Uitspraak
16/334 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Oost-Brabant van
9 december 2015, 15/1967 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellant] te [woonplaats] (appellant)
VGZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)
Datum uitspraak: 10 mei 2017
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. G.J.W. Pulles, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Appellant heeft nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 29 maart 2017. Appellant is verschenen, vergezeld door mr. Pulles, G. Bor (bewindvoerder) en [naam begeleider] (begeleider, werkzaam bij de Rigtergroep). Het Zorgkantoor is vertegenwoordigd door mr. P. Kelderhuis.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende relevante feiten.
1.1.
Appellant is op grond van het bepaalde bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor Zorgzwaartepakket GGZ03C (beschermd wonen met intensieve begeleiding). Het Zorgkantoor heeft aan appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor de periode van 3 februari 2014 tot en met 31 december 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 36.361,78 voor AWBZ-zorg. Dat pgb is verleend voor de zorgsoorten begeleiding groep, begeleiding individueel en persoonlijke verzorging en een ophoging ZZP.
1.2.
Op verzoek van het Zorgkantoor heeft appellant over de hiervoor genoemde periode een verantwoording ingestuurd en vermeld dat hij € 29.474,77 heeft betaald aan de Rigtergroep.
1.3.
Het Zorgkantoor heeft in een besluit van 12 maart 2015 aan appellant meegedeeld dat het verantwoorde bedrag voor de Rigtergroep is afgekeurd, omdat het Zorgkantoor niet het opgevraagde zorgplan heeft ontvangen van appellant. In een besluit van 17 maart 2015 (vaststellingsbesluit) heeft het Zorgkantoor het pgb vastgesteld op nihil en meegedeeld dat appellant € 36.361,78 moet terugbetalen. Appellant heeft bezwaar gemaakt.
1.4.
Het Zorgkantoor heeft in een besluit van 2 juni 2015, aangevuld op 5 juni 2015, appellants bezwaar gedeeltelijk gegrond verklaard en alsnog € 14.737,39 goedgekeurd. Dat resulteert met inachtneming van het vrij besteedbare bedrag in een vaststelling van het pgb op een bedrag van € 15.282,81 en een terugvordering van € 21.078,97. Daartoe heeft het Zorgkantoor het volgende overwogen. In het zorgplan van de Rigtergroep staan begeleiding bij sport en hobby en begeleiding met betrekking tot het opnieuw gaan werken. Dat is geen beschreven begeleiding in de zin van de AWBZ. Uit het zorgplan blijkt dat de Rigtergroep bij diverse zaken ondersteuning biedt die wel als begeleiding in de zin van de AWBZ kan worden aangemerkt. Omdat appellant niet in staat was om bij deze laatste vormen van begeleiding de uren nader te specificeren, kan het Zorgkantoor aan de hand van de bewijsstukken niet bepalen welk gedeelte van de verantwoording goedgekeurd kan worden. Het Zorgkantoor heeft in het kader van de belangenafweging de helft van het verantwoorde bedrag, dus
€ 14.737,39 goedgekeurd. Daartoe heeft het Zorgkantoor enerzijds overwogen dat er weinig samenhang is tussen de geleverde zorg en de administratieve stukken en dat de genoemde vormen van begeleiding bij sport/hobby en het opnieuw gaan werken geen begeleiding in de zin van de AWBZ zijn en anderzijds dat een deel van de geleverde zorg wel voor vergoeding in aanmerking komt. Appellant heeft beroep ingesteld bij de rechtbank.
2. De rechtbank heeft het beroep van appellant ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank het volgende overwogen. Begeleiding bij sport/hobby is geen begeleiding als bedoeld in artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ. De geboden begeleiding bij het ‘zelfstandig voor het inkomen werken en dit beheren’ is begeleiding met het oog op arbeidsintegratie en betreft geen AWBZ-zorg. Verder is niet duidelijk wat de omvang van de persoonlijke verzorging was. Van begeleiding groep is geen sprake geweest, terwijl de Rigtergroep dat wel had gefactureerd. De manier waarop het Zorgkantoor de belangenafweging heeft gedaan, doorstaat de rechterlijke toets.
3. Appellant heeft in hoger beroep de uitspraak van de rechtbank gemotiveerd bestreden. Het Zorgkantoor heeft gemotiveerd verweer gevoerd. Op de geschilpunten gaat de Raad hieronder in.
4. De Raad overweegt het volgende.
4.1.
Op de zitting is besproken dat voor het Zorgkantoor voorop staat dat de door de Rigtergroep volgens het zorgplan geboden begeleiding voor een deel niet kan worden gezien als begeleiding in de zin van de AWBZ. Het Zorgkantoor is in zijn besluit van
2 juni 2015, aangevuld op 5 juni 2015, tot een goedkeuring van de helft van het verantwoorde bedrag gekomen, omdat twee van de vier in het zorgplan vermelde doelen, namelijk de doelen ‘zelfstandig werken voor inkomen en beheren’ en ‘weer vorm geven aan sport en hobby’ volgens het Zorgkantoor niet als AWBZ-begeleiding kunnen worden gezien. Daarnaar gevraagd op de zitting heeft de gemachtigde van het Zorgkantoor toegelicht dat voor mensen die wonen in een beschermd wonen instelling en die 24 uur per dag zorg in de nabijheid hebben, het Zorgkantoor akkoord gaat met een vast maandtarief en dat niet gespecificeerd naar uren hoeft te worden verantwoord. Daar moet dan wel een duidelijk zorgplan aan ten grondslag liggen met doelen die zich kwalificeren als AWBZ-zorg.
4.2.
Verder is op de zitting besproken wat de inhoud van de begeleiding is geweest ten aanzien van het doel ‘zelfstandig werken voor inkomen en beheren’. Dit heeft ertoe geleid dat de gemachtigde van het Zorgkantoor het standpunt heeft losgelaten dat er op dit onderdeel geen sprake is van begeleiding in de zin van de AWBZ.
4.3.
Daarmee is tussen partijen enkel nog in geschil of de begeleiding met het doel ‘weer vorm geven aan sport en hobby’ AWBZ-zorg is.
4.3.1.
Volgens het Zorgkantoor gaat het om begeleiding bij vrijetijdsbesteding. In het geval van begeleiding bij vrijetijdsbesteding is het niet van belang wat het doel is van de begeleiding. De aard van de activiteit waarbij begeleiding wordt geboden maakt dat deze begeleiding niet vanuit het pgb mag worden betaald. Deze uitleg is conform de Vergoedingenlijst.
4.3.2.
Appellant heeft een ander standpunt. In het zorgplan is onder meer toegelicht dat de begeleiding van appellant erop is gericht appellant continu duidelijkheid en daarmee veiligheid te bieden. Appellant wordt positief gestimuleerd tot meer structuur en continuïteit. In het kader van het oplossen van problemen en het inschatten van de gevolgen geeft de begeleider duidelijkheid en controleert hij of appellant het begrijpt. De begeleider stuurt ook bij op onderdelen als huishoudelijke taken en zelfverzorging. De begeleiding is erop gericht dat appellant zelfredzaam wordt. Beerens heeft op de zitting toegelicht dat de begeleiding in de sportschool erop gericht is geweest te bewerkstelligen dat contact ontstond en dat communicatie mogelijk werd tussen appellant en de begeleider. Gezocht werd naar een voor appellant aansprekende ingang om dat te bewerkstelligen. In het zorgplan is dat bij de specifieke doelomschrijving weliswaar niet duidelijk verwoord, maar op een andere plek in het zorgplan is opgenomen dat vanuit begeleiding is geprobeerd aan te sluiten bij de passie en interesse van appellant en dat de begeleider in eerste instantie weken lang samen met appellant naar fitness is geweest voor contactopbouw en aansluiting.
4.3.3.
Op grond van artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa en
artikel 1.1.1, onderdeel j of k, van de Rsa mag het pgb alleen worden gebruikt, voor zover hier van belang, voor de zorgfuncties persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer en kortdurend verblijf. De bestuursrechter toetst vol of de verrichte activiteiten aangemerkt moeten worden als zorg in de zin van de AWBZ. Overigens wordt opgemerkt dat de Vergoedingenlijst geen algemeen verbindend voorschrift of beleidsregel in de zin van artikel 1:3, vierde lid, van de Awb is (uitspraak van 16 december 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:4578).
4.3.4.
De Raad volgt het Zorgkantoor niet in het hiervoor weergegeven standpunt. De geboden activiteiten zijn, anders dan het Zorgkantoor stelt, niet louter gericht op vrijetijdsbesteding, maar vormen een onderdeel van de begeleiding van appellant.
4.4.
Wat hiervoor is overwogen houdt in dat het Zorgkantoor ten onrechte het pgb op de helft van het verantwoorde bedrag heeft gesteld vanuit de onjuiste stellingname dat bij twee van de vier in het zorgplan omschreven doelen geen sprake is van AWBZ-zorg. De redenering van het Zorgkantoor voortzettend leidt tot de conclusie dat alle activiteiten in het zorgplan moeten worden beschouwd als begeleiding in de zin van de AWBZ en dat daarmee de basis aan de halvering komt te ontvallen.
4.5.
De aangevallen uitspraak wordt daarom vernietigd, het beroep tegen het vaststellingsbesluit wordt gegrond verklaard en dit besluit wordt vernietigd. De Raad voorziet zelf in de zaak door te bepalen dat het pgb voor de periode van 3 februari 2014 tot en met
31 december 2014 wordt vastgesteld € 30.020,19, het bedrag dat appellant heeft verantwoord verhoogd met het vrij besteedbare bedrag van € 545,42. Dat betekent dat appellant het verschil tussen het verleende bedrag van € 36.361,78 en € 30.020,19, dus € 6.341,59 moet terug betalen aan het Zorgkantoor.
5. Het Zorgkantoor wordt veroordeeld tot vergoeding van de proceskosten van appellant in bezwaar, beroep en hoger beroep. Deze kosten bedragen € 2.475,- voor rechtsbijstand en
€ 224,20 aan reis- en verletkosten van de bewindvoerder. In totaal bedragen de proceskosten
€ 2.699,20.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 2 juni 2015, aangevuld op 5 juni 2015, gegrond en vernietigt dit besluit;
- beslist dat het pgb voor de periode van 3 februari 2014 tot en met 31 december 2014 wordt vastgesteld € 30.020,19 en dat de terugvordering € 6.341,59 bedraagt;
- veroordeelt het Zorgkantoor tot vergoeding van de proceskosten van appellant, tot een totaal van € 2.699,20;
- bepaalt dat het Zorgkantoor het aan appellant in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 169,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en D.S. de Vries en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van M. Gayir als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 10 mei 2017.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) M. Gayir
GdJ