Uitspraak
23/1689 WLZ
Datum uitspraak: 22 augustus 2024
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 26 mei 2023, 22/3738 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
SAMENVATTING
Het gaat in deze zaak om de vraag of appellant in aanmerking komt voor zorg op grond van de Wlz. De Raad is van oordeel dat deze vraag ontkennend moet worden beantwoord, omdat appellant geen blijvende behoefte heeft aan permanent toezicht of 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. T.M.J. Oosterhuis-Putter, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het CIZ heeft een verweerschrift ingediend. Appellant heeft een nader stuk ingediend. Het CIZ heeft hierop gereageerd.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 11 juli 2024. Voor appellant zijn
mr. Oosterhuis-Putter en zijn zoon [naam] verschenen. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellant, geboren in 1960, heeft op 3 maart 2022 bij het CIZ een aanvraag ingediend voor zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.2.
Het CIZ heeft met een besluit van 14 april 2022, na bezwaar gehandhaafd met een besluit van 4 oktober 2022 (bestreden besluit), de aanvraag van appellant afgewezen. Het CIZ heeft daarbij verwezen naar de adviezen van de medisch adviseur in bezwaar van 9 augustus 2022 en 6 september 2022 en een aanvullend advies van 26 september 2022. Aan het bestreden besluit is het volgende ten grondslag gelegd. Er kan alleen toegang tot zorg op grond van de Wlz zijn als sprake is van één of meer van de in artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz genoemde grondslagen. Uit de adviezen van de medisch adviseur van het CIZ volgt dat de grondslag psychische stoornis niet kan worden vastgesteld bij appellant. Niet alle genoemde stoornissen en beperkingen worden namelijk geobjectiveerd als passend bij de aandoening, nu de diagnose voor de psychische problemen niet helder is. Er is ook geen sprake van een (blijvende) zorgbehoefte, omdat mogelijkheden voor (functionele) verbetering/herstel met passende behandeling nog aanwezig geacht worden en geen eindsituatie kan worden vastgesteld. De grondslag somatiek is bij appellant wel aan de orde omdat hij diabetes heeft, maar deze aandoening leidt niet tot een noodzaak voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid of toezicht om medische redenen.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en daarmee het bestreden besluit in stand gelaten. Hiertoe heeft de rechtbank, voor zover hier van belang, het volgende overwogen. Het CIZ heeft terecht vastgesteld dat bij appellant geen sprake is van de grondslag psychische stoornis. Hoewel uit de medische gegevens van de psychiater van appellant blijkt dat hij al vele jaren kampt met depressieve klachten met psychotische symptomen, zijn er geen recente medische gegevens waaruit blijkt dat bij appellant sprake is van een psychische stoornis. Een klinische behandeling en andere vormen van behandeling zijn afgehouden en appellant is niet met antidepressiva behandeld, omdat het de vraag is of er sprake is van een depressie. Klinische diagnostiek is in 2016 afgewezen en daarna is ook geen psychiatrische instantie betrokken geweest. Het CIZ heeft voorts terecht vastgesteld dat de benodigde zorg voor appellant planbaar is en, voor zover dat niet zo is, de zorg kan worden ingeroepen dan wel worden afgewacht, zonder dat voor appellant ernstig nadeel optreedt. Ook is niet gebleken van een blijvende noodzaak van 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat er geen sprake is van een eindsituatie. Volgens het medisch advies is een activerende begeleiding, zinvolle dagbesteding via een multidisciplinaire benadering de juiste behandeling om appellant uit zijn zorgzame omgeving te krijgen en weer tot zelfregie te komen. Dat de psychische behandelingen in het verleden niet tot enige verbetering in de situatie van appellant hebben geleid, maakt niet dat uitgegaan zou moeten worden van een (medische) eindsituatie.
Het standpunt van appellant
3. Appellant is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Appellant heeft opnieuw aangevoerd dat de grondslag psychische stoornis wel aan de orde is. Daarnaast heeft appellant een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid, ter voorkoming van ernstige schade. Appellant heeft hierbij aangevoerd dat sprake is van zware regieproblemen. Ter onderbouwing van zijn standpunt heeft appellant verwezen naar een medische rapportage van verzekeringsarts drs. D. van Arkel van Medisch adviesbureau Wolthuis (Van Arkel) die hij in hoger beroep heeft overgelegd.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het bestreden besluit in stand heeft gelaten aan de hand van wat appellant in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt. De wettelijke regels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
4.1.
De rechtbank heeft terecht geoordeeld dat het CIZ de aanvraag van appellant op goede gronden heeft afgewezen. De Raad oordeelt met de rechtbank dat niet voldaan is aan de strikte criteria voor zorg vanuit de Wlz. Nog daargelaten of bij appellant de grondslag psychische stoornis kan worden vastgesteld, is namelijk niet aannemelijk geworden dat bij hem sprake is van een (blijvende) behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid ter voorkoming van ernstig nadeel als bedoeld in artikel 3.2.1, eerste lid, aanhef en onder b, van de Wlz. Alleen al hierom komt appellant niet in aanmerking voor zorg op grond van de Wlz.
4.2.
De strekking van de medische adviezen die aan de besluitvorming ten grondslag liggen is dat de psychische problematiek van appellant niet leidt tot een (blijvende) behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Volgens de medisch adviseur van het CIZ kan de benodigde zorg met name via planbare zorg worden aangeboden. Verder wordt appellant in staat geacht om op relevante momenten hulp in te roepen om ernstig nadeel te voorkomen. De medische stukken die appellant heeft overgelegd geven op dit punt geen aanleiding voor twijfel aan die medische adviezen. Dat geldt ook voor de medische rapportage van Van Arkel. Uit deze rapportage valt niet af te leiden dat sprake is van zware regieproblemen op grond waarvan appellant niet in staat wordt geacht om hulp in te roepen. Het standpunt van Van Arkel dat de benodigde zorg niet afgewacht kan worden is onvoldoende onderbouwd. In de rapportage van Van Arkel wordt verder gewezen op het hoofdbonken en de lijdensdruk door de hoofdpijn. Niet duidelijk wordt echter wat de oorzaak, aard, ernst en frequentie van deze klachten precies is. Hier zou verder onderzoek naar moeten plaatsvinden. Het CIZ heeft zich dan ook op het standpunt mogen stellen dat appellant niet is aangewezen op 24 uur per dag zorg in de nabijheid.
4.3.
Daarbij komt nog dat op dit moment niet kan worden vastgesteld dat de situatie van appellant niet nog in relevante mate kan verbeteren. Bij dit oordeel is onder meer van belang dat appellant een klinische opname altijd – althans in ieder geval sinds eind jaren ’80 – heeft afgehouden.
4.4.
Niet ter discussie staat en ook ter zitting is gebleken dat de situatie van appellant zwaar is voor hem en zijn familie en dat appellant onmiskenbaar een zorgbehoefte heeft. Dit neemt echter niet weg dat appellant op grond van de toepasselijke wettelijke regels niet in aanmerking komt voor zorg op grond van de Wlz.
Conclusie en gevolgen
4.5.
Het hoger beroep slaagt dus niet. De aangevallen uitspraak wordt bevestigd. Dit betekent dat de afwijzing van de aanvraag om zorg vanuit de Wlz in stand blijft.
5. Omdat het hoger beroep niet slaagt, krijgt appellant geen vergoeding voor zijn proceskosten en het betaalde griffierecht.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door K.H. Sanders als voorzitter en K.M.P. Jacobs en J.J. Janssen als leden, in tegenwoordigheid van L.C. van Bentum als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 augustus 2024.
(getekend) K.H. Sanders
(getekend) L.C. van Bentum
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels
Artikel 3.2.1, eerste en tweede lid, van de Wet langdurige zorg
1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hemzelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
2. In het eerste lid wordt verstaan onder:
a. blijvend: van niet voorbijgaande aard;
b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;
c. ernstig nadeel voor de verzekerde
:een situatie waarin de verzekerde:
:een situatie waarin de verzekerde:
1. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
2. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
3. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
4. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;
d. zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;
e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.