Uitspraak
21.753 WLZ
Datum uitspraak: 11 juli 2023
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 28 december 2020, 20/532 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. M.I. L’Ghdas, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 april 2023. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L’Ghdas. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C. Hartman.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellante, geboren in 1990, is geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg. [naam moeder] , de moeder van appellante, is aangesteld als de gewaarborgde hulp van appellante.
1.2.
Bij besluit van 7 december 2017 heeft het zorgkantoor aan appellante voor het jaar 2018 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend ten bedrage van € 50.664,-.
1.3.
Het zorgkantoor ontving in april 2018 een anonieme melding waarin werd gesteld dat zorgverlener [naam zorgverlener] ( [naam zorgverlener] ) langdurig in het buitenland verbleef en geen zorg heeft verleend aan appellante. Het zorgkantoor heeft daarna een onderzoek ingesteld naar de zorgverlening door de zorgverleners van appellante en naar de bestedingen van het pgb.
1.4.
Het zorgkantoor heeft bij besluit van 6 december 2018 aan appellante voor 2019 een pgb verleend ten bedrage van € 52.503,-.
1.5.
Bij besluit van 20 februari 2019 heeft het zorgkantoor het pgb opgeschort.
1.6.
Het zorgkantoor heeft bij besluit van 17 mei 2019, na bezwaar gehandhaafd bij besluit van 13 december 2019 (bestreden besluit), de verleningsbeschikkingen van 7 december 2017 en 6 december 2018 op grond van artikel 5.20, tweede lid, onder b, van de Regeling langdurige zorg (Rlz) ingetrokken en het door de Sociale verzekeringsbank (Svb) over 2018 en 2019 rechtstreeks aan appellante uitbetaalde bedrag van € 27.850,- aan onverschuldigd betaald pgb van appellante teruggevorderd. Hieraan ligt ten grondslag dat appellante de verplichtingen die zijn verbonden aan de verlening van het pgb over 2018 en 2019 heeft geschonden en daarmee heeft gehandeld in strijd met de artikelen 5.18, aanhef en onder a en e, van de Rlz. Appellante heeft een onjuiste voorstelling van zaken gegeven. Het rekeningnummer van appellante is opgegeven in de zorgovereenkomst van de zorgverlener. Pgb-gelden bedoeld voor het vergoeden van zorg geleverd door haar zorgverlener heeft appellante laten betalen op een bankrekening die op haar eigen naam stond en door haar moeder [naam moeder] werd beheerd. Er zijn dus geen girale betalingen via de Svb gedaan aan haar zorgverleners. Verder is sprake van tegenstrijdige verklaringen, nu zorgverlener [naam zorgverlener] heeft verklaard dat hij geen zorgverlener is, dat hij in het geheel geen zorg heeft verleend aan appellante en dat hij in Frankrijk werkt en woont. Het zorgkantoor heeft een belangenafweging gemaakt en besloten dat met ingang van 1 januari 2018 het gehele pgb wordt ingetrokken en het onverschuldigd betaalde bedrag wordt teruggevorderd. Hierbij is de ernst en de verwijtbaarheid van de schending van de verplichtingen meegewogen en de gevolgen van de uitkomst voor appellante. Het zorgkantoor heeft het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen laten prevaleren boven het belang van appellante, omdat niet duidelijk is dat het toegekende pgb aan zorg is besteed die vanuit het pgb mag worden betaald en omdat er sprake is van een onjuiste voorstelling van zaken en overschrijding van de declaratieregels.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
3. In hoger beroep heeft appellante aangevoerd (kort samengevat) dat zij in de periode in geding zorg heeft ontvangen van haar moeder en van [naam zorgverlener] . De hoogte van de terugvordering moet hierop worden afgestemd. Ook moet de terugvordering worden gematigd omdat tussen de melding in april 2018 en het instellen van het onderzoek in februari 2019 een lange tijd is verstreken. Appellante, die een volkomen afhankelijke zorgbehoevende is, kan niet voor het volle pond verantwoordelijk worden gehouden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Zolang het pgb niet is vastgesteld, kan het zorgkantoor de verleningsbeschikking intrekken of wijzigen. Een besluit tot intrekking van de verleningsbeschikking of wijziging van de verleningsbeschikking ten nadele van de verzekerde is een voor de verzekerde belastend besluit. Daarom rust de bewijslast om aannemelijk te maken dat aan de voorwaarden voor de intrekking of wijziging is voldaan in beginsel op het zorgkantoor. Naar het oordeel van de Raad is het zorgkantoor daarin geslaagd. Het zorgkantoor heeft met juistheid vastgesteld dat appellante zich niet heeft gehouden aan de verplichtingen die bij de verlening van het pgb zijn opgelegd. Appellante heeft in strijd met artikel 5.18, aanhef en onder e, van de Rlz, de betalingen door de Svb niet laten verrichten aan haar zorgverlener, maar aan zichzelf, door in de zorgovereenkomst haar eigen bankrekeningnummer bij de naam van haar zorgverlener te vermelden. Uit de gedingstukken volgt dat appellante heeft erkend dat het rekeningnummer dat bij de Svb is opgegeven als het rekeningnummer van [naam zorgverlener] van haarzelf is en dat dit wordt gebruikt voor het ontvangen van het pgb en het betalen van zorgverleners. In strijd met het trekkingsrecht zijn er aldus geen girale betalingen via de Svb aan zorgverleners gedaan. Hiermee heeft appellante een voor het zorgkantoor niet eenvoudig te doorgronden onjuiste voorstelling van zaken gegeven. Door de schending van artikel 5.18, aanhef en onder e, van de Rlz, was het zorgkantoor reeds daarom bevoegd om op grond van artikel 5.20, tweede lid, aanhef en onder b, van de Rlz, de verleningsbeschikkingen in te trekken.
4.2.
De wijze waarop het zorgkantoor gebruik heeft gemaakt van zijn bevoegdheid om de verleningsbesluiten van appellante in te trekken en een bedrag van € 27.850,- aan onverschuldigd betaald pgb over 2018 en 2019 van appellante terug te vorderen, leidt niet tot een voor appellante onevenredige uitkomst. De Raad onderschrijft de door het zorgkantoor gemaakte belangenafweging. De stelling dat moet worden meegewogen dat het zorgkantoor niet direct na de melding een onderzoek is gestart en nog lange tijd betalingen zijn verricht, slaagt niet. Uit de stukken blijkt dat het zorgkantoor na de melding op meerdere momenten eerder heeft geprobeerd onderzoek te doen naar de wijze van de besteding van het pgb door appellante. Daarbij is ook van belang dat door het systeem, waarbij het zorgkantoor de controle verricht voorafgaand aan de verlening van het pgb, het risico dat het pgb door het geven van een niet eenvoudig te doorgronden onjuiste voorstelling van zaken langdurig onverschuldigd wordt betaald, bij appellante ligt. Het nakomen van de aan het pgb verbonden verplichtingen blijft de eigen verantwoordelijkheid van de verzekerde. Dit uitgangspunt blijft overeind indien, zoals in dit geval, een derde aan de budgethouder gewaarborgde hulp biedt. De gewaarborgde hulp is immers door de budgethouder ingeschakeld om in te staan voor de nakoming van de aan het pgb verbonden verplichtingen. In dit geval is duidelijk onjuiste informatie verstrekt, waardoor in strijd met het trekkingsrecht betalingen aan appellante zijn verricht zonder dat gebleken is dat enige zorg aan haar is verleend. Bij deze ernstige schending van de verplichtingen, en gezien het feit dat appellante recht blijft houden op zorg in natura, heeft het zorgkantoor het maatschappelijk belang zwaarder mogen laten wegen dan het individuele belang van appellante.
4.3.
De conclusie is dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak komt voor bevestiging in aanmerking.
5. Voor en veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door D.S. de Vries als voorzitter en A. van Gijzen en K.H. Sanders als leden, in tegenwoordigheid van R. van Doorn als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 11 juli 2023.
(getekend) D.S. de Vries
(getekend) R. van Doorn