ECLI:NL:GHDHA:2019:1449 - Gerechtshof Den Haag - Bekrachtiging vonnis inzake materiële controle tandartspr...

Uitspraak

GERECHTSHOF DEN HAAG

Afdeling Civiel recht

Zaaknummer : 200.233.933/01

Zaaknummer rechtbank : C/09/521372 / HA ZA 16-1262

arrest van 18 juni 2019

inzake

[appellant],

wonende te [woonplaats] ,

appellant,

hierna te noemen: [appellant] ,

advocaat: mr. A.I. Keur te Amsterdam,

tegen

Achmea Zorgverzekeringen N.V.,

gevestigd te Zeist,

geïntimeerde,

hierna te noemen: Achmea,

advocaat: mr. G.A. van den Berg te Leiden.

Het geding

Bij exploot van 17 januari 2018 is [appellant] in hoger beroep gekomen van een door de rechtbank Den Haag, Team handel, tussen partijen gewezen vonnis van 6 december 2017. Bij memorie van grieven met een productie heeft [appellant] zestien grieven aangevoerd. Bij memorie van antwoord met een productie heeft Achmea de grieven bestreden.

Vervolgens hebben partijen op 18 februari 2019 de zaak doen bepleiten, [appellant] door mrs. A.I. Keur en L.H.E. Drenthe, advocaten te Amsterdam, en Achmea door mr. G.A. van den Berg, advocaat te Leiden, beide partijen aan de hand van overgelegde pleitnotities.

Ten slotte is arrest gevraagd.

Beoordeling van het hoger beroep

1. De door de rechtbank in het vonnis van 6 december 2017 vastgestelde feiten zijn op zich zelf genomen niet in geschil. Ook het hof zal daar van uitgaan. De in grief 1 tot en met 4 geformuleerde bezwaren tegen de door de rechtbank in r.o. 2 vastgestelde feiten hebben (met name) betrekking op de inhoudelijke beoordeling van het geschil. Het hof zal bij de bespreking van de overige grieven, voor zover nodig, ingaan op hetgeen [appellant] in de toelichting op deze grieven heeft aangevoerd.

2. Het gaat in deze zaak om het volgende:

( i) [appellant] is tandarts en exploiteert samen met andere tandartsen een tandzorgpraktijk in [X] . [appellant] levert in die hoedanigheid mondzorg aan verzekerden van onder meer Achmea en Zilveren Kruis Zorgverzekeringen N.V. (hierna: gezamenlijk: Achmea). De door [appellant] geleverde prestaties worden gedeclareerd door de factoring maatschappij waarvan [appellant] gebruik maakt.

(ii) Bij brief van 17 juli 2014 heeft Achmea Divisie Zorg en Gezondheid (hierna: de Divisie) onder meer het volgende medegedeeld aan Tandzorg [X] , t.a.v. [appellant] :

“In de Zorgverzekeringswet is vastgelegd dat wij als zorgverzekeraar de verplichting hebben om materiële controle toe te passen op de door ons uitbetaalde zorgkosten. Hierbij gaan wij na of de in rekening gebrachte prestatie is geleverd (feitelijke levering) en of die geleverde prestatie het meest aangewezen was gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde (terechte levering). Materiële controle heeft als doel om de zorg voor onze verzekerden betaalbaar te houden en de kwaliteit van de zorg voor onze verzekerden te waarborgen.

U bent geselecteerd voor materiële controle

In juni 2014 hebben wij het declaratiegedrag van alle bij Achmea declarerende tandartsen vergeleken in een benchmark. Naar aanleiding van de uitkomsten van deze benchmark hebben wij uw praktijk geselecteerd voor deze materiële controle. Uw declaratiegedrag wijkt op een aantal verrichtingen namelijk sterk af ten opzichte van andere tandartsen met een vergelijkbare patiëntenpopulatie.

Informatieboekje met uitkomsten

Informatie over onze werkwijze en de uitkomsten van deze specifieke materiële controle treft u aan in het bijgeleverde informatieboekje. Voor informatie over het algemene materiële controleproces verwijzen wij u naar het algemeen controleplan materiële controle 2014.

Reikwijdte van de controle

De controle is integraal uitgevoerd voor de merken Zilveren Kruis, Achmea (…). Uitgangspunt van deze controle is de basisverzekering met behandeljaar 2013. Indien de uitkomsten van dit onderzoek over 2013 daartoe aanleiding geven zullen wij dit onderzoek uitbreiden naar de aanvullende verzekeringen en overige behandeljaren.

Wat verwachten wij van u?

Naast het bijgeleverde informatieboekje over onze werkwijze en uitkomst van de materiële controle treft u ook een vragenlijst aan. Om een beter inzicht te krijgen in uw praktijkvoering en onze analyse in de juiste context te kunnen plaatsen verzoeken wij u om bijgaande vragenlijst in te vullen.”

(iii) Het bijgevoegde informatieboekje “Praktijkvariatie in de mondzorg, Materiële controle voor Praktijk Tandzorg [X] ” (hierna: het Informatieboekje) houdt onder meer het volgende in:

“Toelichting van de selectie van uw praktijk

Alle zorgaanbieders

In 2014 heeft Achmea over behandeljaar 2013 alle bij haar declarerende tandartsen vergeleken.

Filters

Om een zuivere benchmark uit te kunnen voeren zijn alleen tandartsen geselecteerd met minimaal 100 patiënten waarvoor een periodiek consult is gedeclareerd.

Daarnaast is alleen gekeken naar vergoede zorg uit de basisverzekering voor jongeren tot 18 jaar en zijn bijzondere praktijken zoals jeugdtandartsen uitgesloten.

Homogene groepen

Om vervolgens de invloed van de samenstelling van de patiëntenpopulatie op de hoogte van de zorgkosten te kunnen corrigeren zijn homogene groepen van tandartsen gecreëerd waarbij rekening is gehouden met de sociaal economische status (SES) en herkomst van de patiënten. Vergelijking van tandartsen vindt dus alleen plaats binnen deze homogene groepen.

Benchmark

In de benchmark is voor de volgende verrichtingen beoordeeld in welke mate wordt afgeweken van het declaratiegemiddelde :

.Preventieve voorlichting / instructies (M01)

.Gebitsreiniging (M03)

.Sealen (V30 / V35)

.Foto’s (X10 / X21)

Selectie

Tandartsen met de grootste procentuele afwijking ten opzichten van de gemiddelde zorgkosten op de voorgaande verrichtingen zijn nader onderzocht en worden mogelijk benaderd voor controle.”

(iv) Onder het kopje “waarom is uw praktijk geselecteerd?” staat – voor zover nog van belang – het volgende:

“Opvallend hoge kosten maakt voor foto’s (X21)

De gemiddelde kosten per verzekerde zijn ruim 4,5x hoger voor grote foto’s dan bij een vergelijkbare praktijk. In 2013 zijn voor meer dan 31% van de Achmea verzekerden grote foto’s gedeclareerd.”

Volgens de analyse van Achmea heeft [appellant] in 2013 voor 31,5% van de verzekerden van Achmea de prestatiecode X21 (grote foto’s) gedeclareerd, terwijl het gemiddelde volgens Achmea op 6,49% uitkwam. Voorts heeft [appellant] volgens de analyse van Achmea opvallend hoge kosten gemaakt voor preventieve voorlichting/instructie en gebitsreinigingen.

( v) Bij brief van 11 september 2014 heeft [appellant] aan Achmea (samengevat) medegedeeld dat hij de conclusies en constateringen van Achmea niet deelt. Verder heeft [appellant] in deze brief geschreven pas inhoudelijk te kunnen reageren als hij de cijfermatige data en de door Achmea toegepaste materialen en methoden van Achmea heeft kunnen onderzoeken; hij heeft sterk het vermoeden dat Achmea op een aantal cruciale punten ernstige methodologische en statistische fouten heeft gemaakt waardoor zij zijn praktijk op die onjuiste grondslag heeft geselecteerd. [appellant] heeft in deze brief een aantal vragen gesteld en een aantal vragen van Achmea beantwoord. Ten aanzien van de vragen van Achmea over de afwijking met betrekking tot het aantal foto’s heeft [appellant] onder meer opgemerkt dat het er naar uitziet dat Achmea de praktijk vergelijkt met praktijken zonder orthopantomografische apparatuur, en met een door haar gestelde benchmark in plaats van met een professionele standaard. Dit is problematisch, omdat in die benchmark ook collega’s zijn vertegenwoordigd die niet voldoen aan de professionele standaard, aldus de brief van [appellant] .

(vi) Bij brief van 10 oktober 2014 heeft Achmea een nadere toelichting gegeven en uitgelegd dat bij de analyse rekening is gehouden met patiëntgebonden variabelen die invloed kunnen hebben op de hoogte van de zorgkosten. Daarnaast heeft Achmea er op gewezen dat de eerste analyse geen definitieve conclusies inhoudt, dat de doelmatigheid van geleverde prestaties niet slechts op basis van statistiek kan worden vastgesteld en dat juist daarom de toelichting van [appellant] nodig is, die hij kon geven door de vragenlijst af te ronden. Ten aanzien van de door [appellant] gegeven verklaringen met betrekking tot het afwijkende aantal foto’s heeft Achmea het volgende opgemerkt:

“In de benchmark bent u vergeleken met praktijken die ook de beschikking hebben over OPG apparatuur. Uw verweer is deels casuïstisch (collegae in de buurt die heel weinig foto’s maken) en derhalve niet steekhoudend. Daarnaast zien we dat het aantal X10 marginaal minder is ten opzichte van de benchmark (-7%) en daarmee geen verklaring vormt voor het veel grote aantal X21 ten opzichte van de benchmarkt (+386%)”

(vii) In zijn reactie van 13 oktober 2014 heeft [appellant] aan Achmea medegedeeld dat zijn onder (v) genoemde brief van 11 september 2014 een beroep op de Wet openbaarheid bestuur (hierna: Wob) inhoudt waarop Achmea uiterlijk 9 oktober 2014 had moeten reageren. In deze brief zijn verder
“ter herinnering”en voor het gemak van Achmea de vragen die Achmea op basis van artikel 3 Wob Pro dient te beantwoorden voor Achmea op een rijtje gezet. Het hof verwijst voor de weergave van de in deze brief genoemde 33 vragen naar r.o. 2.7 van het vonnis van 6 december 2017.

(viii) Bij e-mail van 13 oktober 2014 heeft [appellant] aan Achmea op basis van de Wob daarnaast de in r.o. 2.8 van het vonnis weergegeven (21) vragen gesteld.

(ix) Bij brief van 22 oktober 2014 heeft Achmea aan [appellant] medegedeeld dat zorgverzekeraars geen bestuursorganen zijn in de zin van de Algemene wet bestuursrecht en dat reeds op deze grond het beroep van [appellant] op de Wob niet opgaat. Hoewel volgens Achmea de vragen van [appellant] voldoende zijn beantwoord is hij uitgenodigd voor een persoonlijk gesprek hierover. Tijdens dit gesprek zou hij tevens in de gelegenheid worden gesteld de vragen van Achmea alsnog te beantwoorden.

( x) Bij brief van 23 oktober 2014 heeft [appellant] voorgesteld dat Achmea eerst zijn vragen beantwoordt en dat daarna een bespreking wordt belegd. In de periode daarna hebben partijen veel gecorrespondeerd. [appellant] heeft de protocollen uit zijn praktijk aan Achmea gestuurd. Voor het overige is hij bij zijn standpunt gebleven dat Achmea gehouden is hem eerst nader te informeren over de toegepaste methodiek (statistiek, toegepaste filters, materialen en methodes) voordat hij zijn medewerking hoeft te verlenen.

(xi) Achmea heeft het onderzoek dat betrekking had op preventieve voorlichting / instructie en gebitsreiniging afgerond. Ten aanzien van de kosten van de röntgenfoto’s X21 gaf de van [appellant] ontvangen informatie volgens Achmea slechts deels een verklaring voor de geconstateerde afwijking. Achmea heeft in diverse brieven erop aangedrongen dat [appellant] meewerkt aan de materiële controle. [appellant] is bij zijn standpunt gebleven dat Achmea hem onvoldoende heeft geïnformeerd en wenst om die reden niet met de werkwijze van Achmea in te stemmen.

3. [appellant] heeft in de eerste aanleg
in conventiegevorderd, bij vonnis, zoveel mogelijk uitvoerbaar bij voorraad, een verklaring voor recht dat Achmea gehouden is alle informatie te verstrekken die ten grondslag ligt aan de materiële controle, waaronder informatie waaruit blijkt waarom zijn praktijk is geselecteerd. Daartoe hoort de informatie die is genoemd in punt 12 van de dagvaarding, te weten:
“(…) alle statistieken en gegevens op alle onderdelen van de materiële controle (OPT opnamen, X10 röntgenfoto’s, M01 en M03 behandelcodes en sealant codes V30 & V35), materialen en methoden, niet alleen betreffende de rekenmethode, maar ook de sample data alsmede de exacte samenstelling en berekening van de benchmark.”Deze informatie dient volgens de vordering van [appellant] binnen zeven dagen na betekening van het vonnis aan hem te worden verstrekt, op straffe van de in r.o. 3.1 van het vonnis genoemde dwangsom, met veroordeling van [appellant] in de proceskosten.

4. De rechtbank heeft in r.o. 3.2 van het vonnis overwogen dat [appellant] aan zijn vordering ten grondslag heeft gelegd dat hij verplicht is zijn medewerking aan de materiële controle te verlenen indien deze in overeenstemming is met de wet- en regelgeving. Achmea heeft gesteld dat sprake is van afwijkend declaratiegedrag, maar weigert volgens [appellant] informatie te verstrekken aan de hand waarvan de gestelde afwijkingen kunnen worden geverifieerd. Grief 5 strekt tot betoog dat de rechtbank de grondslag van de vorderingen van [appellant] aldus te summier en daardoor onjuist heeft weergegeven. Het hof zal hetgeen in de toelichting op deze grief is aangevoerd eveneens, voor zover nodig, betrekken bij de beoordeling van de overige tegen het vonnis aangevoerde grieven.

5. Achmea heeft verweer gevoerd tegen de vorderingen van [appellant] .

6. Achmea heeft
in reconventiegevorderd, voor zover mogelijk, uitvoerbaar bij voorraad, een verklaring voor recht dat [appellant] verwijtbaar tekort is geschoten in de nakoming van zijn wettelijke verplichtingen en de verplichtingen die voortvloeien uit de van toepassing zijnde algemene voorwaarden, alsmede dat [appellant] jegens Achmea een onrechtmatige daad heeft begaan door in strijd met artikel 87 Zvw Pro te weigeren aan de materiële controle mee te werken. Achmea heeft verder gevorderd dat de rechtbank [appellant] gebiedt zijn medewerking aan de materiële controle te verlenen en hem opdraagt alle informatie te verstrekken die Achmea nodig heeft om de materiële controle conform de wet- en regelgeving uit te voeren, op straffe van de in r.o. 3.4 van het vonnis weergegeven dwangsom, met veroordeling van [appellant] in de proceskosten.

7. Achmea heeft aan haar vorderingen – kort gezegd – ten grondslag gelegd dat [appellant] op grond van de wet- en regelgeving gehouden is mee te werken aan een materiële controle.

8. [appellant] heeft verweer gevoerd tegen de vorderingen van Achmea.

9. De rechtbank heeft de vorderingen van [appellant] in conventie afgewezen, met veroordeling van [appellant] in de proceskosten. Daartoe is, kort gezegd, overwogen dat Achmea met betrekking tot haar verzoek aan [appellant] om mee te werken aan de materiële controle heeft voldaan aan de wet- en regelgeving en dat Achmea voldoende inzichtelijk en toetsbaar heeft gemaakt waarom de praktijk van [appellant] is geselecteerd.

10. De rechtbank heeft verder overwogen dat doordat [appellant] heeft geweigerd een aantal vragen te beantwoorden, en zijn antwoorden de afwijkingen onvoldoende verklaren, Achmea onvoldoende zekerheid heeft verkregen over de rechtmatigheid en doelmatigheid van [appellant] zijn declareergedrag en dat dus de inzet van detailcontrole noodzakelijk was. De rechtbank is voorts van oordeel dat niet is komen vast te staan dat Achmea disproportioneel jegens [appellant] heeft gehandeld. [appellant] dient derhalve zijn medewerking te verlenen aan de materiële controle en zal daartoe in reconventie een gebod worden opgelegd. Bij deze stand van zaken heeft Achmea naar het oordeel van de rechtbank geen belang bij haar vordering tot het verklaren voor recht dat [appellant] onrechtmatig heeft gehandeld, zodat dit onderdeel van de vordering wordt afgewezen. De rechtbank heeft tot slot aanleiding gezien de gevorderde dwangsom op een lager bedrag vast te stellen en te maximeren. De veroordeling in reconventie luidt: “
gebiedt [appellant] zijn medewerking te verlenen aan de materiële controle van Achmea en draagt hem op alle informatie te verstrekken die Achmea nodig heeft om de materiële controle conform de wet- en regelgeving uit te voeren, op straffe van een dwangsom van € 500,-- per dag voor iedere dag of gedeelte daarvan dat [appellant] weigert zijn medewerking aan de materiële controle te verlenen, tot een maximaal bedrag van € 20.000,-- is bereikt”. [appellant] is veroordeeld in de proceskosten.

11. In de memorie van grieven concludeert [appellant] dat het hof het vonnis van de rechtbank zal vernietigen, en opnieuw rechtdoende de vorderingen in conventie alsnog zal toewijzen. In reconventie concludeert [appellant] dat het hof Achmea alsnog niet ontvankelijk zal verklaren in haar vorderingen, althans die vorderingen zal afwijzen. [appellant] vordert verder veroordeling van Achmea tot terugbetaling van al hetgeen [appellant] ter voldoening van het vonnis aan Achmea heeft betaald, te vermeerderen met de wettelijke rente vanaf de (respectievelijke) data waarop betalingen door [appellant] zijn gedaan. Achmea heeft in de memorie van antwoord geconcludeerd tot bekrachtiging van het vonnis met veroordeling van [appellant] in de kosten van het hoger beroep.

12. Niet in geschil is dat [appellant] na toewijzing van de vordering van Achmea in reconventie onder voorbehoud van alle rechten medewerking heeft verleend aan de detailcontrole die Achmea wenste uit te voeren. Deze detailcontrole op de praktijk van [appellant] heeft op 19 januari 2018 plaatsgevonden en was ten tijde van het indienen van de memorie van grieven op de roldatum 8 mei 2018 nog niet afgerond. Verder staat vast dat Achmea bij brief van 4 september 2018 betreffende:
de definitieve conclusie materiële controle mondzorg(overgelegd in verband met het pleidooi) aan de advocaten van [appellant] heeft medegedeeld dat de door [appellant] aangedragen opmerkingen het besluit van Achmea om een bedrag van € 5.603,94 te vorderen dat (ter zake van de foto’s X21) is aangemerkt als onterecht gedeclareerd, niet hebben veranderd.

13. Het hof overweegt dat de “Eindcontrole” als bedoeld in het hierna te noemen Protocol Materiële Controle Zorgverzekeraars Nederland (hierna: het Protocol Materiële Controle) met de hiervoor genoemde brief van Achmea van 4 september 2018 is afgerond. Tijdens het pleidooi heeft [appellant] desgevraagd kenbaar gemaakt dat het in verband met mogelijk toekomstige materiële controles van Achmea in zijn praktijk van belang is dat wordt vastgesteld of de door Achmea gevolgde handelwijze bij de hier in geschil zijnde materiële controle voldoet aan de daarop van toepassing zijnde wet- en regelgeving, hetgeen volgens [appellant] niet het geval is. Het hof laat in het midden of dit een voldoende in rechte te respecteren belang is bij dit hoger beroep nu in elk geval geldt dat [appellant] (tevens) verzoekt het vonnis ten aanzien de proceskostenveroordelingen te vernietigen en Achmea alsnog in de proceskosten van de eerste aanleg te veroordelen.

14. De grieven 6 tot en met 16 richten zich tegen de rechtsoverwegingen 4.11 en 4.13 tot en met 4.22 van het vonnis waarin de motivering wordt gegeven voor de beslissing tot afwijzing van de vorderingen in conventie en toewijzing van de vorderingen in reconventie. Deze grieven lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Bij deze behandeling zal, voor zover nodig, tevens worden ingegaan op hetgeen in de toelichting op de grieven 1 tot en met 5 is aangevoerd.

15. De rechtbank heeft in r.o. 4.8 tot en met 4.10 de hier van toepassing zijnde wet- en regelgeving weergegeven. In dat verband heeft de rechtbank overwogen dat zorgverzekeraars in het kader van de uitvoering van de Zvw bevoegd en verplicht zijn om in overeenstemming met de bepalingen van de Zvw, het Besluit Zorgverzekering , de Regeling zorgverzekering (hierna: Rvz), en de Wet marktordening gezondheidszorg (hierna: WMG) formele en materiële controles uit te voeren. De bepalingen uit de Rvz (in het bijzonder artikel 7.5 tot en met 7.8) in combinatie met artikel 87 Zvw Pro geven zorgverzekeraars de volgens de Wet bescherming persoonsgegevens (oud) noodzakelijke juridische grondslag om formele en materiële controles uit te voeren ten behoeve van de in de Rvz opgenomen doelen. Naar het oordeel van de rechtbank biedt dit daarnaast het noodzakelijke en wettelijke voorschrift voor de zorgverlener om het medisch beroepsgeheim te doorbreken.

16. De hier van belang zijnde bepalingen van de Rvz luiden als volgt:

“Artikel 7.4

1. De zorgverzekeraar verricht materiële controle op de wijze zoals bepaald in de artikelen 7.2a tot en met 7.2c en 7.5 tot en met 7.9.

2. De zorgaanbieder is verplicht zijn medewerking te verlenen aan de overeenkomstig het eerste lid uitgevoerde materiële controle.

(…)

Artikel 7.5

1. De zorgverzekeraar stelt voorafgaand aan de uitvoering van de materiële controle het doel ervan vast door te bepalen wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de door de zorgaanbieder in rekening gebrachte prestatie is geleverd of die geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde. Bij de vaststelling neemt de zorgverzekeraar het bij of krachtens de Wet marktordening gezondheidszorg door de Nederlandse Zorgautoriteit bepaalde met betrekking tot het uitvoeren van controles in acht.

2. De vaststelling door de zorgverzekeraar wanneer voldoende zekerheid is verkregen dat de geleverde prestatie het meest was aangewezen gezien de gezondheidstoestand van de verzekerde, geschiedt met inachtneming van het bepaalde in artikel 2.1 van het Besluit zorgverzekering en zodanig dat voor de verzekerden en de zorgaanbieders zoveel mogelijk inzichtelijk is welke maatstaven daarbij gelden.

(…)

Artikel 7.6

1. De zorgverzekeraar voert een algemene risicoanalyse uit op basis van de gegevens waarover deze in verband met de uitvoering van de zorgverzekering beschikt.

2. De zorgverzekeraar stelt op basis van de in het eerste lid uitgevoerde algemene risicoanalyse een algemeen controleplan vast, waarin de objecten van materiële controle en de in ter zetten controle-instrumenten zijn opgenomen.

3. Het naar aanleiding van de algemene risicoanalyse opgestelde algemene controleplan voorziet niet in de inzet van het controle-instrument detailcontrole.

4. Indien uit het uitgevoerde algemene controleplan blijkt dat het controledoel, bedoeld in artikel 7.5, eerste lid, is bereikt, kan alleen detailcontrole worden uitgevoerd als er van een ander dan de zorgverzekeraar afkomstige of uit de uitgevoerde controle voortvloeiende aanwijzingen zijn waaruit blijkt dat er sprake is van onvoldoende zekerheid.

Artikel 7.7

De zorgverzekeraar maakt informatie openbaar over het ingevolge artikel 7.5 vastgestelde controledoel en het ingevolge artikel 7.6 vastgestelde algemene controleplan op een zodanige wijze dat die informatie voor verzekerden en zorgaanbieders gemakkelijk verkrijgbaar is.

Artikel 7.8

1. De zorgverzekeraar voert geen detailcontrole uit, dan nadat is voldaan aan de volgende voorwaarden:

a. de zorgverzekeraar heeft een specifieke risicoanalyse verricht op de bevindingen uit het uitgevoerde algemene controleplan bedoeld in artikel 7.6, tweede lid;

b. de zorgverzekeraar heeft naar aanleiding van de specifieke risicoanalyse een specifiek controleplan en specifiek controledoel opgesteld, waarin de objecten van materiële controle en de methoden van detailcontrole zijn opgenomen;

c. het overeenkomstig onderdeel b vastgestelde specifieke doel van de materiële controle kan zonder detailcontrole niet worden bereikt;

d. uit het specifieke controleplan blijkt dat de detailcontrole niet verder gaat dan gelet op het met het onderzoeksdoel en de omstandigheden van het te onderzoeken geval noodzakelijk is;

e. de zorgverzekeraar heeft de zorgaanbieder voorafgaand aan de uitvoering van de detailcontrole toereikende – en op verzoek van de zorgaanbieder schriftelijke – informatie verstrekt waarin wordt gemotiveerd hoe is voldaan aan de in dit lid genoemde voorwaarden.

(…)

4. De zorgverzekeraar informeert de zorgaanbieder over de zakelijke inhoud van de voorgenomen uitkomsten van de detailcontrole en stelt de zorgaanbieder in de gelegenheid daarop binnen redelijke termijn te reageren. De zorgverzekeraar betrekt de reactie van de zorgaanbieder bij de vaststelling van de definitieve uitkomsten van de detailcontrole en bericht deze uitkomsten aan de zorgaanbieder.”

17. De inhoud van het in r.o. 13 genoemde Protocol Materiële Controle (r.o. 4.9 vonnis) luidt, voor zover hier van belang, als volgt:

“1. Wettelijk kader

(…)

Bij de uitoefening van zijn wettelijke bevoegdheid moet de zorgverzekeraar – naast het aantonen van de noodzaak – zich houden aan de beginselen van proportionaliteit, subsidiariteit, doelmatigheid en zorgvuldigheid.

2.Doel materiële controle

(..)

Doelmatigheid

(…)

De verzekeraar maakt zoveel mogelijk inzichtelijk welke maatstaven bij deze beoordeling gelden, op grond van artikel 7.5, eerste lid van de Regeling zorgverzekering. Hiermee is het kader inzichtelijk gemaakt dat de zorgverzekeraar hanteert bij de beoordeling van doelmatigheid. (…)

3.Uitvoering materiële controle

3.1.

Algemeen

De op grond van de Zvw, AWBZ en WMG vastgestelde regelingen verplichten de zorgverzekeraar materiële controle op uniforme wijze uit te voeren volgens de in deze regeling vastgestelde regels. Deze regels verplichten de zorgverzekeraars in hoofdzaak tot een aantal stappen, die hier worden toegelicht. (…)

3.5

Materiële controle op hoofdlijnen

Hieronder wordt in hoofdlijnen de stappen toegelicht.

In de navolgende paragraaf wordt aan de hand van een toelichtend schematische voorstelling dieper op de stappen ingegaan. De specifieke risicoanalyse en de uitvoering van detailcontroles worden gedocumenteerd op een achteraf toetsbare wijze.

a. Formuleer een controledoel

Door het controledoel zo nauwkeurig mogelijk vast te stellen, wordt een

begrenzing aangebracht in de diepgang en de reikwijdte van het onderzoek. Om die reden is het belangrijk om het controledoel voldoende nauwkeurig te bepalen, zodat in redelijke mate verifieerbaar en toetsbaar is of met het uit te voeren onderzoek het controledoel is bereikt, dan wel of specifiek nader onderzoek is aangewezen.

b. Voer een algemene risico analyse uit op basis van beschikbare gegevens. (…).

c. Stel op basis van een algemene risico analyse een algemeen controleplan vast.

In het algemene controleplan worden zowel de objecten van de materiële controle als de in te zetten algemene controle-instrumenten beschreven. Het controleplan richt zich op de vraag hoe de zorgverzekeraar onderzoek gaat doen. Daarin beschrijft hij welke controle-instrumenten worden ingezet. Het gaat daarbij om instrumenten als de AO/IC-verklaringen (dan wel bestuurs-en accountantsverklaringen), statistische analyses en verbands-en logicacontroles.

d. Voer in dit stadium van de controle geen detailcontrole uit (…)

e. Stop de materiële controle als in dit stadium het controledoel is bereikt

(…). Als er uit die controle aanleiding wordt gevonden een nader onderzoek in te stellen wordt weer begonnen bij de eerste stap.

f. Als het controledoel niet is bereikt; maak dat inzichtelijk en toetsbaar

g. Formuleer een specifiek controledoel

Met het inzicht uit de vorige stap kan worden overgegaan van algemene controle naar detailcontrole. De zorgverzekeraar motiveert hier waarom gelet op het nog niet bereikte doel de inzet van een detailcontrole noodzakelijk is.

h. Voer een specifieke risico analyse uit en stel een specifiek controleplan vast

In het controleplan worden zowel de objecten van de materiële controle als de noodzaak van de in te zetten detailcontrole-instrumenten beschreven. Maak onderscheid tussen de laatstgenoemde instrumenten en zet die op proportionele wijze in.

i. Informeer de zorgaanbieder tevoren schriftelijk over de detailcontrole

Door aan de zorgaanbieder inzichtelijk en toetsbaar te maken waarom en op welke wijze de detailcontrole wordt uitgevoerd, is voor de zorgaanbieder zelf eenvoudiger vast te stellen dat hij verplicht is tot medewerking en het medisch beroepsgeheim daarvoor geen belemmering is.

(…)”

18. In het Protocol Materiële Controle worden de hiervoor geciteerde stappen nader toegelicht. Voor zover hier van belang houdt dit protocol het volgende in (r.o. 4.10 vonnis):

“
Stap 4. Uitvoeren algemeen controleplan

(…)

Uitvoering statistische analyse en logica/verband controle

Een onderdeel van de algemene controle is tenslotte het op het declaratiebestand uitvoeren van statistische analyse en logica/verbandcontrole. Deze instrumenten zijn in alle gevallen toegestaan. Het betreft hier instrumenten die ingezet worden op gegevens waarover de zorgverzekeraar reeds beschikt door de uitvoering van de verzekering. (…) Het voorgaande leidt er toe dat eerst de minder ingrijpende instrumenten ingezet moeten worden om voldoende zekerheid te verkrijgen.

Bij statistische en risico- analyses legt de zorgverzekeraar relaties met historische gegevens en gegevens van andere zorgverleners. Hierbij kan ook gedacht worden aan relaties tussen zorgverlening en de ontwikkeling van de verzekerdenpolulatie en de geleverde zorg. Indien dit geen signalen voor onjuistheden oplevert en de benodigde zekerheid met deze controle-instrumenten kan worden getoetst is de controle inzake ’rechtmatigheid’ en ’juistheid’ hiermee uitgevoerd. Op basis van signalen uit deze analyses kunnen de verder gaande controle-instrumenten gericht worden ingezet waardoor de controle efficiënt wordt ingericht. Dit laatste is alleen toegestaan indien de resultaten van de tot nu toe algemene controle niet leiden tot de voor aanvang van de materiële controle vastgestelde controledoelen.

(…)

Stap 6. Aankondiging en motiveren detailcontrole

(…)

Wat betreft de inzet van de detailcontrole zijn een aantal instrumenten te onderscheiden, waarbij sprake is van minder – wat de persoonlijke levenssfeer betreft - ingrijpende instrumenten tot een instrument dat als ingrijpender wordt ervaren door de zorgaanbieder. (…) De zorgverzekeraar dient ook in het kader van de detailcontrole aan te vangen met de minst ingrijpende instrumenten, te weten:

1. Gelegenheid geven aan de zorgaanbieder ontbrekende informatie aan te leveren

2. Detailcontrole zonder inzage in medisch dossier bij zorgaanbieder

3. Detailcontrole met inzage in medisch dossier bij zorgaanbieder

4. Informeren zorgaanbieder over uitkomst detailcontrole

5. Bepalen gevolgen controle uitkomsten

6. Einde controle”

19. Het hof zal de grieven tegen deze achtergrond beoordelen.

20. In de toelichting op de grieven heeft [appellant] , kort gezegd, aangevoerd dat Achmea zich bij de uitvoering van de materiële controle niet heeft gehouden aan de toepasselijke wet- en regelgeving. Volgens het Protocol Materiële Controle dient Achmea zich proportioneel, transparant, toetsbaar en controleerbaar op te stellen. Aan deze verplichting heeft Achmea volgens [appellant] niet voldaan. In de memorie van grieven wordt in dit verband op een aantal plaatsen verwezen naar de correspondentie in dit dossier.

21. Het hof overweegt dat [appellant] in de toelichting op grief 7 (randnummer 30) erkent dat Achmea de praktijk van [appellant] voor de materiële controle heeft mogen selecteren. Naar het hof begrijpt betwist [appellant] dus niet dat Achmea zijn praktijk in de selectie voor de materiële controle heeft mogen betrekken maar spitsen de klachten van [appellant] zich toe op de vraag hoe Achmea de selectie van de praktijk van [appellant] voor de materiële controle heeft gedaan en hoe Achmea de materiële controle vervolgens heeft uitgevoerd.

22. [appellant] heeft aangevoerd dat de rechtbank in het kader van het vereiste dat het handelen van Achmea transparant en toetsbaar moet zijn, er ten onrechte aan voorbij is gegaan dat Achmea geen antwoord heeft gegeven op de vraag van [appellant] of rekening is gehouden met de samenstelling van zijn praktijk, terwijl volgens [appellant] uit de toelichting van Achmea blijkt dat dit niet het geval is geweest. De samenstelling van de praktijk is volgens [appellant] van belang omdat deze invloed heeft op de vergelijkbaarheid van de praktijken. [appellant] heeft in dit verband aangevoerd dat het gemiddeld aantal foto’s van praktijken met één tandarts en één tandartsassistent met één behandelruimte naar de aard anders zal zijn dan het gemiddelde van een praktijk met twee tandartsen, één mondhygiënist, een tandtechnicus en preventie assistenten werkzaam in meerdere behandelruimten. Volgens [appellant] is onduidelijk welke data Achmea heeft gebruikt en waarmee Achmea de praktijk van [appellant] heeft vergeleken. Het handelen van Achmea moet toetsbaar en transparant zijn en [appellant] moet kunnen controleren of bij de beoordeling van de statistische “analyse” rekening is gehouden met de door [appellant] verstrekte informatie over de samenstelling van zijn praktijk.

23. Dit betoog van [appellant] gaat niet op en, anders dan [appellant] betoogt, biedt de toepasselijke wet- en regelgeving in elk geval geen steun voor toewijzing van zijn in zeer ruime en algemene bewoordingen geformuleerde vordering in conventie, inhoudend een verklaring voor recht dat Achmea is gehouden alle informatie te verstrekken die ten grondslag ligt aan de materiële controle, waaronder ook de informatie waaruit blijkt waarom zijn praktijk is geselecteerd, waartoe ook expliciet behoort (…)
alle statistieken en gegevens op alle onderdelen van de materiële controle (…) materialen en methoden, niet alleen betreffende de rekenmethode maar ook de sample data alsmede de exacte samenstelling en berekening van de benchmark.Het hof overweegt daartoe als volgt.

24. Achmea heeft in het als bijlage bij haar brief van 17 juli 2014 toegezonden Informatieboekje aan [appellant] toegelicht dat in het jaar 2014 alle bij haar declarerende tandartsen met betrekking tot behandeljaar 2013 zijn vergeleken. Voor de benchmark zijn vervolgens alleen tandartsen geselecteerd met minimaal honderd patiënten waarvoor een periodiek consult is gedeclareerd. Daarnaast is alleen gekeken naar vergoede zorg uit de basisverzekering voor jongeren tot 18 jaar, zijn bijzondere praktijken zoals jeugdtandartsen uitgesloten en zijn homogene groepen van tandartsen gecreëerd waarbij rekening is gehouden met de sociaal-economische status van de patiënten. In de brief van 10 oktober 2014 heeft Achmea aan [appellant] (in antwoord op zijn vragen) nog medegedeeld dat (i) zijn praktijk in de benchmark is vergeleken met praktijken die ook beschikken over orthopantomografische (OPG) apparatuur en (ii) dat de sociaaleconomische status wordt bepaald aan de hand van het postcodegebied waar de patiënt woonachtig is. Dit postcodegebied is bepalend bij het samenstellen van de vijf homogene groepen van praktijken met een soortgelijk patiënten profiel op basis van de variabelen sociaal-economische status en herkomst van de patiënt. In de conclusie van eis in reconventie is nog toegelicht dat de patiëntenpopulatie (in de homogene groep) bepalend is voor de indicatie of er wel of niet een OPT wordt gemaakt en niet de praktijksamenstelling qua medewerkers en uitrusting. Zorg dient vraag gestuurd en niet aanbod gestuurd te zijn; alleen de zorgvraag bepaalt immers of en zo ja, welke zorg er moet worden verleend (MvA, 36). Hiermee heeft Achmea naar het oordeel van het hof voldoende duidelijk toegelicht en inzichtelijk gemaakt welke uitgangspunten (filters) zij heeft gehanteerd bij de samenstelling van de (homogene) groep waarbinnen het declaratie gedrag van [appellant] voor het behandeljaar 2013 is vergeleken. Uit de toepasselijke wet- en regelgeving valt niet af te leiden dat Achmea met deze uitgangspunten daarmee in strijd zou hebben gehandeld (en dat zij in de filters op een andere wijze rekening had moeten houden met de praktijksamenstelling van [appellant] ).

25. In het Informatieboekje is verder toegelicht dat in de benchmark voor de verrichtingen Preventie voorlichting / Instructie (M01), Gebitsreiniging (M03), Sealen (V30 / V35) en foto’s (X10 / X21) is beoordeeld in welke mate wordt afgeweken van het declaratiegemiddelde in de benchmark. In het Informatieboekje (met sheets op blz. 8 tot en met 10) is uitgelegd dat de praktijk van [appellant] is geselecteerd voor controle omdat opvallend hoge kosten zijn gemaakt voor foto’s (X21). De gemiddelde kosten per verzekerde zijn ruim 4,5 maal hoger voor grote foto’s dan bij een vergelijkbare praktijk. Volgens de analyse van Achmea heeft [appellant] in 2013 voor bijna 32% van de verzekerden van Achmea de prestatiecode X21 (grote foto’s) gedeclareerd, terwijl het gemiddelde volgens Achmea op bijna 6,5% uitkwam. Verder zijn in de praktijk van [appellant] opvallend hoge kosten gemaakt voor preventieve voorlichting/instructies en gebitsreiniging.

26. Niet in geschil is dat de verklaringen die [appellant] heeft gegeven voor de geconstateerde praktijkvariaties voor preventieve voorlichting en gebitsreiniging door Achmea als afdoende zijn beschouwd en dat deze verrichtingen niet verder in de materiële controle zijn betrokken. Het geschil tussen partijen spitst zich toe op de door Achmea geconstateerde praktijkvariatie ten aanzien van het maken van de grote foto’s en de ten aanzien van deze verrichtingen voortgezette materiële controle. Achmea heeft de verklaringen van [appellant] ten aanzien van deze praktijkvariatie niet steekhoudend geacht, waarbij zij [appellant] in de eerder genoemde brief van 10 oktober 2014 heeft medegedeeld dat zijn praktijk in de benchmark is vergeleken met praktijken die ook de beschikking hebben over OPG apparatuur. Verder heeft Achmea kenbaar gemaakt dat het verweer van [appellant] deels casuïsistisch is (collegae in die buurt die heel weinig foto’s maken) en om die reden niet steekhoudend. Daarnaast is medegedeeld dat Achmea ziet dat het aantal X10 (kleinere foto’s) iets kleiner is ten opzichte van de benchmark (-7%) maar dat dit geen verklaring vormt voor het veel grotere aantal X21 (grote foto’s) ten opzichte van de benchmark (+386%). Bij brief van 8 januari 2015 heeft Achmea naar aanleiding van de vraag waarom [appellant] verklaringen ten aanzien van de geconstateerde praktijkvariatie van voor de OPG’S niet afdoende zijn, nog medegedeeld dat ervoor het maken van röntgenfoto’s een duidelijke richtlijn (Richtlijn tandheelkunde radiologie (2013)) bestaat waaraan [appellant] zich als tandarts dient te houden. Uit de analyses van Achmea en het eerder toegezonden informatieboekje blijkt dat [appellant] voor het behandeljaar 2013 voor bijna 32% van de verzekerden in de basisverzekering een OPG heeft gedeclareerd terwijl het gemiddelde van de vergelijkbare praktijken (n=825) met een OPG apparaat op bijna 6.5% uitkomt. In antwoord op vragen van [appellant] heeft Achmea in de brief van 8 januari 2015 nog toegelicht dat zij naar aanleiding van een sterk afwijkende praktijkvariatie bij [appellant] een specifieke risicoanalyse heeft uitgevoerd voor de uitkomsten waarvan is verwezen naar het Informatieboekje.

27. Naar het oordeel van het hof heeft Achmea met de hiervoor weergegeven informatie en toelichtingen haar handelwijze met betrekking tot de selectie van de praktijk van [appellant] voor het uitvoeren van de materiële controle en haar conclusie dat [appellant] geen afdoende verklaring heeft gegeven voor de afwijkingen in zijn declaratiegedrag met betrekking tot de X21 foto’s, in redelijke mate (voldoende) inzichtelijk, toetsbaar en verifieerbaar gemaakt. Het hof tekent hierbij aan dat niet in geschil is dat één van de instrumenten die Achmea op grond van het Protocol Materiële Controle in het kader van de algemene controle ter beschikking staan is:
“het op het declaratiebestand uitvoeren van statistische analyse en logica/verbandcontrole”.Uit de stukken – in het bijzonder het Algemeen Controleplan Materiele Controle (prod. 4 bij CvA) – blijkt dat Achmea dergelijke statistische analyses daadwerkelijk uitvoert
.Achmea heeft in haar brief van 17 juli 2014 en het bijgevoegde Informatieboekje aan [appellant] de uitkomsten van deze analyses ter zake van de praktijk van [appellant] aan [appellant] medegedeeld. Blijkens haar brief van 10 oktober 2014 heeft zij op basis van de toelichtingen die [appellant] heeft gegeven, een aanvullende analyse op haar declaratiedata uitgevoerd waarmee is getracht om enkele van de door [appellant] gegeven verklaringen voor de geconstateerde praktijkvariaties met cijfers te toetsen. Dit heeft, kort gezegd, onder meer tot conclusie geleid dat het marginaal kleinere aantal X10 foto’s ten opzichte van de benchmark geen verklaring vormt voor het veel grotere aantal X21 foto’s. Voor zover [appellant] wil betogen dat Achmea onder de toepasselijke wet- en regelgeving verplicht is hem, kort gezegd, alle (statistische) materialen, (reken)methoden en (cijfermatige) data te verstrekken die Achmea heeft gebruikt bij de uitvoering van haar analyses, volgt het hof [appellant] niet in dit betoog. In de wet- en regelgeving valt geen steun te vinden voor toewijzing van de door [appellant] gevorderde verklaring voor recht op dit punt. In het licht van hetgeen hiervoor is overwogen biedt de enkele stelling dat Achmea zich proportioneel, transparant, toetsbaar en controleerbaar moet opstellen en dat [appellant] alleen op deze wijze de rechtmatigheid van het handelen van Achmea kan beoordelen, daartoe in elk geval onvoldoende grondslag.

28. Het hof overweegt tot slot dat Achmea grief 10, gericht tegen r.o. 4.16 van het vonnis, voldoende heeft weerlegd. Achmea heeft daartoe toegelicht dat een eerste selectie van de data heeft plaatsgevonden op verzekerden van jonger dan 18 jaar. In het bestand dat [appellant] later ter controle heeft ontvangen waren ten onrechte gegevens van veertien volwassenen opgenomen. Dit betroffen gegevens van verzekerden van FBTO waarbij niet was gefilterd op verzekerden jonger dan 18 jaar. Het was voor Achmea duidelijk waar en wanneer deze foutieve toevoeging heeft plaatsgevonden en zij heeft op grond daarvan geconcludeerd dat dit geen enkele invloed heeft gehad op het bestand waarop de analyse is gebaseerd. Het hof tekent hierbij nog aan dat Achmea dit ook reeds in de brief van 20 september 2017 naar aanleiding van het proces-verbaal van de comparitie van partijen aan de rechtbank heeft medegedeeld. Deze gegevens zijn volgens deze brief niet gebruikt en hebben geen gevolgen gehad voor de uitkomst van de analyse. Dit nog daargelaten is door [appellant] onvoldoende gemotiveerd bestreden dat, zoals de rechtbank heeft overwogen, deze veertien volwassen (in elk geval) de grote afwijkingen die zijn geconstateerd (in de X21 foto’s) niet kunnen verklaren.

29. Dit betekent dat de grieven voor zover gericht tegen de afwijzing van de gevorderde verklaring voor recht geen doel treffen.

30. De grieven voor zover gericht tegen de in het petitum van het vonnis toegewezen vordering in reconventie falen eveneens. Voor zover deze zijn gebaseerd op de hiervoor verworpen stelling van [appellant] dat Achmea alle door hem gevorderde informatie dient te verstrekken (en al zijn vragen dient te beantwoorden) voordat Achmea kan verlangen dat hij zijn (verdere) medewerking verleent aan de materiële controle, verwijst het hof naar hetgeen hiervoor is overwogen en beslist.

31. Het hof verenigt zich met het oordeel van de rechtbank dat Achmea onvoldoende zekerheid heeft verkregen over de rechtmatigheid en doelmatigheid van zijn declaratie gedrag en dat de inzet van een detailcontrole noodzakelijk was, doordat [appellant] heeft geweigerd een aantal vragen te beantwoorden en zijn antwoorden de afwijkingen onvoldoende verklaren. Anders dan [appellant] betoogt valt niet in te zien dat Achmea in de gegeven omstandigheden [appellant] niet had mogen uitnodigen om in een gesprek tot een oplossing te komen om uit de ontstane impasse te geraken, aan welk verzoek [appellant] overigens geen gevolg heeft gegeven. Het hof voegt hier nog aan toe dat Achmea er terecht op heeft gewezen dat datacontrole slechts een eerste stap is in de materiële controle en dat daarom aan de zorgaanbieder altijd een toelichting gevraagd wordt als zijn declaratiegedrag afwijkt, hetgeen ook hier is gebeurd.

32. In de toelichting op grief 11 is nog aangevoerd dat Achmea niet proportioneel heeft gehandeld. Volgens [appellant] zag zij blijkens de correspondentie zelf ook een minder belastende vorm van detailcontrole. Dit bezwaar treft geen doel. In de brief van 8 januari 2015 heeft Achmea aan [appellant] medegedeeld dat zij, zoals reeds aangegeven, vindt dat de praktijkvariatie dermate opvallend is dat op basis van de verklaringen van [appellant] met onvoldoende zekerheid kan worden vastgesteld dat de zorg terecht is verleend. Zij ziet echter nog een andere, minder ingrijpende vorm van detailcontrole waarmee deze zekerheid alsnog kan worden verkregen. Deze optie betreft het verstrekken van de individuele indicatiestellingen per verzekerde waarvoor een OPG is gedeclareerd. In de bijlage bij deze brief heeft Achmea alle bij haar gedeclareerde prestatiecodes X21 in het behandeljaar 2013 meegestuurd, met het verzoek om binnen 30 dagen het volledig ingevulde Excelbestand met detailregels te retourneren. Achmea heeft in haar brief toegelicht dat zij de door [appellant] aangeleverde informatie zal laten beoordelen door een adviserend tandarts van Achmea , waarna een definitieve conclusie over deze materiële controle zal volgen. Mocht het verstekken van de individuele indicatiestelling niet leiden tot de gewenste inzicht dan zal Achmea alsnog een dossiercontrole voorstellen, aldus de brief.

33. Uit de overgelegde correspondentie blijkt dat [appellant] uitsluitend bereid was om aan dit voorstel mee te werken als Achmea een door hem opgestelde “Verklaring en Garantie” zou ondertekenen. Achmea wenste deze verklaring niet te ondertekenen en was daar naar het oordeel van het hof ook niet toe gehouden. Het is immers niet gebleken dat dit verzoek van [appellant] zijn grondslag vindt in de toepasselijke wet- en regelgeving. Bij deze stand van zaken kon Achmea de door haar voorgestelde, minder belastende vorm van controle niet uitvoeren. Ook in de periode daarna is [appellant] (ten onrechte) voorwaarden blijven stellen aan zijn medewerking aan de uitvoering van een detailcontrole. In dat licht bezien volgt het hof [appellant] niet in zijn betoog dat Achmea disproportioneel zou hebben gehandeld. Bij de hiervoor weergegeven stand van zaken heeft de rechtbank terecht de reconventionele vordering van Achmea toegewezen.

34. Voor zover [appellant] betoogt dat Achmea niet heeft voldaan aan de verplichtingen uit het Protocol Materiële Controle (door geen nauwkeurig controledoel te formuleren, door pas in een laat stadium detailcontroles uit te voeren of door na te laten een specifiek controledoel – en plan vast te stellen), gaat het hof hieraan voorbij. [appellant] heeft nagelaten met de benodigde duidelijkheid toe te lichten waarom eventuele tekortkomingen in de door Achmea te volgen procedure er toe zou moeten leiden dat [appellant] thans niet zou behoeven mee te werken aan de detailcontroles. Daar komt nog bij dat Achmea – met stukken onderbouwd – heeft toegelicht welke stappen zij achtereenvolgens heeft gezet om uiteindelijk tot de conclusie te komen dat ter zake van de X21 foto’s een detailcontrole bij de praktijk van [appellant] noodzakelijk was. Uit die toelichting volgt dat Achmea is begonnen met het formuleren van controledoelen en op basis van een risicoanalyse een algemeen controleplan heeft vastgesteld, waarin wordt beschreven welke controle instrumenten zijn ingezet (zie prod. 4 bij conclusie van antwoord). Vervolgens is op basis van een statistische analyse de praktijk van [appellant] in beeld gekomen. [appellant] heeft hierover bericht gekregen (Informatieboekje) en is op een aantal specifieke punten gevraagd om een nadere toelichting. Pas nadat was gebleken dat deze toelichting voor Achmea niet toereikend was heeft zij aangekondigd over te gaan tot een meer belastende detailcontrole, waarover zij [appellant] ook heeft geïnformeerd. Het is niet komen vast te staan dat Achmea aldus heeft nagelaten (op rechtens relevante punten) de werkwijze uit het Protocol in acht te nemen.

35. Uit het voorgaande volgt dat de grieven geen doel treffen. Het hof zal het bestreden vonnis bekrachtigen en [appellant] als de in het ongelijk gestelde partij veroordelen in de kosten van het hoger beroep.

Beslissing

Het hof:

bekrachtigt het tussen partijen gewezen vonnis van de rechtbank Den Haag, team handel, van 6 december 2017;
veroordeelt [appellant] in de kosten van het geding in hoger beroep, aan de zijde van Achmea tot op heden begroot op € 726,-- aan verschotten en € 3.222,-- aan salaris advocaat;
verklaart dit arrest ten aanzien van de kostenveroordeling uitvoerbaar bij voorraad.

Dit arrest is gewezen door mrs. A.J.M.E. Arpeau, C.A. Joustra en R.F. Groos en is uitgesproken ter openbare terechtzitting van 18 juni 2019 in aanwezigheid van de griffier.

Bekrachtiging vonnis inzake materiële controle tandartspraktijk door zorgverzekeraar

Uitspraak

2.Doel materiële controle

3.Uitvoering materiële controle