Uitspraak
15/5332 AWBZ
Datum uitspraak: 11 januari 2017
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van
9 juli 2015, 14/7640 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Stichting Zorgkantoor Menzis (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. T.P. Boer, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft in een brief van 23 november 2016 vragen gesteld aan het Zorgkantoor. Het Zorgkantoor heeft deze vragen beantwoord in een brief van 30 november 2016.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 7 december 2016. Namens appellant is
mr. Boer verschenen. Het Zorgkantoor is, ondanks oproeping, niet verschenen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten.
1.1.
Het Zorgkantoor heeft aan appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) een persoonsgebonden budget (pgb) verleend voor het jaar 2013.
1.2.
Het Zorgkantoor heeft in een besluit van 22 mei 2014 aan appellant meegedeeld dat het Zorgkantoor de verantwoording van appellant over de maanden januari tot en met juni 2013 heeft beoordeeld. Het Zorgkantoor heeft een deel van de verantwoorde kosten afgewezen, namelijk een bedrag van € 9.618,47. Een deel van deze afwijzing vindt zijn grond in het feit dat voor begeleiding door Zorgplus een uurtarief van € 80,- is gehanteerd, terwijl het maximale tarief voor begeleiding € 63,- is. Appellant heeft bezwaar gemaakt tegen dit besluit.
1.3.
In een besluit van 4 juni 2014 heeft het Zorgkantoor aan appellant meegedeeld dat in 2013 het pgb lager wordt vastgesteld op € 16.802,80 en dat rekening houdend met het verantwoordingsvrije bedrag, appellant € 5.771,54 moet terugbetalen.
1.4.
Het Zorgkantoor heeft in een besluit van 17 september 2014 het bezwaar van appellant tegen het besluit van 22 mei 2014 ongegrond verklaard. Volgens het Zorgkantoor kunnen betalingen op grond van artikel 2.6.13 van de Rsa slechts worden geaccepteerd voor zover deze betrekking hebben op kosten die niet hoger zijn dan € 63,- per uur, tenzij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een hoger tarief heeft vastgesteld. Niet blijkt dat het Zorgkantoor heeft ingestemd met een hoger tarief. Bovendien is appellant met ingang van 8 mei 2013 uit zijn huis gezet, terwijl wel over de maanden mei en juni 2013 begeleiding in rekening is gebracht door de zorgverlenende instantie. Appellant heeft tegen dat besluit beroep ingesteld bij de rechtbank.
2. De rechtbank heeft het beroep van appellant ongegrond verklaard.
3. Appellant heeft hoger beroep ingesteld. Hij heeft aangevoerd dat het Zorgkantoor ten onrechte bij zijn berekening is uitgegaan van het uurtarief van € 63,-. Verder heeft appellant aangevoerd dat hij niet in staat is tot terugbetaling van het teruggevorderde bedrag. Het Zorgkantoor heeft gemotiveerd verweer gevoerd.
4. De Raad overweegt het volgende.
4.1.
Gelet op het verhandelde ter zitting is tussen partijen (uitsluitend) in geschil de vraag of het Zorgkantoor wel of niet terecht van een maximering op € 63,- van het uurtarief voor de door Zorgplus geboden begeleiding is uitgegaan, of dat het Zorgkantoor het daadwerkelijk in rekening gebrachte hogere tarief had moeten accepteren.
4.2.
De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 14 december 2016, ECLI:NL:CRVB:2016:4641. In die uitspraak is het volgende overwogen.
4.2.1.
Op grond van artikel 1.1.1, aanhef en onder j en k, van de Rsa wordt in deze regeling onder persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer verstaan hetgeen het Besluit zorgaanspraken AWBZ daaronder verstaat en onder kortdurend verblijf hetgeen het Besluit zorgaanspraken AWBZ daaronder verstaat gedurende niet meer dan twee etmalen per week, met dien verstande dat de desbetreffende zorg niet door een instelling hoeft te worden verleend.
4.2.2.
Artikel 2.6.3, eerste lid, van de Rsa bepaalt dat het zorgkantoor een verzekerde een persoonsgebonden budget verleent indien deze beschikt over een indicatiebesluit waaruit blijkt dat hij is aangewezen op verblijf of op één of meer van de vormen van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, eerste lid, aanhef en onder j van de Rsa.
4.2.3.
Artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa verplicht de verzekerde het persoonsgebonden budget uitsluitend te gebruiken voor de betaling van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, en de betaling van bemiddelingskosten. Dit artikellid voegt daar onder e aan toe dat de verzekerde door middel van invulling en ondertekening van een daartoe door het zorgkantoor toegezonden formulier verantwoording moet afleggen over de besteding van het verleende persoonsgebonden budget. Het achtste lid van dit artikel schrijft voor dat de verantwoording, bedoeld in het eerste lid, onderdeel e, aan het zorgkantoor wordt afgelegd binnen zes weken na:
a. afloop van de subsidieperiode, indien het tot een jaarbedrag herleide netto persoonsgebonden budget minder dan € 5000 bedraagt;
b. het einde van de eerste helft van een kalenderjaar, en voorts na afloop van de subsidieperiode, indien het tot een jaarbedrag herleide netto persoonsgebonden budget
a. afloop van de subsidieperiode, indien het tot een jaarbedrag herleide netto persoonsgebonden budget minder dan € 5000 bedraagt;
b. het einde van de eerste helft van een kalenderjaar, en voorts na afloop van de subsidieperiode, indien het tot een jaarbedrag herleide netto persoonsgebonden budget
€ 5000,- of meer bedraagt.
4.2.4.
Artikel 2.6.10, eerste lid, van de Rsa legt het zorgkantoor de verplichting op om de verzekerde het verleende netto persoonsgebonden budget te bevoorschotten.
4.2.5.
Artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa bepaalt dat het zorgkantoor binnen zes weken na ontvangst van de verantwoording over de eerste helft van het kalenderjaar als bedoeld in artikel 2.6.9, achtste lid, onderdeel b, van de Rsa besluit of het voorschot is gebruikt voor betalingen als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, van dat artikel. Het tweede lid van artikel 2.6.13 schrijft voor dat het zorgkantoor na afloop van iedere subsidieperiode de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vaststelt. Het derde lid van dat artikel bepaalt dat het bij het zorgkantoor ingediende verantwoordingsformulier over de laatste verantwoordingsperiode zoals bedoeld in artikel 2.6.9, achtste lid, van de Rsa als aanvraag tot subsidievaststelling geldt. Het vierde lid legt vast dat het zorgkantoor het netto persoonsgebonden budget vaststelt binnen zes weken na de aanvraag tot subsidievaststelling.
4.2.6. Artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bepaalt dat de subsidie lager kan worden vastgesteld indien:
a. de activiteiten waarvoor subsidie is verleend niet of niet geheel hebben plaatsgevonden;
b. de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen;
c. de subsidie-ontvanger onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt en de verstrekking van juiste of volledige gegevens tot een andere beschikking op de aanvraag tot subsidieverlening zou hebben geleid, of
d. de subsidieverlening anderszins onjuist was en de subsidie-ontvanger dit wist of behoorde te weten.
4.2.6. Artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bepaalt dat de subsidie lager kan worden vastgesteld indien:
a. de activiteiten waarvoor subsidie is verleend niet of niet geheel hebben plaatsgevonden;
b. de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen;
c. de subsidie-ontvanger onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt en de verstrekking van juiste of volledige gegevens tot een andere beschikking op de aanvraag tot subsidieverlening zou hebben geleid, of
d. de subsidieverlening anderszins onjuist was en de subsidie-ontvanger dit wist of behoorde te weten.
4.2.7.
Het Zorgkantoor verleent de verzekerde een pgb op grond van artikel 2.6.3, eerste lid, van de Rsa indien de aanvraag aan de wettelijke voorwaarden voor verlening beantwoordt. Het verleningsbesluit opent de weg voor bevoorschotting als bedoeld in artikel 2.6.10 van de Rsa. De Rsa voorziet in twee verantwoordingsmomenten: een tussentijdse verantwoording van de besteding van het voorschot van het pgb in de eerste helft van het kalenderjaar indien sprake is van een pgb dat op jaarbasis meer dan € 5.000,- bedraagt en een eindverantwoording van de besteding van het voorschot van het pgb voor de gehele subsidieperiode na afloop van de subsidieperiode. De tussentijdse verantwoording berust op artikel 2.6.9, achtste lid, aanhef en onder b, van de Rsa en leidt tot het besluit bedoeld in artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa. Uit laatstgenoemd artikellid, gelezen in samenhang met artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, in verbinding met artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, van de Rsa vloeit voort dat dit besluit enkel betrekking kan hebben op de vraag of de verantwoorde zorg zich kwalificeert als een in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, van de Rsa aangewezen vorm van AWBZ-zorg. De eindverantwoording berust op het laatste zinsdeel van artikel 2.6.9, achtste lid, aanhef en onder b, van de Rsa. Deze verantwoording dient op grond van artikel 2.6.13, derde lid, van de Rsa als aanvraag tot vaststelling van het pgb op grond van artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa. Bij het besluit tot vaststelling wordt de aanspraak op het pgb vastgesteld. Het bedrag van het pgb kan op een lager bedrag worden vastgesteld dan het bedrag van het verleende pgb indien sprake is van één van de in artikel 4:46, tweede lid, van de Awb bedoelde situaties. In dat geval beslist het zorgkantoor tevens of het verleende voorschot geheel of gedeeltelijk op grond van artikel 4:95, vierde lid, van de Awb kan worden teruggevorderd.
4.2.8.
Tegen, voor zover hier van belang, het verleningsbesluit, het besluit over de tussentijdse verantwoording, het vaststellingsbesluit en het eventuele besluit tot terugvordering staan de rechtsmiddelen van de Awb open.
4.2.9.
Indien bezwaar of beroep wordt ingesteld tegen beslissingen in het tussentijdse verantwoordingsbesluit over de vraag of de verzekerde zich aan zijn verplichtingen in het kader van het pgb heeft gehouden, anders dan de verplichting om het pgb te besteden aan aangewezen vormen van AWBZ-zorg, dan worden die buitenwettelijke beslissingen geacht deel uit te maken van het vaststellingsbesluit. Is tegen het vaststellingsbesluit afzonderlijk bezwaar of beroep ingesteld dan worden de gronden van het bezwaar of beroep tegen het buitenwettelijke deel van het tussentijdse verantwoordingsbesluit beoordeeld in het kader van die procedure. Zijn tegen het vaststellingsbesluit (nog) geen rechtsmiddelen aangewend, dan wordt het bezwaar of beroep tegen het buitenwettelijke deel van het tussentijdse verantwoordingsbesluit om redenen van rechtsbescherming geacht te zijn gericht tegen een vaststellingsbesluit. Hetzelfde geldt indien een zorgkantoor een tussentijdse verantwoordingsbeslissing neemt over een andere periode dan het eerste half jaar van de subsidieperiode, bijvoorbeeld het tweede half jaar van de subsidieperiode.
4.2.10.
Een bezwaar of beroep dat is gericht tegen het tussentijdse verantwoordingsbesluit, bedoeld in artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa wordt niet geacht mede te zijn gericht tegen het vaststellingsbesluit. Is dit tussentijdse besluit in rechte onaantastbaar geworden, dan staat het de verzekerde vrij om bij de eindverantwoording ten behoeve van de vaststelling van het pgb nadere informatie te verstrekken en nadere stukken in te dienen die van belang zijn voor de kwalificatie van de geboden zorg, ook als deze is geleverd in het eerste half jaar van de subsidieperiode. Het zorgkantoor dient deze informatie en deze stukken te betrekken bij zijn beoordeling in het vaststellingsbesluit of de geboden zorg in de gehele subsidieperiode zich kwalificeert als AWBZ-zorg. Indien de verzekerde geen nadere informatie verstrekt of nadere stukken verstrekt, kan het bestuursorgaan in het vaststellingsbesluit verwijzen naar zijn oordeel over de kwalificatie van de zorg in het tussentijdse verantwoordingsbesluit.
4.3.
Voor het onderhavige geding betekent wat hiervoor is overwogen het volgende.
4.3.1.
Dit hoger beroep gaat over de tussentijdse verantwoording van de besteding van het pgb van appellant in het eerste half jaar van 2013. Het besluit van 17 september 2014 houdt in dat het bezwaar van appellant tegen de beslissing van het Zorgkantoor over die verantwoording ongegrond wordt verklaard. In de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank zich daarmee kunnen verenigen. Het Zorgkantoor heeft het pgb voor het jaar 2013 vastgesteld in een besluit van 4 juni 2014. Daarin is aan appellant meegedeeld dat een pgb van € 22.918,11 is verleend, een bedrag van € 16.802,80 is verantwoord en dat, rekening houdend met het verantwoordingsvrije bedrag, appellant € 5.771,54 moet terugbetalen. Appellant heeft tegen het besluit van 4 juni 2014 geen rechtsmiddel aangewend.
4.3.2.
Nu het besluit van 17 september 2014 betrekking heeft op het uurtarief van de geleverde zorg, en daarmee geen betrekking heeft op de verplichting om het pgb te besteden aan aangewezen vormen van AWBZ-zorg, volgt uit wat is overwogen in 4.2.7 en 4.2.9 dat het Zorgkantoor een buitenwettelijke beslissing heeft genomen en dat het besluit van
17 september 2014 wordt geacht deel uit te maken van het vaststellingsbesluit van 4 juni 2014. Het beroep tegen het eerstgenoemde bestreden besluit moet dus geacht worden te zijn gericht tegen het laatstgenoemde besluit. De rechtbank heeft dit niet onderkend. Daarom moet de aangevallen uitspraak worden vernietigd. Wat hiervoor is overwogen betekent verder dat het beroep tegen het besluit van 4 juni 2014 ter beoordeling staat.
4.4.1.
Artikel 2.6.13, zesde lid, van de Rsa bepaalt dat voor zorg waarvoor de NZa op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg een hoger tarief heeft vastgesteld dan € 63,- per uur, dat hogere tarief van toepassing is.
4.4.2.
De NZa heeft met de Beleidsregel CA-300-522 Prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg 2013 (Beleidsregel) gebruik gemaakt van de aan haar op grond van artikel 57 van Pro de Wet marktordening gezondheidszorg toegekende bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. De Beleidsregel bepaalt, voor zover hier van belang, dat voor BG-Basis, met prestatiecode H300, een uurtarief geldt van € 53,29 en dat voor Gespecialiseerde begeleiding, met prestatiecode H153, een uurtarief geldt van € 92,73. De Beleidsregel bevat verder de bijbehorende prestatiebeschrijvingen.
4.4.3.
Het geschil tussen partijen over het bij de vaststelling van het pgb geldende tarief voor betalingen van de door Zorgplus verleende zorg spitst zich toe op de vraag of deze zorg is aan te merken als BG-Basis, of als Gespecialiseerde begeleiding als bedoeld in de Beleidsregel.
4.4.4.
Uit de in de Beleidsregel opgenomen prestatiebeschrijvingen leidt de Raad af dat bij de AWBZ-functie Begeleiding de begeleiding als omschreven in BG-Basis het uitgangspunt is. Deze vorm van begeleiding kan worden geboden bij alle in artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) genoemde grondslagen (somatische, psychogeriatrische of psychiatrische beperkingen en verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap) en de vereiste matige of zware beperkingen kunnen zich voordoen op alle in dit artikel genoemde terreinen (de sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie en probleemgedrag). Gespecialiseerde begeleiding kan alleen worden geboden als sprake is van een psychiatrische grondslag, waarbij matige of zware beperkingen zijn op het terrein van de sociale redzaamheid. Er moet, anders dan bij BG-basis, sprake zijn van een langdurige psychische stoornis, waarbij ondersteuning wordt geboden aan personen met een langdurig tekortschietende zelfregie. Hoewel er tevens aandacht is voor activerende elementen ligt het accent bij Gespecialiseerde begeleiding op handhavingsdoelen. Ook hierin onderscheidt Gespecialiseerde begeleiding zich van BG-basis.
4.4.5.
Het is aan appellant om nader te onderbouwen waarom in zijn geval gespecialiseerde begeleiding moet worden geboden. Hij heeft daartoe echter geen gegevens in het geding gebracht. De enkele stelling dat appellant als een zware klant moet worden gezien en dat Zorgplus hele zware klanten heeft, is onvoldoende. In het bijzonder ontbreekt een zorgplan of een plan van aanpak, waaruit kan worden afgeleid wat de doelen van de begeleiding zijn geweest. Dat leidt ertoe dat er onvoldoende gronden zijn om aan te nemen dat het daadwerkelijk gedeclareerde uurtarief tegen de achtergrond van de Beleidsregel juist is geweest. Het Zorgkantoor is daarom bij de vaststelling van het pgb terecht uitgegaan van een uurtarief van € 63,- voor de door Zorgplus aan appellant verleende zorg.
4.4.6.
Het Zorgkantoor was daarom bevoegd het pgb lager vast te stellen.
4.4.7.
Gelet op de aangevoerde gronden heeft het Zorgkantoor in redelijkheid gebruik gemaakt van zijn bevoegdheid tot het lager vaststellen van het pgb en tot terugvordering van een bedrag van € 5.771,54. Voor zover appellant zich beroept op betalingsonmacht is van belang dat appellant zich tot het Zorgkantoor kan wenden voor het treffen van een betalingsregeling en dat het Zorgkantoor bij de inning of de invordering van de geldschuld rekening moet houden met de bescherming van de beslagvrije voet.
4.4.8.
Het beroep tegen het besluit van 4 juni 2014 is gelet op wat hiervoor is overwogen ongegrond.
4.5.
Het Zorgkantoor wordt veroordeeld tot vergoeding van de proceskosten van appellant. Deze kosten worden voor rechtsbijstand begroot op € 990,- in hoger beroep. In beroep en bezwaar is geen sprake geweest van kosten van door een derde beroepsmatig verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 4 juni 2014 ongegrond;
- veroordeelt het Zorgkantoor tot vergoeding van de kosten van appellant tot een hoogte van
€ 990,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor het aan appellant in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 168,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en D.S. de Vries en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van R.I. Troelstra als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 11 januari 2017.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) R.I. Troelstra
GdJ