ECLI:NL:CRVB:2024:1126

Uitspraak

22/3542 WLZ

Datum uitspraak: 22 mei 2024

Centrale Raad van Beroep

Meervoudige kamer

Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van 4 oktober 2022, 21/1527 (aangevallen uitspraak)

Partijen:

[appellante] te [woonplaats] (appellante)

het CIZ

SAMENVATTING

Het gaat in deze zaak om de vraag of appellante in aanmerking komt voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg. De Raad komt net als de rechtbank tot het oordeel dat het CIZ de aanvraag van appellante terecht heeft afgewezen. De grondslag verstandelijke handicap kan niet worden vastgesteld. De grondslag psychische stoornis is wel aan de orde, maar van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid is niet gebleken.

PROCESVERLOOP

Namens appellante heeft mr. R. Kaya, advocaat, hoger beroep ingesteld. Het CIZ heeft een verweerschrift en nadere stukken ingediend.

De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 10 april 2024. Namens appellante is mr. Kaya verschenen. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van MarisKindt en mr. S. Kersjes-van Bussel.

OVERWEGINGEN

Inleiding

1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.

1.1.

Appellante, geboren op [geboortedatum] 1994, heeft een belaste voorgeschiedenis en is al in haar jeugd bekend met problemen in het functioneren.

1.2.

Bij besluit van 11 januari 2021 heeft het CIZ de aanvraag van appellante om zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz) afgewezen. Appellante heeft daartegen bezwaar gemaakt, maar het CIZ is met een besluit van 5 augustus 2021 bij de afwijzing van de aanvraag gebleven. Daarbij heeft het CIZ onder meer verwezen naar de adviezen van zijn medisch adviseurs. Volgens het CIZ kan de grondslag verstandelijke handicap niet worden vastgesteld. Aan de intelligentietest uit 2019, waarbij een totaal IQ is vastgesteld van 64, kan hierbij om diverse redenen niet voldoende waarde worden gehecht. Bij een intelligentietest in 2011 is een totaal IQ vastgesteld van 80, maar uit de beschikbare informatie blijkt niet dat door een verstandelijke beperking sprake is van ernstige beperkingen in het intellectueel en adaptief functioneren die gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd zijn ontstaan, zoals omschreven is in de Beleidsregels indicatiestelling Wlz 2021. Volgens het CIZ is wel sprake van een grondslag psychische stoornis, maar kan een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid niet worden vastgesteld.

Uitspraak van de rechtbank

2. De rechtbank heeft het beroep van appellante ongegrond verklaard. De rechtbank acht de conclusie van de medisch adviseur van het CIZ dat geen sprake is van een grondslag verstandelijke handicap, naast een grondslag psychische stoornis, navolgbaar en ziet in hetgeen appellant heeft aangevoerd geen reden om daaraan te twijfelen. Verder heeft de medisch adviseur van CIZ goed gemotiveerd waarom een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid niet kan worden vastgesteld. Er bestaat een hiaat in de begeleiding en ondersteuning in de periode tussen 2012 en 2019. Concrete informatie over de door de psychiater gegeven opsomming van gevolgde behandelingen ontbreekt. Er kan volgens de medisch adviseur nog een behandel- en begeleidingstraject gestart worden bij een 2e- of 3elijns GGZ-instelling, of er kan een IHT (Intensive Home Treatment) worden ingeschakeld.

Het standpunt van appellante

3. Appellante is het niet eens met de uitspraak van de rechtbank. Volgens haar is wel sprake van een grondslag verstandelijke handicap. Ter onderbouwing hiervan verwijst zij naar de informatie van haar behandelaars en de indicatie voor zorgzwaartepakket LVG03 die zij van 11 januari 2012 tot en met 4 januari 2018 van het CIZ heeft gehad. Appellante heeft zich verder op het standpunt gesteld dat sprake is van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Zij heeft daarbij opnieuw aangevoerd dat zij afhankelijk is van continue zorg door derden om ernstig nadeel te voorkomen en dat zij volgens de behandelend psychiater is uitbehandeld.

Het oordeel van de Raad

4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het beroep ongegrond heeft verklaard. Hij doet dat aan de hand van de argumenten die appellante heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt. Hierna legt de Raad uit hoe hij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft.

4.1.

De wettelijke regels en beleidsregels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.

Grondslag verstandelijke handicap

4.2.

De Raad volgt appellante niet in haar standpunt dat naast de grondslag psychische stoornis ook de grondslag verstandelijke handicap aan de orde is. De medisch adviseurs van het CIZ hebben geconcludeerd dat deze grondslag niet gesteld kan worden, omdat uit het dossier van appellante niet blijkt dat zij door haar verstandelijke beperkingen ernstige beperkingen in het adaptief vermogen heeft die gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd zijn ontstaan. De door appellante overgelegde stukken leiden niet tot twijfel aan deze conclusie. Dat appellante eerst regulier onderwijs heeft gevolgd en later vanwege gedragsproblemen – en dus niet vanwege een verstandelijke handicap – speciaal (ZMOK) onderwijs, wijst juist in een andere richting.

4.3.

De enkele omstandigheid dat appellante eerder een tijdelijke indicatie voor zorgzwaartepakket LVG03 heeft gehad, leidt niet tot een ander oordeel. Het CIZ heeft toegelicht dat deze tijdelijke indicatie in dit geval was afgegeven om een behandelsetting mogelijk te maken, dat gedurende deze behandeling nadere diagnostisering plaatsvindt en dat informatie over deze nadere diagnostisering ontbreekt. Appellante heeft ook in hoger beroep geen informatie verstrekt over deze behandeling en (eventuele) nadere diagnostisering.

Blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid

4.4.

Wel is sprake van een grondslag psychische stoornis. Deze grondslag kan op grond van artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz tot een indicatie leiden indien sprake is van een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel. Niet gebleken is dat dit bij appellante aan de orde is. Dat zij zorg nodig heeft staat niet ter discussie. Appellante ontvangt dagelijks op vaste momenten ondersteuning en is in staat zo nodig zelfstandig contact op te nemen met haar begeleiders. Dat appellante deze hulp niet zonder ernstig nadeel kan afwachten is niet gebleken. De Raad sluit zich op dit punt verder aan bij hetgeen de rechtbank heeft overwogen. Ook in hoger beroep is een nadere onderbouwing van de door de psychiater genoemde eerdere behandeltrajecten uitgebleven.

Conclusie en gevolgen

4.5.

Het hoger beroep slaagt niet. De aangevallen uitspraak wordt bevestigd. Dit betekent dat het bestreden besluit in stand blijft en dat het CIZ de aanvraag van appellante om Wlz-zorg terecht heeft afgewezen.

BESLISSING

De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.

Deze uitspraak is gedaan door L.M. Tobé als voorzitter en K.H. Sanders en J.J. Janssen als leden, in tegenwoordigheid van E.P.J.M. Claerhoudt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 mei 2024.

Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels en beleidsregels

Artikel 3.2.1 Wet langdurige zorg

1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:

a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of

b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hemzelf te voorkomen,

1. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of

2. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.

2. In het eerste lid wordt verstaan onder:

a.
blijvend:van niet voorbijgaande aard;

b.
permanent toezicht:onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;

c.
ernstig nadeel voor de verzekerde:een situatie waarin de verzekerde:

1. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;

2. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;

3. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;

4. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;

[…]

Artikel 2.2.2 Beleidsregels indicatiestelling Wet langdurige zorg 2021

[…]

Op grond van historische overwegingen worden mensen met een IQ tussen de 75 en 85 ook gerekend tot de doelgroep licht verstandelijk gehandicapten in het kader van deze integrale behandeling als wordt voldaan aan de volgende criteria:

Een persoon behaalt een normscore van tussen de 75 en 85 op een algemene en voor hem valide intelligentietest, en
Door zijn verstandelijke beperkingen heeft de persoon ernstige of zeer ernstige beperkingen in het adaptief vermogen. Daardoor is hij afhankelijk van intensieve ondersteuning op minimaal één van deze domeinen: het conceptuele, sociale en praktische domein. De ondersteuning is nodig om ernstig nadeel te voorkomen, en
Deze beperkingen zijn gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan; beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren die na het 18e levensjaar ontstaan zonder aanwijzingen in de voorgeschiedenis passen niet bij het beeld van een persoon met een verstandelijke handicap