Uitspraak
23/353 WLZ, 23/1550 WLZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep en het incidenteel hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van 15 december 2022, 21/352 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
Zilveren Kruis Zorgkantoor (zorgkantoor)
[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
Datum uitspraak: 12 december 2024
SAMENVATTING
Deze uitspraak gaat over de intrekking en terugvordering van een op grond van de Wlz verleend pgb. Anders dan de rechtbank is de Raad van oordeel dat het zorgkantoor het pgb mocht intrekken en terugvorderen. De Raad vult zijn uitspraak van 16 februari 2022, waarin de wettelijke systematiek van Wlz-pgb’s uiteen is gezet, aan voor de situatie van periodieke maandbetalingen.
PROCESVERLOOP
Het zorgkantoor heeft hoger beroep ingesteld. Namens betrokkene heeft mr. T.E. van der Bent, advocaat, een verweerschrift ingediend en incidenteel hoger beroep ingesteld. In het incidenteel hoger beroep heeft het zorgkantoor een zienswijze ingediend.
In het kader van het onderzoek heeft de Raad vragen gesteld aan het zorgkantoor en de Sociale verzekeringsbank (Svb). Zowel het zorgkantoor als de Svb heeft deze vragen schriftelijk beantwoord.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 26 september 2024. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. B. Megens, advocaat, en mr. H. Zourakhti, advocaat. Voor betrokkene is zijn bewindvoerder M. Zuur verschenen, bijgestaan door mr. Van der Bent. Verder was namens de Svb mr. S.K.S.R. Gena bij de zitting aanwezig.
OVERWEGINGEN
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Betrokkene, geboren in 1994, heeft een indicatie voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz). Betrokkene wenste de zorg met een persoonsgebonden budget (pgb) in te kopen bij zijn moeder (zorgverlener), tot 1 mei 2019. Hiervoor heeft betrokkene een zorgovereenkomst met zorgbeschrijving gesloten met de zorgverlener.
1.2.
Met een besluit van 7 december 2017 heeft het zorgkantoor aan betrokkene voor het jaar 2018 een pgb verleend van € 29.123,-. Met een besluit van 6 december 2018, gewijzigd met een besluit van 15 februari 2019, heeft het zorgkantoor aan betrokkene voor het jaar 2019 een pgb verleend van € 47.835.
1.3.
Op 30 januari 2019 heeft in het kader van een aselecte controle een huisbezoek bij betrokkene plaatsgevonden.
1.4.
Met een besluit van 17 april 2019 is het voor 2019 verleende pgb gewijzigd en is aan betrokkene voor de periode van 1 januari 2019 tot en met 30 april 2019 een pgb verleend van € 15.726,58. Aansluitend ontving betrokkene zorg in natura.
1.5.
Op 28 mei 2019 heeft het zorgkantoor betrokkene laten weten dat een onderzoek wordt ingesteld naar de besteding van het pgb over de periode van 1 januari 2018 tot en met 30 april 2019.
1.6.
Met een besluit van 21 februari 2020, gehandhaafd met een besluit van 10 december 2020 (bestreden besluit), heeft het zorgkantoor de verleende pgb’s voor het jaar 2018 en voor de periode van 1 januari 2019 tot en met 30 april 2019 (hierna: verleende pgb’s voor 2018 en 2019) ingetrokken en een bedrag van in totaal € 38.295,- teruggevorderd. Hieraan heeft het zorgkantoor onder meer ten grondslag gelegd dat niet kan worden vastgesteld of het pgb feitelijk is gebruikt voor Wlz-zorg, dat uit het pgb is betaald aan de zorgverlener voor zorg die zij niet heeft verleend en dat wijzigingen in de afspraken met de zorgverlener niet zijn doorgegeven. Hiermee heeft betrokkene volgens het zorgkantoor niet voldaan aan de verplichtingen die zijn verbonden aan een pgb. Bij afweging van de betrokken belangen prevaleert volgens het zorgkantoor het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichtingen boven het belang van betrokkene.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd en het zorgkantoor opgedragen een nieuwe beslissing op bezwaar te nemen. Het zorgkantoor was weliswaar bevoegd om tot intrekking van de verleende pgb’s voor 2018 en 2019 over te gaan, maar mocht volgens de rechtbank in dit geval niet van die bevoegdheid gebruikmaken. In het verlengde hiervan kan ook de terugvordering geen stand houden.
De standpunten van partijen
3. Het zorgkantoor en betrokkene zijn het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Wat zij tegen die uitspraak hebben aangevoerd wordt hierna besproken.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het bestreden besluit heeft vernietigd aan de hand van wat het zorgkantoor in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. Daarnaast beoordeelt de Raad het incidenteel hoger beroep. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep slaagt. Het incidenteel hoger beroep slaagt niet. De wettelijke regels die voor de beoordeling belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
Aandachtspunten voor periodieke maandbetalingen
4.1.
Betrokkene heeft gekozen voor periodieke maandbetalingen uit het pgb, in plaats van betalingen op basis van declaraties. De uitspraak van de Raad van 16 februari 2022, waarin aandachtspunten van het Wlz-pgb-stelsel en de uit dit stelsel voortvloeiende gevolgen voor de uitvoeringspraktijk en besluitvorming uiteen zijn gezet, ziet op betalingen uit het pgb op basis van declaraties. Wat in die uitspraak is overwogen heeft dan ook niet direct betrekking op periodieke maandbetalingen. [1] De Raad ziet aanleiding om de uitspraak van 16 februari 2022 aan te vullen voor wat betreft periodieke maandbetalingen.
4.1.1.
Zoals de Raad in de uitspraak van 16 februari 2022 heeft overwogen zijn onder de Wlz de controles naar de voorkant verplaatst. Aan de voorkant vinden drie controles plaats: (1) de controle voorafgaand aan de verleningsbeschikking, (2) de controle van de zorgovereenkomst met zorgbeschrijving en (3) de controle voorafgaand aan de betaling van de declaratie. Als gevolg van het verschuiven van controles naar de voorkant is onder de Wlz een administratie door verzekerde zoals onder de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) werd verlangd, om achteraf te kunnen aantonen dat het pgb op rechtmatige wijze is gebruikt, niet meer nodig. [2] De bij de Svb ingediende declaraties, die op grond van artikel 5.23, tweede lid, onder d, van de Regeling langdurige zorg (Rlz) onder meer een verantwoording van overeengekomen resultaten dan wel een overzicht van het aantal te betalen uren en dagdelen bevatten, waarborgen een goede administratie. [3] De Raad heeft in de uitspraak van 16 februari 2022 ook overwogen dat het niet hebben van een administratie de verzekerde bij de controle van het zorgkantoor op een goede besteding van het pgb niet kan worden tegengeworpen. Indien controle aan de voorkant niet deugdelijk geschiedt, kan dit in de besluitvorming niet zonder gevolgen blijven. Dit kan anders zijn indien de verzekerde zelf een niet eenvoudig te doorgronden onjuiste voorstelling van zaken heeft gegeven. Het verschuiven van de controle naar de voorkant betekent niet dat het zorgkantoor bij de uitvoering van de Wlz (achteraf) geen zorginhoudelijke controle zou kunnen of moeten uitvoeren. Als onderdeel van deze controle kan het zorgkantoor controleren of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk wordt en is geleverd en of sprake is van voldoende kwaliteit en verantwoorde zorg. Dit kan het zorgkantoor bijvoorbeeld doen door op huisbezoek te gaan en verklaringen op te vragen bij de verzekerde, diens vertegenwoordiger en de zorgverlener. [4]
4.1.2.
Wanneer is gekozen voor periodieke maandbetalingen, zoals in deze zaak, hoeven geen declaraties te worden ingediend. De Svb betaalt het maandelijkse bedrag dan standaard uit op basis van de zorgovereenkomst met bijbehorende zorgbeschrijving. [5] Als gevolg hiervan vindt de derde onder 4.1.1 genoemde controle (controle voorafgaand aan de declaratie) niet plaats. De overige twee controles (controle voorafgaand aan de verleningsbeschikking en controle van de zorgovereenkomst met zorgbeschrijving) gelden onverminderd bij een pgb waarbij gekozen is voor periodieke maandbetalingen. Wat de Raad in de uitspraak van 16 februari 2022 over die twee controles heeft overwogen, en wat de Raad heeft overwogen over het uitvoeren van een zorginhoudelijke controle door het zorgkantoor, geldt dus zowel voor een pgb met betalingen op basis van declaraties als voor een pgb met periodieke maandbetalingen.
4.1.3.
Nu in het geval van periodieke maandbetalingen geen declaraties hoeven te worden ingediend, is artikel 5.23, tweede lid, onder d, van de Regeling langdurige zorg (Rlz) niet van toepassing. Dit betekent echter niet dat bij periodieke maandbetalingen geen enkele verantwoordings- of administratieverplichting aan een verzekerde kan worden opgelegd. Artikel 5.18 van de Rlz biedt hiervoor ruimte. Indien dit niet mogelijk zou zijn, zou een waarborg voor een goede administratie ontbreken en zou het zorgkantoor te veel worden beperkt in zijn taak om een zorginhoudelijke controle uit te voeren en eventuele fraude aan te pakken. Een redelijke wetsuitleg brengt echter wel mee dat een dergelijke verplichting niet verder kan gaan dan wat op grond van artikel 5.23, tweede lid, onder d, van de Rlz geldt voor een pgb op basis van declaraties. Dit betekent dat bij periodieke maandbetalingen maximaal de verplichting kan worden opgelegd om verantwoording af te leggen over de overeengekomen resultaten dan wel een overzicht van het aantal te betalen uren en dagdelen. Daarbij geldt bovendien dat een dergelijke verplichting uitdrukkelijk in de verleningsbeschikking moet zijn opgenomen. [6] Verder is het aan het zorgkantoor om tijdens het in artikel 5.8, derde lid, van de Rlz genoemde gesprek (het bewustkeuzegesprek) de budgethouder of zijn vertegenwoordiger te wijzen op deze (extra) verplichting bij periodieke maandbetalingen en de daarmee gepaard gaande aanvullende verantwoordelijkheid van het bijhouden en bewaren van een dergelijke administratie.
Beoordeling van het geschil
Was het zorgkantoor bevoegd het pgb in te trekken?
4.2.
Net als de rechtbank is de Raad van oordeel dat het zorgkantoor bevoegd was het verleende pgb voor 2018 en 2019 in te trekken. Betrokkene heeft zich namelijk niet gehouden aan de aan het pgb verbonden verplichtingen. Het gaat dan in ieder geval om de hoofdverplichting dat de verzekerde het pgb uitsluitend gebruikt voor het doen van betalingen voor kwalitatief verantwoorde Wlz-zorg. [7] Betrokkene heeft bij het zorginhoudelijke onderzoek namelijk nauwelijks duidelijkheid kunnen geven over de feitelijk geleverde zorg en heeft aantoonbaar een deel van het pgb besteed aan zorg die niet door de zorgverlener is geleverd. De Raad licht dit als volgt toe.
4.2.1.
Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat de zorgverlener regelmatig in Frankrijk verblijft (volgens haar verklaring tijdens het huisbezoek: om de maand) en dat betrokkene daar in principe alleen in de vakantieperiodes ook is. Hoe vaak en hoe lang de zorgverlener precies in Frankrijk was is onduidelijk, omdat zij daarover wisselend heeft verklaard. De informatie hierover in de verstrekte schriftelijke stukken komt niet overeen met de informatie die zij tijdens het huisbezoek heeft verstrekt.
4.2.2.
Tijdens het huisbezoek kon de zorgverlener ook niet goed aangeven welke zorg zij verleende. Uit de wel verstrekte informatie leidde de medewerker van het zorgkantoor af dat de zorgverlener om de maand niet de afgesproken uren aan zorg verleende. Over de zorg in de maanden dat zij in Nederland was kon zij niet uitgebreid vertellen. Verder heeft de zorgverlener tijdens het huisbezoek meegedeeld dat zij het pgb zag als een inkomensvoorziening om appellant te onderhouden.
4.2.3.
Na het huisbezoek heeft het zorgkantoor aan betrokkene en zijn zorgverlener vragen gesteld over de inhoud van de zorg. Deze vragen zijn volstrekt onvoldoende beantwoord. Betrokkene heeft enkel verklaard over (een deel van) de periodes dat de zorgverlener in Frankrijk verbleef en betrokkene in Nederland. Deze verklaring is zeer summier en daaruit blijkt niet dat de door de zorgverlener verrichte werkzaamheden uit kwalitatieve Wlz-zorg hebben bestaan. Het betreft uitsluitend twee keer per dag telefonisch contact of contact via WhatsApp en dit contact bestond alleen uit luisteren, het bespreken van (het verloop van) de dag en of er nog wat gedaan of geregeld moet worden. Voor de overige periodes heeft betrokkene volstaan met een verwijzing naar de zorgbeschrijving, zodat ook hiermee geen duidelijkheid is verschaft over de feitelijk verleende zorg.
4.2.4.
Los hiervan is vast komen te staan dat uit het pgb betalingen zijn gedaan aan de zorgverlener, terwijl niet zij maar familieleden (enige) zorg hebben verleend.
4.2.5.
Reeds gelet op het overwogene onder 4.2 tot en met 4.2.4 was het zorgkantoor bevoegd om het pgb over 2018 en 2019 in te trekken. De Raad hoeft dan de vraag niet meer te beantwoorden of het zorgkantoor in dit geval aan betrokkene op de juiste wijze een aanvaardbare administratieverplichting heeft opgelegd (zie 4.1.3) en zo ja, of betrokkene deze verplichting heeft geschonden.
Mocht het zorgkantoor gebruik maken van zijn bevoegdheid tot intrekking van het pgb?
4.3.
Anders dan de rechtbank is de Raad van oordeel dat het zorgkantoor in dit geval ook van de bevoegdheid tot intrekking van het pgb gebruik heeft mogen maken. Bij de intrekking moet een belangenafweging worden gemaakt waarbij het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting(en) moet worden afgewogen tegen de gevolgen van de intrekking voor betrokkene. Daarbij geldt dat de voor betrokkene nadelige gevolgen van een besluit niet onevenredig mogen zijn in verhouding tot de met het besluit te dienen doelen. [8] Hierbij kan onder meer worden betrokken of de controle aan de voorkant deugdelijk is geschied en of, ondanks de schending van verplichtingen, betrokkene voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de zorg daadwerkelijk is geleverd, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat deze zorg daadwerkelijk is of moet worden betaald.
4.3.1.
Hoewel het zorgkantoor bij het controleren van de zorgovereenkomst met zorgbeschrijving steken heeft laten vallen door akkoord te gaan met een algemene zorgbeschrijving, legt dat in dit geval, net als de overige door betrokkene aangevoerde omstandigheden, onvoldoende gewicht in de schaal om te oordelen dat het zorgkantoor niet van de bevoegdheid tot intrekking gebruik heeft mogen maken. Het feit dat het zorgkantoor akkoord is gegaan met een algemene zorgbeschrijving doet immers niet af aan de hoofdverplichting van verzekerde om het pgb te gebruiken voor kwalitatief goede Wlz-zorg. Aan die verplichting is in dit geval niet voldaan. Hiervoor verwijst de Raad naar wat onder 4.2 tot en met 4.2.4 is overwogen.
Terugvordering
4.4.
Wanneer het zorgkantoor bevoegd is om het pgb in te trekken, kan het zorgkantoor het onverschuldigd betaalde bedrag van de verzekerde terugvorderen. Dit is een bevoegdheid, zodat het zorgkantoor ook bij de terugvordering een belangenafweging moet maken, waarbij het zorgkantoor ervoor moet zorgdragen dat de voor betrokkene nadelige gevolgen van een besluit niet onevenredig zijn in verhouding tot de met het besluit te dienen doelen. Hieraan heeft het zorgkantoor voldaan. Het zorgkantoor is nagegaan of de terugvordering onaanvaardbare gevolgen heeft voor betrokkene. Hierbij mocht het zorgkantoor laten meewegen dat betrokkene de mogelijkheid heeft tot het treffen van een betalingsregeling voor het voldoen van het terug te vorderen bedrag. Daarnaast is uit wat in beroep en hoger beroep naar voren is gebracht niet gebleken dat de terugvordering voor betrokkene onaanvaardbare gevolgen zal hebben. Dit betekent dat het zorgkantoor het onverschuldigd betaalde bedrag terug mocht vorderen.
Conclusie en gevolgen
4.5.
Uit wat onder 4.1 tot en 4.4 is overwogen volgt dat het hoger beroep van het zorgkantoor slaagt. Ook volgt hieruit dat het incidenteel hoger beroep niet slaagt. De gronden van het incidenteel hoger beroep worden daarom niet afzonderlijk besproken. De aangevallen uitspraak zal worden vernietigd. Het beroep tegen het besluit van 10 december 2020 moet ongegrond worden verklaard.
5. Omdat het hoger beroep slaagt en het incidenteel hoger beroep niet slaagt hoeft het zorgkantoor aan betrokkene geen proceskosten te vergoeden. Van het zorgkantoor zal geen griffierecht worden geheven.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 10 december 2020 ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door M.A.H. van Dalen-van Bekkum als voorzitter en L.M. Tobé en J.J. Janssen als leden, in tegenwoordigheid van M. Dafir als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 12 december 2024.
(getekend) M.A.H. van Dalen- van Bekkum
(getekend) M. Dafir
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels
Algemene wet bestuursrecht
Artikel 4:95
(…)
4. Betaalde voorschotten worden verrekend met de te betalen geldsom. Onverschuldigd betaalde voorschotten kunnen worden teruggevorderd.
Besluit langdurige zorg
Artikel 5.17
1. Het persoonsgebonden budget mag uitsluitend worden gebruikt voor het door de Sociale verzekeringsbank, op verzoek van de verzekerde, doen van betalingen:
a. voor zorg als bedoeld in artikel 3.3.3 van de wet, of
(…)
Artikel 5.18
Bij de verlening van het persoonsgebonden budget worden de verzekerde in ieder geval de volgende verplichtingen opgelegd:
a. de verzekerde gebruikt het persoonsgebonden budget uitsluitend voor het doen betalen door de Sociale verzekeringsbank als bedoeld in artikel 5.17, eerste lid;
b. de zorg die de verzekerde inkoopt, is kwalitatief verantwoord;
(…)
Artikel 5.19
De verleningsbeschikking van het zorgkantoor aan de verzekerde bevat ten minste de volgende gegevens:
(…)
c. de verplichtingen van de verzekerde;
(…)
Artikel 5.20
(…)
2. Het zorgkantoor kan de verleningsbeschikking intrekken of wijzigen:
(…)
b. met ingang van de dag waarop de verzekerde, of diens wettelijk vertegenwoordiger dan wel gevolmachtigde, de opgelegde verplichtingen niet nakomt of niet langer voldoet aan de voorwaarden of verleningsgrond van het persoonsgebonden budget dan wel verhoging van het budget als bedoeld in artikel 5.1c, vijfde lid, of aan de eisen als bedoeld in artikel 5.11, tweede lid;
c. indien de verzekerde zich bij de eerdere verstrekking van een persoonsgebonden budget niet heeft gehouden aan de opgelegde verplichtingen.
Artikel 5.23
1. De Sociale verzekeringsbank verricht betalingen uit het persoonsgebonden budget voor overeengekomen zorg die voortvloeit uit een arbeidsovereenkomst, een overeenkomst van opdracht of een overeenkomst voor vervoer, uitsluitend aan de persoon met wie deze overeenkomst is aangegaan aan de hand van:
a. een declaratie voor geleverde zorg;
b. een zorgovereenkomst bij overeengekomen periodieke maandbetalingen;
(…)
2. Een declaratie als bedoeld in het eerste lid, onderdelen a en c, bevat:
(…)
d. een verantwoording van de overeengekomen resultaten dan wel een overzicht van het aantal te betalen uren en dagdelen of, indien de Wet minimumloon en minimumvakantiebijslag niet van toepassing is op de verbintenis waarvoor een vergoeding wordt uitbetaald, etmalen;
(…)