Uitspraak
22/3524 WLZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van 27 januari 2022, 21/2000 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Stichting Zorgkantoor Menzis (zorgkantoor)
Datum uitspraak: 26 juni 2025
SAMENVATTING
Het gaat in deze zaak over de vraag tegen welk tarief appellant zorg mag inkopen uit zijn pgb op grond van de Wlz. Met de rechtbank is de Raad van oordeel dat appellant niet valt onder de uitzonderingsbepaling van artikel 5.22, aanhef en onder b, van de Rlz en dat voor hem daarom het (lage) tarief van € 21,14 geldt.
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. I.E. Mussche hoger beroep ingesteld. Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft de zaak, samen met de zaak 22/3617 WLZ, behandeld op een zitting van 28 november 2024. Voor appellant zijn verschenen mr. Mussche en [naam echtgenote] , zijn echtgenote. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. A.H.E. van de Klift en mr. M.M.H.M. Veldman.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellant is bekend met een psychiatrische stoornis. In verband hiermee beschikte appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) over een indicatie voor zorgzwaartepakket GGZ05C. Appellant realiseert deze zorg met een persoonsgebonden budget (pgb). Appellant kocht met dit pgb sinds 2006 zorg in bij [naam echtgenote] , zijn echtgenote.
1.2.
Per 1 januari 2015 is de AWBZ komen te vervallen en zijn de Wet langdurige zorg (Wlz) en de Wet maatschappelijke ondersteuning 2015 (Wmo 2015) in werking getreden. In verband hiermee zijn de aanspraken van appellant op AWBZ-zorg en het daarmee samenhangende pgb vanaf 1 januari 2015 voortgezet onder de Wmo 2015. Aan appellant is een pgb verstrekt op grond van de Wmo 2015, waarmee hij ondersteuning heeft ingekocht.
1.3.
Per 1 januari 2021 is de Wlz gewijzigd in die zin dat ook mensen die zorg nodig hebben in verband met een psychische stoornis in aanmerking kunnen komen voor Wlz-zorg. Appellant heeft een aanvraag gedaan om Wlz-zorg. Met een besluit van 29 juli 2020 heeft het CIZ appellant geïndiceerd voor Wlz-zorg met als ingangsdatum 1 januari 2021. Vanaf deze datum heeft appellant geen aanspraak meer op ondersteuning op grond van de Wmo 2015.
1.4.
Op 12 januari 2021 heeft appellant een aanvraag ingediend om een pgb op grond van de Wlz. In het kader van deze aanvraag heeft appellant onder meer een budgetplan en een zorgovereenkomst met zorgverlener [naam echtgenote] overgelegd. Hierin is vermeld dat met [naam echtgenote] een uurtarief van € 25,50 is overeengekomen.
1.5.
Met een besluit van 8 februari 2021, na bezwaar gehandhaafd met een besluit van 4 november 2021 (bestreden besluit), heeft het zorgkantoor de zorgovereenkomst afgekeurd. Het zorgkantoor heeft zich op het standpunt gesteld dat appellant een zogenoemde ‘nieuwe instromer’ in de Wlz is. Daarom is voor hem artikel 5.22, eerste lid, van de Regeling langdurige zorg (Rlz) van toepassing. Op grond van deze bepaling geldt voor informele zorgverlening een maximaal uurtarief van € 21,14 (het zogenoemde niet-professionele tarief). De uitzonderingssituatie van artikel 5.22, tweede lid, aanhef en onder b, van de Rlz is niet van toepassing op appellant. Anders dan appellant stelt, heeft hij niet aansluitend op de AWBZ onafgebroken een pgb op grond van de Wlz ontvangen. Appellant heeft namelijk vanaf 2015 tot en met 2020 een pgb op grond van de Wmo 2015 ontvangen. Ook valt appellant niet onder het overgangsrecht van artikel 9.13 van de Rlz waarbij voor een bepaalde groep verzekerden is bepaald dat het niet-professionele tarief niet voor hen geldt. Appellant voldoet hierdoor niet aan de voorwaarde dat hij vóór 1 januari 2017 is teruggekeerd naar de Wlz.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en daarmee het bestreden besluit in stand gelaten. De rechtbank heeft daartoe overwogen dat niet in geschil is dat eiser voor 1 januari 2014 een pgb als bedoeld in de AWBZ ontving. In de jaren 2015 tot en met 2020 heeft appellant echter een pgb op grond van de Wmo 2015 ontvangen. Gelet op de bewuste keuzes van de wetgever en het tijdsverloop is het niet in strijd met de geest van de regelgeving om eiser als nieuwe instromer in de Wlz te beschouwen. Eiser heeft immers gedurende zes jaren ondersteuning op grond van de Wmo 2015 ontvangen. Het zorgkantoor heeft daarom terecht artikel 5.22, eerste lid, en niet artikel 5.22, tweede lid, aanhef en onder b, van de Rlz op eiser van toepassing geacht.
Het standpunt van appellant
3. Appellant is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Wat hij daartegen heeft aangevoerd wordt hierna besproken.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het bestreden besluit over de afkeuring van de zorgovereenkomst in stand heeft gelaten aan de hand van wat appellant in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep niet slaagt. De wettelijke regels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
4.1.
Appellant heeft in hoger beroep herhaald dat de uitzondering zoals beschreven in artikel 5.22, tweede lid, aanhef en onder b, van de Rlz op hem van toepassing is. Hij heeft erop gewezen dat het geen bewuste keuze van de wetgever is geweest om verzekerden zoals hij, met een chronische psychische stoornis, met ingang van 2015 ondersteuning op grond van de Wmo 2015 te laten ontvangen en niet op grond van de Wlz. Verzekerden met een indicatie GGZ-B kwamen volgens hem wel direct onder de Wlz te vallen. Appellant kon echter niet anders dan een beroep doen op de Wmo 2015. Hij constateert dat de wetgeving is veranderd, maar dat zijn zorgsituatie sinds 2006 onveranderd is gebleven. Dat moet volgens hem het zwaarste wegen.
4.2.
Deze beroepsgrond slaagt niet. Zoals de rechtbank terecht heeft overwogen voldoet appellant niet aan de voorwaarden van artikel 5.22, tweede lid, aanhef en onder b, van de Rlz. Hij behoort dus niet tot de groep verzekerden die valt onder deze uitzonderingsbepaling. Appellant ontving weliswaar tot 1 januari 2015 een pgb op grond van de AWBZ. Maar van 1 januari 2015 tot en met 31 december 2020 heeft appellant een pgb op grond van de Wmo 2015 ontvangen. Vanaf 1 januari 2021 ontvangt appellant een pgb op grond van de Wlz. Appellant heeft dus niet onafgebroken een pgb als bedoeld in de AWBZ of de Wlz ontvangen.
4.3.
Voor zover appellant zich met zijn verwijzing naar verzekerden met een indicatie GGZ-B heeft willen aanvoeren dat artikel 5.22, tweede lid, aanhef en onder b, van de Rlz leidt tot een ongelijke behandeling van gelijke gevallen en dat deze bepaling daarom in zijn geval buiten toepassing behoort te worden gelaten, slaagt deze beroepsgrond niet.
4.3.1.
Artikel 5.22, eerste lid, van de Rlz regelt de maximale hoogte van de uit het pgb te betalen vergoeding aan de zorgaanbieder. Ten tijde van belang bedroeg de maximale uurvergoeding € 21,14. In twee gevallen is een hogere vergoeding mogelijk. Niet in geschil is dat het eerste geval (de verzekerde kan aantonen dat de zorg wordt verleend door – kort gezegd – een professionele zorgaanbieder) zich hier niet voordoet. Op grond van de uitzonderingsbepaling is een hogere vergoeding verder mogelijk wanneer een verzekerde voor 1 januari 2014 een pgb ontving als bedoeld in de AWBZ en onafgebroken een pgb als bedoeld in de AWBZ of de Wlz heeft ontvangen. Met deze bepaling heeft de regelgever de bestaande rechten van deze verzekerden willen respecteren.
4.3.2.
Bezien tegen deze achtergrond is er, anders dan appellant aanvoert, geen sprake van een ongelijke behandeling van gelijke gevallen. Uit de wetsgeschiedenis blijkt dat de wetgever ervoor heeft gekozen de rechten op grond van de AWBZ op termijn, namelijk met ingang van 1 januari 2017, te laten vervallen voor de mensen die in de Wmo 2015 zijn ingestroomd (artikel 8.3, eerste lid, van de Wmo 2015). [1] Na deze datum beschikte appellant niet meer over een indicatie op grond van de AWBZ en had hij evenmin nog recht op een pgb op grond van deze wet of de Wlz. Het verschil tussen de situatie van appellant en de situatie van de groep verzekerden als bedoeld in de uitzonderingsbepaling is dat er in de situatie van appellant geen sprake is van bestaande rechten op grond van de AWBZ of de Wlz.
4.3.3.
Daar komt nog bij dat appellant ook een andere indicatie had (GGZ-C) dan de verzekerden waar hij naar verwijst (GGZ-B). Ook dit maakt dat er geen sprake is van gelijke gevallen.
4.3.4.
Uit 4.4.1 tot en met 4.3.3 volgt dat artikel 5.22, tweede lid, aanhef en onder b, van de Rlz niet leidt tot een ongelijke behandeling van gelijke gevallen. Wat appellant heeft aangevoerd geeft dan ook geen grond om deze bepaling in zijn geval buiten toepassing te laten en hem toe te staan uit zijn pgb tegen een hoger tarief dan het niet-professionele tarief zorg te contracteren.
Conclusie en gevolgen
4.4.
Het hoger beroep slaagt dus niet. De aangevallen uitspraak wordt bevestigd. Dit betekent dat het besluit van 4 november 2021 in stand blijft.
5. Omdat het hoger beroep niet slaagt krijgt appellant geen vergoeding voor zijn proceskosten en het betaalde griffierecht.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door K.H. Sanders als voorzitter en K.M.P. Jacobs en J.J. Janssen als leden, in tegenwoordigheid van M. Dafir als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 26 juni 2025.
(getekend) K.H. Sanders
(getekend) M. Dafir
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wettelijke regels
Artikel 5.22, eerste en tweede lid, van de Regeling langdurige zorg
1. Het uit het persoonsgebonden budget te betalen bruto loon of de te betalen vergoeding aan een zorgaanbieder bedraagt ten hoogste € 21,14 per uur, tenzij de verzekerde kan aantonen dat de zorg is verleend door:
a. een onderneming als bedoeld in artikel 5, onderdelen a, c, d of e, van de Handelsregisterwet 2007 waarvan de activiteiten blijkens de inschrijving in het handelsregister, bedoeld in artikel 2 van Pro die wet, geheel of gedeeltelijk bestaan uit het verlenen van zorg als bedoeld in artikel 3.3.3 van de wet;
een onderneming als bedoeld in artikel 5, onderdeel b, van de Handelsregisterwet 2007 waarvan de activiteiten blijkens de inschrijving in het handelsregister, bedoeld in artikel 2 van Pro die wet, geheel of gedeeltelijk bestaan uit het verlenen van zorg als bedoeld in artikel 3.3.3 van de wet, en die toebehoort aan een zelfstandige zonder personeel;
een persoon die is ingeschreven in het register, bedoeld in artikel 3 van Pro de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg, voor het uitoefenen van een beroep voor het verlenen van zorg als bedoeld in artikel 3.3.3 van de wet.
2. In afwijking van het eerste lid wordt een bruto uurloon dan wel vergoeding van ten hoogste € 66,60 per uur of € 61,32 per dagdeel gehanteerd of een bruto loon dan wel vergoeding van ten hoogste het door de zorgautoriteit op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg voor de desbetreffende zorg vastgestelde hoger tarief, indien:
a. de verzekerde kan aantonen dat de zorg is verleend door een onderneming als bedoeld in het eerste lid, onderdelen a of b, of een persoon als bedoeld in het eerste lid, onderdeel c; of
een verzekerde voor 1 januari 2014 een persoonsgebonden budget ontving als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten en onafgebroken een persoonsgebonden budget als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten of de wet heeft ontvangen.