Uitspraak
15/7452 AWBZ
Datum uitspraak: 22 februari 2017
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland van
13 oktober 2015, 14/4867 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
VGZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft haar vader en wettelijk vertegenwoordiger, [naam vader] , hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 20 juli 2016. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door [naam vader] . Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door P. Kelderhuis en W. Alidjan.
Het onderzoek ter zitting is geschorst om het Zorgkantoor in de gelegenheid te stellen een nieuwe berekening te maken inzake de verantwoording van het persoonsgebonden budget (pgb) over 2013. Bij brief van 3 augustus 2016 heeft het Zorgkantoor hiervan gebruik gemaakt. Van de zijde van appellante zijn stukken ingezonden en is hierop gereageerd met brieven van 9, 22 en 26 augustus 2016.
Partijen hebben toestemming gegeven een nader onderzoek ter zitting achterwege te laten, waarna het onderzoek is gesloten.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende, in dit geding van belang zijnde, feiten.
1.1.
Het Zorgkantoor heeft aan appellante op grond van de Regeling subsidies AWBZ voor het jaar 2013 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 201.355,79 voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Bij besluit van 25 maart 2014 heeft het Zorgkantoor het pgb voor 2013 met inachtneming van het vrij besteedbare bedrag vastgesteld op een bedrag van € 116.948,33 en een bedrag van € 84.407,46 van appellante teruggevorderd.
1.3.
Bij besluiten van 5 november 2014 en 21 november 2014 (tezamen het bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor de bezwaren tegen het besluit van 25 maart 2014 ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor heeft op basis van de overgelegde salarisstroken een extra bedrag van
€ 66.721,78 uit coulance geaccepteerd en het pgb vastgesteld op een bedrag van € 183.670,11. De terugvordering bedraagt hierdoor € 17.685,68.
€ 66.721,78 uit coulance geaccepteerd en het pgb vastgesteld op een bedrag van € 183.670,11. De terugvordering bedraagt hierdoor € 17.685,68.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank onder meer het beroep gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en bepaald dat de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit in stand blijven.
3.1.
In hoger beroep heeft appellante zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd voor zover daarbij is geoordeeld dat de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit in stand blijven. Volgens appellante moet rekening worden gehouden met de geschiedenis van het pgb en haar persoonlijke omstandigheden. Het is niet kies dat het Zorgkantoor een intensieve controle heeft gedaan. Verder heeft appellante zich op het standpunt gesteld dat het Zorgkantoor een te hoog bedrag heeft afgekeurd. Ook de bedragen die appellante heeft betaald aan zorgverleners voor zorg die in 2011 is verleend, maar die zij toen niet kon betalen omdat het Zorgkantoor steeds te weinig pgb betaalt, moeten worden goedgekeurd.
3.2.
Bij brief van 3 augustus 2016 heeft het Zorgkantoor een nieuwe berekening overgelegd inzake de vaststelling en terugvordering van het pgb voor 2013. Het Zorgkantoor heeft geen aanleiding gezien het bestreden besluit te wijzigen.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1.
In artikel 2.6.9, eerste lid, van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) is opgenomen welke verplichtingen aan de verzekerde bij de verlening van een pgb worden opgelegd. Artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder d, van de Rsa bevat de verplichting voor de verzekerde op verzoek van het Zorgkantoor zorgovereenkomsten, declaraties en rekeningoverzichten tot vijf jaar na de datum van de subsidievaststelling aan het Zorgkantoor ter beschikking te stellen.
4.1.2.
Ingevolge artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa, wordt na iedere subsidieperiode de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vastgesteld.
4.1.3.
Artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bepaalt dat de subsidie lager kan worden vastgesteld indien de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen.
4.1.4.
Ingevolge artikel 4:95 van de Awb kunnen betaalde voorschotten worden verrekend met de te betalen geldsom en kunnen onverschuldigd betaalde voorschotten worden teruggevorderd.
4.2.
De Raad is van oordeel dat het bestreden besluit moet worden aangemerkt als een vaststellingbesluit als bedoeld in artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa en artikel 4:46 van de Awb. Het bestreden besluit moet tevens worden aangemerkt als terugvorderingsbesluit als bedoeld in artikel 4:95 van de Awb.
4.3.
Anders dan appellante meent was het Zorgkantoor op grond van artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder d, van de Rsa, bevoegd om appellante, in het kader van een intensieve controle, te verzoeken om aanvullende informatie, zoals zorgovereenkomsten, facturen/urendeclaraties en betaalbewijzen. De rechtbank heeft terecht overwogen dat de op 20 januari 2013 tussen partijen gesloten vaststellingsovereenkomst het voorgaande niet anders maakt. Deze vaststellingsovereenkomst ziet niet op de verantwoording van het voor 2013 verleende pgb.
4.4.
Vast staat dat appellante niet de zorgovereenkomsten, facturen/urendeclaraties en betaalbewijzen heeft overgelegd waar het Zorgkantoor herhaalde malen om heeft verzocht. Daarmee heeft appellante niet voldaan aan de in artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder d, van de Rsa opgenomen verplichting. Bovendien heeft het Zorgkantoor in het bestreden besluit terecht geconcludeerd dat de door appellante op het verantwoordingsformulier vermelde bedragen niet corresponderen met de opgetelde bedragen van de salarisstroken per zorgverlener. Het Zorgkantoor was dan ook op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Awb bevoegd het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.5.
Het Zorgkantoor heeft in hoger beroep erkend dat bij de vaststelling en terugvordering van het pgb voor 2013 rekenfouten zijn gemaakt. Hieruit volgt dat het bestreden besluit niet berust op een deugdelijke motivering en wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Awb voor vernietiging in aanmerking komt. De Raad ziet, anders dan de rechtbank, geen aanleiding de rechtsgevolgen van het vernietigde bestreden besluit in stand te laten, maar zal in plaats daarvan zelf in de zaak voorzien als bedoeld in artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb. De Raad overweegt daartoe het volgende.
4.6.
Uit de berekening van het Zorgkantoor in de brief van 3 augustus 2016 volgt dat het Zorgkantoor van het door appellante over de eerste helft van 2013 verantwoorde bedrag van
€ 90.448,70 een bedrag van € 66.721,72 heeft geaccepteerd als correct verantwoord pgb. Het Zorgkantoor heeft dit bedrag berekend door van de zorgverleners [zorgverlener 1] , [zorgverlener 2] , [zorgverlener 3] , [zorgverlener 4] en [zorgverlener 5] de op de overgelegde salarisstroken vermelde ‘loonkosten AWBZ’ bij elkaar op te tellen. Het Zorgkantoor heeft het voor zorgverlener [zorgverlener 6] verantwoorde bedrag van € 7.024,90 niet geaccepteerd omdat hiervan geen salarisstroken aanwezig zijn. Ook heeft het Zorgkantoor een betaald bedrag van € 8.615,39,- aan [zorgverlener 2] en een bedrag van € 8.522,20 aan [zorgverlener 5] buiten beschouwing gelaten omdat dit ziet op zorg die is verleend in 2011. Het Zorgkantoor is van oordeel dat het ziekengeld van - € 476,52 niet moet worden afgetrokken van het bedrag van
€ 66.721,72.
€ 90.448,70 een bedrag van € 66.721,72 heeft geaccepteerd als correct verantwoord pgb. Het Zorgkantoor heeft dit bedrag berekend door van de zorgverleners [zorgverlener 1] , [zorgverlener 2] , [zorgverlener 3] , [zorgverlener 4] en [zorgverlener 5] de op de overgelegde salarisstroken vermelde ‘loonkosten AWBZ’ bij elkaar op te tellen. Het Zorgkantoor heeft het voor zorgverlener [zorgverlener 6] verantwoorde bedrag van € 7.024,90 niet geaccepteerd omdat hiervan geen salarisstroken aanwezig zijn. Ook heeft het Zorgkantoor een betaald bedrag van € 8.615,39,- aan [zorgverlener 2] en een bedrag van € 8.522,20 aan [zorgverlener 5] buiten beschouwing gelaten omdat dit ziet op zorg die is verleend in 2011. Het Zorgkantoor is van oordeel dat het ziekengeld van - € 476,52 niet moet worden afgetrokken van het bedrag van
€ 66.721,72.
4.7.
Over het tweede half jaar van 2013 is het Zorgkantoor in de nieuwe berekening uitgegaan van € 115.873,30 als verantwoord bedrag voor de geleverde zorg. Het Zorgkantoor heeft dit berekend door van het door appellante opgegeven totaalbedrag van € 206.322,- het door haar over de eerste helft van 2013 opgegeven bedrag (€ 90.448,70) af te trekken. Daarmee heeft het Zorgkantoor alle door appellante over de tweede helft van 2013 opgegeven kosten meegenomen. Van het bedrag van € 115.873,30 heeft het Zorgkantoor in de nieuwe berekening € 3.133,75 afgetrokken vanwege door de SVB betaald ziekengeld, zodat een geaccepteerd bedrag resteert van € 112.739,55.
4.8.
De in 4.6 en 4.7 weergegeven nieuwe berekening van het Zorgkantoor kan worden gevolgd met dien verstande dat ten onrechte een bedrag van € 3.133,75 aan door de SVB betaald ziekengeld is afgetrokken. Uit de gedingstukken blijkt immers dat dit ziekengeld betreft over diverse maanden in 2012. Het Zorgkantoor had dit niet mogen aftrekken van het verantwoorde bedrag over de tweede helft van 2013.
4.9.
Het Zorgkantoor heeft voldoende rekening gehouden met de lastige situatie waarin appellante verkeert door over de tweede helft van 2013 alle betalingen aan de zorgverleners en over de eerste helft van 2013 een groot deel van de betalingen aan de zorgverleners te accepteren ondanks dat de verantwoording niet is onderbouwd met zorgovereenkomsten, urendeclaraties en betaalbewijzen. Appellante wordt niet gevolgd in haar beroepsgrond dat de gehele verantwoording geaccepteerd moet worden omdat het haar vrij staat schulden aan zorgverleners uit 2011 te betalen met het pgb uit 2013. De Rsa gaat uit van een subsidieperiode per kalenderjaar. In die systematiek past niet dat de budgethouder de subsidie die in 2013 is verleend kan verantwoorden met zorg die in 2011 is ontvangen maar toen niet is of kon worden betaald. In wat appellante naar voren heeft gebracht ziet de Raad geen aanleiding om te oordelen dat bij afweging van de betrokken belangen een hoger bedrag voor verleende zorg geaccepteerd moet worden.
4.10.
Het voorgaande leidt tot het volgende resultaat.
Goedgekeurde verantwoording eerste helft van 2013: € 66.721,72
Goedgekeurde verantwoording tweede helft van 2013: € 115.873,30
Subtotaal: € 182.595,02
Vrij besteedbaar bedrag: € 1.250,-
Totaal recht op pgb over 2013: € 183.845,02
Afgezet tegen het ontvangen budget over 2013: € 201.355,79
Te veel ontvangen: € 17.510,77
4.11.
Dit betekent dat het Zorgkantoor ten onrechte een bedrag van € 17.685,68 heeft teruggevorderd; dit had € 17.510,77 moeten zijn. De door appellante aangevoerde omstandigheden leiden niet tot het oordeel dat het Zorgkantoor niet redelijkerwijs tot terugvordering van laatstgenoemd bedrag kan overgaan.
4.12.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep slaagt. De aangevallen uitspraak wordt omwille van de duidelijkheid geheel vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep gegrond verklaren, het bestreden besluit vernietigen en zelf in de zaak voorzien door het besluit van 25 maart 2014 te herroepen en te bepalen dat het pgb voor 2013 wordt vastgesteld op € 183.845,02 en dat appellante € 17.510,77 aan teveel betaalde voorschotten moet terugbetalen.
5. Van voor vergoeding in aanmerking komende proceskosten is niet gebleken.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het bestreden besluit gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- herroept het besluit van 25 maart 2014;
- stelt het pgb over 2013 vast op € 183.845,02 en de terugvordering op € 17.510,77 en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 168,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door D.S. de Vries als voorzitter en L.M. Tobé en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van N. van Rooijen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 februari 2017.
(getekend) D.S. de Vries
(getekend) N. van Rooijen