracteerde zorgaanbod. Ten tweede heeft het Zorgkantoor daaraan ten grondslag gelegd dat appellante niet op een behoorlijke manier rekening en verantwoording over het pgb zal afleggen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft het Zorgkantoor in zijn standpunt gevolgd dat niet is voldaan aan de voorwaarden zoals gesteld in artikel 2.6.4, eerste lid, aanhef en onder l, van de Rsa. Uit de voorhanden zijnde gedingstukken, waaronder het door appellante ingevulde aanvraagformulier budget, het aan het Zorgkantoor opgestuurde budgetplan en het verslag van het gevoerde Bewuste Keuze gesprek op 29 oktober 2013 komt naar voren dat appellante niet is nagegaan of de zorg die zij nodig heeft ook in natura geboden zou kunnen worden door een door het Zorgkantoor gecontracteerde instelling. Dat de behandelend kinderarts de door appellante gevraagde zorg heeft aangedragen, ontslaat appellante naar het oordeel van de rechtbank niet van haar verplichting na te gaan of de voor haar benodigde zorg in natura kon worden geleverd door een door het Zorgkantoor gecontracteerde instelling. Bovendien heeft appellante niet met objectief verifieerbare stukken aannemelijk gemaakt dat Crescendo voor haar de enige geschikte zorginstelling was ten tijde hier in geding. Het Zorgkantoor heeft naar het oordeel van de rechtbank dan ook terecht de door appellante gevraagde zorg in de vorm van een pgb afgewezen op grond van artikel 2.6.4, eerste lid, aanhef en onder l, van de Rsa. Aangezien het gaat om een dwingende weigeringsgrond kan het bestreden besluit al om die reden stand houden.
3. Appellante heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellante heeft aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat het Zorgkantoor tot de eerste afwijzingsgrond heeft kunnen komen. De behandelend kindercardioloog, die deskundig is, heeft appellante verwezen naar het medisch kinderdagverblijf Crescendo. Appellante kan niet zelfstandig beoordelen in hoeverre andere beschikbare zorg geschikt is. Verder heeft appellante zich laten voorlichten door de kinderarts en heeft zij informatie ingewonnen op internet met de maatschappelijk werker.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Ingevolge artikel 2.6.4, eerste lid, aanhef en onder l, van de Rsa weigert het Zorgkantoor verlening van een netto pgb indien de verzekerde zich, gelet op de door hem verstrekte gegevens of bescheiden, onvoldoende heeft georiënteerd op het door het Zorgkantoor gecontracteerde zorgaanbod.
4.2.
In artikel 4:35, eerste lid, aanhef en onder c, van de Algemene wet bestuursrecht is bepaald dat de subsidieverlening in ieder geval kan worden geweigerd indien een gegronde reden bestaat om aan te nemen dat de aanvrager niet op een behoorlijke wijze rekening en verantwoording zal afleggen omtrent de verrichte activiteiten en de daaraan verbonden uitgaven en inkomsten, voor zover deze voor de vaststelling van de subsidie van belang zijn.
4.3.
Vaststaat dat sprake is van een jong kind met ernstige cardiologische problematiek, voor wie een operatie nodig was. De kindercardioloog, bij wie appellante onder behandeling was, heeft het uitdrukkelijke advies gegeven naar Crescendo te gaan en haar hiernaar verwezen, waarbij het ziekenhuis waaraan de cardioloog is verbonden, daadwerkelijk heeft bemiddeld en de aanmelding bij Crescendo heeft geëffectueerd. Verder heeft appellante onweersproken gesteld dat zij zich met behulp van maatschappelijk werk op internet heeft georiënteerd op alternatieven voor de benodigde zorg. Anders dan de rechtbank en het Zorgkantoor is de Raad van oordeel dat onder deze omstandigheden niet kan worden gezegd dat appellante zich niet heeft georiënteerd als bedoeld in artikel 2.6.4, eerste lid, aanhef en onder l, van de Rsa.
4.4.
Het Zorgkantoor heeft de inhoud van het Bewuste Keuze gesprek ten grondslag gelegd aan zijn oordeel dat appellante niet op een behoorlijke manier rekening en verantwoording zal
afleggen over het pgb. Het gesprek is vastgelegd in de zich onder de gedingstukken bevindende vragenlijst met antwoorden van het Bewuste Keuze gesprek. De weergave hiervan is zo summier dat niet duidelijk is welke antwoorden zijn gegeven op de gestelde vragen. Hierdoor heeft het Zorgkantoor niet inzichtelijk gemaakt hoe het zich een beeld heeft gevormd van appellante en wat tijdens dit gesprek is besproken. Dit betekent dat niet kan worden gezegd dat het oordeel van het Zorgkantoor berust op zorgvuldig onderzoek.
Evenmin is duidelijk op welke feiten en omstandigheden het Zorgkantoor zijn oordeel baseert
dat appellante niet behoorlijk rekening en verantwoording over het pgb zal afleggen. Een
duidelijk en volledig verslag is bovendien noodzakelijk om de aanvrager van het pgb de
mogelijkheid te geven zich te verweren tegen aan het gesprek verbonden conclusies van het
Zorgkantoor. Verder had het Zorgkantoor appellante in de uitnodigingsbrief voor het Bewuste
Keuze gesprek kunnen attenderen op de mogelijkheid dat een derde gewaarborgde hulp kan
verlenen bij het beheren van het pgb en dat deze persoon bij het gesprek aanwezig kan zijn. In
de uitnodiging voor het Bewuste Keuze gesprek is appellante er weliswaar op gewezen dat zij
tijdens het gesprek haar zaakwaarnemer, niet zijnde de professionele zorgverlener, dient mee
te nemen als zij zelf niet in staat is de pgb administratie te voeren. Hieraan is echter de voorwaarde verbonden dat deze zaakwaarnemer een formulier ondertekent waarin hij verklaart dat hij jegens het Zorgkantoor instaat voor het nakomen van de aan het pgb
verbonden verplichtingen. Naar het oordeel van de Raad is dit niet in overeenstemming met
de uitspraken van de Raad over de gewaarborgde hulp van derden, zie bijvoorbeeld de
uitspraak van 21 augustus 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:1488. Bovendien kan het Zorgkantoor
de aanvrager van het pgb niet verplichten deze derde mee te nemen naar het Bewuste Keuze
gesprek. Hoewel het begrijpelijk is dat het Zorgkantoor zicht wil hebben op de persoon die zal
optreden als gewaarborgde derde, kan het Zorgkantoor dit ook op een andere manier
realiseren, zonder de aanvrager van het pgb te verplichten deze derde mee te nemen naar het
Zorgkantoor.
4.5.
Gelet op wat is overwogen onder 4.4 heeft het Zorgkantoor onvoldoende onderzocht en onderbouwd of er gegronde reden was om aan te nemen dat appellante niet op behoorlijke wijze rekening en verantwoording zal afleggen over het pgb. Uit het voorgaande volgt dat het bestreden besluit berust op onzorgvuldig onderzoek en een gebrekkige motivering.
5. De Raad ziet met het oog op definitieve beslechting van het geschil aanleiding het Zorgkantoor op te dragen het gebrek in het bestreden besluit te herstellen. Daarbij dient het Zorgkantoor appellante alsnog de mogelijkheid te geven een gewaarborgde derde aan te wijzen.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt het Zorgkantoor op om binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het bestreden besluit te herstellen met inachtneming van wat in deze tussenuitspraak is overwogen.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en M.F. Wagner en J. Brand als leden, in tegenwoordigheid van M.S.E.S. Umans als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 maart 2017.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) M.S.E.S. Umans