Uitspraak
17.7575 WLZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 23 oktober 2017, 17/751 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
de erven van [Betrokkene] (betrokkene), laatstelijk gewoond hebbende te [woonplaats] (appellanten)
CIZ
Datum uitspraak: 14 november 2018
PROCESVERLOOP
Namens betrokkene heeft mr. M.M.M. Minkels, advocaat, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Betrokkene is op 12 januari 2018 overleden.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 oktober 2018. Voor appellanten is
de zoon van betrokkene, [naam zoon], verschenen, bijgestaan door mr. Minkels. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Kersjes-van Bussel.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Betrokkene, geboren in 1944, was bekend met diverse lichamelijke, psychogeriatrische en visuele klachten. Betrokkene woonde samen met haar zoon en zij werd door hem en een nicht verzorgd.
1.2.
CIZ heeft vanaf 2009 aan betrokkene een indicatie ingevolge het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten verleend. Bij beslissing op bezwaar van 30 juli 2015 heeft CIZ aan betrokkene met ingang van 20 mei 2015 voor onbepaalde tijd een indicatie ingevolge het bepaalde bij een krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) verleend voor het zorgprofiel LG Wonen met begeleiding en verzorging met dagbesteding en vervoer.
1.3.
Betrokkene heeft op 4 augustus 2016 een hogere Wlz-indicatie aangevraagd vanwege toegenomen klachten.
1.4.
CIZ heeft na een huisbezoek en medisch onderzoek bij besluit van 3 oktober 2016 aan betrokkene met ingang van 3 oktober 2016 voor onbepaalde tijd een indicatie verleend voor het zorgprofiel VV-PG Beschermd wonen met intensieve dementiezorg. Bij besluit van
5 oktober 2016 heeft CIZ de ingangsdatum hiervan gewijzigd naar 7 augustus 2016. Naar aanleiding van een nieuwe aanvraag van betrokkene heeft CIZ haar bij besluit van 25 november 2016 per die datum een indicatie verleend naar hetzelfde zorgprofiel. Betrokkene heeft tegen deze besluiten bezwaar gemaakt.
1.5.
Bij besluit van 27 januari 2017 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar ongegrond verklaard onder verwijzing naar een advies van medisch adviseur J. van der Sluis van
21 december 2016. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat het zorgprofiel Beschermd wonen met intensieve dementiezorg het meest passend is omdat volgens de medisch adviseur de grondslag psychogeriatrie het meest van invloed is op de zorgbehoefte van betrokkene. Betrokkene heeft tegen het bestreden besluit beroep ingesteld bij de rechtbank.
2. De rechtbank heeft het beroep ongegrond verklaard. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat tussen partijen enkel in geschil is welk zorgprofiel voor betrokkene het meest passend is. Volgens de rechtbank heeft het medisch onderzoek voldoende zorgvuldig plaatsgevonden. CIZ heeft inzichtelijk en voldoende gemotiveerd dat het zorgprofiel Beschermd wonen met intensieve dementiezorg het meest passende zorgprofiel voor betrokkene is gelet op de zwaarstwegende beperkingen op psychogeriatrische grondslag in relatie tot de geobjectiveerde zorgbehoefte. CIZ heeft verder voldoende gemotiveerd waarom in het geval van betrokkene geen sprake is van specifieke aandoeningen of ziektes waardoor continu behoefte is aan veel (gespecialiseerde) verpleegkundige aandacht als bedoeld in het zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging / verpleging.
3. Appellanten hebben in hoger beroep aangevoerd dat zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging / verpleging had moeten worden geïndiceerd. Het (medisch) onderzoek is onvolledig en onzorgvuldig geweest, omdat tijdens het huisbezoek betrokkene niet is onderzocht en enkel met haar zoon is gepraat. Verder is ten onrechte de psychogeriatrische grondslag voorop gesteld. De somatische, visuele klachten en de lichamelijke handicap van betrokkene hebben een forse invloed gehad op betrokkenes zorgbehoefte. Betrokkene had steeds behoefte aan veel (gespecialiseerde) verpleegkundige aandacht. Daarom is het zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging / verpleging het meest passende zorgprofiel.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Voorop staat dat de voor de beoordeling van belang zijnde periode in deze zaak loopt van 4 augustus 2016 tot en met 27 januari 2017.
4.2.
Het geschil spitst zich toe op de vraag of zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg of zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging / verpleging het best aansloot bij de zorgbehoefte van betrokkene.
4.3.
CIZ heeft het advies van medisch adviseur Van der Sluis van 21 december 2016 en het indicatierapport aan het bestreden besluit ten grondslag gelegd. Volgens het advies van de medisch adviseur is betrokkene bekend met uitgebreide somatische problematiek die grotendeels is terug te voeren tot complicaties van diabetes mellitus. De cognitieve achteruitgang van betrokkene in combinatie met het gegeneraliseerde vaatlijden geven aanleiding tot een ernstig vermoeden van de aanwezigheid van een vasculaire dementie. Van de grondslagen psychogeriatrische aandoening, somatische aandoening en zintuiglijke handicap (visueel) heeft de psychogeriatrische aandoening de meeste invloed op de zorgbehoefte. Er is sprake van een blijvende zorgbehoefte van 24 uur per dag in de nabijheid omdat betrokkene zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en zij om ernstig nadeel voor haar zelf te voorkomen door zware regieproblemen en geheugenproblemen voortdurende begeleiding of overname van zorg nodig heeft.
4.4.
CIZ heeft vervolgens geconcludeerd dat bij betrokkene sprake is van de grondslagen psychogeriatrische aandoening, somatische aandoening, lichamelijke en visuele handicap. Gelet op de psychogeriatrische grondslag en de daaruit voortvloeiende zorgvraag is een zorgprofiel uit de sector Verpleging en Verzorging (VV) aan de orde. CIZ heeft in het bestreden besluit verschillende VV zorgprofielen met elkaar vergeleken. Het zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging / verpleging is niet passend onder meer omdat geen medische noodzaak bestaat tot gespecialiseerde verpleegkundige aandacht. Betrokkene kan door het ontbreken van zelfregie niet meer insuline inspuiten of bloedsuikers controleren. Dit wordt overgenomen in de huidige indicatie. Ook controleren op vocht achter de longen en in de benen, het regelmatig toedienen van (pijn)medicatie en het verzorgen van wonden vallen niet onder continue gespecialiseerde verpleegkundige aandacht. Deze zorg kan vanuit het zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg eveneens geboden worden. Dit zorgprofiel is gelet op de behoeften van betrokkene het best passende zorgprofiel, aldus CIZ.
4.5.
Het medisch advies van Van der Sluis is opgesteld na bestudering van alle medische informatie, waaronder informatie van de huisarts, reumatoloog, cardioloog, internist, neuroloog, MDL-arts, oogarts en longarts van betrokkene. Daarmee beschikte de medisch adviseur over voldoende gegevens om zich een actueel en voldoende beeld te kunnen vormen van de medische toestand van betrokkene. Appellanten hebben niet overtuigend toegelicht waarom een lichamelijk onderzoek en gesprek met betrokkene door de medisch adviseur een toegevoegde waarde had gehad voor het onderzoek van CIZ, gelet op onder meer de taalbarrière van betrokkene. De Raad is daarom evenals de rechtbank van oordeel dat CIZ de conclusies over het van toepassing zijnde zorgprofiel heeft kunnen baseren op het medisch advies van Van der Sluis van 21 december 2016. Niet is gebleken dat partijen van mening verschillen over de aard van de aandoeningen van betrokkene. Appellanten hebben geen medische stukken overgelegd die aanleiding geven tot twijfel over de door de medisch adviseur getrokken conclusies. Uit wat appellanten hebben aangevoerd volgt niet dat in het medisch advies geen juist beeld wordt gegeven van de zorgbehoefte van betrokkene, dat het advies niet concludent is of anderszins onjuist is te achten.
4.6.
Gelet op de bevindingen van de medisch adviseur heeft CIZ zich in het bestreden besluit terecht op het standpunt gesteld dat het zorgprofiel VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg het best passende profiel voor betrokkene was. Het is een profiel dat is gericht op verzekerden die vanwege ernstige dementiële problematiek behoefte hebben aan intensieve begeleiding en intensieve verzorging. Er is continue hulp, toezicht en sturing nodig. Bij ADL wordt op alle aspecten hulp of overname van zorg geboden. Als gevolg van de kwetsbare gezondheid is volgens dit zorgprofiel verder verpleegkundige aandacht noodzakelijk, onder andere voor het voorkomen van doorligwonden en infecties. CIZ heeft verder voldoende gemotiveerd dat en waarom het zorgprofiel VV Beschermd wonen met zeer intensieve zorg, vanwege specifieke aandoeningen, met de nadruk op verzorging / verpleging niet het voor betrokkene best passende profiel was. Bij betrokkene is niet gebleken dat zij behoefte had aan veel (gespecialiseerde) verpleegkundige aandacht omdat zij op vaste momenten verpleegkundige zorg ontving die passend is bij het VV Beschermd wonen met intensieve dementiezorg. Ten slotte hebben appellanten niet met concrete feiten en omstandigheden onderbouwd aannemelijk gemaakt dat de met zorgprofiel Beschermd wonen met intensieve dementiezorg geïndiceerde zorg naar omvang onvoldoende voor betrokkene was.
4.7.
Ten overvloede overweegt de Raad nog dat ter zitting is besproken dat het persoonsgebonden budget (pgb) dat is verstrekt ter verzilvering van de gestelde indicatie volgens appellanten onvoldoende was om de benodigde zorg aan betrokkene te leveren, omdat sprake was van voortdurende aanwezigheid van zorgverleners. Zoals ook ter zitting is besproken volgt uit het wettelijk systeem dat indien betrokkene ervoor kiest om zelf met een pgb zorg in te kopen, geen pgb kan worden verleend voor permanent toezicht of
24 uur per dag zorg in de nabijheid (vergelijk de uitspraken van 11 april 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:1050, en 25 april 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:1228).
4.8.
Uit 4.1 tot en met 4.7 volgt dat het hoger beroep niet slaagt en dat de aangevallen uitspraak voor bevestiging in aanmerking komt.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en N.R. Docter en R.P.T. Elshoff als leden, in tegenwoordigheid van M.A.A. Traousis als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 november 2018.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) M.A.A. Traousis