Uitspraak
17.6471 AWBZ
Datum uitspraak: 17 oktober 2018
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van
15 augustus 2017, 17/728 (aangevallen uitspraak)
15 augustus 2017, 17/728 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
PROCESVERLOOP
Het zorgkantoor heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft zijn bewindvoerder [X.] ([X.]) een verweerschrift en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 25 juli 2018. Betrokkene is verschenen, bijgestaan door [X.]. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.H.D. Saro.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Het zorgkantoor heeft aan betrokkene op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend.
1.2.
Bij besluit van 3 september 2016 heeft het zorgkantoor het pgb van betrokkene voor het jaar 2014 vastgesteld op € 60.388,85. Daarbij is overwogen dat aan betrokkene een pgb van
€ 74.982,25 is verleend, dat een verantwoordingsvrij bedrag van € 1.124,73 geldt en dat van de door betrokkene ingezonden verantwoording een bedrag van € 59.264,12 wordt geaccepteerd. Dit betekent dat van betrokkene een bedrag van € 14.593,40 wordt teruggevorderd.
1.3.
Betrokkene heeft bezwaar gemaakt tegen het besluit van 3 september 2016. Volgens betrokkene is ook het bedrag van € 14.593,40 besteed aan AWBZ-zorg, welke zorg is verleend door [X.].
1.4.
Bij besluit van 23 december 2016 heeft het zorgkantoor het bezwaar niet-ontvankelijk verklaard wegens een niet verschoonbare termijnoverschrijding. Betrokkene heeft tegen dat besluit beroep ingesteld.
1.5.
Tijdens de beroepsprocedure heeft het zorgkantoor, onder intrekking van het besluit van 23 december 2016, bij besluit van 23 juni 2017 (bestreden besluit) het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 3 september 2016 ongegrond verklaard. Aan het bestreden besluit heeft het zorgkantoor ten grondslag gelegd dat uit de zorgovereenkomst, de loonstroken van de SVB en de betalingen door de SVB aan [X.] volgt dat het pgb voor een bedrag van € 48.274,12 is besteed aan verleende zorg door [X.] in een omvang van (ruim) 40 uur per week. Er wordt geen aanleiding gezien de, in aanvulling op de betalingen van de SVB, verrichte betalingen aan [X.] van de pgb-rekening met de omschrijving (extra) verpleging te accepteren. Voor dat deel van de verantwoording is niet voldaan aan de verplichtingen van artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder c en i van de Rsa. Voor deze extra zorg is geen zorgovereenkomst afgesloten en ontbreken declaraties en/of urenbriefjes waaruit de omvang van de extra zorg blijkt. Voorts komt niet alle door [X.] verleende zorg voor vergoeding uit het pgb in aanmerking. Er bestaat, bij een afweging van de belangen, geen aanleiding om een hoger bedrag te accepteren dan het bedrag dat bij het besluit van 3 september 2016 is geaccepteerd. Daarbij is van belang geacht dat de besteding van het pgb voor wat betreft de extra betalingen niet objectief gecontroleerd kan worden nu daarvoor geen administratie is bijgehouden en niet aannemelijk is dat de gebrekkige administratie is veroorzaakt door spanning en stress bij [X.].
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van
23 december 2016 niet-ontvankelijk verklaard wegens het vervallen van procesbelang en het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, dat besluit vernietigd wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) en het zorgkantoor opgedragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen met inachtneming van haar uitspraak. De rechtbank is van oordeel dat het zorgkantoor zich in het bestreden besluit terecht op het standpunt heeft gesteld dat betrokkene niet heeft voldaan aan de verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa zodat het zorgkantoor bevoegd was om het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag. De rechtbank is evenwel van oordeel dat het zorgkantoor niet in redelijkheid gebruik heeft kunnen maken van die bevoegdheid en ten onrechte het deel van het pgb dat niet deugdelijk is verantwoord, heeft teruggevorderd. Daartoe is overwogen dat aannemelijk wordt geacht dat de situatie van betrokkene en [X.] in het jaar 2014 anders was dan in de jaren daarvoor. Gelet op een combinatie van omstandigheden wordt
aannemelijk geacht dat [X.] in de tweede helft van 2014 overbelast is geraakt en daarom niet in staat is geweest om het pgb op een juiste wijze te verantwoorden. Die omstandigheden zijn, onder meer, het wegvallen van de tweede zorgverlener Fachetti omstreeks eind juni 2014, het gegeven dat betrokkene vierentwintig uur zorg per dag nodig heeft en aan hem een pgb is toegekend in verband met zorg voor aanzienlijk meer dan veertig uur per week.
3. Het zorgkantoor heeft zich tegen de aangevallen uitspraak gekeerd, voor zover daarbij het bestreden besluit is vernietigd op de grond dat niet in redelijkheid gebruik is gemaakt van de bevoegdheden tot lagere vaststelling van het pgb en tot terugvordering, en het zorgkantoor is opgedragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen. Het zorgkantoor stelt zich op het standpunt dat de gebrekkige verantwoording van het pgb voor rekening en risico van betrokkene komt. Anders dan de rechtbank wordt niet aannemelijk geacht dat de situatie van betrokkene en [X.] in het jaar 2014 anders was dan in voorgaande jaren en dat stress en spanning in 2014 de oorzaak zijn van de gebreken in de verantwoording van het pgb. In dat verband wordt gesteld dat [X.] heeft verklaard dat hij vóór het jaar 2014 ook de enige zorgverlener was en dat zo nodig hulp werd ingeroepen vanuit zijn eigen netwerk. In het jaar 2014 was [X.] vanaf juni, net als in voorgaande jaren, de enige zorgverlener. Niet valt in te zien waarom toen niet, net als in voorgaande jaren, (extra) hulp uit het eigen netwerk kon worden ingeroepen. Verder is gesteld dat de rechtbank eraan voorbijgaat dat de omvang van de extra verleende zorg door [X.] volstrekt onduidelijk is zodat er ook om die reden geen aanleiding is om een andere belangenafweging te maken.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Niet in geschil is het oordeel van de rechtbank dat betrokkene niet heeft voldaan aan de verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa en het zorgkantoor als gevolg daarvan op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Awb bevoegd is het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag. In geschil is of de rechtbank terecht heeft geoordeeld dat het zorgkantoor niet in redelijkheid gebruik heeft gemaakt van zijn bevoegdheid tot lagere vaststelling van het pgb en, als gevolg daarvan, ook niet tot terugvordering heeft kunnen besluiten.
4.2.
Uit vaste rechtspraak van de Raad (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van de bevoegdheid om een pgb lager vast te stellen een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor de verzekerde onevenredige uitkomst. Bij die afweging moet worden gekeken naar het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting(en) en de gevolgen van de verlaging voor de ontvanger, waarbij tevens de ernst van de tekortkoming en de mate waarin deze aan de ontvanger kan worden verweten van belang is. Ook is daarbij van belang of de verzekerde, ondanks dat door hem niet aan de gestelde verplichting(en) is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat, en in welke omvang, er ABWZ-zorg is verleend en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald. Nu de bewijslast in deze op de verzekerde rust, draagt hij het bewijsrisico. Als door hem onvoldoende aannemelijk en inzichtelijk wordt gemaakt dat, en in welke omvang, AWBZ-zorg is verleend en betaald, dient zijn belang in beginsel te wijken voor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting(en).
4.3.
De uitoefening van de bevoegdheid tot lagere vaststelling van het pgb over het jaar 2014 als door het zorgkantoor gedaan is, anders dan de rechtbank heeft geoordeeld, niet onredelijk.
Daartoe wordt het volgende overwogen.
4.3.1.
Voorop staat dat de verantwoording van de besteding van het pgb de eigen verantwoordelijkheid is van de verzekerde. Dit uitgangspunt blijft ook overeind indien, zoals in het geval van betrokkene, het gehele beheer van het pgb door een bewindvoerder is verricht. Als door het handelen of nalaten van de bewindvoerder de besteding van het pgb niet overeenkomstig de daarvoor geldende regels is verantwoord, komt dat in de relatie tussen de verzekerde en het zorgkantoor voor rekening en risico van de verzekerde.
4.3.2.
Met de rechtbank wordt weliswaar aannemelijk geacht dat de bewindvoerder, tevens zorgverlener, [X.] in de tweede helft van het jaar 2014 overbelast is geraakt, maar niet dat dat de oorzaak is geweest van het niet op de juiste wijze verantwoorden van (een deel van) het pgb. Immers de, in aanvulling op de betalingen van de SVB, verrichte extra betalingen aan [X.] van de pgb-rekening, onder vermelding van de omschrijving (extra) verpleging, hebben gedurende het hele jaar 2014 plaatsgevonden en niet pas in de tweede helft van het jaar 2014. De Raad ziet dan ook geen directe relatie tussen de gebrekkige verantwoording van die extra verleende zorguren en de in de tweede helft van 2014 opgetreden overbelasting van [X.]. Bovendien had het (ook) op de weg van [X.] gelegen om tijdig de hulp van een derde in te roepen om te voldoen aan de bij het pgb behorende administratieve verplichtingen indien hij zich daartoe (tijdelijk) onvoldoende in staat achtte.
4.3.3.
Betrokkene heeft in hoger beroep aangevoerd dat de maandelijkse, in aanvulling op de betalingen van de SVB, verrichte betalingen aan [X.] met de omschrijving (extra) verpleging, voor een groot deel zien op extra verleende zorg op de zevenenvijftig dagen in het jaar 2014 dat betrokkene om diverse redenen niet naar de dagbesteding is geweest. De extra betalingen vertonen, zowel voor wat betreft de bedragen als voor wat betreft de betalingsdata, echter geen samenhang met de dagen waarop betrokkene afwezig was op de dagopvang. Voorts ontbreken (vooraf gemaakte) afspraken over het tarief dat voor de extra te verlenen zorguren betaald werd, ontbreken urenbriefjes en is tussen partijen niet in geschil dat niet alle door [X.] verleende zorg kan worden aangemerkt als AWBZ-zorg die uit het pgb mocht worden betaald. Bovendien is niet gebleken dat [X.] de extra betalingen als inkomsten uit het pgb heeft opgegeven aan de belastingdienst. Het voorgaande betekent dat niet op een objectieve wijze te bepalen valt in hoeverre de extra betalingen zien op door [X.] verleende AWBZ-zorg. Uit de overgelegde stukken kan in ieder geval niet worden afgeleid dat meer AWBZ-zorg is verleend en betaald dan door het zorgkantoor bij het bestreden besluit is geaccepteerd. Dat betrokkene, gelet op zijn gezondheidssituatie, aanzienlijk meer dan veertig uur per week zorg moet hebben ontvangen, doet aan het voorgaande niet af.
4.4.
Uit 4.3 tot en met 4.3.3 vloeit voort dat het zorgkantoor bevoegd was tot terugvordering van een bedrag van € 14.593,40. Van omstandigheden op grond waarvan het zorgkantoor redelijkerwijs niet tot terugvordering heeft kunnen besluiten is niet gebleken.
4.5.
Uit wat hiervoor is overwogen volgt dat het hoger beroep slaagt en dat de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, moet worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep van betrokkene tegen het bestreden besluit ongegrond verklaren.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 23 juni 2017 ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door H.J. de Mooij als voorzitter en D.S. de Vries en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van O.V. Vries als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 oktober 2018.
(getekend) H.J. de Mooij
(getekend) O.V. Vries
GdJ