Uitspraak
17.7735 WLZ, 18/1065 WLZ
Datum uitspraak: 26 juni 2019
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Holland van
27 oktober 2017, 17/1283 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
VGZ Zorgkantoor B.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft haar wettelijk vertegenwoordiger [naam 1] hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het zorgkantoor heeft een nieuwe beslissing op bezwaar van 9 februari 2018 en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft, gevoegd met de zaken 17/7425 WLZ en 18/3018 WLZ, plaatsgevonden op 3 april 2019. Namens appellante is [naam 1] verschenen, vergezeld van [naam 2] . Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. A.L.P. van Unnik en mr. M.E. Glaap. Na de zitting zijn de zaken gesplitst. In de zaken 17/7735 WLZ en 18/3018 WLZ wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante is meervoudig gehandicapt en volledig rolstoelafhankelijk. In het verleden heeft CIZ appellante geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Voor de realisering van de benodigde zorg ontving appellante van het zorgkantoor een persoonsgebonden budget (pgb).
1.2.
Op 23 januari 2013 hebben appellante en het zorgkantoor een vaststellingsovereenkomst gesloten. Zij zijn daarbij onder andere overeengekomen dat het zorgkantoor aan appellante over de subsidiejaren 2004 tot en met 2012 een pgb toekent van € 201.206,25 netto per jaar. Voor toekomstige jaren is in artikel 1, zevende lid, van de vaststellingsovereenkomst bepaald dat toekenning van het pgb in beginsel plaatsvindt met inachtneming van hetgeen in deze vaststellingsovereenkomst is overeengekomen, een en ander behoudens gewijzigde regelgeving en dat de toekenning plaatsvindt met inachtneming van de Regeling subsidies AWBZ en de Algemene wet bestuursrecht (Awb).
1.3.
Op grond van het overgangsrecht in de Wet langdurige zorg (Wlz) heeft CIZ appellante voor de periode van 4 maart 2016 tot en met 31 december 2016 geïndiceerd in functies en klassen. Met ingang van 1 januari 2017 heeft CIZ het zorgprofiel VG (Besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering geïndiceerd.
1.4.
Vanwege de inwerkingtreding van de Wlz heeft het zorgkantoor op 21 september 2016 met de gemachtigde van appellante gesproken over onder meer de beëindiging van de vaststellingsovereenkomst en een aanvraag voor meerzorg. De gemachtigde is verzocht de benodigde papieren voor de aanvraag voor meerzorg aan te leveren. Op 28 oktober 2016 heeft een huisbezoek bij appellante plaatsgevonden om de aanvraag voor meerzorg te bespreken. Daarbij waren ook de ouders van appellante (de gemachtigde en zijn echtgenote) aanwezig.
1.5.
Bij besluit van 28 december 2016 heeft het zorgkantoor aan appellante op grond van de Regeling langdurige zorg (Rlz) voor het jaar 2017 een pgb van € 148.591,92 verleend. In dit pgb is een bedrag van € 49.423,92 aan meerzorg begrepen.
1.6.
Bij besluit van 17 februari 2017 (bestreden besluit 1) heeft het zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 28 december 2016 ongegrond verklaard. Daaraan is onder meer ten grondslag gelegd dat appellante onder de vangnetconstructie valt waardoor zij recht heeft op een pgb gebaseerd op de geïndiceerde functies en klassen zoals die geïndiceerd waren vóór het met ingang van 1 januari 2017 geïndiceerde zorgprofiel.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen bestreden besluit 1 gegrond verklaard, dat besluit vernietigd en bepaald dat het zorgkantoor een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van wat in de uitspraak is overwogen. De rechtbank heeft overwogen dat het zorgkantoor bij de verlening van het pgb voor het jaar 2017 niet langer gebonden is aan wat in de vaststellingsovereenkomst is overeengekomen, zodat het zorgkantoor op goede gronden is overgegaan tot een volledig nieuwe beoordeling. De rechtbank heeft verder overwogen dat gelet op de complexiteit van de bijzondere medische situatie van appellante het voor een juiste vaststelling van de aard en omvang van de behoefte aan meerzorg aangewezen is dat in ieder geval ook een ter zake medisch deskundige bij het onderzoek wordt betrokken. Nu dat achterwege is gebleven, is het onderzoek onvolledig geweest en is bestreden besluit 1 niet zorgvuldig tot stand gekomen. De rechtbank heeft verder bepaald dat het zorgkantoor bij het nadere medisch onderzoek ook de gedragsproblematiek van appellante moet betrekken en dat daarvoor een aparte ter zake (medisch) deskundige moet worden ingeschakeld.
3.1.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd, voor zover de rechtbank heeft geoordeeld dat het zorgkantoor voor de verlening van het pgb voor het jaar 2017 niet aan de vaststellingsovereenkomst gebonden is. Appellante heeft aangevoerd dat de vaststellingsovereenkomst ook op het pgb voor 2017 toegepast moet worden. Verder heeft appellante aangevoerd dat uit de reeds verstrekte brieven van specialisten blijkt dat sprake is van ernstige gedragsproblematiek.
3.2.
Het zorgkantoor heeft zich in verweer op het standpunt gesteld dat het Centrum voor Consultatie en Expertise (CCE) is benaderd om de benodigde (zorg)uren, mede gelet op de gedragsproblematiek van appellante, te onderzoeken. Volgens het CCE is recente diagnostiek nodig om onderzoek te kunnen doen. Ook de medisch adviseurs van het zorgkantoor kunnen geen onderzoek doen zonder recente diagnostiek. Het zorgkantoor is welwillend om het onderzoek conform de aangevallen uitspraak op te pakken maar krijgt geen enkele medewerking van (de gemachtigde van) appellante en is daarom niet in de gelegenheid geweest om gedegen onderzoek te doen.
3.3.
Het zorgkantoor heeft ter uitvoering van de aangevallen uitspraak een nieuwe beslissing op bezwaar genomen. Bij besluit van 9 februari 2018 (bestreden besluit 2) heeft het zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 28 december 2016 opnieuw ongegrond verklaard. Daaraan is ten grondslag gelegd dat appellante heeft geweigerd mee te werken aan een nader medisch onderzoek. Daarbij heeft het zorgkantoor meegedeeld dat zodra recente medische diagnostiek wordt ontvangen, het onderzoek naar de zorgbehoefte van appellante zal worden gestart.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Bestreden besluit 2 wordt, gelet op de artikelen 6:19, eerste lid, en 6:24, eerste lid, van de Awb mede in de beoordeling betrokken.
4.2.
Het hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak beperkt zich tot het oordeel van de rechtbank dat de vaststellingsovereenkomst niet van toepassing is op de verlening van het pgb voor het jaar 2017. De Raad is van oordeel dat de rechtbank op juiste gronden heeft overwogen dat het zorgkantoor bij de verlening van het pgb voor het jaar 2017 niet langer gebonden is aan wat in de vaststellingsovereenkomst is overeengekomen. Uit artikel 1, zevende lid, van de vaststellingsovereenkomst volgt immers dat voor de hoogte van het pgb voor toekomstige jaren een voorbehoud wordt gemaakt in het geval van gewijzigde regelgeving. Daarvan is in dit geval sprake nu per 1 januari 2015 de AWBZ is ingetrokken en de Wlz in werking is getreden. Dat het zorgkantoor bij de verlening van het pgb voor het jaar 2016 nog is uitgegaan van de vaststellingsovereenkomst doet hieraan niet af.
4.3.
Niet in geschil is dat appellante in aanmerking komt voor meerzorg. Uit het protocol Uitvoering regeling meerzorg 2017 volgt dat in geval van (ernstige) gedragsproblematiek het CCE wordt ingeschakeld voor advies. Na ontvangst van het advies van het CCE neemt het zorgkantoor een beslissing over de meerzorg.
4.4.
Naar aanleiding van de aangevallen uitspraak heeft het zorgkantoor het CCE benaderd om nader onderzoek te doen
.Ondanks herhaalde verzoeken heeft appellante geen recente diagnostiek willen verstrekken ten behoeve van het onderzoek door CCE. Nu deze informatie benodigd is voor een zorgvuldige voorbereiding van het besluit over de meerzorg, moet de weigering om mee te werken aan het onderzoek voor rekening en risico van appellante komen. Er is dan ook geen grond voor het oordeel dat appellante tekort is gedaan met het in 1.5 genoemde verleningsbesluit van 28 december 2016.
.Ondanks herhaalde verzoeken heeft appellante geen recente diagnostiek willen verstrekken ten behoeve van het onderzoek door CCE. Nu deze informatie benodigd is voor een zorgvuldige voorbereiding van het besluit over de meerzorg, moet de weigering om mee te werken aan het onderzoek voor rekening en risico van appellante komen. Er is dan ook geen grond voor het oordeel dat appellante tekort is gedaan met het in 1.5 genoemde verleningsbesluit van 28 december 2016.
4.5.
Uit wat hiervoor is overwogen volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak, voor zover aangevochten, komt voor bevestiging in aanmerking en het beroep tegen bestreden besluit 2 zal ongegrond worden verklaard.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak voor zover aangevochten;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 9 februari 2018 ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en D.S. de Vries en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van J.R. Trox als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 juni 2019.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) J.R. Trox
md