Uitspraak
GERECHTSHOF ARNHEM-LEEUWARDEN
locatie Leeuwarden, afdeling civiel
zaaknummer gerechtshof 200.345.333/01
zaaknummer rechtbank Noord-Nederland, zittingsplaats Assen, 143572
arrest van 16 september 2025
in de zaak van
[appellante],
die laatstelijk woonde in [woonplaats1]
die hoger beroep heeft ingesteld,
en bij de rechtbank optrad als eiseres,
hierna:
[appellante],
[appellante],
advocaat: mr. R.H. Stam te Utrecht,
tegen
Stichting Isala Klinieken,
die is gevestigd in Zwolle,
die ook hoger beroep heeft ingesteld,
en bij de rechtbank optrad als gedaagde,
hierna:
Isala,
Isala,
advocaat: mr. E.P. Ceulen te Arnhem.
1.Het verloop van de procedure in hoger beroep
1.1
[appellante] heeft hoger beroep ingesteld tegen het vonnis van de rechtbank Noord- Nederland, locatie Assen van 10 april 2024. [1] Het procesverloop in hoger beroep blijkt uit:
• de dagvaarding in hoger beroep,
• de memorie van grieven, tevens houdende wijziging van eis,
• de memorie van antwoord, tevens memorie van grieven in incidenteel hoger beroep,
• de memorie van antwoord in incidenteel hoger beroep,
• het verslag (proces-verbaal) van de mondelinge behandeling die op 10 juni 2025 is gehouden.
1.2
[appellante] is gedurende het hoger beroep overleden. De erfgenamen hebben in haar naam de procedure voortgezet. Zij wordt dan ook in dit arrest als procespartij en met haar eigen naam aangeduid.
1.3
Partijen hebben aan het slot van de mondelinge behandeling om aanhouding van de zaak verzocht om te proberen tot een vergelijk te komen. Dat is niet gelukt en [appellante] heeft het hof daarom gevraagd arrest te wijzen.
2.
De kern van de zaak
De kern van de zaak
2.1
[appellante] is in 2005 onder behandeling gekomen van een neuroloog verbonden aan het ziekenhuis van Isala in Zwolle. Nadien is [appellante] in 2010 door de huisarts verwezen naar een andere neuroloog van hetzelfde ziekenhuis. In 2016 stelt deze neuroloog de diagnose Multiple Sclerose (hierna: MS) bij haar vast. [appellante] verwijt Isala dat de neurologen te kort zijn geschoten in hun medische behandeling. In het bijzonder verwijt zij Isala dat de eerste neuroloog in 2005 en de opvolgend behandelende neuroloog in 2010 verzuimd hebben de diagnose MS bij Ten Doeschate te stellen, dan wel dat zij ten onrechte deze diagnose hebben uitgesloten.
2.2
[appellante] heeft bij de rechtbank een verklaring voor recht gevorderd dat de behandelende neurologen van Isala jegens haar niet de zorg van een goed hulpverlener in acht hebben genomen en daarbij niet hebben gehandeld in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor artsen geldende professionele standaard, althans dat Isala toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van haar verplichtingen voortvloeiende uit de geneeskundige behandelovereenkomst. Het toerekenbaar tekortschieten bestaat uit een reeks nader gestelde (medische) fouten. Verder heeft [appellante] gevorderd Isala te veroordelen tot schadevergoeding op te maken bij staat en te vereffen volgens de wet.
2.3
De rechtbank heeft voor recht verklaard dat Isala toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van haar verplichtingen voortvloeiende uit de geneeskundige behandelovereenkomst en heeft Isala veroordeeld tot schadevergoeding nader op te maken bij staat en de zaak in dat verband verwezen naar de schadestaat procedure. Aan de verklaring voor recht heeft de rechtbank een beperkt aantal (medische) fouten ten grondslag gelegd. De bedoeling van het hoger beroep van [appellante] is dat de verklaring voor recht mede wordt gebaseerd op de andere gestelde medische fouten. Dit met het oog op de omvang van de nog vast te stellen schadevergoeding. [appellante] heeft de door haar bij dagvaarding in hoger beroep geformuleerde eis in de memorie van grieven op onderdelen summierlijk genuanceerd. Hiertegen is geen bezwaar gemaakt en het hof ziet ook ambtshalve geen reden om die nuanceringen buiten beschouwing te laten, zodat recht zal worden gedaan op de gewijzigde eis. De bedoeling van het hoger beroep van Isala is dat de vorderingen van [appellante] alsnog geheel worden afgewezen.
3.Het oordeel van het hof
Inleiding
3.1
Het hof zal oordelen dat Isala aansprakelijk is voor het toerekenbaar tekort schieten door de behandelende artsen in de nakoming van hun verplichtingen voortvloeiende uit de geneeskundige behandelovereenkomst. Het hof doet dat ten dele op basis van andere gronden dan die waarop de rechtbank haar oordeel baseert. Het hof zal de begroting van de omvang van de schadevergoeding aan zich houden, gelet op het overlijden van [appellante] . Om die reden zal het nog geen eindarrest wijzen, maar partijen om nadere inlichtingen verzoeken. Dit wordt hierna uitgelegd. De bezwaren (grieven) zullen daarbij thematisch worden behandeld. De achtergrond van dit geschil wordt gevormd door de volgende feiten. [2]
De feiten
3.2
[appellante] heeft tijdens een vakantie op 2 maart 2005 een (lichte) beroerte gekregen, waardoor zich, naast een gezichtsverlamming en een spraakstoornis, een gedeeltelijke spierverlamming van de linkerarm heeft ontwikkeld. Zij is in verband hiermee opgenomen in het ziekenhuis te Saverne tot 4 maart 2005. De aldaar gemaakte scan toonde een beeld passend bij een herseninfarct.
3.3
[appellante] is, na thuiskomst, onder behandeling gekomen van de heer
[naam1] (hierna te noemen: [naam1] ), neuroloog, verbonden aan de Isala Kliniek te Zwolle.
3.4
[naam1] heeft, na het bezoek van [appellante] op 7 maart 2005, haar huisarts, de heer [naam2] (hierna te noemen; de huisarts), op 8 maart 2005 het volgende bericht.
‘Anamnese: op 2 maart 2005, tijdens het verblijf in Frankrijk, bemerkte patiënte en haar
echtgenoot plotseling een verlamming van de linker arm, een scheef gelaat ten nadele
van links en een dysarthrie. Inmiddels is één en ander nagenoeg weer normaal, alleen
heeft ze nog niet de normale controle over de linker hand terug. Hoe het ook zij: ze werd
vervolgens van 2 tot 4 maart 2005 opgenomen in een frans ziekenhuis. Daar werd
geconcludeerd dat er sprake was van een ICVA. Patiënte werd ingesteld op Ascal en op
Coversyl. De voorgeschiedenis vermeldt geen bijzonderheden.
Neurologisch onderzoek: bij neurologisch onderzoek zijn er geen afwijkingen meer te vinden.
Voorlopige diagnose: ICVA in het verzorgingsgebied van de a.cerebri media links.
Aanvullend onderzoek: onlangs het feit dat in Frankrijk al een aantal onderzoeken zijn
gedaan, zullen deze hier ten dele opnieuw worden gedaan en wordt nieuwe diagnostiek
ingezet. Het onderzoek zal bestaan uit bloedonderzoek, non-invasief onderzoek van
hoofd- en halsvaten, MRI-cerebrum en een X-thorax. Verder is er een afspraak voor
patiënte gemaakt op het spreekuur bij de cardioloog met de vraag of er aanwijzingen zijn
voor een cardiale emboliebron.
Revisie:na verrichten van het aanvullend onderzoek.’
3.5
Door organisatorische redenen is (met instemming van het Isala) op 23 maart 2005 door de aan het Martini-ziekenhuis te Groningen verbonden neuroradioloog, de heer [naam3] (hierna te noemen: [naam3] ) - een familielid van de heer [naam5] - een MRI-scan gemaakt.
3.6
[naam3] schrijft aan [naam1] in een brief van 1 april 2005:
‘(…) uitgebreide witte stofafwijkingen, vooral periventriculair gelocaliseerd. Ook de balk is aangedaan met atrofie. Na gadolineum toediening aankleuring van enkele laesies maar m.n. ook aankleuring van enkele corticale gyri re parietaal. Het ventrikelsysteem is iets plomp en ook aan de convexiteit is is relatief veel liquor. het gehele beeld is uitermate suspect voor MS. De corticale aankleuring re. Parietaal ken ik hier niet direct bij en zou kunnen duiden op een infarctje (…)’.
3.7
[naam1] heeft de huisarts op 5 april 2005 bericht dat aanvullend onderzoek onder meer tot de volgende conclusie heeft geleid:
‘Beeldvormend onderzoek: MRI cerebrum in het Martini ziekenhuis in Groningen toont een klein infarctje rechts pariëtaal en daarnaast witte stof afwijkingen waarvan de aard niet direct duidelijk is. Gedacht kan worden aan ontstekingachtige afwijkingen. (…)
Laboratoriumonderzoek: bloedonderzoek toont geen bijzonderheden. Ook cholesterol
gehalte, homocysteine gehalte zijn normaal, uitvoerig trombofilie-onderzoek toont geen
bijzonderheden.
Diagnose: ICVA in het verzorgingsgebied van de a. cerebri media links. Daarnaast witte
stof afwijkingen alsnog van onbekende origine.’
In de brief schrijft [naam1] dat [appellante] zal worden opgenomen om liquor en bloed af te nemen om meer inzicht te krijgen in de origine van de witte stof pathologie.
3.8
Uit de uitslagen van dit laboratoriumonderzoek is gebleken dat geen Borellia-antistoffen aantoonbaar zijn. In de screening zijn geen lgG en lgM antistoffen aangetroffen, maar in de immunoblot voor zowel lgM als lgG zijn specifieke oligoclonale banden aangetroffen.
3.9
[naam1] heeft de huisarts op 25 mei 2005 geschreven:
‘(…)Laboratoriumonderzoek: inmiddels heeft patiënte in dagbehandeling op 19 april 2005 een lumbaalpunctie ondergaan en is er ook bloed afgenomen. Liquor- en bloedonderzoek tonen geen aanwijzingen voor ontstekingen, neuroborreliose, multiple sclerose of andere pathologie.
Diagnose: infarct rechts pariëtaal met daarnaast diverse witte stof afwijkingen, kennelijk van vasculaire origine. (…)
Revisie: mijnerzijds geen. Ik zou collega [naam2] willen verzoeken om patiënte te zijner tijd te voorzien van receptuur voor de Acetylsalicylzuur en de Conversyl plus. (…)’.
3.1
Na 25 mei 2005 is [appellante] niet meer in behandeling geweest bij [naam1] .
3.11
Medio december 2008 heeft [appellante] een MRI-scan laten maken in Duitsland. De resultaten van deze scan zijn voorgelegd aan [naam3] , die op zijn beurt de opname heeft doorgeleid naar het Vrije Universiteit Medisch Centrum in Amsterdam (tegenwoordig Amsterdam Universitair Medisch Centrum, locatie VUmc. Hierna: het VUmc).
3.12
Zoals blijkt uit de brief van 15 januari 2010 heeft de huisarts [appellante] naar een collega van [naam1] , de heer [naam4] (hierna te noemen: [naam4] ), verwezen. De huisarts schrijft in zijn brief aan [naam4] :
‘Graag je beoordeling bij mevrouw [appellante] . Mevrouw maakte in 2005 een icva door waarbij op de MRI ook witte stof afwijkingen werden gezien maar niet nader-geduid. [naam3] rontgenoloog Groningen (neef van meneer) vindt de afwijkingen passen bij MS. (bijlage).
Dit najaar had ik uitvoerig overleg met mevrouw over deze onzekere situatie. Ze wil nu toch graag wat meer zekerheid, met name ook of haar klachten, tot nu toe geduid als restklachten van het icva, aan een mogelijke MS toe te schrijven zijn. Daarnaast zijn er natuurlijk ook zorgen over de toekomst (...).’
Op deze brief staat in een handgeschreven tekst van een medewerker van Isala naar aanleiding van een telefoontje van [appellante] :
3.13
De huisarts heeft in de brief van 15 januari 2010 verwezen naar een bijlage met daarin een notitie van [naam3] (een revisieverslag) die is geplaatst onder zijn eerdere bevindingen van 1 april 2005 (zie rechtsoverweging 3.6). Deze aanvullende notitie naar aanleiding van een contact tussen [naam3] en [naam6] van VUmc van 23 oktober 2009 luidt:
‘Dit onderzoek alsmede het onderzoek uit Duitsland van december 2008 zijn aangeboden aan de afdeling neuroradiologie van het VU-ziekenhuis te Amsterdam. Deze komen tot de conclusie dat het hier naar alle waarschijnlijkheid MS betreft. Een alternatieve diagnose zoals Borrelia wordt door hun zeer onwaarschijnlijk geacht. Een duidelijke verslechtering is er in de periode 2005-2008 niet op de foto’s aantoonbaar.’
3.14
[appellante] heeft op 17 februari 2010 [naam4] bezocht. [naam4] heeft in een brief van 25 februari 2010 aan de huisarts geschreven:
‘Anamnese:patiënte maakte in 2005 een herseninfarct door. Zie de beschikbare correspondentie. In het kader van de follow-up is toen een MRI van de hersenen vervaardigd waarop multipele wittestofafwijkingen te zien zijn geweest. Een bevriende radioloog in het Martini ziekenhuis heeft in zijn verslag aangegeven dat deze afwijkingen zeer suspect zijn voor M.S. De verdere evaluatie was in handen van collega [naam1] , zie zijn brieven uit 2005. Er werden geen aanwijzingen gevonden voor m.s., neuroborreliose of andere ontstekingspathologie. Ook een cardiale emboliebron werd uitgesloten. In 2008 was patiënte door toeval in de gelegenheid een zogenaamde pre-scan MRI in Duitsland te laten maken. Na het onderzoek kwam een medewerker wat bedremmeld naar patiënte toe dat er toch afwijkingen te zien waren geweest. Dit betrof wederom de reeds genoemde wittestofafwijkingen. Er is geen uitspraak gedaan over het al dan niet aanwezig zijn van progressie van de wittestofafwijkingen. De klachten van patiënte zijn snelle vermoeibaarheid, vertraagde informatieverwerking. Bij vermoeidheid (bijvoorbeeld na een uur lopen) slepen met het linkerbeen. Gevoelens van onbalans, bijvoorbeeld bij het aflopen van een trap zonder leuning of het verkeren in een zeer drukke omgeving. De echtgenoot vindt patiënte qua karakter veranderd. Duidelijke nieuwe neurologische verschijnselen hebben zich echter sedert 2005 niet voorgedaan, het is zeer wel mogelijk dat het hier om restverschijnselen van de gebeurtenissen uit 2005 gaat. De vrees voor M.S. blijft patiënte toch bezig houden, ze wilde daar graag meer duidelijkheid over
Neurologisch onderzoek: een slanke, goed verzorgde en coöperatieve vrouw. Minimale
stoornis van de fijne vingermotoriek links. De Hoffmann-Trömner reflex is links duidelijk
aanwezig. Peesreflexen linkerarm iets verhoogd. Peesreflexen linkerbeen iets verhoogd.
Normaal looppatroon inclusief hakkenloop, tenenloop en hinkelen. Normale Barre,
Romberg en koorddansersgang.
Diagnose: subtiele piramidebaanverschijnselen aan de linkerarm. Verder geen afwijkingen.
Aanvullend onderzoek: MRI-hersenen. Deze zal worden vergeleken met de beelden uit 2008 en 2005. Nader bericht volgt.’
3.15
Het medisch dossier van [appellante] bevat een handgeschreven aantekening van 17 maart 2010 die luidt:
‘aangezichtspijn, Trigeminus neuralgie 12 jaar geleden ook passagère’.
‘aangezichtspijn, Trigeminus neuralgie 12 jaar geleden ook passagère’.
3.16
Op 11 mei 2010 heeft [appellante] bij Isala een nieuwe MRI-scan gekregen. Radioloog [naam7] (hierna te noemen: [naam7] ) heeft ter zake in zijn verslag genoteerd:
‘Medische gegevens. status na ischemisch CVA rechts. Bij eerdere MRI multipele witte stofafwijkingen.
MR schedel: protocollair onderzoek, Alhier geen eerder onderzoek ter vergelijking. Blijkbaar wel elders.
Eén en ander dus minder goed te vergelijken.
Er zijn zeer uitgebreide afwijkingen. Met name periventriculair uitgebreide confluerende witte stof pathologie. Deze zijn deels vochthoudend.
Verbreed ventrikelsysteem. Versmald aspect corpus callosum.
De enigszins cysteuze laesies periventriculair hebben een loodrechte richting op het ventrikelsysteem. Zijn er aanwijzingen voor MS?
De afwijkingen zijn in vergelijking met december 2008, voor zover te vergelijken, stabiel.
Conclusie; ongewijzigd beeld in vergelijking met december 2008 voor zover te vergelijken. MS? Differentieel diagnostisch kan worden gedacht aan ADEM, vasculitis of Lime.’
3.17
Naar aanleiding van een consult op 26 mei 2010 heeft [naam4] aan de huisarts geschreven:
‘(…)
Aanvullend onderzoek: MRI d.d. 11-05-2010: ongewijzigd beeld vergeleken met december 2008 Uitgebreide witte stofafwijkingen. Differentiaal diagnostisch kan gedacht worden aan ADEM, MS, vasculitis of Lime.
Conclusie: Trigeminus neuralgie, pijnklachten reageren goed op Carbamazepine, echter wel bijwerkingen. M.S. is erg onwaarschijnlijk geworden gezien het al vele jaren stationair zijn van de MRI bevindingen. Ook andere actieve immuun pathologie is daarmee onwaarschijnlijk geworden. Terugkijkend heeft patiënte waarschijnlijk een ADEM doorgemaakt.
Behandelingsadvies: de bijwerkingen van de Carbamazepine hebben te maken met
Piek spiegeleffecten. Daarom koos ik nu voor het slow-release preparaat Teqretrol Retard
in een dosis van 1 keer daags 200 mg, gedurende 6 weken in te nemen.
Revisie: over zes weken.(…)’.
3.18
Ter gelegenheid van het vervolgconsult op 14 juli 2010 heeft [naam4] geconstateerd dat de klachten inmiddels spontaan zijn verdwenen. Hij schrijft aan de huisarts:
‘Interval-anamnese: inmiddels zijn de klachten spontaan verdwenen, patiënte gebruikt al
geruime tijd geen Carbamazepine meer.
Behandelingsadvies: ik heb patiënte geluk gewenst met deze gunstige spontane ontwikkeling, die overigens niet ongebruikelijk is bij aangezichtspijn. Het is natuurlijk niet uit te sluiten dat zich in de toekomst opnieuw periodes met klachten zullen gaan voordoen. Het heeft dan de voorkeur dat zij het slow-release preparaat gaat nemen wat ze nog in huis heeft.
Revisie: werd vooralsnog niet afgesproken.’
3.19
Na een verwijzing door de nieuwe huisarts van [appellante] , mevrouw [naam8] (hierna: [naam8] ) op 15 februari 2016, heeft [appellante] op
9 maart 2016 de polikliniek bezocht. [naam4] bericht [naam8] hierover bij schrijven van
14 maart 2016. In de brief staat:
‘(…)Anamnese: sinds ongeveer 2 jaar tekent zich een verslechtering van het functioneren af. Patiënte wordt langzamer zowel in handelen als in cognitief functioneren, krijgt een slechtere balans, is meerdere keren ten val gekomen. De voorgeschiedenis vermeldt een voorbijgaande verlamming van de linkerarm in 2005, destijds uitgeboekt als een cerebraal infarct. De MRI was toen erg atypisch, een bevriende radioloog dacht aan MS, collega [naam1] achtte dit echter weer onwaarschijnlijk, mede op grond van aanvullend onderzoek. Ik zag patiënte later wegens aangezichtspijnen die goed reageerden op Carbamazepine en inmiddels tot het verleden behoren.
Neurologisch onderzoek: (..) Iets vertraagde spraak met gemengd cerebellair/pseudobulbaire dysartrie. Looppatroon, breedbasisch, voorovergebogen. Gesaccadeerde oogbewegingen zonder blikparese. Normale pupilreacties. Normale gelaatsmotoriek. Iets vertraagde diadochokinese. Bij de proef van Barré uitzakken van de linkerarm. Wijsproef links gestoord, rechts normaal. De proef van Romberg is normaal. Omzichtig looppatroon waarbij hakkenloop en tenenloop mogelijk zijn. Koorddansersgang faalt, hinkelen niet mogelijk. Symmetrisch verhoogde peesreflexen aan armen en benen, links hoger dan rechts. Beiderzijds pathologische voetzoolreflexen. Beiderzijds 4 slagen enkelclonus. Kniehakproef beiderzijds sterk verstoord. Geen harde sensibiliteitsstoornissen te objectiveren.
Conclusie: het geheel past nu beter bij een degeneratief/inflammatoir lijden hetgeen bedwingt de MRI te herhalen (...).’
3.2
Op 21 maart 2016 is er een MRI-scan gemaakt van de hersenen van [appellante] . De radioloog, de heer [naam9] , heeft ter zake geconcludeerd:
‘MRI hersenen
Vergeleken is met voorgaand onderzoek dd 11/05/2010. (…)
Conclusie.
Uitgebreide witte stoflaesies infratentorieel en supratentorieel, deels ook juxtacorticaal, evident periventriculair en derhalve ruimschoots voldoend aan de [naam6] criteria voor demyelinisatie. Nieuwe laesie rechts cerebellair ten opzichte van 2010 (...)’.
3.21
[naam4] heeft [naam8] , na het bezoek van [appellante] aan de polikliniek, op 6 april 2016 op 8 april 2016 geschreven. In de brief staat:
‘Aanvullend onderzoek: MRI hersenen: er wordt vergeleken met het onderzoek van
mei 2010. Er is nu een uitgebreidere scan techniek beschikbaar. Zowel infratentorieel
als supratentorieel multipele witte stoflaesies en confluerende zones van witte
stofafwijkingen in het centrum semi-ovale. Er is ten opzichte van het vorige onderzoek
duidelijk een nieuwe laesie ontstaan rechts cerebellair. Een deel van de confluerende
witte stofafwijkingen spaart u-fibers maar daarnaast zijn er ook multipele laesies die
juxtacorticaal en mogelijk zelf corticaal zijn gelokaliseerd. Ook is er betrokkenheid van
het corpus callosum. Patiënte voldoet dus zeker aan de zogenaamde [naam6] criteria.
Het beeld ondersteunt de diagnose MS.
Conclusie: de ontwikkeling van het MRI beeld is nu toch passend bij multiple sclerose.
Er is ook klinisch progressie.
Behandelingsadvies: Solumedrolkuur. De effectiviteit hiervan bij deze constellatie
staat enigszins ter discussie. Ditzelfde geldt voor mijn voornemen om patiënte een
behandeling met Tysabri aan te bieden, vermits zij JC virus negatief is. Daartoe werd
bloedonderzoek verricht. (…)’
3.22
De echtgenoot van [appellante] heeft in reactie hierop een uitgebreid mailbericht geschreven aan [naam4] , waarin ook is aangegeven dat men bij gelegenheid graag met [naam4] van gedachten zou willen wisselen over de vraag hoe het kan dat neurologie, ondanks de uitkomst van de MRI-scans, MS tot en met 2010 blijft uitsluiten en niet verder zoekt.
3.23
Op 29 april 2016 heeft [naam4] na een bezoek van [appellante] aan de polikliniek aan [naam8] geschreven:
‘Anamnese: patiënte heeft toch baat gehad bij de Solu-Medrolkuur, heeft wat meer balans, lijkt wat kwieker.
Het echtpaar blijft worstelen met de vraag, waarom de diagnose MS destijds niet eerder is gesteld. Ik kan deze vraag eigenlijk niet beantwoorden, patiënte was destijds onder behandeling bij een collega.
(…)
Bespreking:gezien het feit dat er een cerebellaire lesie bij is gekomen, moet er toch nog gesproken worden van MS-activiteit. Hoewel patiënte reeds 61 jaar oud is, roept dit ideeën op over immuunmodulerende behandeling. Er is helaas weinig evidence voor de effectiviteit van de gangbare immuunmodulerende behandelingen bij patiënten boven de 50. Tysabri valt wat mij betreft af, gezien de anti-JC-virusantilichaamtiter van 0.91. Gezien de toch sterk aanwezige behandelbehoefte werd, in afwachting van de beoordeling door de VU vast gestart met Tecfidera.
Er bestaat bij het echtpaar ook de behoefte aan meer informatie.
De echtgenoot heeft gelezen over Lemtrada-behandeling in de VU.
Het geheel overziende, lijkt het aangewezen om een second opinion te vragen bij de MS Polikliniek van de VU.
Ik zou collega [naam10] willen verzoeken patiënte op te roepen voor advisering.
Alle relevante correspondentie en het beschikbare beeldmateriaal op DVD zal worden
toegezonden.
Ik ben benieuwd naar de bevindingen van collega [naam10] en ben uiteraard gaarne bereid de verdere behandeling en begeleiding tzt weer op mij te nemen. (…)’
3.24
[appellante] heeft op 9 juli 2016 de MS Polikliniek van het VUmc bezocht en is daar gezien door [naam11] , neuroloog (hierna te noemen: [naam11] ). [naam11] heeft op 10 juni 2016 zowel [naam8] als [naam4] schriftelijk van zijn bevindingen op de hoogte gesteld. Hij concludeert dat [appellante] lijdt aan Progressieve MS, waarschijnlijk primair progressief, een relatief zeldzame vorm van MS. Hij schrijft:
‘Bespreking:Patiënte presenteert zich met klinisch een langzaam progressief neurologisch beeld zonder evidente MS exacerbaties. Voorts heeft zij in 2004 een herseninfarct in de re hemisfeer doorgemaakt. Bij neurologisch onderzoek wordt een cerebellair en pyramidaal syndroom ad armen en benen gevonden, en tevens maakt zij een cognitief licht gestoorde indruk. Het MRI beeld laat uitgebreide witte stof afwijkingen zien met zowel confluerende als meer focale afwijkingen. Hierbij is een deel van de afwijkingen typisch voor MS (lokalisatie en vorm), maar is een deel waarschijnlijk ook vasculoischemisch bepaald, en wordt een aantal infarcten van oudere datum gezien.
Gezien het klinisch beloop en het MRI beeld is bij patiënte waarschijnlijk sprake van een progressieve MS, waarschijnlijk primair progressieve MS: Helaas hadden wij geen liquoruitslagen tot onze beschikking, maar naar zeggen van echtgenote van patiënte zou deze afwijkingen hebben laten zien die bij MS passen (oligoclonale bandjes?). Inden de liquor toch niet passend bij MS is, zou nog overwogen kunnen worden een MRI van het myelum te maken. Hoe dan ook past het beeld bij MS zonder exacerbaties waarvoor immunomodulerende behandeling ook niet effectief is.
Conclusie:
Progressieve MS, wrsch primair progressief.
Beleid en Advies:
Bovenstaande besprak ik met patiënte en haar echtgenoot. U zou kunnen overwegen haar naar de revalidatiearts te verwijzen ter verbetering van het lopen, en evaluatie draagkracht-draaglast ratio. Wij verwijzen terug naar uw spreekuur.’
3.25
Naar aanleiding van een mailbericht van de echtgenoot van [appellante] van
1 augustus 2016 met betrekking tot het gebruik van het medicijn Tecfidera heeft [appellante] op 5 augustus 2016 de polikliniek in Zwolle bezocht. Dit bezoek is schriftelijk aan [naam8] teruggekoppeld. [naam4] schrijft:
‘Reden van komst: multiple sclerose.
Interval-anamnese: patiënte is inmiddels gezien door de MS polikliniek van het VU
ziekenhuis in Amsterdam. Aldaar wordt gesteld dat er sprake is van een langzaam progressief neurologisch beeld zonder evidente exacerbaties. Patiënte heeft in 2004 een herseninfarct in de rechter hemisfeer doorgemaakt. Bij neurolologisch onderzoek werd een cerebellair en pyramidaal syndroom aan armen en benen gevonden en een cognitief licht gestoorde indruk. Het MRl beeld laat uitgebreide witte stofafwijkingen zien met zowel confluerende als meer focale afwijkingen. Een deel van de afwijkingen is typisch voor MS, een ander deel vasculoischemisch bepaald. Gezien het klinisch beloop en de MRl is er bij patiënte waarschijnlijk sprake van een progressieve MS,, waarschijnlijk primair progressieve MS. Hoe dan ook past het beeld bij MS zonder exacerbaties en immuunmodulerende behandeling is dan ook niet effectief. Er wordt geadviseerd tot verwijzing naar een revalidatiearts.
Patiënte heeft inmiddels een rijbewijskeuring bij neuroloog [naam12] in Groningen
en heeft een geschiktheid voor het besturen van motorvoertuigen herkregen voor een
periode van 5 jaar. Patiënte en partner willen nu graag weten of er nu 100% zekerheid is dat de medicatie niet zal werken bij patiënte. Ze vindt het beangstigend om de laatste strohalm los te laten. Het echtpaar kent veel mensen uit de medische sector en krijgt allerlei signalen waardoor de twijfel zeker niet afneemt Ik ondersteun het standpunt van het MS centrum dat immuunmodulerende behandeling bij patiënte waarschijnlijk niet effectief is. Aan de andere kant zie ik de twijfel. Op hun vraag of er eventueel nog een andere deskundige is die hier een uitspraak over kan doen noemde ik de naam van collega neuroloog [naam11] uit het Jeroen Bosch ziekenhuis in Den Bosch. In principe werd afgesproken dat patiënte stopt met de Tectidera. Mocht het echtpaar behoefte hebben aan een beoordeling door collega [naam11] dan zal ik daar mijn volledige medewerking aan verlenen. Ik zie hen in principe in oktober terug.’
3.26
Bij het bezoek aan de polikliniek in Zwolle op 25 oktober 2016 is afgesproken dat, als [appellante] in februari 2017 een half jaar vrij zou zijn van immuun modulerende medicatie, een nieuwe MRI zou worden gemaakt.
3.27
In het verslag van [naam3] van 21 december 2016 staat:
‘MR hersenen met contrast 21-12-2016, 11:23
Uitgebreide confluerende witte stof laesies. De afwijkingen bevinden zich vooral
periventriculair maar reiken tot subcorticaal. Dit met name rechts pariëtaal.
Daarnaast is er een gegeneraliseerde atrofie beeld met wijde corticale sulci en plompe
ventrikels.
In vergelijking met eerder onderzoek zijn er laesies die zijn toegenomen en ook laesies
die zijn afgenomen.
In totaal is er zeker toename van de MS laesies.
Ook is er enige toename van de atrofie met name rechts pariëtaal.
In 2005 was er uitgebreide aankleuring zowel van enkele MS laesies als van de cortex;
rechts pariëtaal. Thans geen aankleurende laesies.’
3.28
Op 30 januari 2017 heeft de echtgenoot van [appellante] aan [naam4] een mailbericht gestuurd, waarin - kort gezegd - is aangegeven dat de afspraak om een MRI-scan te maken is afgezegd. Ook is aangegeven dat [naam3] op 21 december 2016 een nieuwe MRI-scan heeft gemaakt en dat een CD met de daarvan gemaakte opnames op 31 januari 2017 op het secretariaat van de afdeling neurologie zal worden afgeleverd, met het verzoek deze door radiologie te laten inlezen.
3.29
Op 30 januari 2017 heeft neuroradioloog [naam13] , collega van [naam6] die werkzaam is bij het VUmc, het hem toegezonden beeldmateriaal (de gemaakte opnames op 23-03-2005, 16-03-2011 en 21-12-2016) betreffende [appellante] beoordeeld en daarvan een verslag gemaakt. Dit verslag is ook op de CD gezet, die op 31 januari 2017 bij de afdeling neurologie van Isala is afgegeven. In het verslag staat:
‘MRI brein revisie verslag:
Opnamen vervaardigd d.d. 23-03-2005 (…)
Axiale FLAIR opnamen, T2 gewogen opnamen, diffusie gewogen opnamen, T1
gewogen opnamen voor en na toediening van intraveneus contrast.
Sagittale FLAIR opnamen. Coronale T1 gewogen opnamen na toediening
intraveneus contrast.
Geen eerder onderzoek ter vergelijking.
Symmetrisch aspect van het ventrikelsysteem en de perifere liquorruimten met goede scheiding van de grijze-witte stof. Er sprake van uitgebreide periventriculaire, juxtacorticaal en infratentoriële wittestofafwijkingen in het kader van multiple sclerose met duidelijke
neurodegeneratieve kenmerken wat betreft globale corticale atrofie en cerebellaire atrofie. Tevens atrofie van de hersenstam. Multipele T1 hypo-intense laesies (black holes). Na toediening van intraveneus contrast multipele contrastaankleurende laesies verdacht voor
vasculaire comorbiditeit. Tevens corticale/corticale aankleuring rechts temporaal in eerste instantie ook geduid als inflammatoir.
CONCLUSIE:
Uitgebreide afwijkingen in het kader van multiple sclerose met
neurodegeneratieve kenmerken zonder aanwijzingen voor relevante
vasculaire comorbiditeit. Actieve ziekte met meerdere contrastaankleurende laesies.’
3.3
In een notitie van [naam4] van 16 februari 2017 schrijft hij:
‘Ik ontving een aantal verslagen over herbeoordeling van beschikbaar MRIonderzoek vervaardigd door neuroradioloog [naam13] van het UMCA. Radioloog [naam3] van het Martini Ziekenhuis in Groningen is familie van patiënt en heeft hierin waarschijnlijk bemiddeld. Herbeoordeling levert op dat er in 2005 op de MRI aanwijzingen waren voor multiple sclerose. Tussen 2008 2011 is er een duidelijke toename van De MS gerelateerde afwijkingen en is er ook vasculaire comorbiditeit. Tussen maart 2000 16/12/2016 is er geen duidelijke ziekteactiviteit of toename van de afwijkingen geweest.
Het is mij niet geheel duidelijk wat de bedoeling is van deze herbeoordeling.’
3.31
In een brief van 3 maart 2017 heeft [naam4] aan [naam8] verslag gedaan van het bezoek van [appellante] aan de polikliniek op die dag. In de brief staat:
‘Ik zag patiënt poliklinisch op 3 maart 2017 wegens multiple sclerose.
Intervalanamnese. het door mij aangevraagde MRI onderzoek dat vergeleken zou
moeten worden met MRI van 2016 is door patiënt zonder overleg afgezegd. Men heeft
op eigen initiatief bij een bevriende radioloog die nu werkzaam is in het ziekenhuis in
Stadskanaal een MRI met contrast laten maken. Deze radioloog heeft niet de moeite
genomen om het door hem vervaardigde onderzoek te vergelijken met De meest
recente MRI uit Zwolle. De echtgenoot heeft vervolgens, wederom zonder overleg, het
beeldvormend materiaal aangeboden aan een neuroradioloog in Amsterdam die daar
schriftelijk commentaren op heeft gegeven, waarop ik dan weer geacht wordt te
reageren. Ook hier is geen vergelijking gemaakt tussen de meest recente Isala MRI en
de in Stadskanaal vervaardigde opnames.
Deze gang van zaken is betreurenswaardig omdat ik nu moeite heb om goede
gronden te vinden voor een beslissing over al dan niet herstarten van
immuunmodulerende medicamenten. Scans in een ander ziekenhuis, op een ander
toestel en met andere scanparameters zijn niet optimaal om tot een goede vergelijking
van beelden te komen.
Tot mijn schrik en verbazing gaat de echtgenoot plotseling fors in de aanval en uit
richting Isala en ondergetekende een stroom van beschuldigingen. Hij heeft het over
het negeren van onderzoeksresultaten uit 2005, het niet goed kennis nemen van
uitslagen van lumbaal puncties, het willen wegmoffelen van gegevens.
Het is hierbij wellicht van belang op te merken dat ik pas in 2010 bij de behandeling
van patiënte betrokken bent geraakt en steeds mijn uiterste best heb gedaan, onder
andere door het aanvragen van een second opinion en het aanbieden van een third
opinion, om aan de twijfels en zorgen die bij patiënt en partner heersen tegemoet te
komen.
De echtgenoot zegt een en ander besproken te hebben met zijn contacten in de
medische wereld heeft en men zou tot het inzicht gekomen zijn dat de gang van zaken onbestaanbaar en onaanvaardbaar is.
Pogingen mijnerzijds om de eigen rol van de echtgenoot hierin duidelijker te krijgen
strandden volledig en leken de beschuldigingen alleen maar feller te maken. De
echtgenoot gaf aan een klacht te gaan indienen tegen het ziekenhuis. Zijn optreden
werd door mij als zeer intimiderend ervaren. Ik heb hem gevraagd te kalmeren of
anders te vertrekken, en gaf daarbij aan desnoods de beveiliging van Isala te zullen
inschakelen. De situatie was ook voor de bij het gesprek aanwezige co-assistent zeer
intimiderend zoals ze later bij mij aangaf. Ook voor haar waren de gedragingen van de
echtgenoot onbegrijpelijk en grensoverschrijdend. Patiënte zelf heeft nauwelijks een
woord uitgebracht.
Als ik vervolgens aangeef op deze basis geen behandelrelatie met zijn echtgenote te
kunnen onderhouden kondigt hij aan een tuchtzaak tegen mij te gaan starten.
Het gesprek eindigde hiermee zeer onplezierig. Er was geen ruimte meer om aan te
bieden voor patiënte een andere neuroloog te zoeken. De echtgenoot verliet met een
dreigend "wij zien elkaar nog" de spreekkamer.’
3.32
De echtgenoot van [appellante] heeft in een e-mail van 7 maart 2017 zijn zienswijze gegeven op het verloop van het bezoek aan de polikliniek op 3 maart 2017. In dat verband heeft hij geschreven:
‘(…) Mijn vrouw vond dat ik mij vrijdag op de van mij bekende duidelijke wijze uitte
maar niet meer dan dat toen ik u liet weten dat wij de klacht toch gaan doorzetten.
Ik vond het wel zo correct dat maar zelf te melden, zou het niet juist vinden
wanneer u van mevrouw [naam14] zou gaan horen dat we er mee verder gaan. Het
ontgaat ons waarom u daarop kwam met de opmerking dat u, toen u aan het begin
van uw werkdag onze naam op de lijst zag staan, meteen dacht 'waar zou die man
vandaag weer mee komen?'. Eveneens begrijpen we niet wat rechtvaardigde dat u
mijn vrouw toevoegde dat u haar als patiënt niet meer wenst te begeleiden en ons
sommeerde te vertrekken. Bij uw dreigement (dat niet ingegeven kon zijn door
verbaal laat staan lijfelijk geweld) om mij door de beveiliging het ziekenhuis uit te
laten zetten voegde u de daad niet bij het woord, vond ik eigenlijk wel jammer
want dat had ik wel eens willen zien gebeuren.
U zei dat wij onze pijlen richten op de verkeerde en toen ik vroeg wat u daarmee bedoelt meldde u " [naam1] ". Wij zullen onze klachten indienen richting neurologie in het algemeen en de heer [naam1] en u in het bijzonder. De heer [naam1] heeft er inderdaad een potje van gemaakt, maar nadat u de patiëntrelatie over nam is er, zoals u zelf eerder ook hebt erkent, eveneens te veel mis gegaan. Als u indertijd even de moeite had genomen om door te nemen wat er aan dossier al bestond, had u meteen kunnen zien wat er al mis was gegaan en waren nieuwe missers voorkomen. Flauw om het dan nu alleen op uw collega [naam1] af te wentelen.
Wij vinden het bovenal vervelend dat het zo is geëscaleerd. De klachtenprocedure moeten we nu maar gewoon door, waarbij duidelijk zal worden dat we er niet even simpeltjes op uit zijn om u of de heer [naam1] een trap na te geven. Het gaat ons er om dat binnen de pretentie van Isala om top-zorg te leveren, hoort, dat er geleerd wordt van de (i.c. opeenstapeling van) fouten die daarbij toch nog worden gemaakt. We zijn allemaal mensen, fouten zijn dan ook onvermijdelijk, van het openstellen voor leren van de eigen fouten heb ook ik in mijn arbeidzame leven geleerd en ben ik als mens nooit slechter geworden.
We bewaren overigens ook positieve herinneringen aan uw aandacht en zorg. U stuurde ons de deur uit en het is dus aan u om de dichte deur weer ruiterlijk open te maken, al was het maar om er over te praten zonder dreigement er alsnog door de beveiliging uitgezet te worden (...)’
3.33
[naam4] heeft 8 maart 2017 telefonisch overleg gehad met mevrouw [naam14] , klachtenfunctionaris van Isala.
3.34
In een notitie van 7 april 2017 schrijft [naam4] :
‘Ben op 6 april telefonisch benaderd door huisarts [naam8] . Het echtpaar zou
aangegeven hebben naar een MS neuroloog in Amersfoort te willen. Dat lijkt mij
een goed idee. Heb direct een brief gemaakt met het verzoek aan mijn secretaresse om de relevante correspondentie en het beeldvormend onderzoek mee te sturen naar Amersfoort. Heden 7 april wordt ik wederom gebeld door huisarts [naam8] met de mededeling dat echtgenoot van patiënt heeft aangegeven niet akkoord te gaan met de verzending van gegevens naar Amersfoort omdat men met een “schone lei” wil beginnen. Heb direct actie ondernomen en verzending van de brief en de documentatie weten te blokkeren. Ik wacht nu even af wat voor signalen en verder komen.’
3.35
De klachtenprocedure is 28 juni 2018 eerst aangehouden, nadat door de klachtenonderzoekscommissie is voorgesteld een deskundige aan te wijzen. Deze deskundige, de heer [naam15] , neuroloog verbonden aan het ziekenhuis te Enschede (hierna te noemen: [naam15] ) is door [appellante] niet geaccepteerd, omdat hij niet vrij zou staan ten opzichte van [naam4] .
3.36
[appellante] heeft op 9 juli 2018 een eerste consult bij de opvolgende behandelend neuroloog [naam16] gekregen. Zij is verbonden aan het (toen nog zelfstandige) Diaconessenziekenhuis te Meppel (thans vallend onder Isala, ziekenhuis Meppel).
3.37
Begin september 2018 heeft [appellante] een klacht ingediend bij het Regionaal Tuchtcollege. Zoals blijkt uit het proces-verbaal van de mondelinge behandeling bij het regionaal tuchtcollege in Zwolle op 3 december 2019, heeft [naam4] verklaard:
‘In 2010 was er in het kader van de MS-zorg sprake van samenwerking met twee verpleegkundigen. Ad hoc vond overleg met de neuroradioloog plaats. Ik had één collega
met hetzelfde aandachtsgebied. De huisarts had een duidelijke vraagstelling. Ik heb een vergelijking kunnen maken met dat wat mijn collega in 2005 had opgeschreven. Er kwam geen nieuwe neurologie naar voren. Volgens de richtlijnen is een MRI aangevraagd.
Volgens de radioloog waren er geen nieuwe laesies. Radiologisch noch klinisch was er aanleiding om aanvullend onderzoek te doen.
Bij mijn weten was er sprake van oligoklonale banden in het liquor, dat zou een bouwsteen zijn. Daar was ik in 2010 van op de hoogte, ik had de documentatie van [naam1] uit 2005. Hij had ook al een afweging gemaakt, die was solide. De situatie was niet veranderd. Er waren geen nieuwe neurologische klachten. De bevindingen wezen op niets nieuws. De oligoklonale banden veranderden niets aan de diagnose. De diagnose MS was niet naar voren gekomen bij mijn voorganger en de afwegingen kon ik ondersteunen wegens het ontbreken van activerende bevindingen. Ik heb vele gesprekken gehad met mijnheer en mevrouw. Ik weet niet of ik in detail heb verteld waarom ik geen reden zag de diagnose MS te stellen. Er werd veel beeldvormend materiaal ingebracht, ook uit 2008. Die is door de radioloog vergeleken met de MRI die ik in 2010 heb gemaakt, geen reden om af te wijken. De richtlijn geeft in overweging een nieuwe MRI te maken als de klinische beoordeling daartoe aanleiding geeft. Het myelum gaf geen aanleiding. Het voorkomen van aangezichtspijnen komt vaker voor bij MS, maar niet andersom. Niet iedereen met aangezichtspijn heeft MS. (Beaamt:) Ik was in 2010 op de hoogte van de oligoklonale banden en de wittestofafwijkingen. Er was oók een periode van aangezichtspijnen. (desgevraagd:) Ik vind het moeilijk de vraag te beantwoorden of dat als een eerste MS aanval beschouwd had moeten worden. Ik heb dat toen niet gedaan. Er was ook vasculaire schade. Die wittestofafwijking kon niet ontkend worden, maar daar kon een andere verklaring voor zijn. De MRI-s lieten immers geen nieuwe afwijkingen zien, dus ik kwam niet bij de diagnose MS. In 5 jaren tijd was er niets gebeurd op de MRI. Het aangezichtspijnprobleem verdween ook makkelijk met medicatie. Of dat pleit tegen MS, daar zijn de boeken niet over gesloten. Ik had toen een tevreden patiënt. De MRI uit 2005 was toen niet bij de Isala, ik weet niet waarom niet. Ik wist wel dat er een aankleuring was gezien. Of dat vasculair is, of bij MS hoort, daar zijn de meningen ook over verdeeld. Ik heb in 2010 gevraagd om met contrast een MRI te maken maar de radioloog is van die wens afgeweken. Ik was er niet blij mee, maar zijn beschrijving was wel toereikend. De radioloog maakte zijn eigen afweging. Er was een nasleep van een CVA, toen waren er ook wittestofafwijkingen. Ik kon alleen maar aannemen dat de ADEM al plaatsgevonden had. De ADEM zou dus al voor 2005 moeten zijn ontstaan. Er waren ook stationaire wittestofafwijkingen. Meestal speelt zich dat op jonge leeftijd af, maar het is niet uitgesloten, evenmin als lyme. Toen de diagnose in 2016 kwam vast te staan, kwam bij de second opinion naar voren dat het om een progressieve vorm ging. (…)Tijdens het consult in 2010 kon ik geen nieuwe bevindingen vaststellen, dat is iets
anders dan dat er andere klachten zijn. Bij neurologisch onderzoek was niets te objectiveren, ook uit het hulponderzoek kwam niets naar voren. De pijnen zijn in 2010 aan de orde geweest, ze reageerde op de behandeling, daarna is er niets meer van mijn hand verschenen tot 2016.’
3.38
In zijn beslissing van 14 januari 2020 is door het Regionaal Tuchtcollege geoordeeld, dat [naam4] geen tuchtrechtelijk verwijt treft voor zijn opstelling wat betreft de diagnose MS. Verder is geoordeeld dat [naam4] onzorgvuldig heeft gehandeld, nu hij de behandelrelatie (eenzijdig) heeft verbroken. De klacht is (deels) gegrond verklaard en [naam4] heeft een waarschuwing opgelegd gekregen.
3.39
[appellante] is van deze beslissing in beroep gegaan bij het Centraal Tuchtcollege. [appellante] heeft, nadat het Centraal Tuchtcollege heeft laten weten geen extern deskundige te zullen benoemen, zelf twee deskundigen ingeschakeld.
3.4
De door [appellante] ingeschakelde neuroloog, die aanvankelijk anoniem wenste te blijven, heeft op 10 maart 2020 aan de hand van een aantal kernvragen een inhoudelijke neurologische beoordeling gegeven. Later werd bekend dat het advies door de neuroloog [naam17] was geschreven, verbonden aan het regionaal MS Centrum in Oost-Brabant (zie rechtsoverweging 3.45). De volgende kernvragen zijn in de rapportage aan bod gekomen:
1. Had de diagnose MS eerder gesteld kunnen en moeten worden dan april 2016?
2. Had het eerder stellen van de diagnose mogelijk geleid tot een ander verloop?
3. Was MRI myelum geïndiceerd in de periode van de diagnosestelling?
4. Was de gestarte behandeling met dimethylfumaraat (Tecfidera) de juiste keuze?
5. Had actieve monitoring tussen 2005 en 2016 plaats moeten vinden?
Over de periode 2010 rapporteert hij:
‘
Bij herbeoordeling van de gegevens van 2005 had men in 2010 ook tot de conclusie moeten komen dat er al langere tijd sprake was van MS. De genoemde klachten van patiënte zijn kenmerkend voor MS. 80% van de mensen met MS noemt versnelde vermoeidheid als grootste klacht en een van de meest voorkomende cognitieve klachten bij MS is de
Bij herbeoordeling van de gegevens van 2005 had men in 2010 ook tot de conclusie moeten komen dat er al langere tijd sprake was van MS. De genoemde klachten van patiënte zijn kenmerkend voor MS. 80% van de mensen met MS noemt versnelde vermoeidheid als grootste klacht en een van de meest voorkomende cognitieve klachten bij MS is de
vertraagde snelheid van informatieverwerking. Het feit dat deze klachten in de loop van jaren, zonder specifieke nieuwe klachten, erin geslopen zijn passen bij een diagnose van progressieve MS. (…) Op 26-5-2010 stuurt behandelend neuroloog brief aan de huisarts "onlangs ontwikkelde patiënte aanvalsgewijs optredende pijnklachten gelokaliseerd in de linker gelaatshelft. ..Ze heeft vergelijkbare klachten ook gehad kort voor het destijds opgetreden infarct. Conclusie: trigeminusneuralgie. MS is erg onwaarschijnlijk geworden
gezien het al vele jaren stationair zijn van de MRI-bevindingen. Ook andere actieve immuunpathologie is daarmee onwaarschijnlijk geworden. Terugkijkend heeft patiënte waarschijnlijk een ADEM doorgemaakt." (Bijlage K) - Zoals eerder gesteld dient op basis van de gegevens van 2005 de diagnose MS reeds gesteld te worden. Het wederom optreden van aangezichtspijn wordt met regelmaat gezien bij MS. De opmerking dat "het al vele jaren stationair zijn van de MRI-bevindingen" de diagnose MS onwaarschijnlijk maakt is onjuist. Er heeft alleen vergelijking plaats gevonden met de beelden van december 2008, met andere woorden er zit slechts 1,5 jaar tussen de vergeleken beelden en geen "vele jaren". Daarnaast is het afwezig zijn van radiologische progressie geen argument tegen de diagnose MS. Vooral in de progressieve fase van de ziekte wordt er minder MRI-progressie gezien, en als die er al over de jaren heen is dan bestaat die meer uit atrofie en hypo-intense laesies dan uit nieuwe wittestofafwijkingen. De opmerking dat gedacht wordt aan een doorgemaakte ADEM is opmerkelijk. Het klinisch beeld van ADEM kenmerkt zich door het optreden van vrij diffuse uitval en kan met enige regelmaat gepaard gaan met bewustzijnsdalingen. Het beeld wordt vooral bij kinderen gezien. Bij patiënte is er geen enkele klinische episode verdacht voor ADEM aanwezig.’
[naam17] heeft, concluderend, de vragen als volgt beantwoord.
‘1. Ja. De diagnose diende reeds op 23 maart 2005 gesteld te worden. De basis voor het stellen van de diagnose MS is het aantonen van demyelinisatie met spreiding in tijd, spreiding in plaats en het uitsluiten van alternatieve verklaringen. In 2005 diende de diagnose MS gesteld te worden conform de McDonald criteria van 2001 (bijlage Q). Bij patiënte zijn er twee klinische episoden geweest, namelijk aangezichtspijn (een veel voorkomende klacht bij mensen met MS) en de uitval links en dysartrie (deze was meest passend bij een herseninfarct, zoals ook op de MRI-scan te zien is). Alleen de aangezichtspijn kan geduid worden als een klacht passend bij een demyeliniserende episode waardoor er dus sprake is van "one attack". Formeel dient daarbij ook sprake te zijn van "objective clinical evidence of 1 lesion". Bij een trigeminusneuralgie is deze er veelal niet. Kijkend naar diagnostische criteria van 2001 is er bij patiënte sprake van een clinically isolated syndrome. Om de diagnose MS dan te kunnen stellen is er aanvullend bewijs nodig voor spreiding in plaats en spreiding in tijd. De MRI-scan komt tegemoet aan de vereisten voor spreiding in plaats (bijlage Q tabel 1). De MRI-scan komt daarnaast ook tegemoet aan de vereisten voor aantonen van spreiding in tijd (bijlage Q tabel 2) omdat er aankleurende laesies zijn op plekken die geen relatie hebben met de aangezichtspijn welke reeds langer dan 3 maanden voordat de scan vervaardigd is aanwezig was.
Ook bij de tweede contactperiode diende reeds het bestuderen van het dossier de diagnose gesteld te worden. Met andere woorden, reeds bij het consult op 17 februari 2010. De op dat moment geldende diagnostische criteria (2005 revisie van de McDonald criteria; bijlage R, maken dat met de op dat moment beschikbare gegevens de diagnose MS gesteld had kunnen worden zoals hierboven aangegeven. In de basis verschillen de criteria van 2005 niet sterk met die van 2001. Wat wel anders is, is dat bij neurologisch onderzoek nu afwijkingen aan de linker lichaamszijde gevonden werden. In 2005 constateerde de neuroloog destijds geen afwijkingen. Hierdoor is de klinische ingang in het diagnostisch proces iets anders. De MRI-scan van 2005 geeft daarbij wederom de doorslag doordat deze voldoet aan de voorwaarden voor spreiding in plaats en in tijd. Hierbij dient ook opgemerkt te worden dat, indien de MRI-scan van 2010 vergeleken was met die van 2005, er een duidelijke toename gezien werd van afwijkingen waardoor iedere vorm van twijfel over spreiding in tijd, mocht deze er al zijn, weg genomen was geweest.
2. Mogelijk. Op de MRI was in 2005 sprake van een duidelijk actief MS-beeld waardoor er een indicatie bestond om te starten met immuunmodulerende therapie. Op dat moment waren de opties echter zeer beperkt met alleen interferon bèta en glatirameer acetaat. Beide middelen kennen geen grote potentie. Als gevolg van het starten van het eventueel starten van een behandeling, of in ieder geval bij het stellen van de diagnose, was ze wel beter in zicht gebleven. Bij het strikter vervolgen had de kans bestaan dat na verloop van jaren gestart kon worden met natalizumab (Tysabri), wat vanaf 2007 beschikbaar kwam. Alleen zou ze hiervoor, op dat moment, niet in aanmerking komen, gezien de vergoedingsregels die uitgingen van een duidelijk actief MS-beeld met relapses. Desalniettemin was de kans groot geweest dat zij vroeg of laat zou starten met immunomodulatie of mogelijke meerdere malen methylprednisolon gekregen zou hebben bij actieve MRI-scans of achteruitgang. Tussen de
periode 2005 en 2010 werd het steeds duidelijker dat vroeg behandelen van de ziekte de voorkeur verdient en dat verdere progressie van handicap daarmee te vertragen is (bijlage S, T). De richtlijn multiple sclerose 2012 stelt hierover "er is voldoende bewijs dat direct starten met IFNB of glatirameeracetaat bij het optreden van een eerste klinische manifestatie verdacht voor de ontwikkeling van RRMS leidt tot lagere relapsfrequentie en minder ziekteprogressie, gemeten met de EDSS ten opzichte van uitgestelde behandeling" (bijlage U).
3. Nee. De diagnostische criteria van 2001 en 2005 maken dit niet tot een vereiste.
(…)
4. Ja. Formeel bestond er geen indicatie voor een behandeling gezien het feit dat de diagnose progressieve MS gesteld werd. De aanwezigheid van een gunstig effect op methylprednisolon maakt echter de aanwezigheid van een inflammatoire component waarschijnlijk. Natalizumab is dan geen optie vanwege het feit dat zij anti-JCV positief is (hierdoor verhoogd risico op de ernstige complicatie PML). Andere opties op dat moment zijn fingolimod en dimethylfumaraat (tecfidera). De dan geldende vergoedingregels maken echter een behandeling met fingolimod alleen mogelijk indien met zelf hiervoor de kosten gaat dragen. Derhalve is de keuze voor dimethylfumaraat een logische geweest en goed te rechtvaardigen.
5. Ja. Na het stellen van de diagnose MS worden patiënten actief gemonitord, zowel klinisch als radiologisch, ten einde behandeling te starten of bij te sturen indien nodig. (…)
Met de wetenschap die in de loop van de jaren is ontstaan is, had actieve monitoring plaats dienen te vinden. Idealiter reeds vanaf 2005, echter de dan zeer recente inzichten waren in de dagelijkse praktijk nog geen gemeengoed. Ten aanzien van de situatie vanaf 2010 kan men kritischer zijn omdat dan ziektemonitoring bij MS veel meer doorgevoerd is in de dagelijkse praktijk op basis van een groot aantal publicaties in de jaren daarvoor. Bij patiënte heeft het volledig ontbroken aan een gestandaardiseerde monitoring tot het moment van diagnosestelling in 2016.’
3.41
[naam18] , werkzaam op de afdeling Neurologie van het Universitair Ziekenhuis te Gent, heeft het op 10 maart 2020 opgemaakte medisch expertiseverslag van de dan nog anonieme neuroloog met het onderliggende dossier bekeken. Ten aanzien van de conclusie van de (dan nog onbekende) deskundige dat in 2005 al de diagnose MS gesteld had moeten worden omdat de MRI-beelden en het liquoronderzoek daarvoor toereikend waren tezamen met het klinisch neurologisch beeld van de aangezichtspijn, brengt [naam18] een nuancering aan. Hij schrijft:
‘Er dient volledigheidshalve vermeld te worden dat hoewel sensitief de bevinding
van oligoclonale bandjes in de liquor niet specifiek is voor MS. Het wijst al zeker op een
ontstekingsaandoening van het centraal zenuwstelsel en vraagt om omstandig nazicht gezien
aanwezigheid van oligoclonale banden bij verder gezonde personen uiterst zeldzaam is. Mede gezien de MRI-scans waarvan beelden opgenomen aan eind van het verslag is dit inderdaad een erg sterk argument voor MS.’
Over het door de dan nog onbekende deskundige genoemde neurologische beeld van de aangezichtspijn merkt hij op:
‘Hier dient de nodige voorzichtigheid geboden. Aangezichtspijn kan zeker een
symptoom zijn van MS maar mag niet als "typisch" beschouwd worden. Wel eventueel moest het over een duidelijk verhaal van trigeminale neuralgie gaan, alhoewel ook deze aangezichtspijn los van MS kan voorkomen. Op zijn minst had enkel op basis van beeldvorming in 2005 de diagnose van radiologisch geïsoleerd syndroom moeten gesteld worden (zelf zonder verdere beschouwing van de klinische klachten) zeker mede de bevindingen van het hersenvocht had dit tot een strikte opvolging en preventieve aanbevelingen dienen te strekken (aanpassing levensstijlfactoren, correctie vitamine D gehalte, nauwgezette klinisch/radiologische opvolging, eventuele inclusie in studieprotocols, ...). Het op dezelfde pagina vermelde "Bij vermoeidheid slepen met het linkerbeen" had echter met overeenstemmende kliniek dienen te leiden tot een diagnose van MS mede de andere symptomen aangehaald door de collega neuroloog.’
Hij concludeert verder:
‘Buiten de bemerkingen supra kunnen de bevindingen van de Nederlandse collega neuroloog onderschreven worden. Bij herhaling werd de diagnose van overte MS verworpen ondanks zeer duidelijke argumenten voor de diagnose op basis van klinische, radiologisch en ruggenvocht bevindingen. Belangrijk is te bemerken dat een vroegtijdige diagnose niet enkel vanuit zuiver medisch oogpunt een verschil had kunnen maken (o.a. beter symptomatische zorg (gerichte fysiotherapie, orthesen, symptomatische pijn/gang/medicatie, ...) maar dat het
onderkennen van de aandoening ook duidelijkheid had kunnen bieden en eventueel psychisch lijden van patiënt en naasten had kunnen beperken in deze jarenlange zoektocht naar een diagnose.’
3.42
In een e-mail van 14 augustus 2020 heeft de echtgenoot van [appellante] de klachtencommissie verzocht de aangehouden klachtenprocedure weer te hervatten en aan te geven hoe zij het vervolg van de procedure ziet. Verder is toegelicht hoe de zoektocht is verlopen naar de deskundigen die [appellante] zelf heeft ingeschakeld.
3.43
In een brief van 10 december 2020 heeft [appellante] Isala aansprakelijk gesteld voor de materiele en immateriële schade die is voortgevloeid uit onregelmatigheden die zich hebben voorgedaan bij de medische behandeling.
3.44
Isala heeft de ontvangst van de aansprakelijkheidsstelling schriftelijk bevestigd op 16 december 2020, met de mededeling dat, na ontvangst van de medische machtiging, het dossier zal worden doorgeleid aan haar schaderegelaar Sedgwick.
3.45
Op 4 maart 2021 heeft de echtgenoot van [appellante] Isala schriftelijk bericht dat één van de (neurologische) deskundigenrapporten wordt vrijgegeven. De gemachtigde van [appellante] heeft op 30 maart 2021 bericht dat de rapportage die is toegezonden afkomstig is van [naam17] .
3.46
Sedgwick heeft [naam19] (arts en medisch adviseur) in verband met de aansprakelijkstelling gevraagd een medisch advies uit te brengen. Naar aanleiding van dit verzoek is een tweetal medische adviezen uitgebracht, respectievelijk op 19 april 2021 en 18 mei 2021.
3.47
In een brief van 3 juni 2021 deelt Sedgwick namens Isala aan de gemachtigde van [appellante] het volgende mee:
‘(…) Mede op basis van de bevindingen van mijn medisch adviseur meen ik dat geconcludeerd kan worden dat in de achterliggende periode, meer in het bijzonder vanaf maart 2005 en in 2010, door de behandelend neurologen aldaar gehandeld is volgens de toen geldende professionele standaard. Anders dan uw verzekerde en haar echtgenoot menen, zijn ten aanzien van de wijze waarop de behandeling heeft plaatsgevonden in 2005 en in 2010 geen verwijtbare fouten geconstateerd en wordt daarom door Isala geen aansprakelijkheid erkend voor het uwerzijds gestelde te laat/niet diagnosticeren van de aandoening MS in 2005 of 2010.(...)’
3.48
Het Centraal Tuchtcollege heeft bij beschikking van 2 juli 2021 beslist op het hoger beroep van [appellante] . Het Centraal Tuchtcollege heeft overwogen dat [appellante] in de kern klaagt over het feit dat [naam4] niet al in 2010 de diagnose MS heeft gesteld en dat hij er niet voor heeft gezorgd dat zij in die jaren actief gemonitord werd.
3.49
Het Centraal Tuchtcollege is van oordeel dat [naam4] met de wijze waarop hij in 2010 tot zijn conclusie is gekomen dat geen sprake is van MS, is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat [naam4] [appellante] vanaf 2010 had moeten blijven volgen en dat [naam4] in de zorg voor [appellante] tekort is geschoten. Het Centrale Tuchtcollege legt geen zwaardere maatregel op, waarbij in aanmerking is genomen dat [naam4] , die inmiddels met pensioen is, niet eerder een maatregel is opgelegd en een waarschuwing passend wordt geacht, nu in totaal twee klachtonderdelen gegrond zijn bevonden.
3.5
Op verzoek van de gemachtigde van Isala heeft [naam19] op 18 oktober 2022 een aanvullend advies uitgebracht met betrekking tot de vraag of naar zijn mening schade voor [appellante] is ontstaan, nu zij door [naam4] in de periode tussen 2010 en 2016 niet actief is gevolgd. [naam19] is - kort gezegd - van mening, dat er geen schade is ontstaan omdat er in die periode geen effectieve geneesmiddelen beschikbaar waren voor de zeldzame vorm van MS waar [appellante] aan leed.
De grondslag van de vorderingen van [appellante]
3.51
[appellante] heeft ter onderbouwing van haar vorderingen en onder verwijzing naar het bepaalde in artikel 7:446 BW in samenhang gelezen met artikel 7:453 BW gesteld dat de behandelend neurologen [naam1] en [naam4] niet hebben gehandeld overeenkomstig hetgeen van een redelijk bekwaam en redelijk handelend neuroloog verwacht had mogen worden. Er is sprake van een toerekenbare tekortkoming op grond waarvan zij aansprakelijk zijn. Isala is op grond van artikel 7:462 BW mede aansprakelijk, als ware zij zelf bij de behandelingsovereenkomst partij. Aan de tekortkoming zijn - kort gezegd - de volgende aspecten ten grondslag gelegd:
omstreeks 23 maart 2005 is door [naam1] ten onrechte verzuimd de diagnose MS te stellen dan wel deze is ten onrechte uitgesloten;
omstreeks 17 februari 2010 is door [naam4] ten onrechte verzuimd de diagnose MS te stellen dan wel deze is ten onrechte uitgesloten;
in de periode vanaf 2010 heeft [naam4] verzuimd (een) vervolg afspra(a)k(en) te maken en zorg te dragen voor een actieve monitoring van de gezondheidstoestand van [appellante] ;
[naam4] heeft in het kader van de door het VUmc uit te voeren second opinion een juist op zeer relevante onderdelen onvolledig medisch dossier ter beschikking gesteld;
[naam4] heeft in strijd met de te betrachten zorg de behandelrelatie met [appellante] verbroken.
[appellante] heeft verder gesteld dat de materiele en immateriële schade, niet zou zijn geleden indien de betreffende artsen van Isala niet toerekenbaar tekort zouden zijn geschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst.
Het toetsingskader
3.52
Aan het gevorderde heeft [appellante] ten grondslag gelegd dat de door de behandelend neurologen van Isala, [naam1] en [naam4] , verleende zorg niet voldeed aan de in artikel 7:453 BW verankerde norm, althans dat sprake is van een tekortkoming in de nakoming van de tussen partijen gesloten geneeskundige behandelovereenkomst en dat zij op grond daarvan aansprakelijk zijn voor de door [appellante] geleden en in de toekomst nog te lijden schade. Ter onderbouwing is verwezen naar de twee door haar in het geding gebrachte deskundigenberichten van [naam17] en [naam18] . Wanneer sprake is van een dergelijke tekortkoming is Isala, gelet op artikel 7:462 BW mede aansprakelijk, als ware zij partij bij de behandelovereenkomst. Dit laatste is op zichzelf genomen door Isala niet betwist.
3.53
Gelet op het bepaalde in artikel 7:453 BW moeten medisch hulpverleners bij hun werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen en daarbij handelen in overeenstemming met de op hen rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. Dit betekent volgens vaste jurisprudentie dat hulpverleners (minimaal) de zorg moeten betrachten die een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht (hierna: de zorgplicht). Ter zake van het handelen van de individuele beroepsbeoefenaar kunnen de gedragsregels die worden gehanteerd door de desbetreffende beroepsorganisatie van belang zijn.
3.54
In dit kader is van belang dat het handelen van [naam4] in deze kwestie ook in twee instanties is getoetst door de tuchtrechter. Het feit dat de tuchtrechter in twee instanties aan [naam4] een maatregel van een waarschuwing heeft opgelegd, leidt echter niet zonder meer tot civiele aansprakelijkheid van [naam4] en daarmee ook (zie artikel 7:462 BW) van Isala. Dit houdt verband met het feit dat, zoals ook door de Hoge Raad is geoordeeld, het gaat om verschillende normstelsels en toetsingskaders. Het medisch tuchtrecht strekt in de eerste plaats tot bescherming van het openbaar belang van een goede beroepsuitoefening en het vertrouwen in de medische stand in zijn algemeenheid. Het handelen van de arts, als lid van de beroepsgroep, staat bij hantering van die tuchtrechtelijke norm centraal. Bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen gaat het er niet om of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame
beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard. Uitgaande van dat toetsingskader strekt de aan [naam4] opgelegde waarschuwing zich ook uit tot het toekomstige handelen van deze arts in vergelijkbare gevallen. In deze civiele procedure gaat het echter om een beoordeling van het beroepsmatig handelen van de twee neurologen bezien vanuit hun relatie tot de individuele patiënt en de gevolgen van dat handelen aan de hand van de hiervoor in rechtsoverweging 3.53 genoemde norm. Indien de civiele rechter afwijkt van het oordeel van de tuchtrechter, dient hij zijn oordeel zodanig te motiveren dat het, ook in het licht van de beoordeling door de tuchtrechter, voldoende begrijpelijk is. [3] Van belang in dit verband is dus dat in een tuchtprocedure andere maatstaven aan de orde zijn, maar ook dat de bewijsregels in beide procedures verschillen. Zo zijn bij een tuchtzaak de in een civielrechtelijke procedure geldende bewijsregels niet van toepassing. Dat betekent dat de tuchtrechter grote vrijheid heeft in het waarderen van bewijs. De tuchtrechter vervult hierbij een niet-lijdelijke rol.
3.55
Tegen de achtergrond van het toetsingskader dat geldt in de civiele procedure zal het hof hierna ingaan op de aspecten die [appellante] ten grondslag heeft gelegd aan de gestelde toerekenbare tekortkomingen.
Het ten onrechte niet stellen dan wel uit sluiten van de diagnose MS in 2005
3.56
[appellante] heeft gesteld dat [naam1] , als de behandelend neuroloog in de periode 7 maart 2005 tot en met 24 mei 2005, ten onrechte heeft verzuimd omstreeks 23 maart 2005 de diagnose MS te stellen, dan wel deze ten onrechte heeft uitgesloten. Ter onderbouwing van dit standpunt heeft zij gewezen op het optreden van aangezichtspijnen waaraan zij leed en wat zij met [naam1] zou hebben gedeeld, de door [naam3] op 23 maart 2005 gemaakte MRI-scan, de uitslag van het liquoronderzoek waarbij unieke oligoclonale banden zijn aangetroffen en de ingebrachte deskundigenrapporten. Isala heeft hiertegen verweer gevoerd en heeft in dit verband gewezen op de adviezen van haar medisch adviseur.
3.57
Het hof is van oordeel dat [naam1] niet tekort is geschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst door in 2005 de diagnose MS niet te stellen. Wel is hij daarin tekort geschoten door in zijn brief aan de huisarts van 25 mei 2005 (zie rechtsoverweging 3.9) onjuiste informatie te verstrekken. Redengevend voor dit oordeel is het volgende.
3.58
Tussen partijen is niet in geschil dat voor beantwoording van de vraag of [naam1] ten onrechte heeft verzuimd de diagnose MS te stellen dan wel deze ten onrechte heeft uitgesloten, tegen de achtergrond van het in rechtsoverweging 3.53 weergegeven toetsingskader, in 2005 de zogeheten McDonalds-criteria uit 2001 voor de diagnostisering van MS leidend waren. In 2005 werd de diagnose MS conform de dan geldende McDonalds-criteria gebaseerd op de klachten van de patiënt en de waargenomen symptomen die pasten bij het indertijd bestaande beeld van MS, in combinatie met aanwijzingen dat deze symptomen op verschillende tijdstippen in verschillende delen van het centrale zenuwstelsel optraden (aanwijzingen van verspreiding in tijd en ruimte, oftewel symptomen die optreden in verschillende zones van het centrale zenuwstelsel en op verschillende momenten). Aanvullend onderzoek, zoals een MRI of liquoronderzoek, kon een voorlopige diagnose ondersteunen, wanneer het klinische beeld in overeenstemming was met MS en een betere verklaring voor de klachten en symptomen niet voorhanden was.
3.59
[appellante] is door haar huisarts in 2005 naar [naam1] verwezen, nadat zij tijdens haar vakantie een paar dagen in het ziekenhuis in Frankrijk was opgenomen vanwege onder meer een plotselinge verlamming van de linkerarm, een scheef gelaat aan de linkerzijde en een spraakstoornis. Gesteld noch gebleken is dat op dat moment sprake was van een uitvoerige (relevante) medische voorgeschiedenis. De beschrijving van de klachten, zoals [naam1] bij de anamnese waarnam en ‘
één en ander nagenoeg weer normaal’ waren ten tijde van het consult (zie rechtsoverweging 3.4), pasten bij het herseninfarct waarvan tussen partijen vaststaat dat [appellante] dat in Frankrijk heeft gehad. Bij het neurologisch onderzoek dat [naam1] tijdens het consult heeft uitgevoerd, waren geen afwijkingen meer te vinden. [naam1] heeft aanleiding gezien voor nader onderzoek, waaronder non-invasief onderzoek van hoofd- en halsvaten en een X-thorax. Ook werd een afspraak gemaakt bij de cardioloog met de vraag of er aanwijzingen waren voor een cardiale emboliebron. Verder is onder meer is op 23 maart 2005 een MRI-scan gemaakt door [naam3] . [naam3] heeft vervolgens [naam1] ter zake van deze MRI-scan op 1 april 2005 bericht dat er ‘
uitgebreide witte stofafwijkingen’zijn gelokaliseerd en dat ‘
het gehele beeld uitermate suspect is voor MS’waarbij hij nog opmerkt dat ‘
de corticale aankleuring re. Parietaal’ hij hier niet direct bij kent en ‘
zou kunnen duiden op een infarctje’. De uitslag van het liquoronderzoek wees niet op een Borellia-infectie maar liet wel ‘
specifieke oligoclonale banden’zien.
één en ander nagenoeg weer normaal’ waren ten tijde van het consult (zie rechtsoverweging 3.4), pasten bij het herseninfarct waarvan tussen partijen vaststaat dat [appellante] dat in Frankrijk heeft gehad. Bij het neurologisch onderzoek dat [naam1] tijdens het consult heeft uitgevoerd, waren geen afwijkingen meer te vinden. [naam1] heeft aanleiding gezien voor nader onderzoek, waaronder non-invasief onderzoek van hoofd- en halsvaten en een X-thorax. Ook werd een afspraak gemaakt bij de cardioloog met de vraag of er aanwijzingen waren voor een cardiale emboliebron. Verder is onder meer is op 23 maart 2005 een MRI-scan gemaakt door [naam3] . [naam3] heeft vervolgens [naam1] ter zake van deze MRI-scan op 1 april 2005 bericht dat er ‘
uitgebreide witte stofafwijkingen’zijn gelokaliseerd en dat ‘
het gehele beeld uitermate suspect is voor MS’waarbij hij nog opmerkt dat ‘
de corticale aankleuring re. Parietaal’ hij hier niet direct bij kent en ‘
zou kunnen duiden op een infarctje’. De uitslag van het liquoronderzoek wees niet op een Borellia-infectie maar liet wel ‘
specifieke oligoclonale banden’zien.
3.6
Door Isala is voldoende onderbouwd dat de enkele aanwezigheid van witte stofafwijkingen nog niet de diagnose MS rechtvaardigt, omdat deze ook bij andere aandoeningen met ontstekingen in de hersenen, zoals bijvoorbeeld ADEM (acute demyeliniserende encefalomyelitis) of vasculitis kunnen worden aangetroffen. Ook is bekend dat deze afwijkingen kunnen voorkomen zonder dat klachten aanwezig zijn die passen bij MS. Dat geldt ook voor de specifieke oligoclonale banden, zoals die uit het liquoronderzoek naar voren kwamen. Ook [naam18] heeft verklaard dat ‘
hoewel sensitief de bevinding van oligoclonale banden in de liquor niet specifiek is voor MS.’
hoewel sensitief de bevinding van oligoclonale banden in de liquor niet specifiek is voor MS.’
3.61
[naam17] (zie rechtsoverweging 3.40) baseert zijn oordeel dat de diagnose MS in 2005 gesteld had moeten worden, mede op de aangezichtspijn die [appellante] heeft ervaren. Los van het feit dat uit het medisch dossier niet blijkt dat de aangezichtspijn door [appellante] in 2005 ten overstaan van [naam1] als klacht is benoemd -dit wordt door Isala ook betwist-, wordt de relevantie ervan door [naam18] genuanceerd (zie rechtsoverweging 3.41). Ten aanzien van de waarde van het klinisch neurologisch beeld van de aangezichtspijn voor de diagnose MS verklaart hij dat hierbij voorzichtigheid is geboden omdat aangezichtspijn een symptoom van MS kan zijn, maar niet als ‘
typisch’ beschouwd mag worden. Door [appellante] is verder onvoldoende weersproken dat in 2005 in de toen geldende McDonalds-richtlijn voor de diagnostisering van MS al was opgenomen dat een trigemenus neuralgie waar het dan om moet gaan, niet mag worden gezien als eerste schub van MS. [4] [naam18] lijkt weliswaar de conclusie van [naam17] te onderschrijven dat in 2005 door [naam1] de diagnose MS had moeten worden gesteld, maar nuanceert dat ook daar waar hij schrijft dat op zijn minst enkel op basis van beeldvorming in 2005 de diagnose van radiologisch geïsoleerd syndroom had moeten gesteld worden. Hij komt daartoe op basis van de MRI in combinatie met de uitslag van het liquoronderzoek ‘
zonder verdere beschouwing van de klinische klachten’. Tussen partijen staat evenwel vast dat de diagnose MS in beginsel wordt gesteld op grond van de klinische symptomen en het klinische beloop, dat vervolgens steun vindt in de vorm van bijvoorbeeld een MRI en/of liquoronderzoek. Hoe [naam18] de diagnose MS dan mede koppelt aan de symptomen/klinische klachten, waarbij de aangezichtspijnen niet als typisch door hem worden bevonden, blijft vervolgens onduidelijk. Het hof gaat dan ook voorbij aan het oordeel van de twee deskundigen dat [naam1] in 2005 de diagnose MS had moeten stellen, omdat de rapporten op dit punt in onderlinge samenhang beschouwd, te veel vragen open laten.
typisch’ beschouwd mag worden. Door [appellante] is verder onvoldoende weersproken dat in 2005 in de toen geldende McDonalds-richtlijn voor de diagnostisering van MS al was opgenomen dat een trigemenus neuralgie waar het dan om moet gaan, niet mag worden gezien als eerste schub van MS. [4] [naam18] lijkt weliswaar de conclusie van [naam17] te onderschrijven dat in 2005 door [naam1] de diagnose MS had moeten worden gesteld, maar nuanceert dat ook daar waar hij schrijft dat op zijn minst enkel op basis van beeldvorming in 2005 de diagnose van radiologisch geïsoleerd syndroom had moeten gesteld worden. Hij komt daartoe op basis van de MRI in combinatie met de uitslag van het liquoronderzoek ‘
zonder verdere beschouwing van de klinische klachten’. Tussen partijen staat evenwel vast dat de diagnose MS in beginsel wordt gesteld op grond van de klinische symptomen en het klinische beloop, dat vervolgens steun vindt in de vorm van bijvoorbeeld een MRI en/of liquoronderzoek. Hoe [naam18] de diagnose MS dan mede koppelt aan de symptomen/klinische klachten, waarbij de aangezichtspijnen niet als typisch door hem worden bevonden, blijft vervolgens onduidelijk. Het hof gaat dan ook voorbij aan het oordeel van de twee deskundigen dat [naam1] in 2005 de diagnose MS had moeten stellen, omdat de rapporten op dit punt in onderlinge samenhang beschouwd, te veel vragen open laten.
3.62
Het hof concludeert dat de in 2005 aan [naam1] bekende symptomen - zelfs als daartoe de aangezichtspijnen behoorden -, in combinatie met de uitslagen van het aanvullend onderzoek, volgens de toen geldende McDonaldsrichtlijn, nog niet noodzakelijkerwijs dwongen tot de diagnose MS. De symptomen, die ten tijde van het bezoek aan [naam1] grotendeels waren verdwenen, waren ook te koppelen aan het door [appellante] doorgemaakt herseninfarct. De aanwezigheid van bij MS passende neurologische klachten en verschijnselen was een noodzakelijk vereiste om de diagnose te kunnen stellen, waarbij andere diagnoses konden worden uitgesloten. Die klachten/symptomen waren onvoldoende duidelijk. Van belang daarbij is verder dat de resultaten van het destijds uitgevoerde aanvullend onderzoek, ook ruimte lieten voor andere, mogelijke oorzaken. Ten aanzien van de witte stofafwijkingen bijvoorbeeld verklaart [naam3] weliswaar dat ze uitermate suspect zijn voor MS maar hij schrijft ook dat hij daarbij niet de corticale aankleuring kent die hij ook ziet en waarover hij opmerkt dat die zouden kunnen duiden ‘op een infarctje’. De oligoclonale banden in de liquor zijn, zoals tussen deskundigen ook wel vaststaat, enkel op zichzelf beschouwd nog niet specifiek voor MS.
3.63
Het voorgaande neemt niet weg dat [naam1] wel tekort is geschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst door in zijn brief aan de huisarts van 25 mei 2005 (zie rechtsoverweging 3.9) te schrijven dat liquor- en bloedonderzoek geen aanwijzingen tonen voor ontstekingen, neuroborreliose, multiple sclerose of andere pathologie en aldus MS min of meer uit te sluiten. Dat voor neuroborreliose geen aanwijzingen waren, bleek wel uit het onderzoek. Maar voor het overige was het feitelijk onjuist wat [naam1] aan de huisarts schreef. Aldus ook de medisch adviseur van Isala in zijn advies van 19 april 2021. Daarin schrijft hij:
‘Op grond van het voorgaande is terecht dat (…) de diagnose MS niet is gesteld, ook al waren er uitslagen van het aanvullend onderzoek (MRI en liquor) die bij MS konden passen. Wel zijn er aanmerkingen te maken over hoe de (eerste) Zwolse neuroloog gecommuniceerd heeft. Het was feitelijk onjuist wat de neuroloog op 25 mei 2005 naar de huisarts schreef, namelijk dat bloed- en liquoronderzoek geen aanwijzingen vertoont voor ontstekingen, een Borrelia infectie, MS of andere pathologie. Verdedigbaar is dat de afwijkingen in het kader van het recente CVA aangezien werden (dus vasculair), daarbij het ontbreken van MS-symptomatologie in aanmerking nemend. Echter de berichtgeving aan de huisarts was onvolledig/onjuist.’ De stellingen van Isala dat [naam1] de huisarts enkel informeerde over de diagnose herseninfarct en dat het ging om voor de behandeling van de patiënt in de huisartsenpraktijk relevante informatie en dat daarom [naam1] van
‘de toevalsbevindingen en een vermoeden van MS’ geen melding maakte, doet niets af aan het feit dat de informatie feitelijk onjuist was. Niet valt in te zien waarom de neuroloog niet de verplichting had de huisarts juist en volledig te informeren over het feit dat het liquoronderzoek wel degelijk aanwijzingen bevatte voor ontstekingen, MS of andere pathologie. [naam18] verklaart juist dat oligoclonale bandjes in de liquor weliswaar niet specifiek zijn voor MS, maar dat zij wel wijzen op een ontstekingsaandoening van het centraal zenuwstelsel en om
‘omstandig nazicht’ vragen omdat de aanwezigheid van oligoclonale banden bij verder gezonde personen uiterst zeldzaam is (zie rechtsoverweging 3.41). Als [naam1] de huisarts wel juist had geïnformeerd, had hij de huisarts in ieder geval moeten wijzen op de afwijkingen, en daarmee alert hebben kunnen maken op de mogelijkheid van (onder meer) MS. Aldus had de huisarts [appellante] adequaat verder kunnen volgen en behandelen in de huisartsenpraktijk. Het juist informeren raakt daarmee wel degelijk een behandeldoel. Door deze informatie aan de huisarts te onthouden, is door [naam1] niet de zorg betracht die een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht en is hij toerekenbaar tekortgeschoten in de behandelovereenkomst. [5]
‘Op grond van het voorgaande is terecht dat (…) de diagnose MS niet is gesteld, ook al waren er uitslagen van het aanvullend onderzoek (MRI en liquor) die bij MS konden passen. Wel zijn er aanmerkingen te maken over hoe de (eerste) Zwolse neuroloog gecommuniceerd heeft. Het was feitelijk onjuist wat de neuroloog op 25 mei 2005 naar de huisarts schreef, namelijk dat bloed- en liquoronderzoek geen aanwijzingen vertoont voor ontstekingen, een Borrelia infectie, MS of andere pathologie. Verdedigbaar is dat de afwijkingen in het kader van het recente CVA aangezien werden (dus vasculair), daarbij het ontbreken van MS-symptomatologie in aanmerking nemend. Echter de berichtgeving aan de huisarts was onvolledig/onjuist.’ De stellingen van Isala dat [naam1] de huisarts enkel informeerde over de diagnose herseninfarct en dat het ging om voor de behandeling van de patiënt in de huisartsenpraktijk relevante informatie en dat daarom [naam1] van
‘de toevalsbevindingen en een vermoeden van MS’ geen melding maakte, doet niets af aan het feit dat de informatie feitelijk onjuist was. Niet valt in te zien waarom de neuroloog niet de verplichting had de huisarts juist en volledig te informeren over het feit dat het liquoronderzoek wel degelijk aanwijzingen bevatte voor ontstekingen, MS of andere pathologie. [naam18] verklaart juist dat oligoclonale bandjes in de liquor weliswaar niet specifiek zijn voor MS, maar dat zij wel wijzen op een ontstekingsaandoening van het centraal zenuwstelsel en om
‘omstandig nazicht’ vragen omdat de aanwezigheid van oligoclonale banden bij verder gezonde personen uiterst zeldzaam is (zie rechtsoverweging 3.41). Als [naam1] de huisarts wel juist had geïnformeerd, had hij de huisarts in ieder geval moeten wijzen op de afwijkingen, en daarmee alert hebben kunnen maken op de mogelijkheid van (onder meer) MS. Aldus had de huisarts [appellante] adequaat verder kunnen volgen en behandelen in de huisartsenpraktijk. Het juist informeren raakt daarmee wel degelijk een behandeldoel. Door deze informatie aan de huisarts te onthouden, is door [naam1] niet de zorg betracht die een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht en is hij toerekenbaar tekortgeschoten in de behandelovereenkomst. [5]
Het ten onrechte niet stellen dan wel uitsluiten van de diagnose MS in 2010
3.64
[appellante] heeft verder gesteld dat [naam4] omstreeks 17 februari 2010 ten onrechte heeft verzuimd de diagnose MS te stellen, dan wel deze ten onrechte heeft uitgesloten. In dit verband is ook gewezen op de uitslagen van de verschillende onderzoeken en de overgelegde deskundigenrapporten. Isala heeft onder verwijzing naar het advies van haar medisch adviseur en het oordeel van het Regionaal en het Centraal Tuchtcollege deze stelling betwist.
3.65
Het hof is van oordeel dat [naam4] tekort is geschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst door in/omstreeks 2010 de diagnose MS ten onrechte als ‘
zeer onwaarschijnlijk’af te doen en daarmee feitelijk, ook als differentiaaldiagnose, verder uit te sluiten. Redengevend voor dit oordeel is het volgende.
zeer onwaarschijnlijk’af te doen en daarmee feitelijk, ook als differentiaaldiagnose, verder uit te sluiten. Redengevend voor dit oordeel is het volgende.
3.66
Tussen partijen is niet in geschil dat voor beoordeling van het handelen van [naam4] tegen de achtergrond van het in rechtsoverweging 3.53 weergegeven toetsingskader, in 2010 de zogeheten McDonalds-criteria uit 2005 voor de diagnostisering van MS leidend waren. [appellante] werd in januari 2010 op haar verzoek door haar huisarts verwezen naar een collega van [naam1] (rechtsoverweging 3.12). De huisarts attendeert de opvolgend behandelend neuroloog in de brief erop dat [appellante] in 2005 een icva heeft doorgemaakt, waarbij op de MRI ook witte stofafwijkingen werden gezien die niet nader zijn geduid, maar die door de röntgenoloog [naam3] worden geïnterpreteerd als afwijkingen die passen bij MS. De huisarts geeft daarbij aan dat mevrouw graag meer zekerheid wil, met name of haar klachten, tot nu toe geduid als restklachten van het icva, aan een mogelijke MS zijn toe te schrijven. De huisarts heeft ook, met een bijlage bij de brief, de aandacht gevestigd op de bevindingen van [naam3] . Niet alleen is meegezonden zijn bevindingen bij de MRI uit 2005 dat het gehele beeld uitermate suspect is voor MS, maar ook een aanvullende notitie naar aanleiding van het contact dat [naam3] in oktober 2009 heeft gehad met de afdeling neuroradiologie van het VUmc. [naam3] heeft in de notitie verklaard dat de MRI uit 2005 en uit 2008 (die is gemaakt in Duitsland) door hem zijn aangeboden aan de afdeling neuroradiologie van het VUmc en dat ook de collega’s daar tot de conclusie komen dat het hier naar alle waarschijnlijkheid MS betreft.
3.67
Naar aanleiding van het bezoek van [appellante] op 17 februari 2010 aan [naam4] , noteert hij in de brief van 25 februari 2010 aan de huisarts onder ‘anamnese’ de klachten van patiënte (zie rechtsoverweging 3.14). Het gaat dan om snelle vermoeibaarheid, vertraagde informatieverwerking, bij vermoeidheid (bijvoorbeeld na een uur lopen) slepen met het linkerbeen, gevoelens van onbalans, bijvoorbeeld bij het aflopen van een trap zonder leuning of het verkeren in een zeer drukke omgeving. Ook noteert hij dat de echtgenoot vindt dat de patiënte qua karakter is veranderd. [naam4] noteert dat duidelijke nieuwe neurologische verschijnselen zich sedert 2005 niet hebben voorgedaan, maar dat de vrees voor MS patiënte toch blijft bezig houden. Het door hem verrichtte neurologisch onderzoek tijdens het bezoek wijst uit dat [appellante] een minimale stoornis heeft van de fijne vingermotoriek links. Hij kondigt aanvullend onderzoek aan in de vorm van een MRI van de hersenen en zegt toe dat deze zal worden vergeleken met de beelden uit 2008 en 2005. Uit een handgeschreven aantekening van 17 maart 2010 in het medisch dossier blijkt dat [naam4] dan op de hoogte is van de omstandigheid dat [appellante] (voorbijgaande) aangezichtspijn ervaart, te weten ‘trigeminus neuralgie’ zoals zij ook twaalf jaar eerder had ondervonden.
3.68
Het hof constateert dat, anders dan toen [appellante] in 2005 de neuroloog [naam1] bezocht, in 2010 tijdens het eerste consult met [naam4] inmiddels sprake was van een relevante voorgeschiedenis. Uit de verklaring van [naam4] tijdens de mondelinge behandeling bij het regionaal tuchtcollege blijkt dat de vraag van de huisarts voor hem duidelijk was. Ook blijkt uit die verklaring dat hij op de hoogte was van de aanwezigheid van oligoclonale banden in het liquor, omdat hij de documentatie van [naam1] uit 2005 had. Tijdens de bewuste mondelinge behandeling heeft hij verklaard dat de aanwezigheid van deze oligoclonale banden een bouwsteen is voor de diagnose MS. Ook was hij op de hoogte van de witte stofafwijkingen op de MRI en de aangezichtspijnen van [appellante] . Het hof constateert verder dat uit zijn brief aan de huisarts van 25 februari 2010 onder ‘
anamnese’ blijkt dat [appellante] een groot aantal klachten benoemt, die eerder in 2005 niet zijn beschreven, maar mogelijk zijn te kwalificeren als verschijnselen die passen bij MS, daargelaten dat deze klaarblijkelijk moeilijk te objectiveren waren. Weliswaar geeft [naam4] weer in zijn schrijven van 25 februari 2010 dat neurologisch een bescheiden afwijking door hem werd geconstateerd (onder meer in de fijne motoriek links), maar dat duidt hij, zoals onder meer blijkt uit de stukken van de procedure bij het Centraal Tuchtcollege, als restverschijnsel van het herseninfarct dat in 2005 was doorgemaakt. Opvallend is evenwel dat [naam1] op 8 maart 2005 aan de huisarts heeft geschreven (zie rechtsoverweging 3.4) dat bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen meer te vinden zijn, zodat hetgeen [naam4] neurologisch waarnam in 2010 tenminste nieuw is en afwijkend van hetgeen in 2005 door zijn collega werd gezien na het infarct (zie ook [naam17] in zijn deskundigenrapport, rechtsoverweging 3.40). Wat het hof verder opvalt is dat door niet of nauwelijks wordt gereflecteerd door [naam4] , ook niet in deze procedure door Isala, op de door [appellante] en haar echtgenoot benoemde cognitieve problemen en gedragsverandering in relatie tot een mogelijke MS. [naam4] heeft niettemin opdracht gegeven tot aanvullend onderzoek in de vorm van een nieuwe MRI van de hersenen. Zoals blijkt uit de brief aan de huisarts van 25 februari 2010 heeft hij daarbij toegezegd deze MRI te zullen vergelijken met die uit 2005 en 2008. Die toezegging is hij evenwel niet nagekomen. Dat hij wel een beschrijving van die beelden zou hebben gehad - waarbij het hof niet duidelijk is, welke beschrijving dat dan is geweest (van [naam1] , van [naam3] ) - maakt dit nog niet anders. Juist bij een moeilijke diagnose als MS kan niet worden volstaan met het vergelijken van een beschrijving van de beeldvormende diagnostiek, maar moeten de verschillende scans als basismateriaal zelf worden vergeleken en aldus direct ten grondslag worden gelegd aan de diagnose. Het niet nakomen van deze toezegging is in beginsel een verwijtbare tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst.
anamnese’ blijkt dat [appellante] een groot aantal klachten benoemt, die eerder in 2005 niet zijn beschreven, maar mogelijk zijn te kwalificeren als verschijnselen die passen bij MS, daargelaten dat deze klaarblijkelijk moeilijk te objectiveren waren. Weliswaar geeft [naam4] weer in zijn schrijven van 25 februari 2010 dat neurologisch een bescheiden afwijking door hem werd geconstateerd (onder meer in de fijne motoriek links), maar dat duidt hij, zoals onder meer blijkt uit de stukken van de procedure bij het Centraal Tuchtcollege, als restverschijnsel van het herseninfarct dat in 2005 was doorgemaakt. Opvallend is evenwel dat [naam1] op 8 maart 2005 aan de huisarts heeft geschreven (zie rechtsoverweging 3.4) dat bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen meer te vinden zijn, zodat hetgeen [naam4] neurologisch waarnam in 2010 tenminste nieuw is en afwijkend van hetgeen in 2005 door zijn collega werd gezien na het infarct (zie ook [naam17] in zijn deskundigenrapport, rechtsoverweging 3.40). Wat het hof verder opvalt is dat door niet of nauwelijks wordt gereflecteerd door [naam4] , ook niet in deze procedure door Isala, op de door [appellante] en haar echtgenoot benoemde cognitieve problemen en gedragsverandering in relatie tot een mogelijke MS. [naam4] heeft niettemin opdracht gegeven tot aanvullend onderzoek in de vorm van een nieuwe MRI van de hersenen. Zoals blijkt uit de brief aan de huisarts van 25 februari 2010 heeft hij daarbij toegezegd deze MRI te zullen vergelijken met die uit 2005 en 2008. Die toezegging is hij evenwel niet nagekomen. Dat hij wel een beschrijving van die beelden zou hebben gehad - waarbij het hof niet duidelijk is, welke beschrijving dat dan is geweest (van [naam1] , van [naam3] ) - maakt dit nog niet anders. Juist bij een moeilijke diagnose als MS kan niet worden volstaan met het vergelijken van een beschrijving van de beeldvormende diagnostiek, maar moeten de verschillende scans als basismateriaal zelf worden vergeleken en aldus direct ten grondslag worden gelegd aan de diagnose. Het niet nakomen van deze toezegging is in beginsel een verwijtbare tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst.
3.69
Alhoewel geen vergelijking wordt gemaakt tussen de MRI van 11 mei 2010 met die uit 2005, schrijft [naam4] in zijn brief aan de huisarts van 26 mei 2010 (zie rechtsoverweging 3.17) dat MS erg onwaarschijnlijk is gezien het ‘
al vele jaren’stationair zijn van de MRI bevindingen. Tussen de MRI’s die zijn vergeleken (die van 11 mei 2010 en die van medio december 2008) ligt evenwel een periode van minder dan anderhalf jaar. Isala wijst er op dat volgens de radioloog [naam7] de MRI van 11 mei 2010 een stabiel beeld vertoont vergeleken met de MRI uit 2008 (vergelijk rechtsoverweging 3.16) en dat [naam3] heeft genoteerd dat bij de vergelijking tussen de MRI’s uit 2005 en 2008 een duidelijke verslechtering op de foto’s niet aantoonbaar is (zie rechtsoverweging 3.13). Daarmee heeft zij de conclusie van [naam17] en [naam18] evenwel onvoldoende weersproken. Dit alles laat namelijk onverlet dat een vergelijking van de MRI uit 2005 met die uit 2010 - tussen welke twee een aanmerkelijk langere tijd zit dan de wel vergeleken MRI’s - niet heeft plaatsgevonden. [naam17] heeft op basis van die vergelijking geconcludeerd dat, mede gezien het klinisch beeld waarbij onder meer uit neurologisch onderzoek volgde dat er in 2010 afwijkingen waren, aanvullend bewijs voor spreiding in plaats en spreiding in tijd zeker geleverd was geweest. Dan zou, aldus [naam17] , een duidelijke toename zijn gezien van afwijkingen waardoor iedere vorm van twijfel over spreiding in tijd, mocht deze er al zijn, weggenomen was geweest. Reden waarom hij tegen de achtergrond van mede het klinisch beeld en de uitslag van het liquoronderzoek concludeert dat de diagnose MS in 2010 gesteld had moeten worden. De bevindingen van [naam13] , die de MRI uit 2005 ook heeft geanalyseerd (zie rechtsoverweging 3.29), lijken de conclusie van [naam17] te onderschrijven. Het hof verwijst hiervoor naar de door [naam4] geformuleerde weergave van de herbeoordeling door Watjes in rechtsoverweging 3.30. Verder onderschrijft [naam18] het oordeel van [naam17] en concludeert dat de diagnose van MS werd verworpen ondanks zeer duidelijke argumenten voor de diagnose op basis van klinische, radiologisch en ruggenvocht bevindingen.
al vele jaren’stationair zijn van de MRI bevindingen. Tussen de MRI’s die zijn vergeleken (die van 11 mei 2010 en die van medio december 2008) ligt evenwel een periode van minder dan anderhalf jaar. Isala wijst er op dat volgens de radioloog [naam7] de MRI van 11 mei 2010 een stabiel beeld vertoont vergeleken met de MRI uit 2008 (vergelijk rechtsoverweging 3.16) en dat [naam3] heeft genoteerd dat bij de vergelijking tussen de MRI’s uit 2005 en 2008 een duidelijke verslechtering op de foto’s niet aantoonbaar is (zie rechtsoverweging 3.13). Daarmee heeft zij de conclusie van [naam17] en [naam18] evenwel onvoldoende weersproken. Dit alles laat namelijk onverlet dat een vergelijking van de MRI uit 2005 met die uit 2010 - tussen welke twee een aanmerkelijk langere tijd zit dan de wel vergeleken MRI’s - niet heeft plaatsgevonden. [naam17] heeft op basis van die vergelijking geconcludeerd dat, mede gezien het klinisch beeld waarbij onder meer uit neurologisch onderzoek volgde dat er in 2010 afwijkingen waren, aanvullend bewijs voor spreiding in plaats en spreiding in tijd zeker geleverd was geweest. Dan zou, aldus [naam17] , een duidelijke toename zijn gezien van afwijkingen waardoor iedere vorm van twijfel over spreiding in tijd, mocht deze er al zijn, weggenomen was geweest. Reden waarom hij tegen de achtergrond van mede het klinisch beeld en de uitslag van het liquoronderzoek concludeert dat de diagnose MS in 2010 gesteld had moeten worden. De bevindingen van [naam13] , die de MRI uit 2005 ook heeft geanalyseerd (zie rechtsoverweging 3.29), lijken de conclusie van [naam17] te onderschrijven. Het hof verwijst hiervoor naar de door [naam4] geformuleerde weergave van de herbeoordeling door Watjes in rechtsoverweging 3.30. Verder onderschrijft [naam18] het oordeel van [naam17] en concludeert dat de diagnose van MS werd verworpen ondanks zeer duidelijke argumenten voor de diagnose op basis van klinische, radiologisch en ruggenvocht bevindingen.
3.7
Het hof concludeert op basis van het voorgaande dat voldoende is komen vast te staan dat wanneer [naam4] zijn toezegging was nagekomen de MRI uit 2010 te vergelijken met die uit 2005, een duidelijke toename zou zijn gezien van afwijkingen waardoor twijfel over spreiding in tijd was weggenomen. Het niet nakomen van deze toezegging, waardoor niet alle voorhanden scans met elkaar zijn vergeleken - en beter het verloop in de tijd te zien zou zijn geweest - , maar te volstaan met het vergelijken van een beschrijving enerzijds en scans van een latere datum anderzijds, heeft [naam4] in strijd gehandeld met de in artikel 7:453 BW weergegeven norm met het missen van relevante informatie tot gevolg. Op basis van een vergelijking tussen de MRI’s uit 2005 en 2010 had [naam4] , mede gezien het klinisch beeld, de klachten waarmee [appellante] in 2010 zich bij hem meldde, de afwijkingen in het neurologisch beeld ten opzichte van 2005 en de uitslagen van het liquoronderzoek, de diagnose MS in 2010 niet in zijn brief aan de huisarts kunnen afdoen als ‘
erg onwaarschijnlijk (…) gezien het al vele jaren stationair zijn van de MRI bevindingen’(zie rechtsoverweging 3.17) waarmee hij feitelijk de mogelijkheid van MS ook als differentiaaldiagnose, verder ten onrechte uitsloot. Door te handelen zoals hij heeft gedaan, is [naam4] toerekenbaar tekortgeschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst.
erg onwaarschijnlijk (…) gezien het al vele jaren stationair zijn van de MRI bevindingen’(zie rechtsoverweging 3.17) waarmee hij feitelijk de mogelijkheid van MS ook als differentiaaldiagnose, verder ten onrechte uitsloot. Door te handelen zoals hij heeft gedaan, is [naam4] toerekenbaar tekortgeschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst.
3.71
Het hof merkt nog het volgende op. Het Centraal Tuchtcollege heeft geoordeeld dat [naam4] door de wijze waarop hij in 2010 tot zijn conclusie is gekomen, is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening. Dat hij geen vergelijking heeft gemaakt tussen de MRI beelden van 2010 en 2005 maakt dit oordeel, aldus het college, niet anders omdat [naam4] niettemin beschikte over een beschrijving van die beelden en over de MRI uit 2008. Het Centraal Tuchtcollege heeft de (partij-)rapporten van [naam17] en [naam18] die door [appellante] in het geding zijn gebracht, buiten beschouwing gelaten omdat deze rapporten de vraag beantwoordden
‘-met wetenschap achteraf en kennis van nu- of de neuroloog de diagnose MS had mogen verwerpen. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het handelen van de neuroloog gaat het echter om een andere vraag, namelijk of de neuroloog naar de stand van 2010 op basis van het destijds door hem verrichte onderzoek tot zijn bevindingen heeft kunnen komen’. [6] Het hof gaat, anders dan het Centraal Tuchtcollege, niet aan de deskundigenrapporten voorbij omdat de vraag die in deze civiele procedure aan de orde is (zie rechtsoverweging 3.52 - 3.54), inderdaad een andere is dan die in het tuchtrecht voorlag, terwijl tussen partijen niet in geschil is dat zowel [naam17] als [naam18] het handelen van de neurologen in 2005 en 2010 hebben getoetst aan de McDonalds criteria uit 2001 respectievelijk 2005. Tussen partijen is niet in geschil dat dit destijds de relevante richtlijnen en criteria waren voor het stellen van de diagnose MS, zodat het hof de deskundigenrapporten als afkomstig van partij-deskundigen in haar beoordeling meeweegt. De door de medisch adviseur en Isala genoemde procedurele bezwaren tegen de partijrapporten, als eenzijdige expertise in opdracht van een belanghebbende waarbij is nagelaten wederhoor toe te passen bij de behandelend neuroloog, maken dit oordeel niet anders. Isala is uitvoerig in de gelegenheid gesteld op de rapporten te reageren en daarbij navraag te doen bij de behandelende neurologen en aldus wederhoor te laten plaatsvinden. Bovendien had Isala een andere deskundige kunnen raadplegen en diens zienswijze in het geding kunnen brengen. Dat Isala dit heeft nagelaten, komt voor haar eigen risico. Door de deskundigenrapporten mee te wegen bij de beoordeling van de vraag die in deze procedure voorligt, komt het hof tot het oordeel dat [naam4] is tekortgeschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst door de diagnose MS als erg onwaarschijnlijk af te doen en niet eens als differentiaal diagnose meer te overwegen, zodat de mogelijkheid van MS bij elke beoordeling opnieuw een rol had kunnen spelen. [7]
‘-met wetenschap achteraf en kennis van nu- of de neuroloog de diagnose MS had mogen verwerpen. Bij de tuchtrechtelijke beoordeling van het handelen van de neuroloog gaat het echter om een andere vraag, namelijk of de neuroloog naar de stand van 2010 op basis van het destijds door hem verrichte onderzoek tot zijn bevindingen heeft kunnen komen’. [6] Het hof gaat, anders dan het Centraal Tuchtcollege, niet aan de deskundigenrapporten voorbij omdat de vraag die in deze civiele procedure aan de orde is (zie rechtsoverweging 3.52 - 3.54), inderdaad een andere is dan die in het tuchtrecht voorlag, terwijl tussen partijen niet in geschil is dat zowel [naam17] als [naam18] het handelen van de neurologen in 2005 en 2010 hebben getoetst aan de McDonalds criteria uit 2001 respectievelijk 2005. Tussen partijen is niet in geschil dat dit destijds de relevante richtlijnen en criteria waren voor het stellen van de diagnose MS, zodat het hof de deskundigenrapporten als afkomstig van partij-deskundigen in haar beoordeling meeweegt. De door de medisch adviseur en Isala genoemde procedurele bezwaren tegen de partijrapporten, als eenzijdige expertise in opdracht van een belanghebbende waarbij is nagelaten wederhoor toe te passen bij de behandelend neuroloog, maken dit oordeel niet anders. Isala is uitvoerig in de gelegenheid gesteld op de rapporten te reageren en daarbij navraag te doen bij de behandelende neurologen en aldus wederhoor te laten plaatsvinden. Bovendien had Isala een andere deskundige kunnen raadplegen en diens zienswijze in het geding kunnen brengen. Dat Isala dit heeft nagelaten, komt voor haar eigen risico. Door de deskundigenrapporten mee te wegen bij de beoordeling van de vraag die in deze procedure voorligt, komt het hof tot het oordeel dat [naam4] is tekortgeschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst door de diagnose MS als erg onwaarschijnlijk af te doen en niet eens als differentiaal diagnose meer te overwegen, zodat de mogelijkheid van MS bij elke beoordeling opnieuw een rol had kunnen spelen. [7]
Het ten onrechte niet monitoren van de gezondheidstoestand vanaf 2010
3.72
[appellante] heeft ook gesteld dat [naam4] ten onrechte heeft verzuimd vanaf 2010 (een) vervolg afspraak/afspraken te maken en via de huisarts zorg te dragen voor een actieve monitoring van haar gezondheidstoestand. In dit verband is gewezen op het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, dat van mening is dat [naam4] [appellante] actief had moeten blijven volgen. Door dit na te laten heeft [naam4] niet gehandeld met de zorgvuldigheid die van een redelijk beroepsoefenaar mag worden verlangd.
3.73
Het hof is gelet op het oordeel dat [naam4] in 2010 de diagnose MS niet als erg onwaarschijnlijk had mogen afdoen en ook als differentiaal diagnose voor ogen had moeten houden, voorts van oordeel dat hij in 2010 en daarna de gezondheidstoestand van [appellante] had moeten monitoren. Gezien de wittestof afwijkingen op de MRI-scans van 2005, 2008 en 2010, de aanwezigheid van de unieke oligoclonale banden in het hersenvocht, de afwijkingen die uit het neurologisch onderzoek in 2010 ten opzichte van dat uit 2005 naar voren kwamen, gelet op de klachten die [appellante] in 2010 stelde te hebben, zoals vermoeidheid, slepen met been bij vermoeidheid, onbalans, vertraagde informatieverwerking, kon MS tenminste niet worden uitgesloten op de wijze zoals [naam4] dat heeft gedaan. Daar komen bij de zorgen die [appellante] uitte over haar gezondheidstoestand en de ervaren onzekerheid over een mogelijke MS alsmede haar aangezichtspijnen waarvan [naam4] onderkende dat die zich in de toekomst opnieuw zouden kunnen voordoen. Onder deze omstandigheden lag het in de rede om een vervolgafspraak te maken dan wel tenminste de huisarts nader te instrueren om de gezondheidstoestand van [appellante] te blijven volgen. Door met [appellante] na haar bezoek aan hem op 14 juli 2010, geen vervolgafspraak in te plannen dan wel via de huisarts zorg te dragen voor een monitoring van haar gezondheidstoestand, heeft [naam4] niet de zorg betracht die van een redelijk handelend en redelijk bekwaam vakgenoot in dezelfde omstandigheden verwacht had mogen worden. De overbelasting van de zorg, is onvoldoende reden om in dit geval anders te oordelen. [8]
Het ter beschikking stellen van een onvolledig medisch dossier
3.74
[appellante] verwijt [naam4] verder dat hij in 2016 niet het volledig medisch dossier van [appellante] aan het VUmc ter second opinion door heeft (laten) sturen. Zij stelt daarbij dat er wel degelijk sprake is van bewust of moedwillig handelen teneinde te verhullen dat niet enkel [naam1] , maar ook [naam4] zelf ter zake MS steken heeft laten vallen.
3.75
Het hof stelt vast dat niet ter discussie staat dat (namens) [naam4] niet het volledig medisch dossier is toegestuurd aan het VUmc in 2016. Dit in verband met een gevraagde second-opinion (zie rechtsoverweging 3.23 en 3.24). Zo ontbraken de relevante labuitslagen van het liquoronderzoek waaruit de aanwezigheid van de (unieke) oligoclonale banden bleek en ontbraken ook in het medisch dossier dat aan het VUmc is overhandigd de MRI’s uit 2005, 2008 en 2010. Isala stelt dat deze gegevens voor het afgeven van de second opinion niet relevant waren omdat er geen second opinion werd gevraagd in het kader van het stellen van een diagnose, maar in het kader van een behandeladvies. Het hof gaat daar niet in mee. [naam4] heeft in zijn brief aan [naam8] van 29 april 2016 onder meer geschreven dat het echtpaar blijft worstelen met de vraag, waarom de diagnose MS destijds niet eerder is gesteld. Ook schrijft hij dat gezien de toch sterk aanwezige behandelbehoefte, in afwachting van de beoordeling door het VUmc vast wordt gestart met Tecfidera, maar dat bij het echtpaar ook de behoefte bestaat aan meer informatie. Vervolgens concludeert hij:
‘het geheel overziende, lijkt het aangewezen om een second opinion te vragen bij de MS Polikliniek van de VU.’ Hij zegt daarbij toe dat ‘
alle relevante correspondentie en het beschikbare beeldmateriaal op DVD zal worden toegezonden.’
‘het geheel overziende, lijkt het aangewezen om een second opinion te vragen bij de MS Polikliniek van de VU.’ Hij zegt daarbij toe dat ‘
alle relevante correspondentie en het beschikbare beeldmateriaal op DVD zal worden toegezonden.’
3.76
Gelet op de strekking van de brief van [naam4] van 29 april 2016 heeft de aanvraag van een second-opinion een bredere strekking dan enkel een behandeladvies. Het hof heeft met verbazing kennis genomen van het feit dat juist de relevante labuitslagen van het liquoronderzoek en de MRI’s uit 2005, 2008 en 2010 niet zijn toegezonden. Tegen de achtergrond van de brief van 29 april 2016 en de daarin gedane toezegging van [naam4] alle relevante correspondentie en het beschikbare beeldmateriaal op DVD mee te zenden, is het niet toezenden van deze gegevens in de gegeven omstandigheden een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst door [naam4] . [9] Het antwoord op de vraag of dit moedwillig is gebeurd, zoals [appellante] heeft gesteld, is niet relevant voor de aansprakelijkheid. Het hof zal dan ook het bewijsaanbod ter zake passeren. [10]
Het verbreken van de behandelrelatie
3.77
[appellante] heeft gesteld dat [naam4] in strijd met de te betrachten zorg de behandelrelatie met haar heeft verbroken. In dit verband is gewezen op de beslissingen van het Regionaal Tuchtcollege en het Centraal Tuchtcollege. De rechtbank heeft overwogen dat [naam4] ter zake van de plotselinge beëindiging van de behandelrelatie tekort is geschoten in de nakoming van de behandelovereenkomst. [naam4] heeft, aldus de rechtbank, de behandelrelatie met [appellante] beëindigd, omdat hij, zoals hij heeft verklaard, zich onveilig voelde en geïntimideerd door het grensoverschrijdende gedrag van de echtgenoot van [appellante] op 3 maart 2017. De rechtbank heeft vervolgens overwogen dat in het midden kan blijven wat er precies op 3 maart 2017 is gepasseerd, omdat ook als moet worden aangenomen dat [naam4] meende te begrijpen dat [appellante] en haar echtgenote weinig vertrouwen in hem stelden, dit niet de plotselinge beëindiging van de behandelrelatie rechtvaardigde. Niet gesteld of gebleken is, aldus de rechtbank, dat [appellante] zelf zich onheus jegens [naam4] heeft opgesteld of heeft geweigerd mee te werken aan de behandeling of anderszins zich zo heeft gedragen dat voortzetting van de behandelrelatie niet kan worden gevergd.
3.78
Dit oordeel is in hoger beroep niet aangevochten, ook niet door Isala, zodat het hof er ook vanuit gaat dat [naam4] door de plotselinge beëindiging van de behandelrelatie tekort is geschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelovereenkomst. [appellante] keert zich evenwel tegen de overweging van de rechtbank dat op geen enkele wijze zou zijn gebleken dat dit een nadelig effect heeft gehad op de behandeling van [appellante] en dat het beëindigen van de behandelrelatie er niet toe heeft geleid dat [appellante] verstoken is gebleven van passende, medische zorg.
3.79
Het hof is van oordeel dat [naam4] niet alleen toerekenbaar tekort is geschoten in de geneeskundige behandelovereenkomst door de plotselinge beëindiging van de behandelrelatie, maar ook dat voldoende aannemelijk is dat [appellante] door de plotselinge beëindiging van de behandelrelatie enige tijd verstoken is gebleven van passende, medische zorg en dat dit een nadelig effect heeft gehad op haar behandeling. Redengevend daarvoor is het volgende.
3.8
Niet gesteld of gebleken is dat [naam4] , nadat hij op 3 maart 2017 de geneeskundige behandelovereenkomst met [appellante] heeft beëindigd, zelf heeft gezorgd voor een overdracht van de zorg naar een andere specialist. [naam4] heeft naar aanleiding van het e-mailbericht van de echtgenoot van 7 maart 2017 (zie rechtsoverweging 3.32) wel contact opgenomen met de klachtenfunctionaris, maar niet met [appellante] . [naam4] heeft niets meer ondernomen, totdat hij bericht kreeg van de huisarts in april 2017 (zie rechtsoverweging 3.34) dat [appellante] wilde overstappen naar een MS-neuroloog in Amersfoort. Dat gaat voorbij aan de zorgvuldigheid die [naam4] ingevolge artikel 7:453 BW jegens [appellante] in acht had te nemen had en levert een toerekenbare tekortkoming op. Als een arts de behandelrelatie afbreekt, dient hij te zorgen dat medisch noodzakelijke hulp door een andere specialist kan worden geboden. Met de brief van 3 maart 2017 heeft hij weliswaar zorggedragen voor overdracht aan de huisarts, maar hij heeft na 3 maart 2017 niet actief gezorgd voor een verwijzing naar een collega. Dat kan hem worden verweten. Dat [appellante] uiteindelijk passende medische zorg heeft verkregen door neuroloog [naam16] uit (toen nog) het Diaconessenziekenhuis in Meppel en deze neuroloog voor het eerst trof op 9 juli 2018, is niet het gevolg geweest van het handelen van [naam4] . Dat [naam4] begin april 2017 nadat hij een bericht van de huisarts had gekregen, wel zijn medewerking heeft verleend aan het verkrijgen van zorg in het ziekenhuis in Amersfoort - maar waar [appellante] eindelijk geen gebruik van wilde maken -, maakt dit oordeel niet anders.
3.81
Het hof is verder van oordeel dat voldoende aannemelijk is dat de plotselinge beëindiging van de behandelrelatie op enige wijze een nadelig effect heeft gehad op de behandeling van [appellante] . [appellante] heeft niet direct opvolgende en passende medische zorg gekregen, terwijl de diagnose inmiddels was gesteld. Dat er in 2017 ten tijde van het beëindigen van de behandelrelatie nog geen geschikte medicatie voor de behandeling van de uitzonderlijke vorm van MS waaraan [appellante] leed voor handen was, laat onverlet dat zij ook verstoken bleef van symptomatische zorg. Het VUmc heeft geadviseerd haar naar de revalidatiearts te sturen, terwijl ook [naam17] en [naam18] verschillende mogelijkheden van behandeling noemen zoals bijvoorbeeld gerichte fysiotherapie, orthesen, symptomatische pijnbestrijding en dergelijke. Ook is door Isala onvoldoende betwist dat [appellante] anderhalf jaar nadat [naam4] de behandeling had beëindigd, door de door [naam16] gestarte medicamenteuze behandeling tegen MS pas definitief verlost is geraakt van de aangezichtspijnen. [11]
3.82
De stelling van Isala dat [appellante] niet heeft gegriefd tegen rechtsoverweging 4.18 waarin de rechtbank aanneemt dat er geen schade is geleden als gevolg van het beëindigen van de behandelrelatie, zodat dit oordeel onherroepelijk is, volgt het hof niet. In grief IV in principaal appel ligt besloten dat ook tegen dit oordeel is gegriefd. Isala heeft dat ook zo kunnen begrijpen en ook dienovereenkomstig verweer gevoerd.
De conclusie
3.83
Met het voorgaande staat vast dat [naam1] toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst door in zijn brief aan de huisarts van 25 mei 2005 ten onrechte te schrijven dat liquor- en bloedonderzoek geen aanwijzingen tonen voor ontstekingen, multiple sclerose of andere pathologie en aldus de huisarts onjuist dan wel onvolledig te informeren.
Verder staat vast dat [naam4] toerekenbaar tekort is geschoten in de nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst door
- in/omstreeks 2010 de diagnose MS af te doen als ‘erg onwaarschijnlijk’ en heeft nagelaten een juiste differentiaal diagnose te stellen,
- met [appellante] na haar bezoek aan hem op 14 juli 2010, geen vervolgafspraak in te plannen dan wel via de huisarts zorg te dragen voor een monitoring van haar gezondheidstoestand,
- niet het volledig medisch dossier aan het VUmc toe te zenden in het kader van de gevraagde second-opinion (zie ook rechtsoverweging 3.84), en
- door de behandelrelatie plotseling te beëindigen. Hierbij is het voldoende aannemelijk dat dit een nadelig effect heeft gehad op de behandeling van [appellante] en dat het beëindigen van de behandelrelatie er toe heeft geleid dat [appellante] enige tijd verstoken is gebleven van passende, medische zorg.
3.84
Van belang is nog dat Isala heeft aangevoerd dat nakoming van de verplichting een volledig medisch dossier te verstrekken tot de mogelijkheden behoorde en dat noch Isala noch [naam4] in verzuim is komen te verkeren doordat zij er niet door [appellante] op zijn gewezen dat de gegevens ontbraken. Dat verweer passeert het hof. [naam4] was gehouden tot toezending van het volledige dossier zoals was toegezegd en dat behoorde dus niet slechts tot de mogelijkheden. [naam4] heeft verder ook de bevindingen van [naam11] van 10 juni 2016 ontvangen (zie rechtsoverweging 3.24). Hij was dus op de hoogte, althans kan worden geacht op de hoogte te zijn geweest van het feit dat het dossier niet volledig was en heeft daarop niet alsnog contact opgenomen of ontbrekende gegevens toegestuurd. Onder die omstandigheden is het beroep van Isala op het ontbreken van een ingebrekestelling naar maatstaven van redelijkheid en billijkheid onaanvaardbaar. [appellante] kan als patiënt in de gegeven omstandigheden niet verweten worden dat zij [naam4] dan wel Isala niet in gebreke heeft gesteld.
3.85
Voor de tekortkomingen zoals die zijn geformuleerd in rechtsoverweging 3.83 is Isala aansprakelijk. Het hof acht de mogelijkheid van schade, zowel materieel als immaterieel, voldoende aannemelijk. Over de vraag of er (materiële en/of immateriële) schade is en zo ja, wat de omvang daarvan is die aan de te onderscheiden tekortkomingen zijn toe te rekenen, hebben partijen nog geen uitvoerig debat gevoerd. Dat de rechtbank voor de begroting van de schade naar de schadestaat procedure heeft verwezen, acht het hof begrijpelijk. Mevrouw [appellante] is echter inmiddels overleden. Dat te betreuren feit brengt evenwel met zich dat de schade, zowel materieel als immaterieel, op dit moment moet zijn te begroten. De begroting van de schade kan echter nog niet plaatsvinden, omdat [appellante] daartoe onvoldoende gegevens heeft ingebracht. Het hof zal de zaak dan ook aan zich houden en aan [appellante] de gelegenheid geven haar schade nader te onderbouwen. Vervolgens zal Isala in de gelegenheid worden gesteld daarop bij akte te reageren.
4.De beslissing
Het hof:
4.1
stelt [appellante] in de gelegenheid zich bij akte op de rol van 14 oktober 2025 nader uit te laten over de omvang van de schade, zowel materieel als immaterieel, die zij heeft geleden als gevolg van één of meer van de onder 3.83 vastgestelde tekortkomingen,
4.2
stelt Isala in de gelegenheid zich bij akte op de rol van 11 november 2025, uit te laten over hetgeen door [appellante] over de omvang van de schade naar voren is gebracht.
4.3
iedere verdere beslissing wordt aangehouden.
Dit arrest is gewezen door mrs. J.E. Wichers, M.M.A. Wind en H. Mollema-de Jong, en is door de rolraadsheer in tegenwoordigheid van de griffier in het openbaar uitgesproken op 16 september 2025.