Uitspraak
24/1123 WLZ
Datum uitspraak: 17 juli 2025
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag van 27 maart 2024, 23/761 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
CAK
de erven van [wijlen] , gewoond hebbende te [woonplaats] (betrokkenen)
SAMENVATTING
Deze zaak gaat over een totaalbedrag van € 4.571,12 dat het CAK, in het kader van een pgb op grond van de Wlz, bij betrokkenen in rekening heeft gebracht als eigen bijdrage voor zorg. De rechtbank heeft geoordeeld dat het CAK de hoogte van de eigen bijdrage weliswaar correct heeft vastgesteld, maar dat de uitkomst in dit geval zodanig onredelijk is dat een uitzondering moet worden gemaakt. De rechtbank heeft de eigen bijdrage verlaagd naar de totale kosten van de geleverde zorg, zijnde € 1.335,-. De Raad is van oordeel dat de rechtbank terecht tot dit oordeel is gekomen.
PROCESVERLOOP
Het CAK heeft hoger beroep ingesteld. Namens betrokkenen heeft [gemachtigde] een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 17 april 2025. Het CAK heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S.S. Lalmohamed en als informant is verschenen mr. S. Beckers, werkzaam bij het zorgkantoor Zorg en Zekerheid. Voor betrokkenen is verschenen [gemachtigde] .
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Wijlen [wijlen] ( [wijlen] ) heeft op 2 augustus 2021 een aanvraag gedaan voor zorg op grond van het bepaalde bij of krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz). Het CIZ heeft [wijlen] op 8 oktober 2021 geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij of krachtens de Wlz.
1.2.
Bij besluit van 19 januari 2022 heeft het zorgkantoor Zorg en Zekerheid (zorgkantoor) met terugwerkende kracht vanaf 22 oktober 2021 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend. De zorg die [wijlen] vanuit het pgb wilde bekostigen bestond in die periode uit tweemaal per week hulp bij het douchen.
1.3.
[wijlen] is op [datum] 2022 overleden, nadat hij niet lang daarvoor in een instelling was opgenomen in verband met zijn toegenomen zorgvraag.
1.4.
Met een besluit van 29 juli 2022 heeft het CAK een eigen bijdrage voor het pgb vastgesteld van € 569,12 per maand. Met een factuur van 19 augustus 2022 heeft het CAK de eigen bijdrage per maand vastgesteld over de periode van 22 oktober 2021 tot en met 31 mei 2022 en in rekening gebracht bij betrokkenen. Het betreft een totaalbedrag van € 4.571,12.
1.5.
Betrokkenen hebben hiertegen bezwaar gemaakt. Met het besluit van 23 december 2022 (bestreden besluit) heeft het CAK het bezwaar van betrokkenen ongegrond verklaard.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard en het bestreden besluit vernietigd. De rechtbank heeft – samengevat weergegeven – vastgesteld dat [wijlen] feitelijk geen keuzevrijheid heeft gehad wat betreft het pgb. Het zorgkantoor kon de beperkte mate van zorg waarop [wijlen] was aangewezen immers niet via een modulair pakket thuis (mpt) leveren, omdat er geen zorgverlener beschikbaar was die zowel capaciteit had als een overeenkomst met het zorgkantoor had gesloten. In die situatie en gegeven de noodzaak van zorg kon [wijlen] in redelijkheid niets anders doen dan een aanvraag voor een pgb indienen. Indien voor hem passende zorg in de vorm van een mpt beschikbaar was geweest, had dit geresulteerd in een eigen bijdrage van € 24,40 per maand voor het jaar 2021 en € 24,80 per maand voor het jaar 2022. Dit is aanzienlijk minder dan de eigen bijdrage voor het pgb die het CAK in rekening heeft gebracht. Onder deze omstandigheden is de rechtbank van oordeel dat onverkorte toepassing van de regels over de berekening van de eigen bijdrage voor zorg tot een onredelijk resultaat heeft geleid. Deze uitkomst is zodanig onredelijk dat een uitzondering moet worden gemaakt. De rechtbank heeft het bestreden besluit vernietigd, het besluit van 19 augustus 2022 herroepen en zelf in de zaak voorzien door de eigen bijdrage die betrokkenen dienen te betalen vast te stellen op een totaalbedrag van € 1.335,-. Dit bedrag correspondeert met de werkelijke kosten van de aan [wijlen] verleende zorg in de relevante periode.
Het standpunt van het CAK
3. Het CAK is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Het CAK heeft aangevoerd dat de rechtbank ten onrechte de conclusie heeft getrokken dat [wijlen] wat betreft het pgb geen keuzevrijheid heeft gehad. De keuze voor een pgb was de eigen verantwoordelijkheid van [wijlen] . Hij had ook op een wachtlijst voor een mpt kunnen worden geplaatst of kunnen kiezen voor particuliere zorg in plaats van Wlz-zorg. Het CAK verwijst in dit verband verder naar notities van het zorgkantoor, waaruit blijkt dat op 28 oktober 2021 Home Instead beschikbaar was en alsnog zorg via een mpt kon leveren. Het zorgkantoor kon voldoen aan de verplichting om passende zorg te leveren. Ten slotte heeft het CAK aangevoerd dat de rechtbank de eigen bijdrage ten onrechte op € 1.335,- heeft vastgesteld. De systematiek van de Wlz biedt namelijk geen ruimte om rekening te houden met de werkelijke kosten van de verleende zorg.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt de aangevallen uitspraak aan de hand van wat het CAK in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt.
4.1.
Niet in geschil is dat het CAK de eigen bijdrage voor zorg heeft vastgesteld in overeenstemming met de in het Besluit langdurige zorg (Blz) en de Regeling langdurige zorg (Rlz) neergelegde regels over de heffing en berekening van de eigen bijdrage.
4.2.
Zoals volgt uit vaste rechtspraak van de Raad en zoals ook de rechtbank heeft overwogen, zijn de regels in het Blz en de Rlz over de berekening van de eigen bijdrage dwingendrechtelijk van aard en limitatief gesteld. [1] Het bestreden besluit berust dus op een gebonden bevoegdheid die is neergelegd in een algemeen verbindend voorschrift, niet zijnde een wet in formele zin. Daarom moet worden beoordeeld of er bijzondere omstandigheden zijn die maken dat toepassing van deze algemeen verbindende voorschriften in het voorliggende geval tot een onevenredige uitkomst leidt. Hiervan is sprake als het besluit in de gegeven omstandigheden voor de belanghebbende onredelijk bezwarend is. [2] De Raad is evenals de rechtbank van oordeel dat dit hier het geval is. Hierbij is het volgende van belang.
4.3.
[wijlen] had, naast de zorg waarin zijn naasten voorzagen, vanaf juli 2021 behoefte aan tweemaal per week hulp bij het douchen thuis. Betrokkenen hebben daarom gezocht naar een zorgverlener die deze zorg zou kunnen bieden. Zij hebben, na tussenkomst van de (assistent van de) huisarts en nadat drie andere organisaties zonder succes waren benaderd, People Care gevonden. People Care had echter geen overeenkomst met het zorgkantoor en het was dus niet mogelijk om de zorg via een mpt te krijgen. Het zorgkantoor heeft ter zitting bevestigd dat er op dat moment geen gecontracteerde aanbieder beschikbaar was om in de genoemde zorgvraag van [wijlen] te voorzien. People Care is de hulp bij het douchen gaan leveren en [wijlen] heeft vervolgens een pgb aangevraagd om dit uit te kunnen bekostigen.
4.4.
In november 2021 zijn betrokkenen benaderd met de mededeling dat alsnog een organisatie was gevonden die via een mpt zorg aan [wijlen] kon leveren, te weten Home Instead. Betrokkenen hebben daarop te kennen gegeven dat zij al een pgb hadden aangevraagd en verder wilden gaan met People Care, dat de zorg op dat moment al drie maanden leverde. [wijlen] was daarmee inmiddels dus vertrouwd. Bovendien kon People Care de zorg eventueel uitbreiden op het moment dat de zorgvraag groter zou worden en bij Home Instead was dit volgens betrokkenen niet mogelijk. Dit vindt steun in de notities van het zorgkantoor van 27 oktober 2021, waarin is vermeld dat Home Instead geen ‘medische zaken’ levert.
4.5.
In het kader van de aanvraag om een pgb heeft op 12 januari 2022 een zogenoemd bewustekeuzegesprek plaatsgevonden met betrokkenen. Het zorgkantoor heeft ter zitting toegelicht dat de medewerkers van het zorgkantoor bij zo’n gesprek werken met een vaste vragenlijst. Volgens die vragenlijst moet in het gesprek worden benoemd dat voor de zorg bekostigd vanuit de Wlz een eigen bijdrage verschuldigd is. Medewerkers van het zorgkantoor gebruiken geen rekenprogramma waarmee zij aan belanghebbenden een indicatie kunnen geven van de hoogte van de eigen bijdrage. Voor de hoogte van de eigen bijdrage wordt in de folder ‘Zelf uw zorg inkopen in 6 stappen’ van het zorgkantoor verwezen naar het CAK en het rekenprogramma op de website van het CAK. Het zorgkantoor heeft verder ter zitting medegedeeld dat het niet vaak voorkomt dat voor lichte zorg, zoals bij [wijlen] , een pgb wordt aangevraagd. Met het besluit van 19 januari 2022 heeft het zorgkantoor met terugwerkende kracht vanaf 22 oktober 2021 een pgb verleend. In dit besluit is volgens het zorgkantoor geen voorlichting gegeven over de hoogte van de eigen bijdrage.
4.6.
Ter zitting hebben betrokkenen naar voren gebracht dat zij voor het eerst op de hoogte zijn geraakt van de hoogte van de eigen bijdrage voor het pgb door het besluit van het CAK van 29 juli 2022 en de daaropvolgende factuur van 19 augustus 2022. Dit is niet weersproken.
4.7.
De Raad stelt vast dat in juli 2021 en ook ten tijde van de aanvraag om een pgb geen gecontracteerde aanbieder beschikbaar was die de gewenste zorg aan [wijlen] kon leveren. [wijlen] heeft daarom voor een pgb gekozen. Later kwam wel een gecontracteerde aanbieder beschikbaar, maar die kon geen uitbreiding van zorg leveren. Bovendien heeft het zorgkantoor [wijlen] niet gewezen op de eventuele financiële consequenties van de keuze voor een pgb in dit concrete geval, waarbij de zorg die [wijlen] vanuit het pgb wilde bekostigen zeer gering was en de hoogte van de eigen bijdrage (veel) hoger zou kunnen uitvallen dan de werkelijke zorgkosten. Ook bij het bewustekeuzegesprek in januari 2022 is [wijlen] hierover niet duidelijk voorgelicht. Het zorgkantoor heeft ter zitting bevestigd dat aan werkelijke zorgkosten (afgerond op hele euro’s) slechts € 1.335,- is uitgegeven. Daarvoor heeft het CAK bij betrokkenen een bedrag van € 4.571,12 aan eigen bijdrage voor zorg in rekening gebracht. De Raad is van oordeel dat het bestreden besluit hiermee, in aanmerking genomen de geschetste omstandigheden, in dit geval onredelijk bezwarend is voor betrokkenen.
4.8.
Dat de regelgeving geen ruimte biedt om rekening te houden met de daadwerkelijke kosten van de geleverde zorg, zoals het CAK aanvoert, betekent niet dat de rechtbank die kosten niet mocht betrekken bij het zelf in de zaak voorzien als bedoeld in artikel 8:72, derde lid, van de Algemene wet bestuursrecht. De rechtbank heeft immers terecht geoordeeld dat het bestreden besluit, waarbij is uitgegaan van een eigen bijdrage conform de toepasselijke regels in het Blz en de Rlz, in dit geval onredelijk bezwarend is. Strikte toepassing van die regels dient hier dus achterwege te blijven en het CAK heeft niet toegelicht waarom de rechtbank dan vervolgens niet zou mogen aansluiten bij de werkelijke zorgkosten.
Conclusie en gevolgen
5. Het hoger beroep slaagt niet. De aangevallen uitspraak wordt bevestigd. Dit betekent dat het bestreden besluit terecht is vernietigd, dat het besluit van 19 augustus 2022 terecht is herroepen en in de plaats daarvan de eigen bijdrage is vastgesteld op € 1.335,-. Van proceskosten van betrokkenen, die voor vergoeding in aanmerking komen, is niet gebleken. Van het CAK zal griffierecht worden geheven.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de aangevallen uitspraak;
- bepaalt dat van het CAK een griffierecht van € 559,- wordt geheven.
Deze uitspraak is gedaan door J.J. Janssen als voorzitter en B. Serno en C.W.C.A. Bruggeman als leden, in tegenwoordigheid van S. Ploum als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 juli 2025.
(getekend) J.J. Janssen
(getekend) S. Ploum
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels
Wet langdurige zorg
Artikel 3.2.5, eerste lid
Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur kan worden bepaald dat het recht op zorg slechts tot gelding kan worden gebracht indien de verzekerde de kosten daarvan gedeeltelijk draagt. De eigen bijdrage kan verschillen naar gelang de groep waartoe de verzekerde behoort, de zorg die verstrekt wordt en de wijze waarop het recht op zorg tot gelding wordt gebracht, en kan mede afhankelijk gesteld worden van het inkomen en vermogen van de verzekerde en diens echtgenoot.
Artikel 3.3.1, eerste lid
De verzekerde die recht heeft op zorg, kan ervoor kiezen om zijn recht tot gelding te brengen met zorg in natura, bestaande uit zorg met verblijf in een instelling, een volledig pakket thuis als bedoeld in artikel 3.3.2, eerste lid, onderdeel a, of een modulair pakket thuis als bedoeld in artikel 3.3.2, eerste lid, onderdeel b, dan wel met een persoonsgebonden budget. De verzekerde kan tevens kiezen om zijn recht tot gelding te brengen met een modulair pakket thuis in combinatie met een persoonsgebonden budget.
Artikel 3.3.2, eerste lid
De Wlz-uitvoerder laat, op aanvraag van de verzekerde en onverminderd het derde, vierde en achtste lid, zorg in natura leveren zonder dat de verzekerde in een instelling verblijft, door middel van:
een volledig pakket thuis dat verleend wordt door één zorgaanbieder, of
een modulair pakket thuis, bestaande uit één of meer losse vormen van zorg als bedoeld in artikel 3.1.1 en andere huishoudelijke hulp dan het schoonhouden van de woonruimte van de verzekerde.
Artikel 4.2.1, eerste en tweede lid
1. De Wlz-uitvoerder heeft een zorgplicht, die inhoudt dat:
hij de bij hem ingeschreven verzekerde informatie verschaft over de leveringsvormen, bedoeld in hoofdstuk 3, paragraaf 3, en deze verzekerde, indien hij in aanmerking kan komen voor meerdere leveringsvormen, in de gelegenheid stelt voor zorg met verblijf in een instelling, voor een volledig pakket thuis of voor een modulair pakket thuis te kiezen of hem wijst op de mogelijkheid om bij het zorgkantoor een persoonsgebonden budget aan te vragen,
indien de verzekerde zorg in natura zal worden verstrekt:
1° hij ervoor zorgt dat de zorg waarop de verzekerde aangewezen is binnen redelijke termijn en op redelijke afstand van waar deze wenst te gaan wonen dan wel bij hem thuis, wordt geleverd,
2° hij de verzekerde de keuze laat uit alle geschikte, gecontracteerde zorgaanbieders die deze verzekerde de zorg op redelijke termijn kunnen verlenen, of
3° hij de verzekerde desgewenst bemiddelt naar geschikte, gecontracteerde zorgaanbieders,
hij ervoor zorgt dat voor de verzekerde met ingang van het tijdstip waarop het CIZ het indicatiebesluit heeft vastgesteld, cliëntondersteuning beschikbaar is waarop de verzekerde, al dan niet met behulp van zijn vertegenwoordiger of mantelzorger, een beroep kan doen,
hij ervoor zorgt dat voor een verzekerde waarop de Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten toepassing vindt of voor diens vertegenwoordiger een cliëntenvertrouwenspersoon als bedoeld in hoofdstuk 4A van die wet beschikbaar is.
2. Het zorgkantoor heeft een zorgplicht, die inhoudt dat:
hij de verzekerden die wonen in de regio waarvoor hij als zorgkantoor is aangewezen, desgevraagd informatie verschaft over de voorwaarden waaronder zij in aanmerking kunnen komen voor een persoonsgebonden budget,
hij, indien hij met toepassing van artikel 3.3.3 een persoonsgebonden budget heeft verleend, ervoor zorgt dat het budget binnen redelijke termijn beschikbaar wordt gesteld.
Artikel 6.1.2, aanhef en onder a en onder c
Het CAK is belast met:
de vaststelling en de inning van de eigen bijdragen, bedoeld in artikel 3.2.5;
[…]
het namens een WLZ-uitvoerder of het Zorginstituut, verrichten van betalingen aan zorgaanbieders, welke de WLZ-uitvoerders of het Zorginstituut, uit hoofde van de uitvoering van deze wet verschuldigd zijn;
Besluit langdurige zorg
Artikel 3.3.1.3, eerste lid
De verzekerde is de eigen bijdrage verschuldigd aan het CAK.