Uitspraak
15/1475 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag van 29 januari 2015, 14/8980 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
CZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. K.M. van Dijk-Opstal hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingezonden.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 april 2016. Appellante is met kennisgeving niet verschenen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. N. Baytemir.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren in 1996, heeft een verstandelijke handicap en een psychische stoornis. Zij is op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor Zorgzwaartepakket VG03, laatstelijk voor de periode van 17 juli 2013 tot 16 juli 2028. Het Zorgkantoor heeft aan appellante op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2013 een netto persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 36.919,37 voor zorg als bedoeld in het bepaalde bij en krachtens de AWBZ.
1.2.
Appellante heeft op 7 januari 2014 verantwoording afgelegd over de besteding van het pgb over de tweede helft van het jaar 2013. Daarin is een post opgenomen voor de kosten van twee begeleide vakanties door Flow reizen.
1.3.
Het Zorgkantoor heeft deze verantwoording bij brief van 21 februari 2014 voorlopig goedgekeurd, behoudens € 950,06 voor de vakanties.
1.4.
Appellante heeft in reactie hierop een specificatie van de kosten van de vakanties van [reisbureau] ingezonden. Het Zorgkantoor heeft deze nadere verantwoording bij brief van
22 april 2014 gedeeltelijk goedgekeurd. Niet geaccepteerd zijn de kosten van de annuleringsverzekering, excursies, maaltijden, paardrijlessen en overhead, in totaal € 683,81, omdat deze kosten niet gemaakt zijn voor AWBZ-zorg.
1.5.
Bij besluit van 26 augustus 2014 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar tegen de brief van 22 april 2014 ongegrond verklaard.
1.6.
Bij besluit van 12 september 2014 heeft het Zorgkantoor het pgb voor 2013 (lager) vastgesteld op € 34.604,40 en beslist dat appellante € 2.314,97 aan te veel ontvangen voorschotten moet terugbetalen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft overwogen dat de in geschil zijnde kosten voor annuleringsverzekering, overhead, maaltijden, paardrijlessen en excursies terecht niet zijn geaccepteerd omdat deze kosten niet zijn gemaakt voor AWBZ-zorg.
3.1.
Appellante heeft in hoger beroep gemotiveerd aangevoerd dat de in geschil zijnde kosten wel zijn gemaakt voor AWBZ-zorg.
3.2.
Bij besluit van 17 april 2015 heeft het Zorgkantoor ten titel van beslissing op bezwaar het besluit van 12 september 2014 gewijzigd. Het Zorgkantoor heeft alsnog de verantwoording van de besteding van een bedrag van € 2.241,- geaccepteerd en het pgb voor het jaar 2013 vastgesteld op € 36.845,40. Het bedrag dat appellante moet terugbetalen is verlaagd tot € 73,97.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1.
Op grond van artikel 1.1.1, aanhef en onder j en k, van de Rsa wordt in deze regeling onder persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer verstaan hetgeen het Besluit zorgaanspraken AWBZ daaronder verstaat en onder kortdurend verblijf hetgeen het Besluit zorgaanspraken AWBZ daaronder verstaat gedurende niet meer dan twee etmalen per week, met dien verstande dat de desbetreffende zorg niet door een instelling hoeft te worden verleend.
4.1.2.
Artikel 2.6.3, eerste lid, van de Rsa bepaalt dat het zorgkantoor een verzekerde een persoonsgebonden budget verleent indien deze beschikt over een indicatiebesluit waaruit blijkt dat hij is aangewezen op verblijf of op één of meer van de vormen van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, eerste lid, aanhef en onder j.
4.1.3.
Artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa verplicht de verzekerde het persoonsgebonden budget uitsluitend te gebruiken voor de betaling van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, en de betaling van bemiddelingskosten. Dit artikellid voegt daar onder e aan toe dat de verzekerde door middel van invulling en ondertekening van een daartoe door het zorgkantoor toegezonden formulier verantwoording moet afleggen over de besteding van het verleende persoonsgebonden budget. Het achtste lid van dit artikel schrijft voor dat de verantwoording, bedoeld in het eerste lid, onderdeel e, aan het zorgkantoor wordt afgelegd binnen zes weken na:
a. afloop van de subsidieperiode, indien het tot een jaarbedrag herleide netto persoonsgebonden budget minder dan € 5000 bedraagt;
b. het einde van de eerste helft van een kalenderjaar, en voorts na afloop van de subsidieperiode, indien het tot een jaarbedrag herleide netto persoonsgebonden budget € 5000 of meer bedraagt.
b. het einde van de eerste helft van een kalenderjaar, en voorts na afloop van de subsidieperiode, indien het tot een jaarbedrag herleide netto persoonsgebonden budget € 5000 of meer bedraagt.
4.1.4.
Artikel 2.6.10, eerste lid, van de Rsa legt het zorgkantoor de verplichting op om de verzekerde het verleende netto persoonsgebonden budget te bevoorschotten.
4.1.5.
Artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa bepaalt dat het zorgkantoor binnen zes weken na ontvangst van de verantwoording over de eerste helft van het kalenderjaar als bedoeld in artikel 2.6.9, achtste lid, onderdeel b, van de Rsa besluit of het voorschot is gebruikt voor betalingen als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, van dat artikel. Het tweede lid van artikel 2.6.13 schrijft voor dat het zorgkantoor na afloop van iedere subsidieperiode de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vaststelt. Het derde lid van dat artikel bepaalt dat het bij het zorgkantoor ingediende verantwoordingsformulier over de laatste verantwoordingsperiode zoals bedoeld in artikel 2.6.9, achtste lid, van de Rsa als aanvraag tot subsidievaststelling geldt. Het vierde lid legt vast dat het zorgkantoor het netto persoonsgebonden budget vaststelt binnen zes weken na de aanvraag tot subsidievaststelling.
4.1.6.
Artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bepaalt dat de subsidie lager kan worden vastgesteld indien:
a. de activiteiten waarvoor subsidie is verleend niet of niet geheel hebben plaatsgevonden;
b. de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen;
c. de subsidie-ontvanger onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt en de verstrekking van juiste of volledige gegevens tot een andere beschikking op de aanvraag tot subsidieverlening zou hebben geleid, of
d. de subsidieverlening anderszins onjuist was en de subsidie-ontvanger dit wist of behoorde te weten.
4.2.
In zijn uitspraak van 9 april 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:1374, heeft de Raad ten overvloede geoordeeld dat de handelwijze van zorgkantoren om tussentijdse verantwoordingsbeslissingen te nemen over onderwerpen waarin de Rsa niet voorziet tot onnodig ingewikkelde juridische situaties kan leiden. In vervolg hierop ziet de Raad aanleiding in deze zaak en in de zaak met nummer 14/6377, ECLI:NL:CRVB:2016:4642, waarin heden ook uitspraak wordt gedaan, uiteen te zetten hoe het wettelijk systeem voor de verlening, verantwoording en vaststelling van een pgb op grond van de AWBZ moet worden begrepen.
4.3.
Het zorgkantoor verleent de verzekerde een pgb op grond van artikel 2.6.3, eerste lid, van de Rsa indien de aanvraag aan de wettelijke voorwaarden voor verlening beantwoordt. Het verleningsbesluit opent de weg voor bevoorschotting als bedoeld in artikel 2.6.10 van de Rsa. De Rsa voorziet in twee verantwoordingsmomenten: een tussentijdse verantwoording van de besteding van het voorschot van het pgb in de eerste helft van het kalenderjaar indien sprake is van een pgb dat op jaarbasis meer dan € 5.000,- bedraagt en een eindverantwoording van de besteding van het voorschot van het pgb voor de gehele subsidieperiode na afloop van de subsidieperiode. De tussentijdse verantwoording berust op artikel 2.6.9, achtste lid, aanhef en onder b, van de Rsa en leidt tot het besluit bedoeld in artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa. Uit laatstgenoemd artikellid, gelezen in samenhang met artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, in verbinding met artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, van de Rsa vloeit voort dat dit besluit enkel betrekking kan hebben op de vraag of de verantwoorde zorg zich kwalificeert als een in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, van de Rsa aangewezen vorm van AWBZ-zorg. De eindverantwoording berust op het laatste zinsdeel van artikel 2.6.9, achtste lid, aanhef en onder b, van de Rsa. Deze verantwoording dient op grond van artikel 2.6.13, derde lid, van de Rsa als aanvraag tot vaststelling van het pgb op grond van artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa. Bij het besluit tot vaststelling wordt de aanspraak op het pgb vastgesteld. Het bedrag van het pgb kan op een lager bedrag worden vastgesteld dan het bedrag van het verleende pgb indien sprake is van één van de in artikel 4:46, tweede lid, van de Awb bedoelde situaties. In dat geval beslist het zorgkantoor tevens of het verleende voorschot geheel of gedeeltelijk op grond van artikel 4:95, vierde lid, van de Awb kan worden teruggevorderd.
4.4.1.
Tegen, voor zover hier van belang, het verleningsbesluit, het besluit over de tussentijdse verantwoording, het vaststellingsbesluit en het eventuele besluit tot terugvordering staan de rechtsmiddelen van de Awb open.
4.4.2.
Indien bezwaar of beroep wordt ingesteld tegen beslissingen in het tussentijdse verantwoordingsbesluit over de vraag of de verzekerde zich aan zijn verplichtingen in het kader van het pgb heeft gehouden, anders dan de verplichting om het pgb te besteden aan aangewezen vormen van AWBZ-zorg, dan worden die buitenwettelijke beslissingen geacht deel uit te maken van het vaststellingsbesluit. Is tegen het vaststellingsbesluit afzonderlijk bezwaar of beroep ingesteld dan worden de gronden van het bezwaar of beroep tegen het buitenwettelijke deel van het tussentijdse verantwoordingsbesluit beoordeeld in het kader van die procedure. Zijn tegen het vaststellingsbesluit (nog) geen rechtsmiddelen aangewend, dan wordt het bezwaar of beroep tegen het buitenwettelijke deel van het tussentijdse verantwoordingsbesluit om redenen van rechtsbescherming geacht te zijn gericht tegen een vaststellingsbesluit. Hetzelfde geldt indien een zorgkantoor een tussentijdse verantwoordingsbeslissing neemt over een andere periode dan het eerste half jaar van de subsidieperiode, bijvoorbeeld het tweede half jaar van de subsidieperiode.
4.4.3.
Een bezwaar of beroep dat is gericht tegen het tussentijdse verantwoordingsbesluit, bedoeld in artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa wordt niet geacht mede te zijn gericht tegen het vaststellingsbesluit. Is dit tussentijdse besluit in rechte onaantastbaar geworden, dan staat het de verzekerde vrij om bij de eindverantwoording ten behoeve van de vaststelling van het pgb nadere informatie te verstrekken en nadere stukken in te dienen die van belang zijn voor de kwalificatie van de geboden zorg, ook als deze is geleverd in het eerste half jaar van de subsidieperiode. Het zorgkantoor dient deze informatie en deze stukken te betrekken bij zijn beoordeling in het vaststellingsbesluit of de geboden zorg in de gehele subsidieperiode zich kwalificeert als AWBZ-zorg. Indien de verzekerde geen nadere informatie verstrekt of nadere stukken verstrekt, kan het bestuursorgaan in het vaststellingsbesluit verwijzen naar zijn oordeel over de kwalificatie van de zorg in het tussentijdse verantwoordingsbesluit.
4.5.1.
Dit hoger beroep gaat over de tussentijdse verantwoording van de besteding van het pgb van appellante in het tweede half jaar van 2013. Het bestreden besluit houdt in dat het bezwaar tegen de beslissing van het Zorgkantoor over die verantwoording in de brief van
21 februari 2014, zoals gewijzigd bij brief van 22 april 2014, ongegrond wordt verklaard. In de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank zich daarmee kunnen verenigen. Het Zorgkantoor heeft het pgb voor het jaar 2013 vastgesteld bij besluit van 12 september 2014. Het heeft dit besluit gewijzigd bij het onder 3.2 genoemde besluit van 17 april 2015. Daarin is het pgb voor het jaar 2013 vastgesteld op € 36.845,40 en beslist dat van appellante € 73,97 wordt teruggevorderd. Appellante heeft tegen laatstgenoemde besluiten geen beroep ingesteld.
4.5.2.
Nu het bestreden besluit betrekking heeft op de verantwoording over het tweede half jaar van 2013, volgt uit hetgeen overwogen is in 4.4.2 dat het besluit van 26 augustus 2014 wordt geacht deel uit te maken van het vaststellingsbesluit van 12 september 2014 en dat het beroep tegen het eerstgenoemde besluit geacht moet worden te zijn gericht tegen het laatstgenoemde besluit. De rechtbank heeft dit niet onderkend. Dit betekent dat het beroep tegen het besluit van 12 september 2014 ter beoordeling staat. Met het onder 3.2 genoemde besluit van 17 april 2015 heeft het Zorgkantoor het besluit van 12 september 2014 niet langer gehandhaafd. Nu niet blijkt van procesbelang bij de beoordeling van het besluit van
12 september 2014, dient het beroep tegen dat besluit niet-ontvankelijk te worden verklaard. De Raad zal vervolgens het beroep tegen het besluit van 17 april 2015 beoordelen aangezien het Zorgkantoor bij dit besluit niet volledig aan het bezwaar van appellante is tegemoet gekomen.
4.6.1.
Aan appellante is voor het jaar 2013 een pgb verleend voor de zorgfuncties kortdurend verblijf, begeleiding individueel, begeleiding groep inclusief vervoer en persoonlijke verzorging. Appellante heeft het pgb voor een deel besteed aan twee begeleide vakanties door [reisbureau] . Het Zorgkantoor heeft deze besteding goedgekeurd voor zover het betreft de kosten van begeleiding, overnachtingen en vervoer ten behoeve van de vakanties. Een ander deel, € 683,81, is niet geaccepteerd omdat het daarbij niet zou gaan om kosten voor
AWBZ-zorg, te weten de kosten van een annuleringsverzekering, excursies, maaltijden, paardrijlessen en overhead.
4.6.2.
Appellante heeft aangevoerd dat het Zorgkantoor ten onrechte heeft beslist dat het pgb in het tweede half jaar van 2013 niet geheel is besteed aan AWBZ-zorg.
4.6.3.
Op grond van artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa en artikel 1.1.1, onderdeel j of k, van de Rsa mag het pgb alleen worden gebruikt, voor zover hier van belang voor de zorgfuncties persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer en kortdurend verblijf. De bestuursrechter dient vol te toetsen of de verrichte activiteiten aangemerkt moeten worden als zorg in de zin van de AWBZ (uitspraak van 16 december 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:4578).
4.6.4.
Uit 4.6.3 volgt dat de in geschil zijnde kosten voor de annuleringsverzekering en overhead niet besteed zijn voor de betaling van AWBZ-zorg. Voor de paardrijlessen en de maaltijden kan dat onder omstandigheden anders zijn. De maaltijden kunnen onder kortdurend verblijf vallen en de paardrijlessen onder begeleiding indien de verleende zorg in functie staat van de doeleinden van deze zorgfunctie. Het Zorgkantoor heeft ten onrechte nagelaten dat te onderzoeken. Dat deze activiteiten niet in de Vergoedingenlijst PGB AWBZ 2013 staan, doet daaraan niet af, nu deze Vergoedingenlijst geen algemeen verbindend voorschrift of beleidsregel in de zin van artikel 1:3, vierde lid, van de Awb is; zie bijvoorbeeld de in 4.6.3 genoemde uitspraak.
4.6.5.
Appellante dient op grond van het besluit van 17 april 2015 een bedrag van € 73,97 terug te betalen. Uit de kostenspecificatie van [reisbureau] blijkt dat voor de kosten van de paardrijlessen en de maaltijden een bedrag van € 180,- is opgevoerd. Uit het zorgverslag van [zorgboerderij] blijkt dat de omgang met paarden en pony's een belangrijk onderdeel vormt van de begeleiding van appellante en dat de daar geboden begeleiding zich kwalificeert als begeleiding in de zin van de AWBZ. Tussen partijen is niet in geschil dat [reisbureau] aan appellante begeleiding heeft geboden in de zin van de AWBZ. Aanknopingspunten dat de paardrijlessen van die begeleiding geen onderdeel hebben uitgemaakt ontbreken. Nu kortdurend verblijf voorts logeeropvang kan inhouden en maaltijden daarvan onderdeel kunnen uitmaken, is er geen reden om de maaltijden die
[reisbureau] heeft gefactureerd niet aan te merken als te zijn inbegrepen in geleverde zorg in de vorm van kortdurend verblijf. Dit betekent dat het Zorgkantoor het pgb voor 2013 ten onrechte heeft vastgesteld op een lager bedrag dan dat van de verlening.
4.6.6.
Uit 4.5.2 volgt dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Uit 4.6.5 volgt dat het beroep tegen het besluit van 17 april 2015 gegrond is en dat dit besluit moet worden vernietigd. De Raad zal zelf in de zaak voorzien door te bepalen dat het pgb voor het jaar 2013 wordt vastgesteld op € 36.919,37. Dit betekent dat appellante over het jaar 2013 niets meer hoeft terug te betalen.
5. Het Zorgkantoor wordt veroordeeld tot vergoeding van de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden voor rechtsbijstand begroot op € 992,- in beroep en € 496,- in hoger beroep.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 12 september 2014 niet-ontvankelijk;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 17 april 2015 gegrond;
- vernietigt het besluit van 17 april 2015;
- beslist dat het pgb voor het jaar 2013 wordt vastgesteld op € 36.919,37 en bepaalt dat deze uitspraak voor het besluit van 17 april 2015 in de plaats treedt;
- veroordeelt het Zorgkantoor tot vergoeding van de kosten van appellante, in totaal
€ 1.488,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor het aan appellante in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 168,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en L.M. Tobé en S.E. Zijlstra als leden, in tegenwoordigheid van G.J. van Gendt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 december 2016.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) G.J. van Gendt