Uitspraak
16/415 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de tussenuitspraak van de rechtbank Noord-Holland van 4 september 2015, 15/1514 (aangevallen tussenuitspraak) en de einduitspraak van de rechtbank Noord-Holland van 10 december 2015, 15/1514 (aangevallen einduitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
CIZ
Datum uitspraak: 30 augustus 2017
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. J.C. Kuipéri-Botter, advocaat, hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingediend.
CIZ heeft een verweerschrift en een nader stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 april 2017. Appellant heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Kuipéri-Botter, L. Kramp, K.I. Veenendaal, R. van Eijk en
C.J. Sleeboom-van Raaij. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.E. Koedood.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant is bekend met prelinguaal matig tot ernstig gehoorverlies en een matig verstandelijke handicap. Daarnaast vertoont appellant kenmerken van autisme. In verband met deze aandoeningen heeft CIZ appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor zorgzwaartepakket (ZZP) VG05 klasse 7, voor de periode van 26 januari 2013 tot en met 25 januari 2028.
1.2.
Appellant heeft op 15 april 2014 een aanvraag gedaan om herindicatie. Appellant wenst in aanmerking te komen voor ZZP ZGAUD03.
1.3.
CIZ heeft bij besluit van 27 mei 2014 de aan appellant toegekende indicatie voor ZZP VG05 klasse 7 voor de periode van 27 mei 2014 tot en met 26 mei 2029 voortgezet. Appellant heeft tegen dat besluit bezwaar gemaakt.
1.4.
CIZ heeft bij besluit van 2 maart 2015 (bestreden besluit) het bezwaar ongegrond verklaard. CIZ acht de zorgbehoefte van appellant het best benaderd door het cliëntprofiel van ZZP VG06 klasse 7. In verband met een gewenningsperiode heeft CIZ aan appellant een indicatie voor ZZP VG05 klasse 7 toegekend voor de periode van 27 mei 2014 tot en met 5 juni 2014. Aansluitend heeft CIZ een indicatie voor ZZP VG06 klasse 7 toegekend, tot en met 26 mei 2029.
2.1.
Bij de aangevallen tussenuitspraak heeft de rechtbank geoordeeld dat CIZ in het bestreden besluit ten aanzien van enkele onderdelen onvoldoende heeft gemotiveerd dat ZZP VG06 beter aansluit bij de zorgbehoefte van appellant dan ZZP ZGAUD03. De rechtbank heeft CIZ in de gelegenheid gesteld dit gebrek te herstellen. CIZ is verzocht ook een vergelijking te maken tussen ZZP VG06 en ZZP ZGAUD02.
2.2.
CIZ heeft van die gelegenheid gebruik gemaakt en heeft bij brief van 21 september 2015 een nadere motivering gegeven.
2.3.
Bij de aangevallen einduitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit in stand blijven. Naar het oordeel van de rechtbank heeft CIZ met zijn nadere motivering de gebreken als genoemd in de aangevallen tussenuitspraak hersteld.
3. Appellant heeft in hoger beroep aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte heeft geoordeeld dat ZZP VG06 beter aansluit bij zijn zorgbehoefte dan ZZP ZGAUD03 en ZZP ZGAUD02. Ter ondersteuning van dit betoog heeft appellant een deskundigenrapport gedateerd,
25 januari 2016, overgelegd van C.J. Sleeboom-van Raaij, psychiater-consulent bij Koninklijke Kentalis en Trajectum.
4. De Raad oordeelt als volgt.
4.1.
Het geschil spitst zich toe op de vraag of ZZP VG06, of ZZP ZGAUD03, of ZZP ZGAUD02 het beste aansluit bij de zorgbehoefte van appellant.
4.2.1.
CIZ heeft het medisch advies van V.M. Piscaer van 27 mei 2014, het medisch advies van I. Dammar van 11 december 2014 en de medische adviezen van D. van der Geest van
22 april 2015 en 6 april 2016 aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd. Uit deze medische adviezen volgt dat sprake is van de grondslag verstandelijk handicap en zintuigelijke auditieve handicap. Communicatie met appellant door middel van gesproken taal is niet mogelijk, maar verloopt via gebarentaal en aanvullende communicatie op maat. De matige verstandelijke handicap wordt gecompliceerd door het tevens voorkomen van kenmerken van autisme. Hierdoor treedt er een combinatie van klachten op en bestaan er beperkingen op diverse deelgebieden van het dagelijks functioneren. Zo zijn er matige beperkingen op het gebied van psychisch functioneren en gedrag en zware beperkingen bij de sociale redzaamheid. Appellant is niet altijd in staat om adequaat te kunnen alarmeren. Verder heeft appellant behoefte aan begeleiding, waarbij de nadruk ligt op het bieden van overzicht, structuur en begrenzing. Appellant is aangewezen op verblijf waarbij zowel expertise op het gebied van zijn verstandelijke handicap als op het gebied van zijn auditieve handicap noodzakelijk is. De noodzaak voor verblijf, en daarmee de belangrijkste zorgvraag, komt bij appellant voort uit de verstandelijke beperkingen met autistiforme kenmerken.
4.2.2.
CIZ heeft vervolgens geconcludeerd dat ZZP VG06 beter aansluit bij de zorgbehoefte van appellant dan ZZP ZGAUD03 en ZZP ZGAUD02. Hierbij is volgens CIZ van belang dat ZZP VG06 in tegenstelling tot ZZP ZGAUD03 en ZZP ZGAUD02 expliciet voorziet in gedragsregulering, een zeer belangrijk onderdeel van de zorgbehoefte van appellant. Daarbij kan de zorg binnen ZZP VG06 op zo een wijze worden gerealiseerd, dat ook voldoende rekening wordt gehouden met de auditieve handicap van appellant. Van de omgeving van appellant, zijn begeleiders en verzorgers, mag worden verwacht dat zij investeren om met appellant te kunnen communiceren.
4.3.
Appellant heeft zich, onder verwijzing naar – onder meer – het deskundigenrapport van Sleeboom-van Raaij, op het standpunt gesteld dat zowel ZZP ZGAUD03 als ZZP ZGAUD02 beter aansluit bij zijn zorgbehoefte, enkel al wegens de omstandigheid dat deze ZZP’s wel en ZZP VG06 niet de auditieve problematiek benoemen.
4.4.
Volgens vaste rechtspraak (zie de uitspraak van de Raad van 11 maart 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:711) is het uitgangspunt dat de verzekerde aanspraak heeft op zorg die is opgenomen in het ZZP behorend bij het cliëntprofiel dat het beste past bij zijn zorgbehoefte.
4.5.
ZZP VG06 is niet het zorgzwaartepakket dat het best passend is bij de objectieve zorgbehoefte van appellant. Weliswaar zijn de pakketten VG06, ZGAUD03 en ZGAUD02 alle bedoeld voor verzekerden met een meervoudige problematiek, maar de twee laatstgenoemde pakketten zijn specifiek bedoeld voor verzekerden met een meervoudige problematiek waarvan een auditieve en/of communicatieve beperking deel uitmaakt. Omdat de regelgever in de Regeling zorgaanspraken AWBZ uitdrukkelijk heeft voorzien in een reeks ZZP’s bedoeld voor een specifieke groep van verzekerden met een meervoudige problematiek waarvan een auditieve en/of communicatieve beperking deel uitmaakt, is het in strijd met het systeem van de regeling te achten om die verzekerden voor een “algemeen” ZZP VG te indiceren in plaats van voor een “specifiek”, ook op de auditieve/communicatieve beperkingen toegesneden ZZP ZGAUD. Dat de zorg binnen ZP VG06 volgens CIZ op zo een wijze kan worden gerealiseerd dat ook voldoende rekening wordt gehouden met de auditieve handicap van appellant, doet hieraan niet af. Dit betekent dat appellant gelet op zijn specifieke meervoudige zorgbehoefte niet had moeten worden geïndiceerd voor een ZZP VG, maar voor een specifiek pakket ZGAUD.
4.6.
Wat is overwogen in 4.5 heeft de rechtbank niet onderkend. Dit betekent dat de aangevallen tussenuitspraak en de aangevallen einduitspraak niet in stand kunnen blijven. De Raad zal deze uitspraken met uitzondering van de veroordeling in de proceskosten, vernietigen. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaren en dat besluit eveneens vernietigen. Aansluitend beziet de Raad of het mogelijk is om zelf in de zaak te voorzien.
4.7.
Uit de stukken volgt dat appellant – kort samengevat – behoefte heeft aan overzicht, structuur en begrenzing die worden aangeboden op een wijze die hij, gelet op zijn auditieve handicap, kan ontvangen én begrijpen. Ter zitting van de Raad heeft Sleeboom-van Raaij nader toegelicht dat ZZP ZGAUD02 aansluit bij de zorgbehoefte van appellant. De Raad ziet geen aanleiding voor twijfel aan de juistheid hiervan. Binnen dit ZZP is continu toezicht, hulp en/of sturing mogelijk, binnenshuis en buitenshuis, en kan worden ingegrepen bij gedragsproblematiek. Ook voor het overige sluit dit ZZP aan bij de zorgbehoefte van appellant.
4.8.
Gelet op wat is overwogen in 4.7 ziet de Raad aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) zelf in de zaak te voorzien. De Raad zal het besluit van 27 mei 2014 herroepen, appellant indiceren voor ZZP ZGAUD02 klasse 7 voor de periode van 27 mei 2014 tot en met
26 mei 2029 en bepalen dat zijn uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit.
26 mei 2029 en bepalen dat zijn uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit.
5. Aanleiding bestaat om CIZ te veroordelen in de proceskosten van appellant. Mede gelet op de reeds in beroep toegekende proceskosten worden deze kosten met toepassing van artikel 2, eerste lid, van het Besluit proceskosten bestuursrecht (Bpb), begroot op € 990,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand en op € 900,- voor het ingebrachte deskundigenrapport van Sleeboom-van Raaij. Van bijzondere omstandigheden, als bedoeld in artikel 2, derde lid, van het Bpb, op grond waarvan, zoals appellant heeft verzocht, van de forfaitaire tarieven als genoemd in artikel 2, eerste lid, van het Bpb kan worden afgeweken, is in dit geval geen sprake.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen tussenuitspraak en de aangevallen einduitspraak, met uitzondering van de veroordeling in de proceskosten;
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 2 maart 2015;
- herroept het besluit van 27 mei 2014;
- voorziet zelf in de zaak zoals vermeld in 4.8 en bepaalt dat zijn uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde besluit van 2 maart 2015;
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.890,-;
- bepaalt dat CIZ aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht vergoedt van in totaal € 169,-.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en A.J. Schaap en D.S. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van M.S.E.S. Umans als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 30 augustus 2017.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) M.S.E.S. Umans