ECLI:NL:GHSGR:2004:AP2846 - Gerechtshof 's-Gravenhage - Levenslange gevangenisstraf voor verpleegkundige wegens m...

Uitspraak

Rolnummer 2200181003

parketnummers 0975733701 en 0909218002

datum uitspraak 18 juni 2004

tegenspraak

GERECHTSHOF TE 'S-GRAVENHAGE

meervoudige kamer voor strafzaken

VERKORT ARREST

gewezen op het hoger beroep tegen het vonnis van de meervoudige kamer voor strafzaken in de rechtbank te 's-Gravenhage van 24 maart 2003 in de strafzaak tegen de verdachte:

[Verdachte],

geboren op [geboortedatum] 1961 te [geboorteplaats],

GBA-adres (volgens opgave van de verdachte ter terechtzitting):

[adres],

thans gedetineerd in de Penitentiaire Inrichting Breda, Locatie Penitentiaire Inrichting voor Vrouwen, te Breda.

1. Onderzoek van de zaak

Dit arrest is gewezen naar aanleiding van het onderzoek op de terechtzittingen in eerste aanleg en het onderzoek op de terechtzittingen in hoger beroep van dit hof van 4 november 2003, 28 januari 2004, 29 januari

2004, 2 februari 2004, 3 februari 2004, 5 februari 2004, 9 februari 2004, 12 februari 2004, 16 februari 2004, 17 februari 2004, 19 februari 2004, 23 februari 2004, 25 februari 2004, 26 februari 2004, 2 maart 2004, 4

maart 2004, 8 maart 2004, 9 maart 2004, 11 maart 2004, 15 maart 2004, 16 maart 2004,18 maart 2004, 22 maart 2004, 23 maart 2004, 11 mei 2004, 18 mei 2004, 25 mei 2004 en 4 juni 2004.

2. Tenlastelegging

Aan de verdachte is tenlastegelegd hetgeen vermeld staat in de inleidende dagvaardingen, zoals ter terechtzitting in eerste aanleg en in hoger beroep op vordering van respectievelijk de officier van justitie en de advocaat-generaal gewijzigd (met uitzondering van de onder 21, 22, 23 en 24 tenlastegelegde feiten).

Van de dagvaardingen en van de vorderingen wijziging tenlastelegging zijn kopieën in dit arrest gevoegd.

Het hof heeft de feiten die in deze dagvaardingen zijn opgenomen, van een doorlopende nummering voorzien.

Het hof zal die nummering in dit arrest aanhouden.

3. Procesgang

3.1

In eerste aanleg is de verdachte van het onder 3 primair, 3 subsidiair, 4 primair, 4 subsidiair, 7 primair, 7 subsidiair, 7 meer subsidiair, 9 primair, 9 subsidiair, 11 primair, 11 subsidiair, 11 meer subsidiair, 12 primair, 12 subsidiair, 12 meer subsidiair, 13 primair, 13 subsidiair, 13 meer subsidiair, 14 primair, 14 subsidiair, 14 meer subsidiair, 15 primair, 15 subsidiair, 15 meer subsidiair, 16 primair, 16 subsidiair, 16 meer subsidiair, 17 primair, 18 primair, 18 subsidiair, 18 meer subsidiair, 19, 20 primair, 20 subsidiair, 22 primair en 22 subsidiair tenlastegelegde vrijgesproken en terzake van het onder 1, 2 primair, 5 primair, 6 primair, 8 primair, 10 primair, 17 subsidiair, 21 primair, 23 primair, 24, 25 en 26 primair tenlastegelegde veroordeeld tot levenslange gevangenisstraf.

3.2

Namens de verdachte en door de officier van justitie is tegen het vonnis hoger beroep ingesteld.

4. Beoordeling van het vonnis

Het vonnis waarvan beroep kan niet in stand blijven omdat het hof zich daarmee niet verenigt.

5. Bewijsoverwegingen van algemene aard

5.1

Het hof zal eerst ingaan op enkele door de verdediging gevoerde verweren van algemene aard die betrekking hebben op een mogelijk door het hof met betrekking tot de tenlastegelegde feiten te hanteren bewijsconstructie en daar ook in algemene zin enkele overwegingen aan wijden.

5.2

De verdediging heeft als verweer gevoerd dat de stand van de medische wetenschap niet zodanig is dat in geval van onverwacht overlijden of in geval van een plotseling overlijden of in geval van een plotseling optredend levensbedreigend incident kan worden uitgegaan van een niet-natuurlijke oorzaak, indien een natuurlijke oorzaak niet is gevonden en het overlijden of het incident niet past in het ziekteverloop.

5.3

De stelling van de verdediging dat in geval van een plotseling overlijden of in geval van een plotseling optredend levensbedreigend incident, indien een natuurlijke oorzaak niet is gevonden en het overlijden of het incident niet past in het ziekteverloop, niet kan worden uitgegaan van een niet-natuurlijke oorzaak is op zichzelf niet onjuist, maar dat heeft in de zienswijze van het hof minder met de stand van de medische wetenschap als wel met de wijze waarop en de omstandigheden waaronder de doodsoorzaak is vastgesteld, in het bijzonder de cultuur van een ziekenhuis, te maken.

5.4

Het hof zal deze zienswijze aan de hand van door verschillende medici afgelegde verklaringen adstrueren.

5.5

De chirurg [B.1] heeft ter terechtzitting van 23 februari 2004 onder meer het volgende verklaard:

"Het ziekenhuis is een slechte plaats om te bewijzen dat iemand slechte dingen wil doen bij patiënten. Ons systeem is niet gemaakt om misdaad op te sporen. Wij hebben een systeem met veiligheden die allemaal in het belang van de gezondheid van onze patiënten zijn en niet om dingen op te sporen. Ons hele systeem in de gezondheidszorg is gebaseerd op het belang van de patiënt. Er zitten in dat systeem wel momenten ingebouwd waarop gekeken wordt of er fouten of vergissingen gemaakt worden maar niet of dit met opzet gebeurd is.

Ik heb geprobeerd om zo objectief mogelijk op grond van mijn kennis naar de dossiers te kijken. Met objectief bedoel ik dat ik de dossiers bekeken heb op de manier zoals ik gewend ben dit te doen als een patiënt overleden is en te beslissen zoals we dat elke maand doen: is hier een medische tekortkoming van een specialist of van het management of is het de ziekte van de patiënt?"

5.6

De chirurg [S.1] heeft op diezelfde terechtzitting het volgende verklaard:

"Dat het overlijden van iemand die in het ziekenhuis ligt een onnatuurlijke oorzaak heeft, hoort niet in mijn differentiaal diagnose. Dit zou betekenen dat je in de richting van iemand gaat zoeken en dat er zich iets verdachts afgespeeld zou moeten hebben.

Ik vind dit bijzonder moeilijk en ik denk niet dat dit standaard tot mijn lijst gaat behoren in het zoeken van verklaringen voor een doodsoorzaak.

In principe is het zo dat het terrein van de onnatuurlijke dood niet wordt onderzocht en dat wanneer er geen toestemming tot obductie wordt gegeven het einde oefening is. De overleden patiënt wordt dan nog eens uitgebreid door ons besproken en alles wordt nog eens op een rijtje gezet. Iedere patiënt die overlijdt, wordt besproken."

5.7

Dergelijke evaluaties, die meestal kort na het overlijden of het levensbedreigende incident plaats vinden, zijn naar de stellige indruk van het hof, niet erg diepgaand. Zo verklaarde de toenmalige arts-assistent [M.1] op 2 oktober 2001 dat hij inzake het overlijden van [slachtoffer 3] telefonisch de gemeentelijk lijkschouwer de vraag heeft voorgelegd of de kinderarts [S.2] en hij wel een verklaring van natuurlijk overlijden mochten afgeven, dat hij haar toen heeft uitgelegd dat [slachtoffer 3] een narcose had ondergaan en dat hij kort daarvoor tevens nieuwe medicijnen had gekregen en dat hij later op de avond was overleden, dat zij hem vertelde dat het overlijden na het hebben van complicaties na een operatie onder natuurlijk overlijden valt, dat zij aan de hand van het verhaal van de gemeentelijk lijkschouwer een verklaring van natuurlijk overlijden hebben afgegeven en dat zij als reden "onbegrepen" hebben genoteerd omdat zij de oorzaak nog steeds niet wisten. Op zijn beurt verklaarde de kinderarts [S.2] op 20 september 2001 dat de lijkschouwer toen heeft gezegd dat een onverklaarbare dood nog niet hoeft te duiden op een onnatuurlijke dood en dat daarom er toch een verklaring van natuurlijke dood is afgegeven.

5.8

Gebleken is zelfs dat aan een zodanige evaluatie niet altijd de behandelend arts deelneemt. Zo is de verklaring van natuurlijk overlijden van [slachtoffer 1] afgegeven door de kinderarts [C.1], die niet haar behandelend arts was en de toenmalige arts-assistent [P.1], die blijkens zijn als getuige-deskundige op de terechtzitting van 19 februari 2004 afgelegde verklaring voor het eerst in het Juliana Kinderziekenhuis als arts-assistent dienst deed.

5.9

Bovendien is men afhankelijk van de waarnemingen van de arts-assistent en de verpleegkundige die op het moment van overlijden of het levensbedreigende incident aanwezig waren.

5.1

Als de evaluatie geen duidelijkheid verschaft over de doodsoorzaak wordt vaak een zogenaamde gelegenheidsdiagnose gesteld. Blijkens de verklaring van de chirurg [W.1] op de terechtzitting van 23 februari 2004 wordt die gelegenheidsdiagnose gesteld als de arts uiteindelijk niets kan vinden. Uiteindelijk - zo verklaart deze getuige-deskundige - gaat men toch dood doordat de hersenen geen zuurstof meer krijgen en dat is of omdat het hart stopt met pompen of omdat de longen niet functioneren. Bij iemand die je dood in bed aantreft, is de doodsoorzaak vaak gelegen in het feit dat het hart om wat voor reden dan ook is gestopt met kloppen. Het klopt ook - zo vervolgt deze getuige-deskundige - dat er bij veel overleden patiënten een gelegenheidsdiagnose wordt gesteld.

Ook de deskundige prof. dr. [F.1] verklaart ter terechtzitting van 23 maart 2004 dat de "hartdood" vaak als zogenaamde gelegenheids- of waarschijnlijkheidsdiagnose wordt gegeven.

5.11

Bij de berichtgeving over een overlijden aan de huisarts kan kennelijk worden volstaan met een zogenaamde werkdiagnose. Zo verklaart de kinderarts [D.1] op de terechtzitting van 17 februari 2004:

"Een werkdiagnose wil zeggen dat je een mechanisme van overlijden bedenkt zonder dat je dat hebt kunnen bevestigen. Het is geen zekere diagnose. Een kenmerk van een werkdiagnose is dat er dingen zijn die er wel bij passen en er dingen zijn die er niet bij passen."

5.12

Soms kan door een obductie de doodsoorzaak worden vastgesteld. Maar voor een obductie is toestemming van de nabestaanden nodig. Een obductie is bovendien - zo verklaart de chirurg [S.1] ter terechtzitting van 23 februari 2004 - iets om van te leren in de hoop dat als uit de obductie iets anders komt dan je van tevoren verwacht had je in de toekomst wel dingen gaat herkennen.

Een obductie wordt derhalve niet verricht om een niet-natuurlijke doodsoorzaak op het spoor te komen. De betekenis van een obductie is derhalve beperkt. Zo konden ook de pathologen [S.3] en [M.2] niet direct een aanwijsbare reden geven die tot het overlijden van [slachtoffer 1] heeft geleid, terwijl pas in hoger beroep, na een uitgebreid toxicologisch onderzoek door verschillende deskundigen, onomstotelijk is komen vast te staan dat zij vanwege een digoxine-vergiftiging is komen te overlijden.

5.13

Kenmerkend voor een cultuur van "het niet willen denken aan het doen van slechte dingen voor patiënten" is ook de handelwijze van de betrokken artsen bij het overlijden van [slachtoffer 1] Zo vroeg de kinderarts [C.1] zich af of er iets met het infuus kon zijn. Om dit uit te sluiten en omdat zij wel eens gehoord had dat er in België ooit eens iets anders in een infuuszak had gezeten dan dat er op had gestaan (fout fabrikant (cursief hof) verklaart zij dan vervolgens), is de infuuszak alsnog opgehaald. Ook wilde zij geen mogelijkheid onbenut laten om uit te zoeken wat de doodsoorzaak zou kunnen zijn door de infuuszak nog te laten onderzoeken. En vervolgens wordt dan bij de obductieaanvraag geen toxicologisch onderzoek gevraagd, aldus de toenmalige arts-assistent [P.1] ter terechtzitting van 19 februari 2004, terwijl in de obductieaanvraag wél allerlei natuurlijke doodsoorzaken zijn genoemd zoals een ruiterembolie, een hartinfarct, een hersenbloeding of een andere bloeding.

5.14

Een en ander brengt het hof tot de conclusie dat in geval van een onverklaarbare doodsoorzaak steeds gezocht is naar een natuurlijke doodsoorzaak en geen gericht onderzoek heeft plaatsgevonden naar een onnatuurlijke doodsoorzaak. Een onnatuurlijke dood past niet in de differentiaal diagnose van een arts en in de cultuur van een ziekenhuis. Bij het onderzoek naar de doodsoorzaak wordt niet of nauwelijks gelet op feiten en omstandigheden die in de richting van een onnatuurlijke doodsoorzaak wijzen.

5.15

De kinderneuroloog [S.4] heeft verklaard dat een kind niet van het ene moment op het andere moment doodgaat. Daar gaat veel meer tijd in zitten. Met name bij kinderen is het heel ongebruikelijk dat zij heel snel en zonder duidelijke doodsoorzaak overlijden.

Meestal zie je het overlijden van een kind van tevoren aankomen of er is een doodsoorzaak bekend.

5.16

Het hof leidt hieruit af dat er bij kinderen in geval van een plotseling en onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident dus eerder dan bij volwassenen aan een onnatuurlijke oorzaak moet worden gedacht.

5.17

Ook deze omstandigheid is kennelijk niet van een zodanig gewicht dat in voorkomende gevallen in de richting van een onnatuurlijke doodsoorzaak wordt gedacht.

5.18

Des te opmerkelijker is het dat prof. dr. [S.5] op de terechtzitting van 23 maart 2004 op basis van zijn deskundigheid de verantwoordelijkheid heeft willen dragen om voor alle incidenten die hij blijkens zijn rapport onverklaarbaar achtte, een externe oorzaak te noemen: "indien de ademweg afgesloten is of wordt, leidt dat tot problemen". "Daar wil ik het bij laten" - zo verklaart hij - "omdat al het andere tot speculatie leidt". Het hof begrijpt deze verklaring aldus dat hij niet alleen bij alle incidenten die hij in zijn rapport onverklaarbaar achtte dacht aan een externe oorzaak maar bovendien dat hij de afsluiting van de ademweg bij de betreffende kinderen op welke wijze dan ook allerminst speculatief achtte. Opmerkelijk is bovendien dat deze deskundige deze conclusies trok op grond van de enkele bestudering van het medisch dossier en dat hij voor wat betreft de onduidelijkheid van de doodsoorzaak aan het ontbreken van een obductie geen doorslaggevende betekenis toekende.

5.19

Kennelijk is de stand van de medische wetenschap thans zodanig dat een ter zake deskundige aan de hand van zich in het medisch dossier bevindende gegevens, in ieder geval bij kinderen, in staat is om alle mogelijke verklaringen voor het overlijden of het levensbedreigende incident tenminste als onwaarschijnlijk ter zijde te stellen en een externe oorzaak als enige mogelijke verklaring aan te wijzen.

5.2

De verdediging heeft in het verlengde van bovengenoemd verweer betoogd dat na ieder overlijden een verklaring van natuurlijke dood is opgesteld, ook als dat onverwacht was, niet paste in het ziektebeeld en geen duidelijke oorzaak had. De verdediging heeft voorts betoogd dat niet één ten laste gelegd feit heeft geleid tot een zogenoemde MIP-melding (Melding Incident Patiënt). Door zo'n melding kunnen verpleegkundigen en artsen een onderzoek initiëren naar de omstandigheden waaronder een patiënt is overleden of een noodzaak tot reanimatie ontstond.

Niet één collega-verpleegkundige, niet één arts heeft een MIP-melding geschreven, teneinde de oorzaak van een kennelijk onbegrepen incident op te doen sporen of bijvoorbeeld het verpleegkundig optreden van de verdachte te doen toetsen.

5.21

Ingevolge artikel 7, eerste lid, van de Wet op de lijkbezorging geeft hij die de schouwing heeft verricht een verklaring van overlijden af, indien hij ervan overtuigd is dat de dood is ingetreden ten gevolge van een natuurlijke oorzaak.

5.22

Over de betekenis van zo'n verklaring van natuurlijk overlijden in medische zin hebben verschillende getuige-deskundigen ter terechtzitting in hoger beroep verklaringen afgelegd.

5.23

Blijkens de ter terechtzitting van 28 januari 2004 door het lid van de Raad van Bestuur van het Leyenburg Ziekenhuis te 's-Gravenhage [T.4] afgelegde verklaring bestaat in de medische wereld geen eensgezindheid over de vraag welke verklaring, die van natuurlijk dan wel niet-natuurlijk overlijden, in twijfelgevallen afgegeven dient te worden.

5.24

De kinderarts [C.1] heeft ter terechtzitting van 9 februari 2004 onder meer het volgende verklaard:

"Degene die de dood constateert tekent de verklaring van overlijden. Dat hoeft niet per se de behandelend arts te zijn. Een obductie kan voor ouders heel bedreigend zijn. Soms heb je geen redelijke verklaring voor het overlijden. Een niet-natuurlijke dood is niet hetzelfde als een onverklaarbaar overlijden.

Soms is het wel een natuurlijke dood maar kunnen we geen oorzaak aanwijzen die tot het overlijden heeft geleid. De klassieke wiegendood is een voorbeeld waar veel over is geschreven en nagedacht. Daarover is afgesproken dat we een verklaring van natuurlijke dood afgeven indien er geen rare dingen omheen zijn gebeurd. Daar is jurisprudentie over en er is uitgebreid onderzoek naar gedaan. Ook als obductie door ouders

niet wordt toegestaan mogen we in zo’n geval een verklaring van natuurlijke dood afgeven."

5.25

Met betrekking tot het overlijden van [slachtoffer 1] heeft deze getuige-deskundige onder meer het volgende verklaard:

"Achteraf gezien hadden we het afgeven van een verklaring van natuurlijk overlijden moeten uitstellen, maar dat er iets opzettelijk zou zijn gebeurd is niet in ons hoofd opgekomen. De drempel om een verklaring van niet-natuurlijke dood in te vullen ligt voor ons heel hoog. Het komt vaker voor dat we niet goed begrijpen waarom een kind overlijdt en dat we dan toch een verklaring van natuurlijke dood afgeven. De discussie is alleen gegaan over hoe het gebeurd is, niet over of het al dan niet een natuurlijke dood was. Na deze gebeurtenissen is zeer uitgebreid gepraat en gediscussieerd over het afgeven van een verklaring van natuurlijk overlijden in het geval dat je het overlijden niet kunt verklaren. Wij associëren het afgeven van een verklaring van niet-natuurlijk overlijden met een misdrijf. Dat is vaak een situatie die met veel emoties gepaard gaat, zowel aan de kant van de familie als aan de kant van de verzorgers."

5.26

Tegenover de politie heeft deze getuige-deskundige op 10 september 2001 nog verklaard: "Met [P.1] ben ik overeengekomen dat we een verklaring natuurlijke dood zouden afgeven. Voor ons was er op dat moment geen reden om een verklaring van onnatuurlijke dood af te geven. Hoewel we het niet begrepen waaraan het kind was overleden, was er geen reden om aan te nemen dat de doodsoorzaak van buiten zou komen. Een verklaring van onnatuurlijke dood geef je als je het idee hebt dat er iets van buiten de dood heeft veroorzaakt. Op dat moment was er niets van buiten wat de oorzaak zou kunnen zijn."

5.27

Het hof voegt hieraan nog toe dat juist in deze zaak eerst een verklaring van natuurlijk overlijden is afgegeven, terwijl vervolgens in hoger beroep - zoals ook door de verdediging is erkend - buiten iedere redelijke twijfel verheven is komen vast te staan dat sprake was van een onnatuurlijke dood, te weten een digoxine-vergiftiging.

5.28

Het hof acht in deze ook van belang dat de deskundige prof. dr. [S.5] ter terechtzitting van 23 maart 2004 na een onderzoek van alle medische dossiers heeft verklaard dat hij zich verbaasd heeft over het feit dat in veel van de door hem bestudeerde zaken een verklaring van natuurlijk overlijden is afgegeven.

5.29

Ook over de betekenis van een zogenaamde MIP-melding binnen de organisatie van een ziekenhuis zijn ter terechtzitting in hoger beroep door getuige-deskundigen verklaringen afgelegd.

5.3

Volgens de verklaring van het lid van de Raad van Bestuur van het Leyenburg Ziekenhuis te 's-Gravenhage [T.4] ter terechtzitting van 28 januari 2004 is de definitie van een incident: "iedere situatie waarin het welzijn van de patiënt (potentieel) bedreigd is.

Hij noemt als voorbeeld: falende apparatuur of communicatieve problemen".

5.31

De ziekenhuisapotheker [S.6] heeft als getuige-deskundige ter terechtzitting van 3 februari 2004 verklaard dat het de bedoeling is dat een MIP-melding wordt gemaakt als een fout door één of meer van de bij de medicatietoediening betrokken professionals wordt geconstateerd.

5.32

Wat betreft de beoordeling van de betekenis van een MIP-melding is ook de verklaring van de verdachte zelf van belang. Zo verklaart zij op de terechtzitting van 2 februari 2004 het volgende:

"Indien er iets gebeurt in de verpleegkunde waarbij je niet zeker bent of je een fout hebt gemaakt, dan ga je naar je afdelingshoofd en overleg je met je team. Je doet zo'n melding nooit individueel omdat de melding eerst langs de teamleider gaat. Daarbij is het afhankelijk van wie erbij betrokken zijn. Je moet een formulier invullen om een MIP-melding te doen. Het afdelingshoofd kijkt of het formulier volledig is ingevuld en checkt of eventuele nadere vragen zouden kunnen worden gesteld door de MIP-commissie."

5.33

De tenlastegelegde feiten hadden alle betrekking op incidenten ten aanzien waarvan pas veel later het vermoeden is ontstaan dat sprake is geweest van een situatie waarin het welzijn van de patiënt (potentieel) bedreigd was.

Overigens is van het morfinespuitpomp-incident waarop het onder 17 tenlastegelegde feit doelt, zij het dat in de tenlastelegging abusievelijk de verkeerde patiënt en het verkeerde tijdstip zijn aangeduid, blijkens de verklaring van de getuige-deskundige [K.4] op de terechtzitting van 4 maart 2004, wèl een uitgebreide MIP-melding gemaakt waarin beschreven is dat er een pompaccident op de afdeling was geweest, mogelijk door menselijk handelen.

5.34

Gelet op het voorgaande en in aanmerking genomen hetgeen het hof hiervoor over de cultuur in een ziekenhuis heeft overwogen komt noch aan het feit dat na ieder overlijden een verklaring van natuurlijke dood is opgesteld noch aan het feit dat niet één ten laste gelegd feit heeft geleid tot een zogenoemde MIP-melding naar 's hofs oordeel bewijsrechtelijk bijzondere betekenis toe.

5.35

De verdediging heeft vervolgens algemene beschouwingen gewijd aan de explicatieplicht van de verdachte en de vraag opgeworpen onder welke voorwaarden een explicatieplicht op de verdachte rust. Dienaangaande overweegt het hof het volgende.

5.36

De term explicatieplicht acht het hof minder gelukkig gekozen. Een explicatieplicht heeft een verdachte volgens ons recht niet. Het ontbreken van een explicatieplicht in ons recht brengt evenwel niet mee dat een rechter, indien een verdachte voor een omstandigheid die op zichzelf of in samenhang met de verdere inhoud van de bewijsmiddelen beschouwd redengevend moet worden geacht voor het bewijs van het aan hem of haar tenlastegelegde feit, geen redelijke, die redengevendheid ontzenuwende, verklaring heeft gegeven, zulks niet in zijn overwegingen omtrent het gebezigde bewijsmateriaal zou mogen betrekken.

5.37

De verdachte heeft eerst ter terechtzitting in eerste aanleg en uitvoeriger ter terechtzitting in hoger beroep met betrekking tot elk van de tenlastegelegde levensdelicten een verklaring afgelegd. Ter terechtzitting in hoger beroep heeft de verdachte zich niet op haar zwijgrecht beroepen of uitdrukkelijk geweigerd op gestelde vragen antwoord te geven. Deze thema's zijn derhalve hier niet aan de orde.

5.38

Het hof ontwaart in bewijsrechtelijke zin geen enkel beletsel om betekenis toe te kennen aan de verklaringen die de verdachte wèl heeft afgelegd en die verklaringen vervolgens in verband te brengen met andere bewijsmiddelen, waaronder begrepen andere door haar zelf afgelegde verklaringen. Het spreekt vanzelf dat het bewijsrechtelijk van betekenis is als komt vast te staan dat een bepaalde door de verdachte afgelegde verklaring in het licht van andere bewijsmiddelen als kennelijk leugenachtig dient te worden aangemerkt. Geen meningsverschil zal toch ook bestaan over de bevoegdheid van het hof om in het licht van andere bewijsmiddelen een bepaalde door de verdachte afgelegde verklaring als ongeloofwaardig terzijde te stellen. Zo komt het nogal eens voor dat de verdachte verklaart iets te hebben waargenomen, terwijl die waarneming door geen enkele andere arts of verpleegkundige kan worden bevestigd. Ook als de verdachte niet kan uitleggen waarom zij het ene moment zus en het andere moment zo verklaart kan dit volgens het hof in bewijsrechtelijke zin consequenties hebben.

Dat geldt ook als de verdachte opeens melding maakt van bepaalde feiten en omstandigheden en aannemelijk is dat de vermelding van die feiten en omstandigheden verband houdt met een eerder door een getuige, deskundige of getuige-deskundige afgelegde verklaring of onderzoeksresultaat en de verdachte om die reden haar verklaring heeft bijgesteld. Het hof acht voorts ook bewijsrechtelijk van belang verklaringen van de verdachte die inhouden dat zij uiteindelijk ook zelf niet meer begrijpt waarom zij een bepaalde verpleegkundige handeling heeft verricht of juist niet heeft verricht. Tenslotte zal het hof ook bewijsrechtelijk betekenis toekennen aan het onbeantwoord blijven van vragen waarop een antwoord van de verdachte in de rede zou liggen omdat zij alleen over een bepaalde gang van zaken uitsluitsel kan geven.

5.39

Het gaat dus duidelijk niet over vragen als die welke door de verdediging zijn geformuleerd: "Kan in bewijsrechtelijke zin betekenis worden toegekend aan het feit dat de verdachte heeft verklaard het overlijden van verschillende patiënten ook niet te begrijpen?

Kan ten nadele van haar rekening worden gehouden met de constatering dat ook zij geen eenduidige verklaring heeft gegeven voor de vaststelling dat zij vaak bij incidenten betrokken is geweest?"

5.4

De verdediging heeft tenslotte in haar pleidooi algemene beschouwingen gewijd aan het schakelbewijs en - kort samengevat - betoogd dat een door het hof te hanteren bewijsconstructie niet op zodanig bewijs kan steunen.

5.41

Indien met betrekking tot een bepaald bewezenverklaard feit het bewijs mede steunt op terzake van andere bewezenverklaarde - soortgelijke - feiten gebezigde bewijsmiddelen spreekt men meestal over schakel- of kettingbewijs.

5.42

Volgens de verdediging dienen op grond van de thans geldende rechtspraak van de Hoge Raad aan het gebruik van schakelbewijs drie eisen te worden gesteld:

A. Voor schakelbewijs is alleen dan plaats, indien tenminste één verklaring of andere aanwijzing wijst op een strafbaar feit.

B. Voor schakelbewijs is alleen plaats, indien dat schakelbewijs betrekking heeft op handelingen als zodanig.

C. Voor schakelbewijs is alleen plaats indien duidelijk is - uitgaande van de verklaring of andere aanwijzing die ondubbelzinnig wijst op een strafbaar feit - welk delict precies kan worden verweten.

5.43

De verdediging destilleert deze eisen uit een zestal door de Hoge Raad gewezen arresten: HR 24 november 1930, NJ 1931, bladzijden 118-119; HR 26 februari 1952, NJ 1952, 675; HR 1 oktober 1991, NJ 1992, 197; HR 30 mei 1995, NJ 1995, 620; HR 11 januari 2000, NJ 2000, 194; HR 12 februari 2002, NJ 2002, 301. Het hof zal deze arresten kort bespreken.

5.44

De eerste vier arresten hebben betrekking op seksuele delicten.

In zijn arrest van 24 november 1930 overwoog de Hoge Raad dat het hof het bewijs voor de met de ene getuige gepleegde ontuchtige handelingen te dezen mede heeft kunnen putten uit de verklaringen van de andere getuigen, nu de verklaring van elk van die getuigen betreffende door de verdachte met hem gepleegde ontuchtige handelingen meer aannemelijk kan worden gemaakt door de verklaringen van ieder van de andere getuigen over gelijksoortige handelingen, door de verdachte in hetzelfde tijdsverloop met hen gepleegd.

In zijn arrest van 26 februari 1952 overwoog de Hoge Raad dat het de rechter vrij stond tot het bewijs te doen meewerken een proces-verbaal, relaterende verklaringen nopens door de verdachte gepleegde feiten, soortgelijk aan de hem tenlastegelegde en dat daaraan niet afdoet de omstandigheid dat de verdachte van de eerst bedoelde feiten was vrijgesproken, hoedanige beslissing immers niet inhoudt, dat die feiten niet zijn geschied, doch slechts dat het bewijs daarvan op de voet van artikel 338 van Pro het Wetboek van Strafvordering niet is geleverd.

De tenlastelegging luidde toen "op verschillende tijdstippen althans eenmaal". Bewezenverklaard was slechts dat de verdachte eenmaal die ontuchtige handelingen had gepleegd, terwijl vervolgens tot het bewijs was gebezigd de verklaring van het slachtoffer dat de verdachte meermalen ontuchtige handelingen had gepleegd.

In zijn arrest van 1 oktober 1991 oordeelde de Hoge Raad dat de afwijzing van het verzoek van de verdediging om een bepaald slachtoffer als getuige te horen niet meebracht dat de verklaring die dit slachtoffer tegenover de politie had afgelegd niet tot het bewijs mocht worden gebezigd omdat die verklaring voldoende steun vond in de andere bewijsmiddelen en in de onderlinge samenhang met de verdere bewijsmiddelen, die verklaringen inhielden van pupillen als waartoe het slachtoffer hoorde.

In zijn arrest van 30 mei 1995 oordeelde de Hoge Raad dat het de rechter vrij staat tot het bewijs te doen meewerken verklaringen omtrent feiten die soortgelijk zijn aan de tenlastegelegde feiten. Het uitgangspunt dat het gebruik door het hof tot het bewijs van de verklaringen van andere personen omtrent zodanige soortgelijke feiten een vaststelling inhoudt van de schuld van de verdachte aan die feiten is onjuist.

In het op 11 januari 2000 gewezen arrest ging het niet om een seksueel delict maar om het opmaken van valse werkgeversverklaringen/arbeidsovereenkomsten die werden gebruikt bij het verlengen van paspoorten of het aanvragen van een verblijfsvergunning. Blijkens dit arrest kon het hof de voor het gebruik tot bewijs van een verklaring van een getuige die de verdediging niet heeft kunnen ondervragen vereiste steun mede putten uit de voor de andere bewezenverklaarde - soortgelijke - feiten gebezigde bewijsmiddelen, nu daaruit een gang van zaken bleek die op essentiële punten overeenkwam met het onderhavige feit.

In het op 12 februari 2002 gewezen arrest ging het om meerdere helingshandelingen. In dat arrest overwoog de Hoge Raad dat uit de inhoud van de bewijsmiddelen met name niet kan volgen dat het opzet van de verdachte erop gericht was dat de in de bewezenverklaring bedoelde goederen telkens door misdrijf waren verkregen.

De Hoge Raad volgde in dit arrest de Advocaat-Generaal Machielse die in zijn conclusie nog het volgende opmerkte: "Het gaat telkens om helingshandelingen. Zulke handelingen kunnen zich voordoen in twee verschijningsvormen, doleuze en culpoze, beide strafbaar gesteld. In de zaken waarin de Hoge Raad het schakelbewijs aanvaardde ging het om misdrijven die zich maar in één - opzettelijke - gedaante voordoen. In die zaken ging het niet om het bewijs van het opzet, maar om het bewijs van de handelingen als zodanig. Het bewijs van de genoemde helingszaken berust hier enkel op een aangifte en het aantreffen van de gestolen voorwerpen bij verzoeker. De redenering van het hof zou wellicht hout kunnen snijden als er nog wat extra omstandigheden zouden zijn vastgesteld, zoals wanneer de verkopers degenen waren met wie verzoeker zelf vermogensdelicten pleegde. Van zo een connectie blijkt niet. Evenmin heeft het hof voor het bewijs van belang geacht bijvoorbeeld dat verzoeker geen enkele of een volstrekt ongeloofwaardige verklaring heeft gegeven over de herkomst van de voorwerpen. De mogelijkheid bestaat dus dat anderen dan verzoekers criminele kompanen gestolen voorwerpen bij hem hebben gebracht en dat verzoeker enkel onvoorzichtig is geweest."

5.45

Het hof stelt allereerst vast dat in geen van de door de verdediging genoemde arresten ten aanzien van het gebruik van schakelbewijs door de Hoge Raad overeenkomstig de door de verdediging gekozen bewoordingen eisen zijn geformuleerd. Het hof heeft deze als te strikt te typeren eisen uit de genoemde rechtspraak ook niet kunnen afleiden.

5.46

In de zaken waarin de Hoge Raad het schakelbewijs aanvaardde ging het om misdrijven die zich in één - opzettelijke - gedaante voordeden. In de zaak waarin de Hoge Raad het schakelbewijs niet aanvaardde ging het om handelingen die zich zowel in de doleuze als in de culpoze verschijningsvorm konden voordoen.

Aan die voorwaarde - één bepaalde verschijningsvorm - is in de onderhavige zaak zeker voldaan. Aan de verdachte zijn immers tenlastegelegd levensdelicten, begaan in een specifieke context, te weten een ziekenhuis, door middel van het toedienen van (een) grote/aanzienlijke/enige hoeveelheid/heden van een of meer stof(fen) en/of/althans door het verrichten van een of meer (andere) al dan niet medische handeling(en) bij en/of/althans in/aan/bij het lichaam van de desbetreffende patiënt.

Het gaat hier om delicten die zich nauwelijks anders dan in een doleuze verschijningsvorm kunnen voordoen. Voor wat betreft het gebruik van schakelbewijs acht het hof niet van belang welke handelingen bij ieder tenlastegelegd levensdelict nu exact zijn verricht.

5.47

In het arrest van 11 januari 2000 spreekt de Hoge Raad over bewijsmiddelen waaruit een gang van zaken blijkt die op essentiële punten overeenkomt met het onderhavige feit. Deze maatstaf is aanzienlijk ruimer dan de strikte eisen die door de verdediging ten aanzien van het gebruik van schakelbewijs zijn geformuleerd.

De Advocaat-Generaal wijst er in zijn conclusie bij het arrest van 12 februari 2002 voorts nog op dat bij de te hanteren bewijsconstructie nog van belang kan zijn welke extra omstandigheden door de rechter die over de feiten oordeelt zijn vastgesteld.

Bovendien acht hij in dezen van belang in hoeverre de verklaring van de verdachte zelf geloofwaardig is. In de onderhavige zaak zijn juist de door de verdachte zelf afgelegde verklaringen voor de bewijsvoering van groot belang.

De jurisprudentie van de Hoge Raad biedt derhalve de rechter die over de feiten oordeelt bij het gebruik van schakelbewijs veel meer armslag dan de verdediging lijkt te veronderstellen.

De door de verdediging met betrekking tot het gebruik van schakelbewijs geformuleerde eisen zal het hof dan ook niet tot uitgangspunt nemen.

5.48

De verdediging heeft voorts blijkens haar pleitaantekeningen treffende overeenkomsten gesignaleerd tussen bovengenoemde volgens de verdediging aan het gebruik van schakelbewijs in de rechtspraak ontwikkelde beperkingen en een drietal in de inleiding van het pleidooi gestelde vragen, te weten:

A. Waaruit blijkt dat het overlijden of het incident dat tot een reanimatie aanleiding gaf, is veroorzaakt door een strafbaar feit?

B. Waaruit blijkt dat, uitgaande van de gedachte dat het overlijden of het incident is veroorzaakt door een strafbaar feit, de verdachte dat delict heeft begaan?

C. Waaruit blijkt dat, uitgaande van de veronderstelling dat het overlijden of het incident is veroorzaakt door een strafbare gedraging van de verdachte, zij dit opzettelijk en met voorbedachten rade heeft gedaan?

5.49

De verdediging miskent volgens het hof allereerst dat het bewijs van het opzet en de voorbedachte raad reeds uit een bepaalde identieke handelwijze van de verdachte kan worden afgeleid en derhalve geen sprake behoeft te zijn van een afzonderlijk vereiste.

5.5

In de rechtspraak hebben opzet en voorbedachte raad immers een objectieve betekenis en kunnen voorts de dagboekaantekeningen van de verdachte inzicht bieden in haar geestesgesteldheid ten tijde dat de tenlastegelegde feiten zijn begaan.

5.51

De onder A en B gestelde vragen veronderstellen dat eerst de vraag moet worden beantwoord waaruit blijkt dat het overlijden of het incident dat tot een reanimatie aanleiding gaf, door een strafbaar feit is veroorzaakt

en pas daarna de vraag aan de orde komt waaruit blijkt dat de verdachte dat delict heeft begaan.

5.52

Ook op dit punt lopen de zienswijzen van de verdediging en het hof uiteen. Immers een dergelijke, kennelijk in de ogen van de verdediging dwingende, volgorde van vragen zou uitsluiten dat het bewijs dat een

plotseling en onverwacht en tevens medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident door een strafbaar feit is veroorzaakt niet mede zou kunnen en mogen berusten op bijzondere aan de verdachte als

persoon te relateren feiten en omstandigheden, vergelijkbaar met die waaronder soortgelijke en bewijsbare strafbare feiten zijn begaan. Het hof denkt dan allereerst aan de positie van de verdachte, haar gedrag, haar

observaties voorafgaand aan, tijdens of na afloop van dat incident. Het hof denkt dan voorts aan de explicatie die de verdachte aan die positie, dat gedrag of die observaties heeft gegeven of juist niet heeft gegeven

terwijl een dergelijke explicatie in redelijkheid van haar mocht worden verwacht omdat zij de enige is die in staat moet worden geacht een dergelijke explicatie te geven. Dergelijke aan de verdachte als persoon te

relateren feiten en omstandigheden of door haar afgelegde verklaringen kunnen volgens het hof niet alleen de bewijsconstructie van de afzonderlijke levensdelicten maar ook de totale bewijsconstructie versterken.

5.53

Ingeval het hof tot een bewezenverklaring van een bepaald levensdelict zal zijn gekomen, zal steeds per delict worden aangegeven welke aan de verdachte als persoon te relateren bijzondere feiten en omstandigheden

en door haar afgelegde verklaringen het hof bewijsrechtelijk van betekenis acht.

5.54

In een afzonderlijke overweging zal vervolgens worden vastgesteld of tussen die aan de verdachte als persoon te relateren omstandigheden en de door haar afgelegde verklaringen een zodanig verband bestaat dat

van een herkenbaar en voor het bewijs bruikbaar patroon kan worden gesproken.

5.55

Bij de vraag: vrijspraak of bewezenverklaring heeft het hof de volgende leidraad gehanteerd:

Wil een aan de verdachte tenlastegelegd levensdelict kunnen worden bewezenverklaard zal volgens het hof tenminste aan de volgende voorwaarden moeten zijn voldaan:

A. er moet sprake zijn geweest van een plotseling en onverwacht overlijden of levensbedreigend incident;

B. er moet sprake zijn geweest van een medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident waarbij alle in aanmerking komende natuurlijke oorzaken als boven iedere redelijke twijfel verheven kunnen worden uitgesloten;

C. het overlijden of het levensbedreigende incident moet hebben plaatsgevonden op een moment dat de verdachte op de afdeling waar de desbetreffende patiënt lag aanwezig was.

5.56

Ter terechtzitting van 23 maart 2004 heeft de deskundige prof. dr. [F.1] het volgende verklaard:

"De term "niet uit te sluiten valt" is in het medisch jargon een gangbare uitlating. Het wil zeggen dat iets, afhankelijk van het ziektebeeld, pas uit te sluiten is nadat obductie is gepleegd dan wel nadat op andere wijze (door middel van bijvoorbeeld chemisch onderzoek) zekerheid is verkregen.

Een differentiaal diagnose die gegeven wordt geeft ook een mogelijke oorzaak voor een ziektebeeld of voor een overlijden, welke diagnose pas valt uit te sluiten indien het klinisch bewijs daarvoor geleverd is middels een obductie.

Talloze gezonde mensen kunnen een acute hartdood krijgen, dus het is mogelijk dat mensen zonder cardiale problemen waarbij niets op een cardiale afwijking wijst, wel te maken krijgen met hartritmestoornissen of een hartinfarct. Dat is de zogenaamde "hartdood". Vaak wordt dit evenwel als zogenaamde gelegenheids- of waarschijnlijkheidsdiagnose gegeven en valt het onder de categorie "niet uit te sluiten valt". In zo'n geval is er geen klinisch bewijs voor een bepaalde doodsoorzaak en wordt de dood aan hartfalen toegeschreven. Alle andere mogelijke doodsoorzaken ecarterend, kom je dan daar op uit als zijnde de meest waarschijnlijke oorzaak. Bij de dood stopt het hart immers altijd."

Daaraan voorafgaand heeft deze deskundige nog het volgende verklaard:

"Dat iemand aan hartritmestoornissen is overleden, is overigens veelal een gelegenheidsdiagnose, een veronderstelling, in het geval er geen verklaring voor het overlijden is te geven."

Bij de analyse van het beschikbare bewijsmateriaal heeft het hof tot uitgangspunt genomen dat, wanneer de oorzaak van het overlijden of het levensbedreigende incident uitsluitend gebaseerd is op een gelegenheidsdiagnose, een veronderstelling dus, in het geval er op grond van de klinische gegevens geen verklaring voor het overlijden of het levensbedreigende incident is te geven, sprake is van een medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident.

5.57

De verdachte zal in ieder geval van een haar tenlastgelegd levensdelict moeten worden vrijgesproken als aan een of meer van deze voorwaarden niet is voldaan.

5.58

Bij de beoordeling van de vraag of ten aanzien van ieder van de tenlastegelegde levensdelicten aan deze voorwaarden is voldaan heeft het hof veel waarde gehecht aan de rapporten en de naderhand ter terechtzitting in hoger beroep afgelegde verklaringen van de emeritus-hoogleraren [F.1] en [S.5].

Het gaat hier immers om door het hof zelf benoemde deskundigen die zich bij het nemen van hun conclusies over de medische verklaarbaarheid of onverklaarbaarheid van het overlijden of het levensbedreigende incident vooral op basis van de zich in het (medisch) dossier bevindende klinische gegevens hebben laten leiden. De ondervraging van die deskundigen op de terechtzitting in hoger beroep heeft er niet toe geleid dat een of meer van die conclusies substantieel zijn gewijzigd.

5.59

Ten overvloede overweegt het hof dat bij de selectie en waardering van het beschikbare bewijsmateriaal uitsluitend van feiten, zij het dat deze wel in hun onderlinge samenhang en consistentie worden bezien, en niet van suggesties, zoals de verdediging het hof ook heeft voorgehouden, zal worden uitgegaan.

6. Vrijspraken

6.1

Naar het oordeel van het hof is niet wettig en overtuigend bewezen hetgeen aan de verdachte onder 3 primair en subsidiair, 4 primair en subsidiair, 11 primair, subsidiair en meer subsidiair, 12 primair, subsidiair en meer subsidiair, 14 primair, subsidiair en meer subsidiair, 15 primair, subsidiair en meer subsidiair, 17 primair, subsidiair, meer subsidiair en meest subsidiair, 18 primair, subsidiair en meer subsidiair, 19, 20 primair en subsidiair, 21 primair en subsidiair is tenlastegelegd. De verdachte moet derhalve hiervan worden vrijgesproken.

6.2

De vrijspraken van het onder 3 primair en subsidiair, 4 primair en subsidiair, 11 primair, subsidiair en meer subsidiair, 12 primair, subsidiair en meer subsidiair, 14 primair, subsidiair en meer subsidiair, 15 primair, subsidiair en meer subsidiair, 17 primair, subsidiair, meer subsidiair en meest subsidiair, 18 primair, subsidiair en meer subsidiair tenlastegelegde houden verband met het feit dat ten aanzien van die feiten niet is voldaan aan een of meer van de door het hof in rechtsoverweging 5.55 gestelde voorwaarden.

6.3

Ten aanzien van het onder 21 primair tenlastegelegde overweegt het hof dat ter terechtzitting in hoger beroep is komen vast te staan dat de verdachte geen originele stukken uit een medisch dossier doch slechts kopieën daarvan heeft weggenomen en niet te bewijzen valt dat de verdachte gedurende de korte tijd dat zij die originele stukken in haar bezit heeft gehad teneinde die kopieën te maken zulks met het oogmerk van wederrechtelijke toeëigening heeft gedaan.

Het onder 21 subsidiair tenlastegelegde kan evenmin bewezen worden verklaard, omdat op het moment dat de verdachte die originele stukken voorhanden had deze niet door misdrijf waren verkregen.

7. Bewezenverklaringen

7.1

Het hof acht wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte het onder 1, 2 primair, 5 primair, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 9 primair, 10 primair, 13 primair, 16 primair, 22 primair, 23 primair, 24, 25 en 26 primair tenlastegelegde heeft begaan op de wijze als is vermeld in de hierna ingevoegde bijlage die van dit arrest deel uitmaakt.

7.2

Hetgeen terzake meer of anders is tenlastegelegd, is niet bewezen. De verdachte moet daarvan worden vrijgesproken.

Voorzover in de tenlastelegging taal- en/of schrijf-fouten voorkomen, zijn deze in de bewezenverklaring verbeterd. Blijkens het verhandelde ter terechtzitting is de verdachte daardoor niet geschaad in de verdediging.

8. Bewijsmiddelen

8.1

Het hof grondt zijn overtuiging dat de verdachte het bewezenverklaarde heeft begaan op de feiten en omstandig-heden die in de bewijsmiddelen zijn vervat en die reden geven tot de bewezenverklaring.

8.2

Het arrest zal in geval van beroep in cassatie op de voet van het bepaalde in artikel 365a van het Wetboek van Strafvordering worden aangevuld met de bewijsmiddelen.

8.3.

P.M.

9. Gebruik tot bewijs van dagboekaantekeningen

9.1

In het kader van het onderhavige strafrechtelijke onderzoek is op 16 december 2001 een aantal door de verdachte op schrift gestelde dagboekaantekeningen inbeslaggenomen. Deze aantekeningen zijn steeds van een datum voorzien.

9.2

Op 28 juli 1997 schrijft de verdachte onder meer:

"Ik weet heel veel geheimen van heel veel mensen. Terwijl maar een handjevol mensen enkele van mijn geheimen weten. Zelfs [echtgenoot] kent niet alle geheimen. Er is één groot geheim, een geheim dat niemand ooit mag weten. Dat is een kant van mij waar ik zelf nog niet uit ben. Ik weet niet eens waarom ik het doe. Nee, dit geheim gaat m'n graf in."

9.3

Op 24 november 1997 schrijft de verdachte onder meer:

"Ben ik wel geschikt voor dit beroep? Is het te zwaar? En wat te denken van die vreemde dwangmatige handeling van mij. Een compulsie die ik zo lang voor iedereen (?) verborgen weet te houden, die ik niet op papier zet? Waar ik met niemand over praat? Is het misschien een uiting van vermoeidheid? Geestelijk + Lichamelijk/ Gatverdamme! Wat zit ik toch raar in elkaar."

9.4

Op 27 november 1997 om 17.30 uur schrijft de verdachte onder meer:

"Vandaag m'n laatste dag in het RKZ gewerkt. (..) Vandaag weer toegegeven aan m'n compulsie. Toch maak ik er veel mensen gelukkig mee! Vreemd hoor! Ik hoop dat ik in de PEN daar toch geen kans voor krijg! Na afloop van vandaag van 15.45 tot 17.00 uur met [v.V.] gepraat"

9.5

Op 8 april 1998 schrijft de verdachte onder meer:

"Om drie uur vanmiddag belde [partner] weer. Ik had hem bijna m'n grootste geheim verteld, bijna. Hij wil het echt weten, maar nog niet. "

9.6

Op 12 april 1998 schrijft de verdachte onder meer:

"Ik weet niet zeker of ik [partner] ga vertellen van m'n compulsie. Die ik nu helemaal niet meer heb! Het heeft niet met vertrouwen dat hij het voor zich houdt te maken maar wel met het vertrouwen in zijn reactie! Ik weet nog te weinig van hem om dat te kunnen inschatten. En hij zegt wel dat hij het niet persé hoeft te weten en dat ik het alleen moet vertellen als ik het wil. Maar ik denk dat hij me nooit eerder zal vertrouwen."

9.7

Op 30 juni 1998 schrijft de verdachte onder meer:

"Ik heb besloten dat [partner] dit journaal mag lezen als hij dat wil. Ik heb geen geheimen meer voor hem (op een paar fantasietjes na)."

9.8

De getuige en huidige partner van de verdachte [partner] heeft ter terechtzitting van 2 maart 2004 onder meer het volgende verklaard:

"Vervolgens wordt mij een dagboekpassage voorgehouden waarin [verdachte] op 8 april 1998 heeft geschreven dat ik weer belde en dat ze mij bijna haar grootste geheim had verteld. Ik weet niet wat ze bedoeld heeft. In ieder geval was haar grootste geheim niet de zelfmoordpogingen, het roken van een stickie of haar prostitutieverleden, want daarvan was ik op dat moment al op de hoogte. Ik heb nooit doorgevraagd over haar grote geheim. Mij wordt in dit verband een dagboekpassage d.d. 12 april 1998 voorgehouden waarin [verdachte] heeft geschreven dat zij niet zeker wist of zij mij zou gaan vertellen van haar compulsie. We hebben wel eens diepe gesprekken gehad, maar ik weet niets over een groot geheim dat ze mij nog moest vertellen.

Mij wordt tenslotte voorgehouden dat [verdachte] op 30 juni 1998 in haar dagboek heeft geschreven dat zij geen geheimen meer voor mij had, op een paar fantasietjes na. Wellicht heeft ze me op dat moment verteld dat ze antidepressiva slikte. In april had ze andere geheimen verteld. Meer heeft ze me niet verteld, ik weet niet wat haar grootste geheim is geweest.

Ik wist dat [verdachte] tarotkaarten had. Ze heeft de kaarten een keer voor me gelegd toen we pas bij elkaar waren, maar ze zag dat ik dat een beetje eng vond. Ze heeft dat gerespecteerd en nooit meer voor me gelegd. Ik wist niets over de spelregels.

Ik heb de kaarten wel vaker in huis gezien. Tijdens de rechtszaak heb ik gehoord dat het grote geheim van [verdachte] was dat ze de tarot legde voor patiënten in het Leyenburg Ziekenhuis en het RKZ. Daar was ik niet bij, dat was voor mijn tijd. Ze heeft in het Penitentiair Ziekenhuis nooit de tarot gelegd voor patiënten. Ik heb niet met haar gesproken over haar grote geheim en haar daar evenmin naar gevraagd. Ik heb wel eens gezegd dat het raar was dat ze de tarot legde voor patiënten. Ik heb eigenlijk nooit met haar gesproken over het feit dat dat haar grote geheim was."

9.9

Ter terechtzitting van 8 maart 2004 heeft de verdachte onder meer verklaard:

"In het RKZ heb ik gewerkt op afdeling 42, de chirurgische afdeling, waar mensen worden behandeld die net een chirurgische ingreep hebben ondergaan. Het is een gewone verpleegafdeling met chirurgische patiënten. Ik ben een drietal dagen uitgeleend geweest aan afdeling 41, dat is de chirurgische afdeling aan de andere kant van de hal.

Mij wordt voorgehouden dat uit mijn werkbriefjes van het uitzendbureau Medi Interim is af te leiden dat ik in totaal 49 diensten heb gedraaid in het RKZ, waarvan 29 dagdiensten (59%), elf avonddiensten (22%) en negen nachtdiensten (18%). Ik draaide diensten waar ik als uitzendkracht nodig was. Ik had geen specifieke voorkeur voor een bepaalde dienst.

Ik heb gedurende ongeveer vier maanden in het RKZ gewerkt, te weten van augustus 1997 tot en met eind november 1997. Ik herinner me dat het heel druk was in de periode dat ik op afdeling 42 van het RKZ werkte. De laatste drie dagen van mijn uitzendperiode in het RKZ heb ik op afdeling 41 doorgebracht. Het team van afdeling 42 was verdeeld in een voorteam en een achterteam. Ik was niet vast bij een bepaald team ingedeeld. De gedeelten van de gang behorende bij het achterteam respectievelijk het voorteam waren van elkaar gescheiden door de teamkamer. Ik werkte daar waar dat nodig was. Indien ik was ingedeeld in het achterteam werkte ik op de zalen samen met mijn collega van het achterteam, maar indien een patiënt belde gingen we niet met z'n tweeën daar heen: in dat geval reageerde degene die tijd had om te gaan kijken. Er was geen sprake van een strikte patiëntgerichte verdeling.

Op 28 juli 1997 spreek ik in mijn dagboek over mijn grote geheim. Het leggen van de tarot voor patiënten is het grote geheim dat niemand mocht weten. Ik heb dit zowel in het Leyenburg Ziekenhuis als in het RKZ gedaan. In mijn dagboeken heb ik dit geheim pas aan het einde van mijn periode in het Leyenburg Ziekenhuis opgeschreven; ik worstelde daarmee omdat ik me steeds sterker realiseerde dat ik iets deed wat ik eigenlijk niet wilde.

Op 27 november 1997 heb ik in mijn dagboek geschreven dat ik weer toegegeven heb aan mijn compulsie. Dat was aan het einde van de periode dat ik in het RKZ werkte. Inmiddels weet ik de officiële betekenis van het woord compulsie. In die tijd vond ik het een mooi woord en gebruikte ik het in de betekenis dat je iets tegen je zin doet waarvan je weet dat je het beter niet kunt doen. Dat slaat op het leggen van de tarot voor patiënten. Mijn motivatie om verpleegkundige te worden was het beter maken van mensen.

De aantrekkingskracht om de tarot te leggen was het welzijn van de patiënt, maar ik wist ook dat het niet kon: het hoort niet bij het verpleegkundige zijn. Ik was uit alle ellende omhoog gekropen om verpleegkundige te worden, maar toch begaf ik me op het zweverige terrein van het leggen van de tarot. Het was fout omdat het in de beroepscode van verpleegkundigen niet thuishoort. Ik wilde nu juist een goede verpleegkundige zijn. Ik wist wat ik op het spel zette door tarotkaarten te leggen voor patiënten, namelijk dat ik uit de beroepsgroep gezet kon worden. Ik schaamde me ervoor en ik wilde niet dat iemand het wist. Ik heb geen hulp gezocht om dit een halt toe te roepen. De hulp diende zich aan doordat ik in het Penitentiair Ziekenhuis ging werken en je daar continu in de gaten wordt gehouden. Daarbij heeft [partner] mij onbewust geholpen doordat hij het leggen van de tarot resoluut afwees. Na het RKZ speelde de tarot geen rol meer in het ziekenhuis. Ik kan me geen namen herinneren van patiënten voor wie ik de tarot heb gelegd. Ik zou dus ook niet kunnen zeggen of de patiënten die beweren dat ik bij hen geen kaarten heb gelegd, de waarheid spreken. Bij de patiënten deed ik de zogenaamde 'drie kaartenlegging' hetgeen vrij snel gaat, ongeveer 20 minuten. Je hebt in de tarot namelijk verschillende leggingen. Voordat ik de tarot ging leggen bij een patiënt had ik al uitgebreid met zo iemand gepraat. We waren dan overeengekomen dat de patiënt niets hierover zou zeggen. Ik was wel bang dat een patiënt z'n mond voorbij zou praten, ondanks de bijzondere vertrouwensrelatie die ik met de patiënt in kwestie had opgebouwd.

Ik kan me echter geen namen herinneren, net zo min als ik namen heb onthouden van patiënten die in die tijd overleden zijn na een incident in mijn aanwezigheid. Voordat ik bij iemand de tarotkaarten ging leggen praatte ik eerst met die patiënt om af te tasten of die in de tarot geïnteresseerd was. Dat waren vertrouwelijke gesprekken op het spirituele vlak. Ik liet dan vervolgens voorzichtig doorschemeren dat ik geïnteresseerd was in de tarot, dat ik er wel iets van af wist en dat ik duidelijkheid zou kunnen verschaffen. Ik vertelde dan dat ik wel de tarotkaarten voor de patiënt zou willen leggen, maar dat deze wel moest beseffen dat ik in een moeilijke positie zou komen en dat hier dus niets over gezegd mocht worden. De patiënten begrepen dat wel. Een paar dagen later nam ik dan in mijn uniform de kaarten mee, niet alle 78 maar slechts de hoofdkaarten, zo'n 22 kaarten. Het minimale aantal kaarten dat openligt per keer is drie. De patiënt schudt de 22 kaarten en trekt er drie stuks uit. Je werkt met de drie kaarten en met de combinatie van de drie kaarten. Het is niet nodig om alles van een patiënt te weten om de kaarten te kunnen leggen; professionele tarotkaartenleggers hebben bijvoorbeeld helemaal geen informatie nodig van degene bij wie ze de kaarten leggen. Ik moest wel weten waar de patiënt mee zat. Voor patiënten die al interesse hadden getoond op het spirituele vlak kwam het leggen van de tarot niet uit de lucht vallen. Het voorbereiden van een patiënt op het leggen van de tarotkaarten vergde wel enige tijd, maar dat deed ik tijdens de wasbeurt of het wondverzorgen. Overdag was er meer ruimte om alleen te zijn met een patiënt terwijl in de nachtdienst meer samen met de andere verpleegkundige van de nachtdienst werd gedaan. Ik legde niet alleen de tarotkaarten bij patiënten die alleen op een kamer lagen. Het berust op toeval dat ik op de dag van het overlijden van mevrouw [slachtoffer 7] in mijn dagboek heb geschreven dat ik wederom had toegegeven aan mijn compulsie. Ik heb die dag bij een andere patiënt tarotkaarten gelegd. Indien ik in mijn dagboek schrijf dat ik weer heb toegegeven aan mijn compulsie, dan heb ik het over het leggen van de tarot bij een patiënt. Ik weet niet zeker of compulsie wel het juiste woord is omdat er voorbereidende gesprekken aan het leggen van die kaarten vooraf gingen. Ik wist niet hoe ik het anders moest beschrijven. Het is eigenlijk nooit voorgekomen dat ik wel een voorbespreking heb gehad met een patiënt maar dat ik niet de kaarten heb gelegd. In totaal heb ik zo'n 15 of 16 keer bij patiënten de tarot gelegd, waarvan vier of vijf keer in het RKZ en de overige keren in het Leyenburg Ziekenhuis.

Ik heb zeker vijf keer de kaarten gelegd bij een patiënt die op zaal lag. De privacy op de zalen werd gerespecteerd, dus men keek er niet van op als de gordijnen rond de 20 minuten dicht waren. Indien ik die 20 minuten tegenover mijn collegae moest verantwoorden zei ik dat ik een persoonlijk gesprek had gehad met een patiënt. Ik probeerde het wel in mijn eigen pauzes te doen. Ik heb wel eens met collegae over het leggen van de tarot gepraat. Het leggen van de tarot tijdens mijn werkzaamheden was een groot geheim omdat het niet paste bij het beeld dat ik had van de verpleegkundige. Ik vond het zwak van mezelf dat ik daar toch steeds weer aan toegaf.

Ik heb in mijn dagboeken gedetailleerd geschreven over mijn prostitutieverleden en mijn lesbische verhouding. Dat waren echter dingen uit het verleden, dat waren geen geheimen meer. Het leggen van de tarot voor patiënten daarentegen was wel een geheim omdat ik op dat moment met een respectabele opleiding bezig was en dat wilde ik zo houden. Ik heb het omschreven met compulsie omdat het geheim moest blijven terwijl iedereen m'n dagboeken kon lezen. De voorstellingen op de tarotkaarten hebben met de emoties van de mens te maken; alle emoties, zowel goede als slechte. Het ligt aan degene die de kaarten legt hoe een kaart en de samenstelling van de kaarten worden geïnterpreteerd. Iemand met kwade bedoelingen kan dat bij het interpreteren van de kaarten uitdragen. Ik legde de kaarten vanuit goedheid dus kon er alleen goed uitkomen; dat is het spirituele aspect. Met de positieve interpretatie help je de patiënt. Voordat ik de kaarten leg bij een patiënt moet ik weten waarom hij zich voelt zoals hij zich voelt: voelt de patiënt zich niet goed omdat hij bang is voor wat komen gaat, of voelt hij zich niet goed naar aanleiding van bijvoorbeeld de operatie. Vervolgens leg ik de kaarten en kan ik uitleggen dat de angst van de patiënt bijdraagt aan de vertraging van het genezingsproces. Ik kan niet de oorzaak van de angst wegnemen maar ik breng onder woorden wat de patiënt in zijn hoofd heeft zitten. De patiënt herkent dan meestal het probleem en kan daar iets mee doen, actie ondernemen. Dat helpt bij het genezingsproces. Uiteindelijk was het leggen van de tarotkaarten geen compulsie omdat ik het in het Penitentiair Ziekenhuis heb kunnen loslaten. Ik vond het gewoon een mooi woord. In het Penitentiair Ziekenhuis was geen aanleiding voor het leggen van de tarotkaarten. Het was een setting van veelal jongere mannen en ik werd steeds bewaakt.

Misschien heb ik onbewust voor deze nieuwe situatie gekozen want ik was blij dat ik van het dwangmatige leggen van de tarotkaarten af was. Zelf heb ik nog wel de tarotkaarten gelegd om steun te zoeken."

9.1

Ter terechtzitting van 9 maart 2004 heeft de verdachte onder meer verklaard:

"Op de vraag hoe ik dat weet terwijl ik me mevrouw [slachtoffer 7] niet kan herinneren, antwoord ik dat ik wist dat ik de tarotkaarten voor een vrouwelijke patiënt die op afdeling 42 lag heb gelegd en mevrouw [slachtoffer 7] de laatste dagen op afdeling 41 lag. Ik weet niet meer voor welke patiënt op afdeling 42 ik toen tarotkaarten heb gelegd. Ik weet dat ik dit aan het einde van mijn dienst heb gedaan, dat ik een afspraak met de patiënt gemaakt had om dit te doen en dat ik van afdeling 41 ben afgegaan om op afdeling 42 tarotkaarten te leggen.

Mij wordt gevraagd waarop de aantekening, dat ik toegegeven had aan mijn compulsie, die ik op de dag van het overlijden van mevrouw [slachtoffer 7] in mijn dagboek heb gemaakt betrekking heeft. Hierop antwoord ik dat deze aantekening betrekking heeft op het leggen van de tarotkaarten. Ik heb toen tarotkaarten op afdeling 42 gelegd. De voorbespreking met die bewuste patiënt heeft een paar dagen daarvoor plaatsgevonden. Uit het feit dat ik een paar dagen daarvoor al met die patiënt over het leggen van tarotkaarten gepraat had, kan ik opmaken dat ik de tarotkaarten niet op afdeling 41 maar op afdeling 42 heb gelegd."

9.11

Ter terechtzitting van 16 maart 2004 heeft de verdachte onder meer verklaard:

"Het klopt dat je als verpleegkundige in het Penitentiair Ziekenhuis nooit alleen met een patiënt was en dat er altijd een penitentiair inrichtingswerker (PIW'er) meeging. Ik wist van tevoren niet dat het, in tegenstelling tot het Leyenburg Ziekenhuis en het Rode Kruis Ziekenhuis, in het Penitentiair Ziekenhuis niet mogelijk was om persoonlijke gesprekken te voeren met de patiënten of tarotkaarten voor hen te leggen.

Met betrekking tot de passage in mijn dagboek van 27 november 1997, inhoudende dat ik hoopte dat ik in het Penitentiair Ziekenhuis geen kans zou krijgen om aan mijn vreemde compulsie toe te geven, merk ik op dat ik met compulsie het leggen van tarotkaarten voor patiënten bedoel. Dat ik in het Penitentiair Ziekenhuis geen tarotkaarten kon leggen voor patiënten had niet alleen te maken met het feit dat je niet alleen kon zijn met de patiënt, maar ook met het feit dat de patiëntenpopulatie zich hier niet voor leende. De meeste patiënten die in het Penitentiair Ziekenhuis liggen, zijn jonge mannen en die zijn niet zo gevoelig voor de tarot. Ik was daar ook blij om.Mij wordt voorgehouden de passage in mijn dagboek van 8 april 1998 waarin ik schrijf dat ik [partner] bijna mijn grootste geheim had verteld. Het gaat hier over het leggen van tarotkaarten voor patiënten. Ik had [partner] in een korte tijd veel verteld. [partner] vroeg mij of dit alles was. Ik zei toen dat er nog wel iets was. Ik wilde echter nog even wachten voordat ik dit aan hem zou vertellen. Ik vond het zelf namelijk heel erg. Ik gaf zelf een waardeoordeel aan het leggen van tarotkaarten voor patiënten. Ik vond het niet goed dat ik dat deed. Ik was bang voor het waardeoordeel van [partner] omdat ik het zelf zo erg vond. Ik had hem al zoveel verteld dat ik hiermee wilde wachten. Bovendien was het leggen van tarotkaarten voor patiënten in tegenstelling tot de prostitutie iets van recente datum.

Nog geen half jaar daarvoor had ik dit nog gedaan. Mij wordt voorgehouden dat ik [partner] derhalve vertelde over mijn prostitutieverleden, de suïcidepogingen en mijn drugsgebruik, zijnde zaken waarvan je op het eerste gezicht zou zeggen dat je daar toch wel van zou schrikken als je partner je dit vertelt, terwijl ik uitgerekend het leggen van tarotkaarten voor patiënten als mijn grootste geheim bestempelde. Hierop zeg ik dat dat voor mij zwaar woog. Ik had daar mijn beroep mee in gevaar gebracht. Ik vond dat heel erg.

Ik wilde zo graag verpleegkundige worden en door dat stomme gedrag bracht ik dat in gevaar. Naar aanleiding van de opmerking van de voorzitter dat niemand daar ooit iets van had gemerkt en dat ook nadat daar onderzoek naar is ingesteld niemand dit kan verifiëren, merk ik op dat ik het wel had gedaan en dat ik het zelf wist. Mij wordt voorgehouden dat uit mijn dagboeken naar voren komt dat ik een bepaalde spanning opgebouwd heb met betrekking tot het aan [partner] vertellen van mijn "grootste geheim". Ik heb die spanning ongewild opgebouwd. Ik had [partner] verteld dat er nog wel iets was maar op dat moment kende ik hem nog niet zo goed als ik hem nu ken waardoor ik niet wist dat hij niet zo snel loslaat.

Die spanning werd daardoor opgebouwd. Hij zei steeds: "Wat is het dan?" en: "Ik wil het weten". Op die manier werd die spanning steeds groter en werd het steeds beladener. Mij wordt voorgehouden dat [partner] ter terechtzitting in hoger beroep van 2 maart 2004 heeft verklaard dat hij niet zo geschrokken was van het verhaal over het leggen van tarotkaarten. Dit klopt. Hij heeft toen echter niet verteld dat er wel een fles whisky en drie dagen herrie aan te pas gekomen zijn. [partner] was helemaal van slag toen ik hem vertelde over de kaartlegging. Ik ben daar heel erg van geschrokken. Ik heb hem nooit verteld wat dat grootste geheim inhield en heb hem derhalve nooit verteld dat ik tarotkaarten voor patiënten legde. Dit kwam pas aan het licht tijdens de rechtszaak in eerste aanleg. Ik heb dat geheim destijds weggezet en besloten dat ik het hem niet zou vertellen. Mij wordt voorgehouden dat ik op 30 juni 1998 in mijn dagboek heb geschreven dat ik geen geheimen meer had voor [partner]. Hierop zeg ik dat, toen ik besloten had dat ik [partner] niet zou vertellen wat mijn grootste geheim inhield, dat geheim voor hem niet meer bestond. Ik snap dat het heel moeilijk is om te begrijpen. Het was een verwarrende periode voor mij. Ik had destijds veel aan mijn hoofd. Ik kon daar toen met mijn toenmalige echtgenoot niet over praten en dan ging ik schrijven. Ik weet niet waarom ik niet in mijn dagboek heb geschreven dat ik had besloten om [partner] mijn grootste geheim niet te vertellen.

Het klopt dat [partner] wist dat er een "grootste geheim" was. Ik heb het hem echter nooit verteld en heb het uiteindelijk een plek gegeven. Ik heb nooit tegen [partner] gezegd: "Ik vertel het je niet". Pas na de doorzoeking van mijn woning heb ik [partner] verteld wat mijn "grootste geheim" was. Ik heb het [partner] nooit op enig eerder moment verteld omdat ik er nooit meer aan gedacht had. Ik dacht er pas weer aan op het moment dat mijn raadsman mij dat voorhield. Ik was daar klaar mee. [partner] accepteerde geen spirituele toestanden hetgeen hier ook aan bijdroeg. Het was afgesloten. Mijn andere geheimen zoals mijn werk in de prostitutie had ik ook afgesloten en desondanks aan [partner] verteld, maar ik vond omdat nog meer mensen, zoals mijn familie, daarvan op de hoogte waren dat ik dat zelf aan hem moest vertellen voordat iemand anders dat zou doen. Op de vraag of het feit dat ik mijn "grootste geheim" uiteindelijk niet aan [partner] heb verteld onze relatie onder druk heeft gezet, antwoord ik dat het wel spanningen in onze relatie opleverde. Het creëerde spanningen op het seksuele vlak. Ik heb daarover ook in mijn dagboeken geschreven.

Ik heb toen tegen [partner] gezegd dat het eigenlijk niet waar was dat ik nog een geheim had. Omdat de spanning zo groot werd, heb ik hem verteld dat er helemaal niets was en heb ik er niets meer over gezegd. Vervolgens hebben we er nooit meer over gesproken. Dit heeft de relatie voor het overige niet onder druk gezet. [partner] heeft mij er ook nooit meer naar gevraagd. Ik denk dat [partner] accepteerde dat er niets was en dat hij het verleden achter ons wilde laten om samen een nieuwe toekomst te beginnen.

[partner] is een progressief persoon: hij kijkt niet graag achteruit maar vooruit. De reactie van [partner] op het leggen van tarotkaarten voor hem weerhield mij er van om mijn grootste geheim aan hem te vertellen. Ik had al zoveel op [partner]'s bord gelegd en dit zou te veel zijn. Ik was al heel lang met het probleem van mijn compulsie aan het worstelen. Niet alles wat ik opgeschreven heb, is te verklaren. Ik weet zeker dat ik nooit aan [partner] verteld heb dat ik tarotkaarten voor patiënten legde. Na een aantal maanden heb ik het een plek gegeven en dacht ik er ook niet meer aan. Ik kon in die periode niets doen met de tarot. [partner] wist dat ik de kaarten ergens in een doosje had. Ik bekeek de kaarten echter nooit meer en verdiepte me niet meer in de tarot. Het ging gewoon weg.

Misschien heeft dat zijn oorsprong in de prostitutie waar je ook knoppen om moet draaien. Ik weet niet precies wat de reden was maar het was weg en niet meer belangrijk voor me. Het klopt dat ik [partner] niet heb verteld over het leggen van tarotkaarten voor patiënten omdat ik bang was voor zijn waardeoordeel. De door mij meest gevreesde reactie van hem was dat hij bij mij weg zou gaan. Ik heb nooit expliciet tegen [partner] gezegd dat hij mijn grootste geheim nooit te weten zou komen. Ik heb tegen hem gezegd dat dat geheim niets inhield en dat bleef ik volhouden. [partner] reageerde hier heel sceptisch op. Hij accepteerde het echter wel en we hebben er nooit meer over gepraat. Er heeft geen gesprek tussen [partner] en mij plaatsgevonden waarin we hebben afgesproken dat er niet meer over gesproken zou worden maar dit was vanzelfsprekend.

Mij wordt voorgehouden dat ik reeds op 5 december 1997 in mijn dagboek heb geschreven: "ik heb daar geen problemen met mijn vreemde compulsie". Het klopt dat ik had vastgesteld dat er in het Penitentiair Ziekenhuis mede gelet op de patiëntenpopulatie geen goede gelegenheid was om tarotkaarten voor patiënten te leggen. Op de vraag of ondanks dat dat niet kon ik nog wel drang voelde om tarotkaarten te leggen, antwoord ik dat het dubbel was. Aan de ene kant vond ik het jammer omdat ik er goede dingen mee deed, maar aan de andere kant was ik hartstikke blij dat het niet kon. In de andere ziekenhuizen voelde ik geen echte innerlijke drang om tarotkaarten te leggen. Het was meer zo dat ik geen nee tegen mezelf kon zeggen als de gelegenheid zich voordeed.

Het is niet zo dat toen ik eenmaal had vastgesteld dat het leggen van tarotkaarten voor de patiënten in het Penitentiair Ziekenhuis niet mogelijk was ik er ook niet meer aan dacht. Dat ging langzaam. Enerzijds kon het niet in verband met de populatie in het Penitentiair Ziekenhuis en anderzijds moest [partner] helemaal niets van dat spirituele gedoe hebben. Het leggen van tarotkaarten werd zo voor mij van twee kanten belemmerd. Langzaam vervaagde het. Totdat mijn raadsman mij in raadkamer de passage in mijn dagboek liet zien, heb ik er geen seconde meer aan gedacht. Mij wordt voorgehouden dat ik in mijn dagboek niet heb geschreven dat [partner] niets van spirituele zaken wilde weten. Hierop zeg ik dat als ik alles van tevoren had geweten ik alles gedetailleerd zou hebben opgeschreven. Ik weet niet waarom ik dat niet opgeschreven heb. Blijkbaar had ik niet de behoefte om dat op te schrijven. Mijn dagboeken vormen geen gestructureerd geheel. Er zijn heel veel dingen die ik niet in mijn dagboeken heb geschreven. Het is voor mij moeilijk om mijn gemoedstoestand op de momenten dat ik in mijn dagboek schreef uit te leggen. Mijn gemoedstoestand speelde een grote rol op de momenten dat ik in mijn dagboek schreef. Ik was bang. Ik had [partner] zoveel verteld en ik wilde hem niet kwijt. Op dat moment in die tijd was het leggen van tarotkaarten voor patiënten mijn grootste geheim. Ik zat toen nog heelanders in elkaar."

9.12

Ter terechtzitting in eerste aanleg van 17 september 2002 heeft de verdachte onder meer verklaard:

"Ik nam mijn tarotkaarten altijd mee naar het ziekenhuis en kon geen weerstand bieden aan het leggen daarvan voor patiënten. Ik wilde [partner], die ik verder [partner] zal noemen, meteen vertellen over deze compulsie, maar [partner] had al eerder gezegd: "Al dat paranormale gedoe, daar wil ik niets van weten". Ik heb het daarna nooit meer daarover gehad. Mogelijk dacht [partner] dat mijn geheim de prostitutie betrof.

Ik herhaal dat ik met mijn compulsies bedoelde het leggen van tarotkaarten voor patiënten. Het feit dat ik daar zo geheimzinnig over deed, heeft te maken met het feit dat ik soms gewoon theatraal ben. Bovendien is het een vreemde drang. Ik vond gewoon dat ik het moest stilhouden.

Doordat ik in het Penitentiair Ziekenhuis ben gaan werken en onder invloed van [partner] die niets van tarot wilde weten, ben ik gestopt met leggen van tarotkaarten voor patiënten.

Ik wist dat het niet goed was tarotkaarten te leggen voor patiënten, maar ik deed het toch. Ik deed het voor de patiënten. Niemand van mijn collega's heeft het mij ooit zien doen. Niemand van de patiënten heeft er -voorzover ik weet- over gepraat met mijn collega's. Bij de kinderen in het JKZ was mijn compulsie om tarotkaarten te leggen al over. Zoals ik als heb verklaard is die compulsie overgegaan in de periode van het Penitentiair Ziekenhuis. Ik legde toen nog wel zo af en toe de tarotkaarten voor mijzelf. Het leggen van de tarotkaarten ging als volgt te werk. Ik had 22 kaarten bij mij. Ik schuffelde de kaarten en liet de patiënt drie kaarten trekken. Deze drie kaarten interpreteerde ik dan voor de patiënt. Soms deed ik dat met de gordijnen dicht. De patiënten beloofden mij ook om hier niet over te praten. Het leggen van tarotkaarten duurt ongeveer vijftien tot twintig minuten. Er was altijd wel een stil moment te vinden tijdens een dienst om dat te doen. Als ik nachtdienst had, deed ik het niet. De patiënten sliepen dan immers. Ik merk op dat je door het leggen van tarotkaarten ook iemand met wie je geen persoonlijke band hebt, gelukkig kan maken. Het leggen en interpreteren van tarotkaarten heeft niet alleen te maken met het voorspellen van de toekomst. Het heeft ook te maken met emoties van de persoon voor wie de kaarten worden gelegd. Als een patiënt bijvoorbeeld schuldgevoelens heeft, kon ik die patiënt vertellen dat die schuldgevoelens niet nodig waren. De patiënt was daardoor weer wat opgekikkerd. Van de patiënten voor wie ik de tarotkaarten heb gelegd, zijn er vast nog enigen in leven. Ik kan mij echter geen namen herinneren van patiënten voor wie ik dat heb gedaan. Mijn geheim was juist dat ik de kaarten legde voor patiënten in het ziekenhuis.

Voor mevrouw [slachtoffer 7] heb ik op 27 november 1997 geen tarotkaarten gelegd. Ik heb de tarotkaarten gelegd voor een persoon op afdeling 42. Dat was een vrouw.

De oudste rechter vraagt mij of ik heb nagedacht over de vraag bij welke patiënt ik op 27 november 1997 de tarotkaarten heb gelegd. De meeste personen bij wie ik dat deed, waren vrouwen. Bij mannen heb ik dat niet gedaan. Ook bij jonge kinderen deed ik dat niet. Namen kan ik mij niet meer herinneren.

De oudste rechter vraagt mij hoe ik de tijd heb kunnen vinden om tarotkaarten te leggen als het zo druk was op de afdeling dat ik aan die afdeling was uitgeleend. In koffie-, thee- en lunchpauzes kan het natuurlijk altijd wel een keer."

9.13

De zorgonderzoeker [L.1] heeft ter terechtzitting van 11 maart 2004 onder meer verklaard:

"Mij wordt voorgehouden dat de verdachte ter terechtzitting in hoger beroep van 8 maart 2004 heeft verklaard dat zij een aantal keer tijdens de dagdienst tarotkaarten voor patiënten heeft gelegd, dat dit ongeveer 20 minuten per keer duurde en dat als er meerdere patiënten op de kamer lagen dit achter gesloten gordijnen plaatsvond. Mij wordt gevraagd in hoeverre ik denk dat het leggen van tarotkaarten op een afdeling van een ziekenhuis voor andere patiënten, collega verpleegkundigen en artsen geheim kan blijven. Hierop zeg ik dat als ik op een vier- of zespersoonskamer werk en ik iets bij een patiënt moet doen ik in verband met de privacy de gordijnen dicht doe. Ik denk niet dat er snel iemand zal komen kijken wat er achter het gordijn gebeurt. Als collega kan ik wel tussen het gordijn door kijken. Twintig minuten is echter wel lang."

9.14

Een kopie van een werkbriefje van het uitzendbureau Medi Interim houdt onder meer in:

Week.nr. 48

L. [verdachte]

Geboortedatum: [datum]-61

Opdrachtgever: RKZ

Afd.: 41

27-11-97

Werktijden van 7.30 tot 16.00 uur.

Aantal uren: 8.

9.15

Blijkens de aanvullende aangifte van de directeur van het Rode Kruis Ziekenhuis [S.12] d.d. 6 november 2001 is mevrouw [slachtoffer 7], geboren op 26 november 1924, op 27 november 1997 te 13.30 uur op afdeling 41 overleden.

9.16

De opsporingsambtenaren Schnetz en Ouwerkerk relateren nog het volgende:

Op 20 september 2002 ontvingen wij van directeur [S.12] een geprint overzicht van de vrouwelijke patiënten die op 27 november 1997 op afdeling 42 van het Rode Kruis Ziekenhuis werden verpleegd. Daarop kwamen in totaal 12 vrouwelijke patiënten voor.

Bij onderzoek bleek dat er inmiddels 5 personen waren overleden. Zes patiënten werden telefonisch gehoord. Zij verklaarden allen dat er op 27 november 1997 of op enig ander moment nog nooit een verpleegster tarotkaarten voor hen in het ziekenhuis had gelegd. Eén patiënt was niet bereikbaar.

9.17

De huidige echtgenoot van de verdachte [echtgenoot] heeft op 29 december 2001 tegenover de politie verklaard dat zij als een bevlieging een paar maanden de tarotkaarten had. Op 16 mei 2002 heeft hij tegenover de politie verklaard dat de verdachte hem summier heeft uitgelegd hoe het leggen van tarotkaarten werkte, maar dat hij er niet in geïnteresseerd is en dat de verdachte voor hem nooit tarotkaarten heeft gelegd.

9.18

Op grond van de navolgende feiten en omstandigheden hecht het hof aan de stelling van de verdachte dat zij met de woorden "compulsie", "één groot geheim, een geheim dat niemand ooit mag weten", "m'n grootste geheim" heeft bedoeld het leggen van de tarot voor patiënten geen geloof.

A. Op 24 november 1997 schrijft de verdachte in haar dagboek over die vreemde dwangmatige handeling van mij, een compulsie die ik zo lang voor iedereen verborgen weet te houden. Ter terechtzitting van 8 maart 2004 zwakte zij de betekenis van deze uitlating wat af. Immers toen verklaarde zij dat zij inmiddels de officiële betekenis van het woord compulsie weet en dat zij het in die tijd een mooi woord vond en dat zij dat woord gebruikte in de betekenis dat je iets tegen je zin doet waarvan je weet dat je het beter niet kunt doen.

B. In aanmerking genomen dat zij haar huidige partner [partner] op 28 juli 1997 nog niet kende en haar huidige echtgenoot [echtgenoot] heeft verklaard dat zij als een bevlieging een paar maanden de tarotkaarten had, hem summier heeft uitgelegd hoe het leggen van tarotkaarten werkte en dat de verdachte voor hem nooit tarotkaarten heeft gelegd valt niet te begrijpen dat het leggen van tarotkaarten voor patiënten het grote geheim was dat niemand ooit mocht weten en haar graf in gaat.

C. Aan het leggen van tarotkaarten, alleen tijdens de dagdiensten, gingen volgens de verdachte voorbereidende gesprekken vooraf. Er werd uitgebreid over gepraat. Voordat zij bij iemand de tarotkaarten ging leggen praatte zij eerst met die patiënt om af te tasten of die in de tarot geïnteresseerd was. Er werd overeengekomen dat de patiënt niets hierover zou zeggen. De verdachte spreekt in dit verband over een bijzondere vertrouwensrelatie die zij dan met de patiënt in kwestie had opgebouwd en over vertrouwelijke gesprekken op het spirituele vlak. In totaal zou de verdachte in het Rode Kruis Ziekenhuis zo'n vier of vijf keer voor een patiënt tarotkaarten hebben gelegd. Men zou er niet van op gekeken hebben, aldus de verdachte, als de gordijnen rond de 20 minuten dicht waren. Indien zij die 20 minuten tegenover haar collegae moest verantwoorden zei zij dat zij een persoonlijk gesprek had gehad met een patiënt.

In aanmerking genomen dat de verdachte slechts vier maanden in het Rode Kruis Ziekenhuis heeft gewerkt, dat de verdachte in die periode blijkens de werkbriefjes ongeveer 29 dagdiensten heeft gedraaid, dat zij daar werkte als uitzendkracht, dat zij niet vast bij een bepaald team was ingedeeld, dat zij werkte daar waar dat nodig was, dat geen sprake was van een strikte patiëntgerichte verdeling, dat het in de periode dat de verdachte op afdeling 42 van het RKZ werkte heel druk was en dat volgens de zorgonderzoeker [L.1] twintig minuten achter een gordijn bij een patiënt verblijven wel lang is en hij als collega wel tussen het gordijn door kan kijken, valt deze voorstelling van zaken moeilijk te begrijpen.

D. Haar partner [partner] heeft als getuige verklaard dat hij weet niet wat ze bedoeld heeft met het grootste geheim, dat haar grootste geheim in ieder geval niet was de zelfmoordpogingen, het roken van een stickie of haar prostitutieverleden, want daarvan was hij op dat moment al op de hoogte, dat hij niets wist over een groot geheim dat ze hem nog moest vertellen en dat hij niet met haar over haar grote geheim heeft gesproken en haar daar evenmin naar gevraagd. Met die verklaring is in tegenspraak haar dagboekaantekening dat hij zegt dat hij het (geheim) niet persé hoeft te weten en dat ik het alleen moet vertellen als ik het wil en haar verklaring ter terechtzitting in hoger beroep dat zij [partner] had verteld dat er nog wel iets was en dat hij steeds zei: "Wat is het dan?" en: "Ik wil het weten" en dat op die manier die spanning steeds groter werd en dat het spanningen creëerde op het seksuele vlak.

E. In april 1998 was althans in de visie van de verdachte van een compulsie nauwelijks nog sprake, terwijl zij hem al had ingelicht over haar zelfmoordpogingen, haar drugsgebruik, haar prostitutieverleden en haar biseksualiteit. In dat licht valt niet te begrijpen de verklaring van de verdachte dat zij zo bang voor het waardeoordeel van [partner] over het leggen van tarotkaarten voor patiënten was en dat de door haar meest gevreesde reactie van hem was dat hij bij haar weg zou gaan.

F. De verdachte kan zich geen namen meer herinneren van vrouwelijke patiënten voor wie zij tarotkaarten heeft gelegd. Van de vijf vrouwelijke patiënten die op 27 november 1997 op afdeling 42 van het Rode Kruis Ziekenhuis lagen heeft niemand verklaard dat er op 27 november 1997 of op enig ander moment een verpleegster tarotkaarten voor hen in het ziekenhuis had gelegd. Onder deze patiënten bevond zich ook een zekere mevrouw [patiënt]. Deze patiënt is tijdens de gehele periode gedurende welke de verdachte in het Rode Kruis Ziekenhuis werkzaam is geweest op afdeling 42 verpleegd. Zij kende de verdachte goed. Zij vertelde dat de verdachte regelmatig bij patiënten op bed ging zitten, met deze patiënten sprak en bijvoorbeeld de hand van een patiënt beetpakte en hier dan over heen wreef. Zij had zelfs een foto van de verdachte thuis, een foto die later aan het dossier is toegevoegd. Zij vertelde dat de verdachte geïnteresseerd was in haar persoonlijke omstandigheden en deze ook met haar besprak, dat zij onderling adressen uitwisselde en dat zij een "goede band" had met de verdachte.

Ook deze patiënt, die toch op het eerste gezicht bepaald in aanmerking zou komen om af te tasten of zij in de tarot geïnteresseerd was, heeft verklaard dat er voor haar geen tarotkaarten gelegd zijn. Ook vermeldt zij niet dat haar dit door de verdachte is gevraagd.

Ook naar aanleiding van de vele berichten in de media over de onderhavige strafzaak heeft zich geen vrouwelijke patiënt gemeld met de mededeling dat door de verdachte bij haar tarotkaarten zijn gelegd.

G. Ter terechtzitting in hoger beroep heeft de verdachte verklaard dat zij na de voorbereidende gesprekken een paar dagen later in haar uniform de kaarten mee nam. Ter terechtzitting in eerste aanleg daarentegen verklaarde de verdachte dat zij de tarotkaarten altijd mee naar het ziekenhuis nam en geen weerstand kon bieden aan het leggen daarvan voor patiënten. Over voorbereidende gesprekken wordt ter terechtzitting in eerste aanleg door de verdachte niet gerept.

H. De verdachte verklaart dat zij op 27 november 1997 aan het einde van haar dienst de tarotkaarten voor een vrouwelijke patiënt die op afdeling 42 lag heeft gelegd, dat zij een afspraak met de patiënt gemaakt had om dit te doen en dat zij van afdeling 41 is afgegaan om op afdeling 42 tarotkaarten te leggen. Hoewel niet geheel onmogelijk acht het hof deze gang van zaken toch wel erg onwaarschijnlijk als in aanmerking wordt genomen dat het leggen van tarotkaarten ongeveer 20 minuten duurt, dat de verdachte zich daarvoor naar een andere afdeling heeft moeten begeven waar zij de laatste twee dagen niet meer had gewerkt, dat zij op 27 november 1997 dienst had tot 16.00 uur, dat zij op die dag de bewuste aantekeningen om 17.30 uur in haar dagboek heeft geschreven en dat zij blijkens haar dagboekaantekening van 15.45 uur tot 17.00 uur met - de verpleegkundige - [v.V.] heeft gepraat.

9.19

In haar dagboekaantekening van 27 november 1997 schrijft de verdachte dat zij "weer" heeft toegeven aan haar compulsie. Hij hof leidt hieruit af dat de verdachte in ieder geval al eens eerder aan die compulsie heeft toegeven.

9.2

In aanmerking nemende dat de dagboekaantekening van de verdachte van 27 november 1997 - gezien de inhoud daarvan en het tijdstip waarop die aantekening in het dagboek werd geschreven, te weten direct na afloop van haar dienst - betrekking moet hebben gehad op een gebeurtenis tijdens haar dienst in het Rode Kruis Ziekenhuis, kan de verdachte - gelet op hetgeen nadien nog als bewijsmateriaal beschikbaar is gekomen - met het gebruik van genoemde woorden in haar dagboekaantekeningen niets anders hebben bedoeld dan daarmede tot uitdrukking te brengen dat in die periode bij haar sprake was van een vreemde dwangmatige drang om (ernstig) zieke patiënten om het leven te brengen althans pogingen daartoe in het werk te stellen.

9.21

Er is voorts sprake van een zodanige nauwe samenhang tussen de door de verdachte in haar dagboekaantekeningen beschreven compulsie en het nadien omtrent het handelen van de verdachte in de betrokken ziekenhuizen beschikbaar gekomen bewijsmateriaal dat naar 's hofs oordeel buiten iedere redelijke twijfel verheven is komen vast te staan dat die vreemde dwangmatige drang zich ook bij de andere aan de verdachte tenlastegelegde levensdelicten heeft voorgedaan.

9.22

Om redenen als voormeld bezigt het hof bovengenoemde dagboekaantekeningen tot het bewijs van alle bewezenverklaarde levensdelicten als andere geschriften als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5°, van het Wetboek van Strafvordering.

10. Nadere bewijsoverwegingen per feit

10.1 Nadere bewijsoverwegingen betreffende de moord op [slachtoffer 1]

10.1.1

In de nacht van 3 op 4 september 2001, enkele dagen voordat zij uit het Juliana Kinderziekenhuis zou worden ontslagen, is [slachtoffer 1] op de MCU I overleden. Zij mocht nog geen zes maanden oud worden. Om 02.46 uur die nacht trad een forse daling van de hartfrequentie op, om 02.53 uur was - niettegenstaande een in gang gezette reanimatie - reeds sprake van een asystolie, een hartstilstand. Tijdens het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep is onomstotelijk komen vast te staan dat [slachtoffer 1] is vergiftigd: niet lege artis toegediende digoxine heeft tot een fatale contractie van de hartspier geleid en haar overlijden veroorzaakt. Dat wordt ook door de verdediging niet langer in twijfel getrokken.

10.1.2

Het hof stelt voorop dat het de met de immunochemische methoden gemeten concentraties in het bij de gerechtelijke sectie veiliggestelde bloed uit de gaasjes, zoals dr. [L.2] van het Nederlands Forensisch Instituut en prof. dr. [W.2] het ter terechtzitting van 11 mei 2004 hebben uitgedrukt, voor waar aanneemt. De betrouwbaarheid van het betreffende bloedmonster staat, na hetgeen door laatstgenoemde daaromtrent in zijn deskundigenbericht d.d. 16 maart 2004 is gerapporteerd, buiten kijf. Ook dit wordt door de verdediging niet langer in twijfel getrokken. Deze vooropstelling heeft bij de bewezenverklaring van de moord op [slachtoffer 1] een uitermate belangrijke rol gespeeld, hetgeen hieronder nog nader zal worden uiteengezet. Dat bedoelde concentraties voor waar dienen te worden gehouden behoeft, gezien met name de diverse door het Nederlands Forensisch Instituut uitgebrachte rapporten, het reeds genoemde deskundigenbericht van prof. dr. [W.2] en de door hem en dr. [L.2] ter terechtzitting van 5 februari 2004 en 11 mei 2004 afgelegde verklaringen, welke door het hof alle tot bewijs zijn gebezigd, nauwelijks nog motivering. In de kern komt het hierop neer dat het DNA-profiel van het onderzochte bloed overeenkomt met het DNA-profiel van [slachtoffer 1], dat dat bloed op de optimale wijze is veiliggesteld en bewaard, dat dat bloed, mede gelet op de gemeten insulineconcentratie, representatief kan worden geacht voor op een gebruikelijke wijze verkregen postmortaal bloed, dat - indien rekening wordt gehouden met een op basis van onderzoeksgegevens te hanteren post mortem stijging van de digoxineconcentratie van 5 ?g/l gedurende een in het onderhavige geval aan de orde zijnd interval van 48 uren - de met behulp van de immunochemische methoden gemeten en in het rapport van dr. [L.2] d.d. 5 september 2002 genoemde concentraties in het onderzochte bloed op gemiddeld 19 ?g/l kunnen worden gesteld en dat postmortaal opgetreden haemolyse - waarbij de rode bloedcellen kapotgaan - een te verwaarlozen factor is en mitsdien genoemde concentratie van 19 ?g/l gelijk kan worden gesteld aan de serumconcentratie kort voor overlijden. Die concentratie past niet bij de op reguliere basis aan [slachtoffer 1] tot 16 juli 2001 therapeutisch toegediende digoxine en past evenmin bij een chronische toediening van digoxine aan [slachtoffer 1] tot het moment van haar overlijden, zoals ook de in het leverweefsel en in het nierweefsel gemeten concentraties, waarvan in de rapporten van dr. [L.2] d.d. 4 maart 2003 en 7 mei 2004 verslag is gedaan, niet bij een dergelijke toediening passen. De therapeutische concentratie van digoxine in bloedserum ligt op 1 à 2 ?g/l. Dat [slachtoffer 1] vergiftigd is, is - gezien voornoemde voor waar aan te nemen concentratie van 19 ?g/l - derhalve evident.

10.1.3

De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat - hoewel de intoxicatie met digoxine thans, anders dan in eerste aanleg, vaststaat - op basis van het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep nog immer niet valt vast te stellen wanneer en op welke wijze - oraal dan wel intraveneus - digoxine aan [slachtoffer 1] is toegediend. Daartoe is onder meer verwezen naar een passage uit het rapport van prof. dr. [W.2] d.d. 16 maart 2004, luidende: "Uit het beloop zoals dat in het medische dossier is beschreven, kan worden afgeleid dat [slachtoffer 1] op 2 september 2001 diarrhee kreeg. Er is toen een bacteriekweek ingezet waarvan ik de resultaten niet in het dossier heb kunnen terugvinden.

Blijkens de oudere litteratuur (...) is diarrhee een veel voorkomend symptoom van een digoxine-intoxicatie (cursivering hof), soms zelfs het enige. Dat de diarrhee in de loop van de avond van 3 september 2001 verder toenam zou - na uitsluiten van andere oorzaken van de diarrhee, zoals infectieuze - kunnen duiden op het toedienen van een tweede hoge dosis digoxine".

10.1.4

In aansluiting daarop heeft de verdediging gewezen op het rapport d.d. 6 september 2001 van het Laboratorium voor Medische Microbiologie van het Rode Kruis Ziekenhuis, stellende dat uit dat rapport blijkt dat er geen aanwijzingen voor een infectieuze oorzaak van de diarree zijn, en heeft de verdediging voorts aangevoerd dat het niet de verdachte is geweest die in het verpleegkundig dossier als eerste melding heeft gemaakt van het feit dat [slachtoffer 1] aan diarree leed en daarbij passende symptomen had. Meer concreet is gewezen op een aantekening van de late dienst van 1 september 2001, waarin wordt gesproken van een "flink rommelende buik" en "flinke ontlasting", op een aantekening van de daaropvolgende nachtdienst, waarin wordt gesproken over "veel ontlasting", op de aantekening van de verdachte in de dagdienst van 2 september 2001, waarin wordt gesproken over "buikpijn" en "diarree", en op een aantekening van de late dienst van 3 september 2001, waarin wordt gesproken over "veel buikpijn" en "vieze slijmerige ontlasting". Voorts wordt de aandacht gevestigd op het feit dat blijkens het verpleegkundig dossier de zuurstoftoediening in de loop van 3 september 2001 is verhoogd. Dit alles duidt erop, aldus de verdediging, dat [slachtoffer 1] al wat langer symptomen vertoonde die in retrospectief bezien bij een digoxine-intoxicatie kunnen passen. Het vormt één van de pijlers waarop de verdediging haar conclusie baseert dat er geen aanwijzingen bestaan voor een eenmalige intraveneuze toediening van digoxine die tot de dood van [slachtoffer 1] heeft geleid, waarbij het belang van die conclusie in alle openhartigheid is onderstreept: "in dat geval zou immers snel de verdenking vallen op [verdachte]", aldus de pleitaantekeningen.

10.1.5

De verdediging kan worden nagegeven dat de faeceskweek die op 2 september 2001 ter onderzoek aan voornoemd laboratorium is aangeboden in ieder geval geen salmonella, shigella, campylobacter, rotavirus, adenovirus of clostridium toxine aan het licht heeft gebracht. Ondanks het feit dat prof. dr. [W.2] een infectieuze oorzaak van de diarree blijkens de hiervoor aangehaalde passage slechts bij wijze van voorbeeld heeft genoemd, acht het hof zich toch genoodzaakt meer uitvoerig op dit onderdeel van het onderhavige bewijsverweer in te gaan teneinde te toetsen of dit hout zou kunnen snijden, waarbij het hof er niet aan ontkomt vooreerst een meer uitgebreide bloemlezing dan de verdediging te geven uit het medisch dossier, meer in het bijzonder de decursus, het verpleegkundig rapportageblad en de temperatuurlijsten, zonder overigens de pretentie te hebben daarbij volledig te zijn.

10.1.6

Op 23 maart 2001 blijkt dat [slachtoffer 1] "veel defecatie" heeft, een kwalificatie, vergelijkbaar met die uit de nachtdienst van 1 op 2 september 2001, als door de verdediging aangehaald. Ook toen is een faeceskweek onderzocht. Deze bleek niet alleen een negatief resultaat op te leveren voor wat betreft de hiervoor reeds genoemde door virussen dan wel bacteriën te veroorzaken infectieuze aandoeningen als salmonella, shigella, campylobacter, rotavirus, adenovirus en clostridium toxine, doch ook voor wat betreft andere mogelijke infectieuze aandoeningen als yersinia en E. Coli 0:157. Vermeldenswaard is dat genoemde datum van 23 maart 2001 is gelegen vóór de periode gedurende welke [slachtoffer 1] lege artis digoxine op therapeutische basis kreeg toegediend, welke periode immers een aanvang nam op 7 april 2001 en eindigde met haar hartoperatie op 16 juli 2001.

10.1.7

Gedurende laatstbedoelde periode - waarin de digoxine-concentraties nimmer boven de therapeutische bovengrens zijn uitgekomen en mitsdien nimmer sprake is geweest van een digoxine-intoxicatie, zodat zich in díe periode manifesterende diarree, gezien bedoelde passage uit het rapport van prof. dr. [W.2], niet valt te liëren aan de toediening van digoxine - heeft [slachtoffer 1] blijkens de decursus en het verpleegkundig rapportageblad meermalen en blijkens de temperatuurlijsten op de nader te noemen data daarenboven doorgaans frequent last gehad van ontlasting welke als dun, groen en/of slijmerig is omschreven.

De data waarop dat - onder meer - is terug te vinden zijn: 21 april 2001, 22 april 2001, 18 mei 2001, 21 mei 2001, 24 mei 2001, 27 mei 2001, 31 mei 2001 en 15 juni 2001. Ook op 22 april 2001 is een faeceskweek ter onderzoek aangeboden. De uitslag luidde: viruskweek negatief, rotavirus negatief, adenovirus negatief. Markant - afgezet tegen de door de verdediging bedoelde aantekening van de late dienst van 3 september 2001, waarin overigens ook valt te lezen dat de ontlasting "geel slijmerig" was en welke volgens de op dat moment aanwezige moeder van [slachtoffer 1] heel erg stonk - is dat op 7 mei 2001 blijkens meergenoemde stukken uit het medisch dossier sprake was van sterk ruikende en slijmerige defecatie en op 21 juni 2001 van gele defecatie met slijm.

Omschrijvingen derhalve die zijn terug te vinden in de aantekening van meerbedoelde late dienst van 3 september 2001, waarbij de betreffende kinderverpleegkundige mitsdien terecht heeft opgemerkt dat [slachtoffer 1] al eerder gele slijmerige ontlasting had gehad. Overigens: ook na de darmproblemen die [slachtoffer 1] op 7 mei 2001 parten hebben gespeeld is een faeceskweek ter onderzoek aangeboden. De uitslag luidde: clostridium toxine negatief, rotavirus negatief, adenovirus negatief, geen salmonella, geen shigella, geen campylobacter, geen yersinia, geen E. Coli 0:157.

10.1.8

Nadat de digoxine niet langer als medicatie was voorgeschreven - mitsdien na 16 juli 2001 - wordt evenzeer, ver voor de door de verdediging genoemde data, melding gemaakt van dunne en van dunne slijmerige defecatie. Bij wijze van voorbeeld wordt verwezen naar hetgeen dienaangaande in meerbedoelde stukken uit het medisch dossier op 26 juli 2001 en op 1 augustus 2001 is genoteerd.

10.1.9

Vermelding verdient ook dat op de temperatuurlijsten, voor zover deze betrekking hebben op de door de verdediging aangehaalde data van 1 september 2001 tot en met 3 september 2001, geen bijzonderheden vallen te lezen waar het de ontlasting van [slachtoffer 1] aangaat, noch qua frequentie, noch qua substantie. Het is dan ook maar de vraag of de in de verpleegkundige rapportage op die data beschreven ontlasting, behoudens waar het de aantekening van de verdachte op 2 september 2001 betreft, de kwalificatie "diarree" verdient. Vermelding verdient voorts dat het de verdachte is geweest die de ontlasting van 2 september 2001 als "diarree" heeft omschreven.

Weliswaar valt op die datum ook in de decursus te lezen dat sprake is van diarree, doch de betreffende aantekening is gemaakt nà de - blijkens haar rapportage door de verdachte - gecontroleerde temperatuur en vóór de bevindingen die door de betreffende arts bij het toen gehouden lichamelijk onderzoek zijn gedaan. Het is dus evenzeer de vraag waar bedoelde aantekening in de decursus op is gebaseerd: op eigen waarneming van de arts of op mondeling dan wel via kennisneming van de verpleegkundige rapportage verkregen informatie van de verdachte?

Datzelfde geldt waar de kindercardioloog [F.2] in zijn verklaring van 8 juli 2002 opmerkt - een opmerking waarop hierna nog zal worden teruggekomen -: "Ik heb haar (hof: [slachtoffer 1]) ook nog op 1 of 2 september 2001 gezien. Ze had toen diarree." Voor het overige is nergens enige bevestiging te vinden dat [slachtoffer 1] op 2 september 2001 metterdaad last had van diarree. Dat valt met nog meer stelligheid te constateren ten aanzien van de door de verdachte gedurende haar nachtdienst van 3 op 4 september 2001 gemaakte aantekening in het rapportageblad, inhoudende dat [slachtoffer 1] - reeds voorafgaande aan het moment waarop de crisis intrad die enkele minuten later in haar dood resulteerde - "veel spuitluiers" had. Ook hier is dat in de decursus - waar wordt gesproken over "veel waterdunne schuimende ontlasting" - terug te vinden, maar in dit geval behoeft er, gelet op de ter terechtzitting van 9 februari 2004 door de kinderarts [C.1] afgelegde verklaring, geen twijfel over te bestaan dat die aantekening in zoverre is gebaseerd op informatie welke uit de mond van de verdachte is opgetekend. Noch uit hetgeen overigens in de decursus is aangetekend, noch uit de verklaringen van genoemde kinderarts, noch uit de verklaringen van de toenmalige arts-assistent [P.1], noch uit de verklaringen van de kinderverpleegkundige [B.2], noch anderszins blijkt dat [slachtoffer 1] reeds voorafgaande aan dan wel gedurende het die nacht omstreeks 01.00 uur gehouden lichamelijk onderzoek last had van "veel spuitluiers" dan wel van "veel waterdunne schuimende ontlasting". Het enige dat wat dat aangaat vaststaat is dat [slachtoffer 1] onmiddellijk voorafgaande aan de om 02.46 uur ingezette crisis een spuitluier had. Dat is door de verdachte verklaard en slechts dát vindt elders bevestiging, namelijk in de diverse door de kinderverpleegkundige [B.2] afgelegde verklaringen.

10.1.10

Hoe het ook zij: zelfs indien wordt aangenomen dat [slachtoffer 1] reeds op 2 september 2001 aan diarree leed en zelfs indien wordt aangenomen dat deze in de loop van de avond van 3 september 2001 verder toenam, dan nog kan op basis van dit enkele gegeven de stelling van de verdediging, inhoudende dat dit "in retrospectief" bij een digoxine-intoxicatie zou kunnen passen, niet worden onderschreven. De hiervoor als zodanig aangeduide "bloemlezing" getuigt ervan dat diarree - zoals prof. dr. [U.1] ter terechtzitting van 5 februari 2004 mitsdien terecht heeft opgemerkt en in wezen zelfs als een feit van algemene bekendheid mag worden beschouwd - vele oorzaken kan hebben en dat daaraan niet slechts een infectie dan wel een digoxine-intoxicatie ten grondslag behoeft te liggen. Dat geldt temeer bij een patiëntje als [slachtoffer 1], aangezien zij vanaf haar geboorte met recidiverende necrotiserende enterocolitis en mitsdien met darmproblemen te kampen had, hetgeen haar voorgeschiedenis, als hierboven omschreven, duidelijk maakt en ook overigens bevestiging vindt in het verslag van prof. dr. [F.3] en de verklaring van eerdergenoemde kinderarts [C.1], afgelegd op 10 september 2001.

10.1.11

Dat diarree, zo [slachtoffer 1] daar reeds op en vanaf 2 september 2001 last van had, ten dezen - puur op zichzelf beschouwd - niet als een kenmerkend symptoom voor een reeds toen bestaande digoxine-intoxicatie in aanmerking komt, vloeit ook nog uit het navolgende voort. Blijkens het rapport van prof. dr. [W.2] d.d. 16 maart 2004 heeft digoxine, indien dit in therapeutische doses wordt toegediend, een - evenzeer therapeutisch - hartslagversterkend effect. Indien het in toxische doses wordt toegediend, leidt het - aldus dr. [L.2] in zijn rapport d.d. 5 september 2002 en prof. dr. [W.2] in zijn verklaring ter terechtzitting van 5 februari 2004 - tot een (extreme) vertraging van de hartslag oftewel een remming van de geleidingssnelheid, welke, zo heeft laatstgenoemde daar nog volledigheidshalve aan toegevoegd, ook op een ECG valt waar te nemen. Op basis van de verklaring van de kindercardioloog [F.2], afgelegd ter terechtzitting van 26 februari 2004, bezien in samenhang met de hiervoor reeds gememoreerde opmerking uit diens verklaring d.d. 8 juli 2002, de decursus en de verpleegkundige rapportage, staat vast dat [slachtoffer 1] nog op 2 september 2001 aan een cardiale controle is onderworpen. Daarbij zijn geen bijzonderheden geconstateerd.

Genoemde kindercardioloog heeft zelfs ter terechtzitting van 26 februari 2004, toen de digoxine-intoxicatie nog niet onomstotelijk vaststond, verklaart dat hij het op basis van die controle uitgesloten achtte dat het overlijden van [slachtoffer 1] door een cardiale oorzaak kon worden verklaard. Ook bij het nog op 4 september 2001 omstreeks 01.00 uur door de kinderarts [C.1] verrichte lichamelijk onderzoek zijn blijkens de decursus en haar ter terechtzitting van 9 februari 2004 afgelegde verklaring geen tekenen van decompensatio cordis - hartfalen - geconstateerd. Sterker nog: de toenmalige arts-assistent [P.1] heeft ter terechtzitting van 19 februari 2004 verklaard dat hij, toen hij [slachtoffer 1] ten behoeve van het te verrichten lichamelijk onderzoek tezamen met voornoemde kinderarts bezocht, naar het ECG van [slachtoffer 1] op de monitor heeft gekeken en dat alstoen - anders dan gedurende de minuten welke zijn verstreken tussen het intreden van de crisis en het optreden van de asystolie - sprake was van normale, scherpe ritmes.

10.1.12

Al hetgeen hiervoor is overwogen leidt tot de slotsom dat, ook al bleek de op 2 september 2001 ter onderzoek aangeboden faeceskweek negatief te zijn, de door prof. dr. [W.2] in zijn rapport d.d. 16 maart 2004 als zodanig aangeduide "diarree", zo deze zich al in de dagen voorafgaande aan de crisis zou hebben gemanifesteerd, geenszins de conclusie wettigt dat reeds op basis daarvan een eenmalige intraveneuze toediening van digoxine uitgesloten moet worden geacht.

10.1.13

Dat de zuurstoftoediening in de loop van 3 september 2001 is opgevoerd, kan aan het vorenstaande niet afdoen. Blijkens het verslag van prof. dr. [F.3] leed [slachtoffer 1] aan recidiverende atelectasen van beide longen, hetgeen inhoudt dat longdelen, mogelijk ten gevolge van slijmproppen, zijn afgesloten. Niet alleen hij, doch ook prof. dr. [S.5] in diens deskundigenrapport, wijst erop dat in het medisch dossier, ook nadat de hartoperatie had plaatsgevonden, regelmatig melding wordt gemaakt van een versnelde ademhaling, hetgeen toediening van extra zuurstof noodzakelijk maakte. Bij de klinische obductie is onder meer vastgesteld dat sprake was van een naar dorsaal verplaatste linkerlong met atelectase. Het is alleszins aannemelijk dat de verhoogde zuurstofbehoefte daaraan valt toe te schrijven. In ieder geval is niet aannemelijk geworden dat die verhoogde zuurstofbehoefte verband zou kunnen houden met een reeds toen bestaande digoxine-intoxicatie.

10.1.14

De verdediging heeft voorts, ter onderbouwing van haar conclusie dat er geen aanwijzingen bestaan voor een eenmalige intraveneuze toediening van digoxine die tot de dood van [slachtoffer 1] heeft geleid, aangevoerd dat al hetgeen overigens door het Nederlands Forensisch Instituut aan onderzoek is verricht in ieder geval geen enkele aanwijzing voor een intraveneuze toediening van digoxine heeft opgeleverd. De patholoog [M.2] heeft bij de gerechtelijke sectie, buiten de prikopening welke valt terug te voeren op het in de nacht van haar overlijden bij [slachtoffer 1] aangelegde infuus, geen andere prikopening waargenomen, terwijl zij heeft verklaard dat zij een korter dan één dag voor het overlijden gemaakte prikopening waarschijnlijk wel zou hebben gezien.

[slachtoffer 1] was overigens, aldus de verdediging, blijkens de gegevens uit het medisch dossier en diverse verklaringen ook zeer moeilijk te prikken. En daarenboven zijn noch in de spuiten spironolacton, noch in de vloeistof van de infuuszak, noch in het stukje infuusslang tussen koppelstuk en injectienaald aanwijzingen gevonden voor digoxine, althans voor een in dit verband relevante hoeveelheid digoxine.

10.1.15

Ook het hof is het punt uit de verklaring van de patholoog [M.2], waar door de verdediging aan wordt gerefereerd, opgevallen, doch om een andere reden. Vaststaat immers dat [slachtoffer 1] op 4 september 2001 om 02.10 uur - 36 minuten voor het intreden van de crisis - nog ten behoeve van een bloedonderzoek is geprikt. Die prikopening is bij de gerechtelijke sectie door genoemde patholoog níet waargenomen. Het door de verdediging aan haar verklaring ontleende argument treft reeds daarom geen doel.

10.1.16

Ook het hof is zich ervan bewust dat in de spuiten spironolacton, de vloeistof van de infuuszak en het stukje infuusslang tussen koppelstuk en injectienaald geen in dit verband relevante hoeveelheid digoxine is aangetroffen.

Het hof is zich er evenwel tevens van bewust dat intraveneuze toediening niet via de infuuszak en mitsdien via de infuusvloeistof en de infuusslang behoeft plaats te vinden, noch overigens via een injectie in het lichaam, welke laatste omstandigheid tevens met zich brengt dat het argument dat [slachtoffer 1] zeer moeilijk te prikken was - nog daargelaten het feit dat, zoals hierna ook nog zal worden gememoreerd, het aanbrengen van de venflon ten behoeve van het infuus bij [slachtoffer 1] in de nacht van haar overlijden zeer voorspoedig verliep - evenmin doel treft. Uit de verklaringen van de kinderverpleegkundige [B.2], afgelegd ter terechtzitting van 9 februari 2004, en de zorgonderzoeker [L.1], afgelegd ter terechtzitting van 3 februari 2004, blijkt immers dat intraveneuze toediening in geval van een infuus ook nog op een andere wijze kan plaatsvinden. Laatstgenoemde heeft dat aldus uitgelegd: "Medicatie kan op twee manieren via een infuus worden toegediend. Medicatie kan opgelost in een zakje via een infuuslijn aangehangen worden waarna je het langzaam laat inlopen of je trekt een spuitje op met medicatie en spuit dit langzaam rechtstreeks via het kranenblok in het infuus".

10.1.17

Waar dat kranenblok zich op het infuussysteem bevindt, wordt duidelijk aan de hand van bedoelde verklaring van de kinderverpleegkundige [B.2]: op het naaldje oftewel de venflon. Dat laatstbedoelde mogelijkheid van intraveneuze toediening meer is dan pure theorie, volgt uit de door de kinderverpleegkundige [O.1] op 11 september 2001 afgelegde verklaring, inhoudende dat tijdens de reanimatie van [slachtoffer 1] medicatie met een spuit is opgetrokken en via een kraantje op de canule - een andere term voor vorenbedoelde venflon en vorenbedoeld naaldje - is ingespoten, hetgeen bevestiging vindt in de decursus, waar de intraveneuze toediening van medicatie gedurende de reanimatie is gerelateerd. Dat door het Nederlands Forensisch Instituut in de vloeistof van de infuuszak en in het bewuste stukje infuusslang geen in dit verband relevante hoeveelheid digoxine is aangetroffen, kan mitsdien ook niet, evenmin als de overige door de verdediging in dit kader aangehaalde omstandigheden, de conclusie wettigen dat een eenmalige intraveneuze toediening van digoxine uitgesloten moet worden geacht.

10.1.18

De stelling van de verdediging dat een toediening als vorenbedoeld, naast al hetgeen zij reeds hebben aangevoerd, ook niet in beeld komt omdat geen hartritmestoornissen bij [slachtoffer 1] zijn vastgesteld, heeft bij het hof ronduit verwondering gewekt. Juist de onderhavige zaak heeft gedurende vele zittingsdagen en bij gelegenheid van menig verhoor van deskundigen en getuige-deskundigen tijdens het uitgebreide onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep centraal gestaan, waarbij de door de toenmalige arts-assistent [P.1] na het intreden van de crisis op de monitor waargenomen en in de decursus omschreven brede hartcomplexen uit en te na zijn besproken. Een breed hartcomplex duidt op een geleidings-stoornis - zijnde, zoals hiervoor reeds opgemerkt, volgens dr. [L.2] en prof. dr. [W.2] een symptoom van digoxine-intoxicatie, ongeacht of de digoxine op orale dan wel intraveneuze wijze is toegediend - en bedoeld hartcomplex, zo valt mede af te leiden uit de door de genoemde arts-assistent op 8 augustus 2002 afgelegde verklaring en de door de kindercardioloog [F.2] ter terechtzitting van 26 februari 2004 afgelegde verklaring, ís een hartritmestoornis.

10.1.19

Na al hetgeen hiervoor is overwogen, is de vraag aan de orde of ook metterdaad valt vast te stellen dat een eenmalige intraveneuze toediening van digoxine tot de dood van [slachtoffer 1] heeft geleid. Deze vraag is door de verdediging, ook los van hetgeen daartegen blijkens het vorenstaande ten verwere is aangevoerd, ontkennend beantwoord. Naar het oordeel van het hof heeft echter een onjuiste interpretatie van de door dr. [L.2] en prof. dr. [W.2] uitgebrachte rapporten en afgelegde verklaringen tot dat ontkennende antwoord geleid.

10.1.20

In dit kader dient er in de eerste plaats op te worden gewezen dat de crisis zich in uitermate korte tijd heeft voltrokken. Bij de inleiding op de onderhavige bewijsoverwegingen is reeds opgemerkt dat om 02.46 uur een forse daling van de hartfrequentie is opgetreden en reeds om 02.53 uur sprake was van een asystolie, gegevens welke zijn ontleend aan de na afloop uit de monitor veiliggestelde zogenaamde trend tables. Uit die trend tables, bezien in samenhang met hetgeen de toenmalige arts-assistent [P.1] daaromtrent ter terechtzitting van 19 februari 2004 heeft verklaard, valt ook af te leiden dat de asystolie onmiddellijk gepaard is gegaan met een apneu in de vorm van een ademstilstand.

Daargelaten de onjuistheid van het door de verdachte genoemde tijdstip van 02.30 uur, als zijnde het tijdstip waarop de crisis volgens haar een aanvang zou hebben genomen, is blijkens haar aantekening in het verpleegkundig dossier en haar verklaring ter terechtzitting van 22 maart 2004, welke in zoverre bevestiging vinden in diverse door de kinderverpleegkundige [B.2] afgelegde verklaringen, onmiddellijk voorafgaand aan de crisis en mitsdien - gelet op de snelheid waarmede deze zich heeft voltrokken - onmiddellijk voorafgaand aan het overlijden als symptoom een spuitluier waargenomen, waarna een daling van alle op de monitor weergegeven waarden optrad en derhalve de symptomen van een dalende hartactie - een bradycardie -, een dalende saturatie en een dalende ademhalingsfrequentie zich voordeden. Op het moment dat de toenmalige arts-assistent [P.1] ter plaatse arriveert zijn door hem blijkens de decursus onder meer als symptomen onmiddellijk voorafgaand aan het overlijden een forse bradycardie en erg brede hartcomplexen, zonder sinusritme en zonder T-top, waargenomen. Alle symptomen passen bij de digoxine-intoxicatie.

10.1.21

De snelheid waarmede de crisis zich heeft voltrokken heeft prof. dr. [U.1] reeds ter terechtzitting van 5 februari 2004 tot de uitspraak gebracht dat, indien aan het overlijden een digoxine-intoxicatie ten grondslag zou liggen - hetgeen op dat moment van het onderzoek in hoger beroep nog niet onomstotelijk vaststond - de digoxine ingespoten moet zijn. Op diezelfde terechtzitting heeft dr. [L.2] - op basis van de toenmalige stand van het onderzoek - desgevraagd verklaard dat de klinische symptomen onmiddellijk voorafgaand aan het overlijden, zoals een spuitluier, een forse bradycardie, een breed hartcomplex en een ademstilstand, passen bij een (acute) overdosis digoxine, op grond waarvan hij destijds ook reeds, mede gelet op de blijkens zijn rapporten van 5 september 2002 en 4 maart 2003 in het bloed en het leverweefsel aangetroffen concentraties, de conclusie trok dat "digoxine zeer waarschijnlijk een bijdrage heeft geleverd aan het overlijden van [slachtoffer 1] ". Prof. dr. [W.2] heeft in zijn rapport d.d. 16 maart 2004 gesteld dat die concentraties "volledig in het beeld van een eenmalige hoge dosering (cursivering hof) van digoxine" passen.

10.1.22

Nadat er aanvullend onderzoek was gedaan en onder meer de - hoge - digoxineconcentratie in het nierweefsel ook was bepaald, heeft dr. [L.2] in zijn rapport van 7 mei 2004 onder meer gesteld dat na een eenmalige overdosis digoxine hoge concentraties in het bloed en in de nier zijn te verwachten en dat zowel de concentratie in het bloed als de concentratie in het nierweefsel mitsdien een aanwijzing voor een eenmalige overdosering met digoxine kan geven.

10.1.23

Door het hof wordt onderkend dat zowel dr. [L.2] als prof. dr. [W.2] ter terechtzitting van 11 mei 2004 heeft verklaard dat de resultaten, de aangetroffen concentraties, kunnen passen bij toediening van een eenmalige hoge dosis digoxine, doch ook bij toediening in kortere tijd van meerdere wat lagere doses digoxine, maar deze uitspraak dient wel in de context van hun volledige verklaringen te worden geplaatst. Daarbij dient vooreerst nog te worden opgemerkt dat prof. dr. [W.2] zijn uitspraak nog van een kanttekening heeft voorzien, te weten dat bij bedoelde lagere doses wel aan "veel en veel hoger" dan therapeutische doses moet worden gedacht. In dát kader dient de hiervoor reeds besproken passage uit zijn rapport d.d. 16 maart 2004 ook te worden geplaatst: indien sprake zou zijn geweest van diarree op 2 september 2001, welke in de loop van de avond van 3 september 2001 zou zijn toegenomen, en indien andere oorzaken van die diarree zouden kunnen worden uitgesloten - hetgeen, zoals reeds overwogen, niet het geval is -, dán zou die diarree op een digoxine-intoxicatie kunnen wijzen. In dit verband dient er nogmaals op te worden gewezen dat het bij een digoxine-intoxicatie passende symptoom van (extreme) vertraging van de hartslag oftewel een remming van de geleidingssnelheid oftewel een breed hartcomplex noch door de kindercardioloog [F.2] bij de cardiale controle op 2 september 2001, noch door de toenmalige arts-assistent [P.1] - toen deze tezamen met de kinderarts [C.1] op 4 september 2001 [slachtoffer 1] voor het te verrichten lichamelijk onderzoek bezocht - op het ECG is waargenomen en dat genoemde kinderarts bij het omstreeks 01.00 uur metterdaad verrichte lichamelijk onderzoek ook geen aanwijzing voor enig hartfalen heeft gevonden.

10.1.24

Voor vorenbedoelde context is van belang dat dr. [L.2] heeft opgemerkt dat, als alleen maar wordt afgegaan op de concentraties, de resultaten niet echt bewijzend zijn voor het toedienen van één grote dosis digoxine, waarna hij de hiervoor reeds aangehaalde stelling heeft herhaald, te weten dat de resultaten kunnen passen bij toediening van een eenmalige hoge dosis digoxine, doch ook bij toediening in kortere tijd van meerdere wat lagere doses digoxine. Die stelling is door prof. dr. [W.2] volledig onderschreven, waaraan hij later nog heeft toegevoegd dat, als hij hier een rapport voor het ziekenhuis van zou moeten maken, hij zou hebben geschreven "dat het beeld waaronder de patiënte is overleden past bij een acute overdosering digoxine (cursivering hof). Dit zou je bewijzend in wetenschappelijke zin mogen noemen.", aldus prof. dr. [W.2].

10.1.25

Dr. [L.2] heeft verder verklaard: "Als je de waarde van het bloed voor waar aanneemt (cursivering hof), moet er in ieder geval vlak voor het overlijden een hoge dosis zijn toegediend". Ook die stelling is door prof. dr. [W.2] volledig onderschreven. Dat en waarom die waarde voor waar dient te worden aangenomen is aan het begin van deze bewijsoverwegingen reeds vooropgesteld en, mede onder verwijzing naar de daarop betrekking hebbende bewijsmiddelen, uiteengezet. Gevraagd of hij een bandbreedte in tijd kan aangeven, heeft prof. dr. [W.2] verklaard dat dit naar aanleiding van de bestudering van de status in het medisch dossier bij indicatie een tijdsbestek in de orde van één à anderhalf uur zou kunnen zijn. Op zijn beurt heeft dr. [L.2] vervolgens dit door prof. dr. [W.2] genoemde tijdsbestek onderschreven.

10.1.26

Dr. [L.2] heeft tevens verklaard: "Gezien de korte en snelle crisis van [slachtoffer 1] voorafgaande aan het overlijden (cursivering hof)" - de crisis, het dalen van de hartfrequentie en de ademhalingsfrequentie, resulterend in een hartstilstand en ademstilstand, speelde zich blijkens de trend tables binnen enkele minuten af - "denk ik dat digoxine in een kort tijdsbestek in de ader, en derhalve via het infuus, moet zijn toegediend. Dit zou ook kunnen passen bij de gemeten resultaten (cursivering hof)."

Tot deze conclusie was, zoals reeds opgemerkt, prof. dr. [U.1] reeds ter terechtzitting van 5 februari 2004 gekomen, zo mocht worden vastgesteld - hetgeen nadien, ook in de visie van de verdediging, ís vastgesteld - dat aan het overlijden een digoxine-intoxicatie ten grondslag zou liggen, zij het dat prof. dr. [U.1] bedoelde conclusie iets minder omzichtig heeft geformuleerd dan dr. [L.2].

10.1.27

Voor de door laatstgenoemde betrachte omzichtigheid blijkt evenwel bij nader inzien geen grond te bestaan. Heeft hij bij aanvang van het verhoor ter terechtzitting van 11 mei 2004 nog verklaard dat hij puur op basis van de concentraties niet tot een uitspraak kan komen wat betreft het tijdsbestek waarbinnen de digoxine is toegediend, aan het slot van dat verhoor - nadat de stelling inzake het voor waar aannemen van de waarde van het bloed de revue is gepasseerd, alsmede de bij [slachtoffer 1] waargenomen symptomen kort voor overlijden en de snelheid waarmede de crisis zich heeft voltrokken tevens in ogenschouw zijn genomen - heeft hij immers, als bedoeld tijdsbestek wederom aan de orde is gesteld, verklaard: "dat na orale inname van digoxine het vele uren duurt voordat het effect optimaal is en dat na het geven van een injectie, en derhalve toediening van digoxine in de ader, de werking na vijf à dertig minuten intreedt en de werking dan na één à twee uur optimaal is (cursiveringen hof)." Daaruit vloeit voort dat het eerder door prof. dr. [W.2] genoemde en door dr. [L.2] op dat moment overigens reeds onderschreven tijdsbestek van één à anderhalf uur, welk tijdsbestek op basis van de voorliggende concrete gegevens uit de status in het medisch dossier - en mitsdien op basis van de kort voor overlijden waargenomen symptomen en de snelheid waarmede de crisis zich heeft voltrokken - is genoemd, de kwalificatie "indicatie" verre overstijgt.

10.1.28

Puur op basis van de concentraties digoxine, die door de verschillende door het Nederlands Forensisch Instituut verrichte onderzoeken zijn aangetoond, kan mitsdien niet worden vastgesteld wanneer en op welke wijze de digoxine aan [slachtoffer 1] is toegediend en of dat één dosis dan wel meerdere doses heeft betroffen, doch - mede gezien al hetgeen reeds eerder is overwogen en in het bijzonder het feit dat tot en met het moment dat de toenmalige arts-assistent [P.1] in de nacht van 3 op 4 september 2001 voor de eerste maal het ECG van [slachtoffer 1] onder ogen kreeg nog geen enkel voor een digoxine-intoxicatie kenmerkend symptoom was waargenomen, als hoedanig de mogelijke diarree en de verhoogde zuurstoftoediening in casu niet in aanmerking komen - is op basis van een combinatie van factoren wel degelijk vast te stellen wanneer en op welke wijze de digoxine aan [slachtoffer 1] is toegediend. Die combinatie van factoren bestaat, nu de waarde van het bloed voor waar moet worden aangenomen, uit díe waarde - de in aanvang reeds genoemde concentratie derhalve van 19 ?g/l èn de symptomen welke onmiddellijk voorafgaand aan het overlijden zijn waargenomen èn de snelheid waarmede de crisis zich heeft voltrokken. Op grond van die combinatie van factoren en gegeven het feit dat het na orale toediening van digoxine vele uren duurt alvorens het effect daarvan optimaal is, blijft, nu tot en met het moment dat door de toenmalige arts-assistent [P.1] op het ECG van [slachtoffer 1] nog normale, scherpe ritmes werden waargenomen, slechts één mogelijkheid open: een eenmalige intraveneuze toediening van een letale dosis digoxine kort voor overlijden. Gelet op het moment waarop de crisis is ingetreden - 02.46 uur -, zijnde het moment waarop, naar uit het rapport van prof. dr. [W.2] d.d. 16 maart 2004 valt te begrijpen, de bindingsplaatsen in het hart dusdanig met digoxine waren bezet dat er effecten op de hartactiviteit plaatsvonden, en gelet op de door hem genoemde en door dr. [L.2] bevestigde één à anderhalf uur, valt daarenboven het tijdvak waarin de digoxine moet zijn toegediend bij benadering vast te stellen, te weten op 4 september 2001 tussen 01.16 uur en 01.46 uur.

10.1.29

Dat een eenmalige intraveneuze toediening van digoxine tot de dood van [slachtoffer 1] heeft geleid staat mitsdien vast. Dat de digoxine in die toedieningsvorm te bemachtigen viel, is dan ook niet aan discussie onderhevig. Het hof vermag niet in te zien dat de verdachte daartoe meerdere drempels had te overwinnen dan andere personen binnen dan wel buiten het Juliana Kinderziekenhuis.

De door de verdediging opgeworpen suggestie dat ook een ander dan de verdachte de digoxine aan [slachtoffer 1] zou kunnen hebben toegediend, is niet meer dan dat: een suggestie. Waar de verdediging reeds heeft gesteld geen aanwijzingen te hebben dát een ander dan de verdachte de digoxine aan [slachtoffer 1] heeft toegediend, is het hof van oordeel dat daarvoor zelfs geen begin van een aanwijzing bestaat.

10.1.30

Feit is dat de verdachte in haar nachtdienst van 3 op 4 september 2001 de zorg voor [slachtoffer 1] op zich had genomen. Feit is dat de verdachte gedurende die nacht, zoals het door de kinderverpleegkundige [B.2] is uitgedrukt, "heel veel op de kamer bij [slachtoffer 1] gebleven" is. Feit is dat de verdachte dát in ieder geval heeft erkend. Feit is dat, zoals reeds overwogen, haar aantekening in het verpleegkundig dossier, inhoudende dat [slachtoffer 1] - reeds voorafgaande aan het moment waarop de crisis intrad - "veel spuitluiers" had nergens bevestiging vindt. Feit is dat tussen die aantekening en de verklaringen van de verdachte enerzijds en andere gegevens die tijdens het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep aan het licht zijn gekomen anderzijds meerdere discrepanties bestaan.

10.1.31

Zo heeft de verdachte in haar rapportage genoteerd dat [slachtoffer 1] tussen 24.00 uur en 02.00 uur frequent saturatiedalingen tot 79% had. Op 6 september 2001 heeft zij tegenover de politie verklaard dat de saturatie daarbij onder de 90% kwam, "bijvoorbeeld 81". Blijkens eerdergenoemde trend tables is om 02.00 uur een saturatie gemeten van 90%, een normale waarde voor [slachtoffer 1], aldus de verdachte in voormelde verklaring, "medisch gezien niet zorgwekkend", aldus de toenmalige arts-assistent [P.1] ter terechtzitting van 19 februari 2004. Voor het overige heeft de saturatie tussen de genoemde tijdstippen blijkens de trend tables steeds tussen de 92% en 96% gelegen. Nadat nagenoeg alle deskundigen en getuige-deskundigen in hoger beroep waren gehoord, deze discrepantie met een aantal van hen was doorgenomen en zij vervolgens daarmede werd geconfronteerd, heeft de verdachte aanvankelijk verklaard dat er één keer een hele diepe saturatiedaling was en dat er voor het overige meerdere lichte saturatiedalingen waren, niet tot 79%, niet tot 81%, doch tot rond de 89% à 90%. Nadat haar was voorgehouden dat ook dat door de vastgelegde en voorhanden gegevens niet wordt bevestigd, heeft zij verklaard dat de saturatiedalingen telkens nèt onder de 92% zaten.

Nog immer bestaat een discrepantie tussen haar - aangepaste - verklaringen en de trend tables. En niet alleen dat, maar de verdachte heeft, mede doordat zij in hoger beroep uiteindelijk over saturatiedalingen nèt onder de 92% heeft gesproken, geen verklaring kunnen of willen geven voor het feit dat de destijds door haar opgetekende frequente saturatiedalingen tot 79% niet stroken met de door de monitor in het geheugen opgeslagen gegevens. Opmerking in dit kader verdient voorts dat de verdachte in hoger beroep heeft verklaard dat zij de kinderarts [C.1] van deze inmiddels als licht te kwalificeren doch destijds kennelijk nog als zorgelijk te beschouwen saturatiedalingen tot 79% op de hoogte heeft gesteld. Dit vindt geen bevestiging in de decursus, noch in de verklaringen van genoemde kinderarts, noch in de verklaringen van de toenmalige arts-assistent [P.1].

10.1.32

Zo heeft de verdachte in haar rapportage eveneens genoteerd dat de hartactie, ademhalingsfrequentie en saturatie van [slachtoffer 1] vanaf 02.30 uur aan het dalen waren, hetgeen - zo is tijdens het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep uitvoerig aan de orde geweest - eveneens niet strookt met de gegevens van de trend tables, nu daaruit naar voren komt dat, waar het in het bijzonder de hartactie aangaat, deze om 02.45 uur nog een frequentie van 168 slagen per minuut had - niet of nauwelijks afwijkend van hetgeen dienaangaande sedert 23.45 uur was geregistreerd - en om 02.46 uur naar beneden dook tot een frequentie van 116 slagen per minuut.

10.1.33

Maar nog meer in het oog springend is de navolgende discrepantie tussen de trend tables enerzijds en de verklaring van de verdachte, afgelegd ter terechtzitting van 22 maart 2004, anderzijds. De waarden van [slachtoffer 1]'s vitale levensfuncties worden om 00.45 uur nog wel, om 01.00 uur niet meer en om 01.15 uur wederom wel geregistreerd. Dit houdt in dat de monitor, zoals met diverse getuige-deskundigen evenzeer is doorgenomen, om 01.00 uur niet heeft aangestaan. Beter gezegd: gedurende (in ieder geval een deel van) de - afgerond op hele minuten - tussen 00.46 uur en 01.14 uur gelegen periode was [slachtoffer 1] niet op de monitor aangesloten, was de monitor althans uitgeschakeld. Na de registratie van 01.15 uur zijn de waarden van [slachtoffer 1]'s vitale levensfuncties noch om 01.30 uur, noch om 01.45 uur geregistreerd, doch vindt deze registratie weer voor het eerst plaats vanaf 02.00 uur.

Dit houdt in dat [slachtoffer 1] óók gedurende (in ieder geval een deel van) de tussen 01.16 uur en 01.59 uur gelegen periode niet op de monitor was aangesloten dan wel de monitor was uitgeschakeld.

10.1.34

De eerste periode laat zich aan de hand van onder meer de decursus, de verklaring van de kinderarts [C.1] ter terechtzitting van 9 februari 2004, de verklaring van de toenmalige arts-assistent [P.1] ter terechtzitting van 19 februari 2004 en de verklaring van de verdachte ter terechtzitting van 22 maart 2004 verklaren. De decursus en bedoelde verklaringen, in onderling verband en samenhang beschouwd, staan immers geen andere conclusie toe dan dat genoemde kinderarts en arts-assistent omstreeks 01.00 uur op verzoek van de verdachte bij [slachtoffer 1] op bezoek zijn gekomen omdat zij diarree zou hebben, misselijk was en de sondevoeding niet kon verdragen. De verdachte heeft vervolgens de monitor bij [slachtoffer 1] afgekoppeld, waarop [slachtoffer 1] naar de onderzoekskamer is gebracht. Aldaar heeft de kinderarts het meerbedoelde lichamelijk onderzoek verricht. Het bleek allemaal wel mee te vallen. [slachtoffer 1] was inderdaad niet lekker, maar toch niet ernstig ziek: zo werden er, het is reeds benadrukt, geen tekenen van decompensatio cordis geconstateerd, bleek [slachtoffer 1] - ondanks dat zij volgens de verdachte "veel spuitluiers" zou hebben gehad, niet evident uitgedroogd te zijn en bleek er geen sprake te zijn van een evidente dyspnoe, dus geen sprake te zijn van een bemoeilijkte ademhaling. Veiligheidshalve is - naar valt aan te nemen: mede op basis van de door de verdachte gegeven anamnese - besloten toch een infuus aan te leggen met glucose, natriumchloride en kaliumchloride teneinde de vocht- en zouthuishouding op peil te houden. Daartoe is door de kinderarts een venflon in een ader in het armpje van [slachtoffer 1] aangebracht, hetgeen - ondanks het feit dat [slachtoffer 1] nogal eens moeilijk te prikken bleek - in één keer is gelukt. Al met al heeft dit, zoals de toenmalige arts-assistent [P.1] desgevraagd heeft verklaard, 15 à 20 minuten geduurd, hetgeen metterdaad in genoemde periode, gelegen tussen 00.46 uur en 01.14 uur, valt in te passen. [slachtoffer 1] is vervolgens door de verdachte teruggebracht naar haar kamer en wederom op de monitor aangesloten. De door de kinderarts voorgeschreven infuusvloeistof is daarna - daar bestaat bij het hof, gezien het toxicologisch onderzoek, geen twijfel over: conform voorschrift - klaargemaakt en de infuuszak is op enig moment in dan wel na die periode bij [slachtoffer 1] aangesloten.

10.1.35

De tweede periode laat zich evenwel niet verklaren. Daaromtrent heeft de toenmalige arts-assistent [P.1] immers ter terechtzitting van 19 februari 2004 opgemerkt: "De ontbrekende waarden om 01.30 uur en 01.45 uur kan ik (...) niet rijmen met het tijdstip en de duur van het door dokter [C.1] verrichte onderzoek." Dat gegeven zijnde, is de verdachte de enige die ter zake opheldering zou hebben kunnen verschaffen en van wie die opheldering, in het licht van al het vorenstaande en meer in het bijzonder ook van de omstandigheden dat zij die nacht de zorg voor [slachtoffer 1] had, daarmede de eerst verantwoordelijke voor [slachtoffer 1] was en "heel veel op de kamer bij [slachtoffer 1] gebleven" is, ook mag worden verlangd. Zij heeft in dit kader, na in de gelegenheid te zijn gesteld die opheldering ook metterdaad te verschaffen, ter terechtzitting van 22 maart 2004 het navolgende verklaard: "Hierop zeg ik dat de monitor alleen uitgestaan heeft toen ik naar de onderzoekskamer ging. Ik snap er niets van dat de monitor om 01.15 uur een registratie gaf en om 01.30 uur en 01.45 uur niet. De registratie die mist rond 01.00 uur is inderdaad het moment dat [slachtoffer 1] op de onderzoekskamer was. Het inbrengen van het infuus ging, zoals gezegd, heel snel (...) Mij wordt nogmaals voorgehouden dat [slachtoffer 1] kennelijk twee keer van de monitor af is geweest. Hierop zeg ik dat de arts [slachtoffer 1] om 01.00 uur kwam onderzoeken en het infuus kwam inbrengen. Nadat [slachtoffer 1] terugkwam van de onderzoekskamer is de monitor weer aangegaan. Ik kan dit niet verklaren." De vraag of het dan nog toeval te noemen is dat binnen deze periode - lopende van 01.16 uur tot 01.59 uur - het eerdergenoemde tijdvak - lopende van 01.16 uur tot 01.46 uur - is gelegen, binnen welk tijdvak de digoxine intraveneus aan [slachtoffer 1] moet zijn toegediend, wordt door het hof in volle overtuiging ontkennend beantwoord.

10.1.36

Ten overvloede zij opgemerkt dat de door één van haar raadslieden bij pleidooi ingenomen stelling, dat de verdachte zich moet hebben vergist waar zij heeft verklaard "de registratie die mist rond 01.00 uur is inderdaad het moment dat [slachtoffer 1] op de onderzoekskamer was" en dat het lichamelijk onderzoek gedurende de tweede periode moet hebben plaatsgevonden, geen serieuze overweging verdient, niet alleen gezien de eigen verklaring van de verdachte, doch ook gezien de verklaringen van de kinderarts [C.1] en de toenmalige arts-assistent [P.1].

Daarmede verdient ook de niet door de verdachte doch door diezelfde raadsman geopperde verklaring voor het feit dat gedurende bedoelde perioden de monitor geen waarden heeft geregistreerd, te weten dat de verdachte waarschijnlijk tijdens één van die perioden - in de visie van de raadsman: de eerste - de luier van [slachtoffer 1] heeft verschoond, geen serieuze overweging, nog daargelaten het feit dat een verklaring als geopperd vervolgens dan weer niet te rijmen zou zijn met het - aan de hand van de door de verdachte en de kinderverpleegkundige [B.2] afgelegde verklaringen - vaststaande gegeven dat zij in ieder geval kort voor het intreden van de crisis de luier van [slachtoffer 1] heeft verschoond en de monitor alstoen blijkens de trend tables níet uitgeschakeld is geweest.

10.1.37

Op basis van de daartoe gebezigde bewijsmiddelen en al hetgeen hierboven is overwogen acht het hof dan ook wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte de moord op [slachtoffer 1] heeft gepleegd. Dat sprake is geweest van opzet en voorbedachte raad behoeft nauwelijks nadere overweging. De verdachte was bekend met de stof digoxine, de verdachte was bekend met het feit dat digoxine een smalle therapeutische basis heeft en mitsdien in boventherapeutische dosis levensgevaarlijk is, de verdachte heeft zich de digoxine moeten verschaffen - digoxine welke niet aan [slachtoffer 1] was voorgeschreven, naar de verdachte moest weten, niet alleen aan de hand van de van haar te vereisen controle van de medicatieopdrachten, doch ook op grond van het feit dat zij op 1 september 2001 en op 2 september 2001 eveneens de zorg voor [slachtoffer 1] had -, de verdachte heeft de digoxine in een spuit moeten optrekken en de verdachte moest de digoxine tenslotte intraveneus - naar boven iedere redelijke twijfel verheven is: via een kraantje op de venflon van het infuus - aan [slachtoffer 1] toedienen. In die gedragingen ligt het opzet en de voorbedachte raad besloten. De stelling van de verdediging, inhoudende dat ook nog van een "domme fout" sprake zou kunnen zijn, wordt verworpen. Het hof heeft in het medisch dossier geen medicatieopdracht kunnen ontdekken op grond waarvan aan [slachtoffer 1] - buiten de door de kinderarts [C.1] voorgeschreven glucose, natriumchloride en kaliumchloride - die nacht überhaupt nog enige medicatie, laat staan medicatie in de periode, gelegen tussen het door die kinderarts verrichte lichamelijk onderzoek en het intreden van de crisis, op intraveneuze wijze aan [slachtoffer 1] moest worden toegediend.

Het hof heeft dientengevolge ook geen medicatielijst kunnen ontdekken waarop door de verdachte een intraveneuze toediening van voorgeschreven medicatie is afgetekend. Daarenboven dient intraveneus toe te dienen medicatie door een collega-verpleegkundige te worden gecontroleerd. Uit niets is gebleken dat de verdachte díe controle ten aanzien van de toegediende digoxine heeft laten verrichten.

10.1.38

Gevolgtrekking van dit alles is tevens dat niet anders dan valt te concluderen dat de verdachte, stellende dat zij geen digoxine aan [slachtoffer 1] heeft toegediend, een kennelijk leugenachtige verklaring heeft afgelegd. Het hof hecht er waarde aan dat op deze plaats vast te stellen, niet zozeer omdat het hof deze gevolgtrekking nog van belang acht of mede dragend acht voor het bewijs dat de verdachte de moord op [slachtoffer 1] heeft gepleegd, doch wel omdat het hof deze gevolgtrekking van belang acht met het oog op de nog nader te bespreken feiten.

10.1.39

Eén stelling van de verdediging wil het hof tenslotte - hoewel deze na het vorenstaande in het kader van de onderhavige bewijsoverwegingen op zich geen bespreking meer behoeft - toch niet onbesproken laten. Bij pleidooi is aangevoerd dat de verdachte bij de reanimatie voor het leven van [slachtoffer 1] heeft gevochten, waartoe is verwezen naar de verklaring van [K.1], (destijds) kinderarts in opleiding, van 15 september 2001. Leest het hof deze verklaring goed, dan is het niet de verdachte, doch [slachtoffer 1] zelf geweest die vanaf haar geboorte voor haar leven vocht. Die strijd had zij bijna gewonnen, mede dankzij de door de artsen en door de toenmalige collega's van de verdachte geboden medische en verpleegkundige zorg. Het is de verdachte geweest die dit leven in de kiem heeft gesmoord.

Het is dan ook buitengewoon wrang om op deze plaats te moeten constateren dat van de zijde van de verdachte - die, ook in het kader van de nog nader te bespreken incidenten, talloze verklaringen van artsen en vroegere collega's naar het rijk der fabelen heeft willen verwijzen door hen ervan te betichten zich aan suggestiviteit schuldig te hebben gemaakt - een verklaring als van genoemde [K.1] wordt verdraaid en daarmede tevens de doodsstrijd, waarin [slachtoffer 1] door toedoen van de verdachte heeft verkeerd vanaf het intreden van de crisis tot aan haar overlijden, nog wordt aangegrepen in een ultieme poging om de door de verdachte jaren geleden opgewekte schijn nog immer overeind te houden dat zij een goede verpleegkundige was die het beste met "haar" patiënten voorhad.

10.2 Nadere bewijsoverwegingen betreffende de poging tot moord op [slachtoffer 2]

10.2.1

Op 1 september 2001 omstreeks 12.00 uur - nog geen drie dagen voor het overlijden van [slachtoffer 1] – moest [slachtoffer 2], toen bijna één jaar oud, vanwege een ademstilstand en hartstilstand worden gereanimeerd. De reanimatie had succes: tijdens de beademing met masker en ballon was, zonder dat enig hartslagstimulerend medicijn behoefde te worden gebruikt, na een hartmassage van - afgaande op de decursus - ongeveer 30 seconden alweer sprake van hartactie, welke al spoedig een frequentie van 150 slagen per minuut had. [slachtoffer 2] hield een spontane hartactie, doch diende na intubatie aan de beademingsmachine te worden gelegd, waartoe hij in eerste instantie naar de afdeling Spoedeisende Hulp van het Juliana Kinderziekenhuis en vervolgens naar de Intensive Care van het Sophia Kinderziekenhuis moest worden overgebracht. Na aldus nog gedurende achttien uren in laatstgenoemd ziekenhuis te zijn beademd, kon hij worden geëxtubeerd. Zijn saturaties bleven daarna, zonder extra zuurstoftoediening, goed. Voor alle artsen en vroegere collega's van de verdachte die omtrent dit incident een verklaring hebben afgelegd kwam de achteruitgang van de gezondheidstoestand van [slachtoffer 2] volkomen onverwacht. Hij was op 30 augustus 2001 ter observatie op de MCU I opgenomen omdat hij volgens zijn moeder - zoals onder meer blijkt uit de door de verdachte bij opname afgenomen anamnese - diarree had. Tijdens zijn opname werd evenwel geen diarree geconstateerd. Uit het medisch dossier en de door menigeen afgelegde verklaringen blijkt dat de opname in wezen op sociale indicatie had plaatsgevonden: de moeder van [slachtoffer 2] was ongerust en kon de situatie thuis even niet meer aan.

10.2.2

De verdediging heeft erop gewezen dat, niettegenstaande het feit dat sprake is van een onverwacht en plotseling incident, in het dossier en in de door prof. dr. [V.1] ter terechtzitting van 12 februari 2004 afgelegde verklaring meerdere mogelijke - natuurlijke - oorzaken van het incident naar voren komen: virale pneumonie, luchtweginfectie, hartproblemen die mede verband houden met het syndroom van [slachtoffer 2], convulsie en reflux. Behoudens de virale pneumonie en de convulsie zijn volgens de verdediging geen van die oorzaken als verklaring voor de ademstilstand en de hartstilstand na het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep uit te sluiten.

10.2.3

Het hof stelt ten dezen twee punten voorop. De eerste vooropstelling is dat het hof het standpunt van de verdediging onderschrijft dat een virale pneumonie en een convulsie niet als verklaring voor het incident in aanmerking komen. Nu daaromtrent geen discussie bestaat, meent het hof in zoverre te kunnen volstaan met een verwijzing naar de bewijsmiddelen, in het bijzonder de door prof. dr. [V.1] ter terechtzitting van 12 februari 2004 en de door prof. dr. [S.5] ter terechtzitting van 23 maart 2004 afgelegde verklaringen.

10.2.4

De tweede vooropstelling is dat voor het hof - alle daartoe van belang zijnde verklaringen, de decursus en de brief van het Sophia Kinderziekenhuis d.d. 10 september 2001 in onderling verband en samenhang beziende - boven iedere redelijke twijfel is verheven dat sprake is geweest van een primaire apneu en een secundaire hartstilstand. Aan dit oordeel liggen de navolgende argumenten ten grondslag.

10.2.5

De verdachte heeft zowel ter terechtzitting in eerste aanleg van 18 september 2002 als ter terechtzitting in hoger beroep van 12 februari 2004 en, zelfs bij herhaling, ter terechtzitting in hoger beroep van 22 maart 2004 verklaard dat op het moment dat zij [slachtoffer 2] als eerste - in haar versie van het gebeuren - aantrof hij nog ademhaling had, zij het dat deze rochelend was, en dat nog sprake was van hartslag. Zij heeft noch in eerste aanleg noch in hoger beroep verklaard dat, nog voordat sprake was van een ademstilstand, inmiddels een hartstilstand was opgetreden. Nu de verdediging bij pleidooi heeft lijken te willen suggereren dat de verdachte daaromtrent ook geen nadere opheldering zou kunnen verschaffen vanwege het feit dat zij geheel in beslag werd genomen door handelingen als het controleren van de luchtwegen en het pogen de ademhaling weer op gang te brengen, is het goed de door de verdachte in eerste aanleg en in hoger beroep geschetste volgorde der gebeurtenissen nog eens nadrukkelijk onder de aandacht te brengen, nog daargelaten de omstandigheid dat op voorhand niet valt te zeggen dat deze stelling van de verdediging concludent is, aangezien de vraag of aannemelijk is geworden dat de verdachte de beweerdelijke handelingen metterdaad heeft verricht door het hof nog niet is beantwoord. Daarop zal nog worden teruggekomen nadat de door de verdediging aangedragen mogelijke oorzaken van het incident zijn besproken. Vooreerst zal de door de verdachte geschetste volgorde der gebeurtenissen in herinnering worden geroepen.

10.2.6

Op 18 september 2002 heeft zij ter terechtzitting in eerste aanleg, voor zover in dit kader relevant, verklaard: "Ik hoorde een andere ademhaling bij [slachtoffer 2] dan gebruikelijk. Zijn ademhaling was rochelender dan anders. Ik (...) keek in zijn keel. Ik zag dat hij grauw werd, maar dat hij nog wel een hartslag had. Ik schreeuwde om [M.3], drukte op de knop, ging beademen en heb weer [M.3] geroepen (...) Zij pakte het kind en bracht het naar de behandelkamer (...) Bij [slachtoffer 2] was er nog steeds hartactie (cursiveringen hof)."

10.2.7

Op 22 maart 2004 heeft zij ter terechtzitting in hoger beroep, voor zover in dit kader relevant, verklaard: "Toen ik binnenkwam (...) hoorde ik dat zijn ademhaling heel anders was. Hij haalde rochelend adem alsof er iets in zijn keel zat (...) Vervolgens heb ik gekeken en met mijn vingers gevoeld of er iets in zijn keel zat maar ik kon niets in zijn mond en keel vinden (...) De ademhaling werd steeds minder en hield uiteindelijk op waarop ik [M.3] om hulp heb geroepen. Ik ben gestart met mond-op-mondbeademing hetgeen doorkwam (...) Het hielp echter niet (...) Vervolgens heb ik [M.3] weer om hulp geroepen (...) Volgens mij heb ik ook de blauwe knop ingedrukt (...) [M.3] zag ook meteen dat de beademing niet hielp. Zij heeft [slachtoffer 2] opgetild en meegenomen naar de onderzoekskamer (...) Toen ik [slachtoffer 2] aantrof, ademde hij nog en had hij nog hartactie. Hij had een rochelende ademhaling (cursiveringen hof)."

10.2.8

Uit deze verklaringen, in onderling verband en samenhang beschouwd, komt naar voren dat op het moment dat de verdachte naar haar zeggen met mond-op-mondbeademing is begonnen inmiddels van een volledige ademstilstand sprake was - hetgeen ook door de kinderverpleegkundige [M.3], nadat deze bij [slachtoffer 2] was gearriveerd, blijkens haar verklaring van 2 oktober 2001 is geconstateerd - en dat op het moment dat [slachtoffer 2] door genoemde [M.3] werd opgepakt om naar de onderzoekskamer / behandelkamer te worden gebracht er nog immer een hartactie was. Vaststaat, gezien de diverse tot bewijs gebezigde verklaringen, dat eerst op de onderzoekskamer is geconstateerd dat niet alleen van een ademstilstand doch ook van een hartstilstand sprake was.

10.2.9

Afgaande op de verklaring van prof. dr. [V.1], afgelegd ter terechtzitting van 12 februari 2004, is, indien de ademhaling stopt maar er nog wel hartslag is, sprake van een primaire apneu.

10.2.10

Dat de ademstilstand aan de hartstilstand vooraf is gegaan, valt ook uit het verloop van de reanimatie af te leiden. In de inleiding van de onderhavige bewijsoverwegingen is reeds aangestipt dat de hartactie dankzij massage en zonder dat daarbij enige medicatie behoefde te worden ingezet al weer snel op peil was en dat [slachtoffer 2] vervolgens ook een spontane hartactie hield. Met zijn ademhaling was het evenwel anders gesteld.

Hij moest worden geïntubeerd en vervolgens, na al enige tijd op de afdeling Spoedeisende Hulp van het Juliana Kinderziekenhuis aan de beademingsmachine te hebben gelegen, nog gedurende vele uren op de Intensive Care van het Sophia Kinderziekenhuis voor zijn ademhaling door de machine worden ondersteund. Het gegeven dat in laatstbedoeld ziekenhuis aanvankelijk nog een sinusaritmie is vastgesteld, kan aan hetgeen hiervoor omtrent de hartactie is overwogen niet afdoen. Een sinusaritmie, zo heeft meerbedoelde verklaring van prof. dr. [V.1] geleerd, is na het door [slachtoffer 2] doorgemaakte incident - waarbij, zo wordt nogmaals door het hof benadrukt, de beademingsmachine moest worden ingezet - niet ongewoon, verdwijnt tijdens het verdere herstelproces, wás bij [slachtoffer 2] 48 uren later ook verdwenen en valt aldus - in de woorden van prof. dr. [V.1] - als een "passend gevolg" van dat incident te beschouwen. Uit de brief van het Sophia Kinderziekenhuis d.d. 10 september 2001 komt ook naar voren dat [slachtoffer 2] aldaar op 1 september 2001 wegens respiratoire insufficiëntie is opgenomen en wordt, niettegenstaande de geconstateerde sinusaritmie, gesteld dat zich bij [slachtoffer 2] geen circulatoire problemen hebben voorgedaan.

10.2.11

Bij het in bovenstaande overweging neergelegde oordeel, inhoudende dat ook uit het verloop van de reanimatie valt af te leiden dat de ademstilstand aan de hartstilstand vooraf is gegaan, heeft voor het hof nog een tweetal verklaringen een rol gespeeld. In de eerste plaats heeft dr. [V.2] ter terechtzitting van 12 februari 2004 onder meer verklaard: "Een ademstilstand is makkelijk op te lossen door een patiënt aan de beademing te leggen, terwijl als het hart het begeeft een dergelijke optie ontbreekt." In de tweede plaats is wederom de door prof. dr. [V.1] op die terechtzitting afgelegde verklaring van belang voor zover deze tevens inhoudt dat het gegeven dat 85% van de reanimaties niet slaagt voor volwassenen geldt, waarna hij zijn verklaring aldus heeft vervolgd: "Bij volwassenen vindt het grootste deel van de reanimaties plaats naar aanleiding van een hartstilstand door ritmestoornissen. In de kindergeneeskunde ligt die verhouding heel anders. In het Sophia Kinderziekenhuis waar ik gewerkt heb, slagen de meeste reanimaties. In de kindergeneeskunde vindt het grootste deel van de reanimaties namelijk plaats naar aanleiding van een primaire apneu, dus op het niveau van het ademhalingscentrum (cursiveringen hof)."

10.2.12

Op grond van die verklaringen, afgezet tegen de wijze waarop de succesvolle reanimatie is verlopen en tegen het feit dat [slachtoffer 2] het incident - mede dankzij de beademingsmachine - heeft overleefd, een en ander nog bezien in het licht van hetgeen de verdachte ter zake heeft verklaard, heeft mitsdien als uitgangspunt te gelden dat sprake is geweest van een primaire apneu.

10.2.13

Daarmede ligt de stelling van de verdediging, inhoudende dat één van de mogelijke oorzaken van het incident kan worden gezocht in hartproblemen die mede verband houden met het syndroom van [slachtoffer 2], in wezen reeds voor verwerping gereed.

10.2.14

Ten overvloede wordt met het oog op vorenbedoelde stelling in de eerste plaats nog overwogen dat het hof niet vermag in te zien dat in de door de verdediging aangehaalde passage uit de verklaring van de kinderarts [S.2] d.d. 20 september 2001 een aanknopingspunt is gelegen om tot een primaire hartstilstand te concluderen.

10.2.15

Ten overvloede wordt met het oog op vorenbedoelde stelling in de tweede plaats nog overwogen dat de verdediging naar het oordeel van het hof voor deze bij pleidooi opgevoerde mogelijke oorzaak van het incident ten onrechte aansluiting heeft trachten te zoeken bij de door prof. dr. [V.1] ter terechtzitting van 12 februari 2004 afgelegde verklaring. Na te hebben aangegeven dat hij op grond van de in de status van [slachtoffer 2] beschreven afwijkingen en symptomen van mening is dat deze bij het Freeman Sheldon Syndroom passen, na te hebben aangegeven dat in geen van de bij dat syndroom behorende afwijkingen een verklaring voor het incident kan worden gevonden en in het licht van zijn conclusie dat [slachtoffer 2] "al heel ver heen" was, gezien de ernst van de symptomen welke zich bij het incident hebben gemanifesteerd - niet alleen een ademstilstand, doch ook een hartstilstand, lichtstijve pupillen en het niet reageren op pijnprikkels, waarover hieronder nog nader -, heeft prof. dr. [V.1] verklaard:

"Tenzij men een hele tijd heeft laten verlopen, trekt dit in twijfel of hier wel sprake is geweest van een primaire apneu (...) Je zou kunnen denken dat het primair een hartstilstand is geweest òf dat er nogal wat tijd na een primaire apneu verlopen is (...) Nu ik alle stukken heb gezien en ik naar de ernst van de gebeurtenis kijk, lijkt het eerder op een primaire hartstilstand met als gevolg het stoppen van de ademhaling dan omgekeerd (...) Uit het dossier kan ik geen oorzaak voor een hartstilstand afleiden of vaststellen dat er sprake was van enige hartafwijking bij [slachtoffer 2], maar het is niet uitgesloten dat dit te maken heeft met het syndroom van het kind en de afwijkingen die bij dat syndroom horen (cursiveringen hof)." Hij legt mitsdien een mogelijke relatie - die gezien de gekozen bewoordingen zelfs niet als een waarschijnlijkheidsdiagnose valt te duiden - tussen in de voorgeschiedenis van [slachtoffer 2] nog niet aan het licht getreden, maar in theorie wellicht denkbare symptomen van diens syndroom en een primaire hartstilstand. Dat en waarom het hof ten dezen - niet op grond van theoretisch denkbare mogelijkheden, doch op grond van argumenten die zijn gestoeld op aan de hand van het onderzoek ter terechtzitting vast te stellen feiten - tot de conclusie is gekomen dat sprake moet zijn geweest van een primaire apneu, is hiervoor reeds uiteengezet. Die conclusie wordt door de uit de verklaring van prof. dr. [V.1] aangehaalde passage ook niet ondergraven. Hij laat immers ook de mogelijkheid open dat sprake is geweest van een primaire apneu, waarbij "men een hele tijd heeft laten verlopen". Op dat laatste zal hieronder nog worden teruggekomen. Waar het de aangehaalde passage betreft en waar het vooral de waarde betreft die aan de daar verwoorde gedachte, dat wellicht van een primaire hartstilstand sprake is geweest, moet worden toegekend, verdient nog opmerking dat de betreffende getuige-deskundige het incident aanvankelijk - naar later bleek: ten onrechte - heeft toegeschreven aan een RS-virus, een virale pneumonie, en mitsdien, niettegenstaande [slachtoffer 2]'s syndroom en niettegenstaande de ernst van de bij het incident opgetreden verschijnselen, van een primaire apneu is uitgegaan.

10.2.16

Ten overvloede wordt met het oog op vorenbedoelde stelling in de derde plaats nog overwogen dat zowel prof. dr. [V.1] blijkens zijn meergenoemde verklaring, als prof. dr. [S.5] blijkens zijn ter terechtzitting van 23 maart 2004 afgelegde verklaring geen verband ziet tussen het overlijden van het zusje, dat vermoedelijk aan hetzelfde syndroom als [slachtoffer 2] heeft geleden, en het incident dat [slachtoffer 2] op 1 september 2001 is overkomen.

10.2.17

Ten overvloede en tenslotte wordt met het oog op vorenbedoelde stelling in de vierde plaats nog overwogen dat niet is gebleken dat [slachtoffer 2] aan enig hartfalen leed. Gewezen wordt op hetgeen prof. dr. [V.1] blijkens de hiervoor aangehaalde passage dienaangaande óók heeft verklaard. Gewezen wordt voorts op de verklaring van de kinderarts [C.1], afgelegd ter terechtzitting van 9 februari 2004, inhoudende dat iemand met hartfalen "zeker een afwijkende bloedgasanalyse" heeft. In verband met laatstbedoelde verklaring dient te worden geconstateerd dat [slachtoffer 2] bij opname "metabool in balans" bleek - en dat alstoen overigens ook bij het lichamelijk onderzoek geen bijzonderheden aan het hart zijn waargenomen -, dat, zoals reeds opgemerkt, zich in het Sophia Kinderziekenhuis ook geen circulatoire problemen hebben voorgedaan en dat noch prof. dr. [V.1], noch de ter terechtzitting van 12 februari 2004 gehoorde kinderarts in opleiding [D.2] afwijkende waarden bij de bij [slachtoffer 2], ook na diens reanimatie, gehouden bloedonderzoeken heeft kunnen vaststellen.

10.2.18

Na al het vorenstaande is de vraag aan de orde of een mogelijke oorzaak van het incident kan worden gevonden in een luchtweginfectie dan wel in een reflux, welke gedachte kennelijk op grond van de brief van het Sophia Kinderziekenhuis d.d. 10 september 2001 bij de verdediging heeft postgevat en wel meer in het bijzonder de zinsnede, voor zover thans nog van belang: "Conclusie: apnoe-incident mogelijk op basis van luchtweginfectie dan wel bij (...) GER bij patiënt met bekend PMR".

10.2.19

Het hof zal allereerst de eventuele mogelijkheid van een luchtweginfectie nader onder de loep nemen. Met de verdediging heeft het hof geconstateerd dat prof. dr. [S.5] deze mogelijkheid ter terechtzitting van 23 maart 2004 kort en bondig heeft verworpen, waar hij dienaangaande heeft verklaard: "Ik weet niet waarop die conclusie is gebaseerd", daaraan later nog toevoegende dat voor een luchtweginfectie geen aanwijzingen zijn te vinden en dat ook de bij opname in het Sophia Kinderziekenhuis gemeten temperatuur van 39,5° C niet als een aanwijzing voor een luchtweginfectie valt te beschouwen aangezien na een incident, zoals [slachtoffer 2] heeft moeten doormaken, nu eenmaal temperatuurschommelingen voorkomen. In aansluiting daarop kan nog worden opgemerkt dat blijkens de brief van 10 september 2001 men in het Sophia Kinderziekenhuis wel aan een infectie heeft gedacht, doch in verband met de goede kliniek van [slachtoffer 2] en een matig stijgend CRP niet met het toedienen van antibiotica is gestart. Ook de diverse kweken, welke ter onderzoek zijn aangeboden nadat [slachtoffer 2] op 4 september 2001 in het Juliana Kinderziekenhuis was teruggekeerd - waarbij men overigens ook onderzoek naar de eventuele aanwezigheid van andere infecties heeft gedaan-, zijn blijkens de brief van dat ziekenhuis d.d. 4 oktober 2001 negatief gebleven.

10.2.20

De verdediging is evenwel van mening dat prof. dr. [S.5] ten onrechte heeft gesteld dat er geen aanwijzingen voor een luchtweginfectie bestaan. Daartoe is wederom aangehaakt bij meergenoemde verklaring van prof. dr. [V.1], die het tegenovergestelde heeft beweerd en daarbij heeft gewezen op het feit dat [slachtoffer 2] last had van veel slijm, een snotneus en een zagende ademhaling. Het is de verdediging niet ontgaan dat prof. dr. [V.1] tevens heeft gesteld dat genoemde verschijnselen niet ernstig genoeg waren om een apneu te kunnen veroorzaken, doch aangevoerd is dat de behandelend artsen in het Sophia Kinderziekenhuis - die een luchtweginfectie als mogelijke oorzaak van de apneu in hun brief van 10 september 2001 naar voren hebben geschoven -, zich daaromtrent, anders dan prof. dr. [V.1], niet alleen op basis van de bestudering van het medisch dossier een oordeel hebben gevormd, doch ook op basis van eigen observatie en onderzoek van [slachtoffer 2] en dat ook zij wel zullen beseffen onder welke omstandigheden een luchtweginfectie tot een apneu kan leiden.

10.2.21

Het hof kan de verdediging in deze redenering niet volgen. Na bedoelde brief van het Sophia Kinderziekenhuis bij herhaling te hebben gelezen, kan het hof daarin geen door observatie en onderzoek waargenomen tekenen van een luchtweginfectie ontdekken.

Slijm, een snotneus, een zagende ademhaling, het is geen van alle in die brief vermeld. Deze verschijnselen zijn wel terug te vinden in aantekeningen in de decursus en de verpleegkundige rapportage, gemaakt door de artsen en kinderverpleegkundigen van het Juliana Kinderziekenhuis. Het zijn mitsdien laatstgenoemden die bedoelde verschijnselen hebben geobserveerd. Verder kijkend in het medisch dossier van het Juliana Kinderziekenhuis blijkt dan dat de behandelend artsen het als een verkoudheid hebben gediagnosticeerd welke er niet aan in de weg stond dat [slachtoffer 2] op 31 augustus 2001 naar huis had kunnen gaan indien zijn ouders de situatie weer aan hadden gekund en om zijn ontslag zouden hebben verzocht. Aanhakend op de stelling van de verdediging, voor zover deze inhoudt dat behandelend artsen wel zullen beseffen onder welke omstandigheden een luchtweginfectie tot een apneu kan leiden, kan niet anders dan worden geconcludeerd dat die artsen ten dezen met prof. dr. [V.1] op één lijn hebben gezeten. De artsen van het Juliana Kinderziekenhuis hebben daarenboven in hun ontslagbrief van 4 oktober 2001 de conclusie van de artsen van het Sophia Kinderziekenhuis niet overgenomen, integendeel, door hen is in die brief geen enkele mogelijke oorzaak van het incident van 1 september 2001 vermeld, noch overigens in de brief van het Juliana Kinderziekenhuis d.d. 1 september 2001 welke ter begeleiding van de overdracht van [slachtoffer 2] is geschreven en aan de artsen van het Sophia Kinderziekenhuis is gericht. In beide brieven is het incident als "onverwacht" geduid, in aanvulling waarop in de brief van 1 september 2001 nog is vermeld: "oorzaak adem- en hartstilstand onduidelijk". De artsen van het Sophia Kinderziekenhuis hebben hun conclusie in de brief van 10 september 2001 ook wel bijzonder voorzichtig geformuleerd, gezien de gekozen term "mogelijk". Het valt daardoor zelfs niet als een waarschijnlijkheidsdiagnose aan te merken, wellicht juist omdat het niet op eigen observatie en onderzoek is gebaseerd en omdat de observatie die aldaar is gedaan en het onderzoek - de X-thorax - dat aldaar is verricht een goede kliniek en geen duidelijk infiltraat aan het licht hebben gebracht.

Ook indien rekening wordt gehouden met de door prof. dr. [V.1] genoemde en volgens hem op het bestaan van een luchtweginfectie wijzende verschijnselen, is zijn oordeel dat in ieder geval niet is gebleken van een ernstige luchtweginfectie, die via slijmophoping tot afsluiting en daarmede tot een apneu zou kunnen leiden, dan ook alleszins begrijpelijk. Aldus zal ook de verklaring van prof. dr. [S.5] moeten worden begrepen, nu hem met het oog op het opgetreden incident de luchtweginfectie als mogelijke oorzaak van de apneu is voorgehouden.

10.2.22

Met het vorenoverwogene - en met het feit dat de in de brief van 10 september 2001 eveneens als mogelijke oorzaak van het incident genoemde convulsie reeds onmiddellijk viel af te schrijven - is al veel gezegd over de vraag welke waarde moet worden toegekend aan het laatste deel van de conclusie uit die brief van het Sophia Kinderziekenhuis, te weten dat de apneu "mogelijk" is veroorzaakt door een gastro-oesaphageale reflux (GER) bij psychomotore retardatie (PMR), hetgeen evenmin - nu de betreffende artsen niet bij het intreden van het incident aanwezig zijn geweest - op eigen observatie kan berusten. Het hof kan niet nalaten op te merken dat het onderhavige bewijsverweer in dit opzicht overigens ook wel bevreemding wekt. Is het niet reeds de verdachte geweest die ter terechtzitting in hoger beroep van 22 maart 2004 onder meer heeft verklaard: "Hij haalde rochelend adem alsof er iets in zijn keel zat (...) Vervolgens heb ik gekeken en met mijn vingers gevoeld of er iets in zijn keel zat maar ik kon niets in zijn mond en keel vinden (...) De ademhaling werd steeds minder en hield uiteindelijk op (...) Ik ben gestart met mond-op-mondbeademing hetgeen doorkwam. Hierdoor wist ik dat er geen obstructie was."? En is het niet de verdachte geweest die in haar op de reanimatie betrekking hebbende aantekening in het rapportageblad ook niets over een obstructie heeft vermeld? Bedoelde bevreemding is ontstaan omdat bij reflux, zo hebben meergenoemde verklaringen van prof. dr. [V.1] en prof. dr. [S.5] het hof althans geleerd, sprake is van het teruglopen van maaginhoud in de slokdarm, zogenaamde aspiratie, ten gevolge waarvan de luchtpijp kan worden afgesloten en verstikking kan plaatsvinden.

Het hof zal de verklaring van de verdachte evenwel niet aan het oordeel, inhoudende dat ook een reflux niet als mogelijke oorzaak van het incident in aanmerking komt, ten grondslag leggen, aangezien het hof, zoals nog nader zal worden overwogen, de verklaring van de verdachte in zoverre niet geloofwaardig acht. Het hof baseert bedoeld oordeel op de navolgende argumenten.

10.2.23

Prof. dr. [S.5], die ook in zoverre de aan het slot van de brief van 10 september 2001 verwoorde conclusie van tafel heeft geveegd met de opmerking "ik weet niet waarop die conclusie is gebaseerd", heeft daar nog aan toegevoegd dat een eventuele reflux "slechts een idee" van de artsen van het Sophia Kinderziekenhuis is geweest omdat daarvoor geen enkele aanwijzing bestaat, óók niet in de voorgeschiedenis van [slachtoffer 2]. Hij heeft, bij de bespreking van een incident dat een ander patiëntje heeft moeten doormaken, theoretiserend over een verstikking door aspiratie, opgemerkt dat geaspireerde substantie de hoedanigheid heeft van een slijm bevattende vloeistof en heeft vervolgens verklaard: "Dat moet wel een behoorlijk volume zijn. Je moet proberen een kind uit te zuigen door middel van zuigslangetjes indien je bemerkt dat de luchtpijp afgesloten wordt door vloeistof en dientengevolge een verstikkingsscenario zich voordoet." Even eerder heeft hij bij de bespreking van bedoeld incident verklaard: "Indien de luchtwegen daar (hof: met geaspireerd voedsel/vloeistof) vol mee zitten, kan de lucht niet in de longen stromen, noch door middel van mond-op-mondbeademing, noch door middel van masker en ballon en moet je dat dus op kunnen merken." Keren we terug naar meergenoemde verklaring van prof. dr. [V.1], dan valt aldaar te lezen: "In het dossier is ook geen enkele aanwijzing te vinden voor aspiratie of reflux. Voorts lees ik niet in het dossier dat men bij het uitzuigen en het plaatsen van de tube gedurende de reanimatie maaginhoudresten heeft aangetroffen." Op de terechtzitting van 16 februari 2004 heeft laatstgenoemde, eveneens sprekende over vorenbedoeld ander patiëntje en het incident dat dat patiëntje heeft moeten doormaken, nog verklaard dat in geval van verstikking door aspiratie tijdens het uitzuigen braaksel in de keelholte moet worden aangetroffen, waarna - ook hij - opmerkt: "Als een behoorlijke hoeveelheid geaspireerd is, zou het niet mogelijk zijn bij mond-op-mondbeademing en bij beademing met masker en ballon duidelijk lucht in de longen te horen stromen."

10.2.24

Indien dan vervolgens met die wetenschap naar de decursus wordt gekeken, blijkt daarin te zijn genoteerd dat tijdens de reanimatie, toen [slachtoffer 2] op de kap werd beademd, sprake was van goed doorkomend ademgeruis, hetgeen de kinderarts in opleiding [D.2] ter terechtzitting van 12 februari 2004 desgevraagd nog heeft bevestigd. Van goed doorkomend ademgeruis zou in geval van reflux, zo vloeit uit hetgeen hierboven is overwogen voort, geen sprake kunnen zijn geweest. Daarnaast dient te worden geconstateerd dat noch uit de betreffende aantekening in de decursus noch uit enig ander stuk valt af te leiden dat bij het plaatsen van de tube maaginhoudresten zijn aangetroffen. Uit de decursus blijkt ook niet dat, alvorens tot beademing van [slachtoffer 2] kon worden overgegaan - om een goed doorkomend ademgeruis te kunnen bewerkstelligen - de noodzaak tot uitzuigen bestond. Indien wordt bedacht dat op de kamer van [slachtoffer 2] ook geen uitzuigapparatuur aanwezig was - omdat niemand de plotselinge apneu kon voorzien - vindt de decursus, waar het dat laatste aangaat, ook bevestiging in de verklaringen van de - na de verdachte als eerste bij [slachtoffer 2] arriverende - kinderverpleegkundigen [M.3] en [B.3] van respectievelijk 2 oktober 2001 en 14 oktober 2001. Zij hebben, toen [slachtoffer 2] eenmaal op de behandelkamer was, aldaar als eerste "Basic Life Support" toegepast, onder meer bestaande uit zuurstoftoediening met behulp van de ballon. Nergens in hun verklaringen valt te lezen dat [slachtoffer 2] voorafgaande aan die beademing eerst is uitgezogen.

10.2.25

Dat alles in aanmerking nemend, valt de op 1 september 2001 bij [slachtoffer 2] opgetreden apneu ook niet aan een reflux toe te schrijven, waarna geen andere conclusie resteert dan dat die apneu medisch onverklaarbaar is gebleken, temeer waar in alle op dit incident betrekking hebbende verklaringen en medische stukken geen andere concrete oorzaken - zelfs niet bij wijze van een waarschijnlijkheidsdiagnose - zijn te traceren dan de reeds door de verdediging als mogelijkheid aangedragen en hiervoor besproken oorzaken. Voor de daaruit voortvloeiende conclusie dat de apneu mitsdien aan een onnatuurlijke, externe oorzaak dient te worden toegeschreven, waarbij opzet en voorbedachte raad in het spel zijn geweest, wordt verwezen naar hetgeen daaromtrent in paragraaf 11 zal worden uiteengezet, welke uiteenzetting mede dient te worden bezien in het licht van de navolgende overwegingen.

10.2.26

Is al bij de bespreking van de moord op [slachtoffer 1] naar voren gekomen dat niet blindelings kan worden afgegaan op de door de verdachte in de verpleegkundige rapportage gemaakte aantekeningen, ook bij de bespreking tot nu toe van het incident dat [slachtoffer 2] heeft ondergaan is dat reeds impliciet aan het licht getreden. Immers, op grond van de in aanvang van de onderhavige bewijsoverwegingen aangegeven argumenten dient ervan te worden uitgegaan dat bij [slachtoffer 2] sprake is geweest van een primaire apneu, hetgeen aan de hand van de door de verdachte afgelegde verklaringen - welke in zoverre door andere uit het onderzoek in hoger beroep naar voren gekomen gegevens zijn bevestigd - viel vast te stellen. Die verklaringen hielden, als reeds overwogen, in dat [slachtoffer 2] toen de verdachte hem - in haar versie van het gebeuren - aantrof nog ademhaling had, zij het dat deze rochelend was, en dat nog sprake was van hartslag. Indien haar op de reanimatie van [slachtoffer 2] betrekking hebbende aantekening in de verpleegkundige rapportage erop wordt nageslagen, valt daar evenwel te lezen: "Om 12.00 uur Ashraf in zijn bedje gevonden, zag blauw/bleek, geen ademhaling en geen hartactie". Een eerste discrepantie derhalve en wel tussen haar ter zake gemaakte aantekening enerzijds en hetgeen uiteindelijk aan de hand van het onderzoek in hoger beroep naar voren is gekomen anderzijds.

10.2.27

De stelling van de verdediging, inhoudende dat de verdachte "Basic Life Support" heeft toegepast, voor de onderbouwing van welke stelling mede steun in haar aantekening is gezocht, kan dan ook niet zonder meer voor juist worden gehouden. Vooreerst wordt erop gewezen dat het feit dat in die aantekening is vermeld "Basic Life Support begonnen" reeds daarom in dit kader - op zich beschouwd - van geen betekenis is omdat in diezelfde aantekening onder meer ook staat "reanimatieteam ingeschakeld". Dat die laatste actie in ieder geval niet van de verdachte, doch van de verpleegkundige poolkracht [S.7] is uitgegaan, kan op grond van de verklaringen van zowel die verpleegkundige als de verdachte als vaststaand worden aangenomen.

10.2.28

Als vaststaand kan ook worden aangenomen dat op de onderzoekskamer "Basic Life Support" is toegepast. Niet door de verdachte - dat volgt reeds uit haar eigen verklaringen - doch in eerste instantie door de kinderverpleegkundigen [M.3] en [B.3].

De vraag, waar het met name om draait, is of de verdachte reeds op de kamer van [slachtoffer 2] "Basic Life Support" heeft gegeven, zoals zij haar voormalige collega's destijds heeft voorgehouden en zoals zij tot op heden is blijven volhouden. De vraag, die zich met andere woorden wederom opdringt, is: wat is de waarheid ten dezen? Om die vraag te kunnen beantwoorden moet worden nagegaan hoe [slachtoffer 2] door anderen dan de verdachte is aangetroffen.

10.2.29

De kinderverpleegkundige [M.3] is degene die, na door de verdachte te zijn geroepen, op de kamer van [slachtoffer 2] is gearriveerd en aldaar, buiten [slachtoffer 2], de verdachte heeft aangetroffen. Waar het de toestand van [slachtoffer 2] op dat moment aangaat, heeft deze kinderverpleegkundige op 2 oktober 2001 verklaard dat hij een blauw/bleek gezichtje had, met zijn mond open lag, niet meer ademde en veel schuim op zijn lippen had. Dit laatste gegeven vindt bevestiging in de door eerdergenoemde [S.7] op 17 september 2001 afgelegde verklaring, die vervolgens het reanimatieteam is gaan bellen. Het is de kinderverpleegkundige [M.3] geweest die [slachtoffer 2] naar de behandelkamer heeft gebracht teneinde hem onder meer zuurstof te kunnen toedienen, hetgeen op de kamer van [slachtoffer 2] niet mogelijk was, simpelweg omdat de daarvoor benodigde apparatuur niet aanwezig was. Indien zij hem in haar armen heeft, blijkt hij slap en levenloos aan te voelen. Kort daarop is op de behandelkamer door de kinderarts [G.1] geconstateerd dat [slachtoffer 2] ook geen hartslag meer had. Waar het het gedrag van de verdachte betreft heeft de kinderverpleegkundige [M.3] verklaard dat, toen zij op de kamer van [slachtoffer 2] arriveerde en de verdachte aldaar aantrof, deze naast het bedje met haar handen in de lucht geheven stond en niets deed. "Ze deed gewoon absoluut niets", zo valt verderop nogmaals in haar verklaring te lezen. Op de behandelkamer, waar de verdachte ook blijkens haar eigen verklaring aanvankelijk tezamen met deze kinderverpleegkundige en [slachtoffer 2] naartoe is gelopen, deed zij volgens deze kinderverpleegkundige, het is reeds opgemerkt, evenmin iets. Zij stond er "gewoon" bij, zo valt in haar verklaring te lezen.

10.2.30

De eerstvolgende die op de behandelkamer is gearriveerd, is de op de MCU II werkzame kinderverpleegkundige [B.3] geweest, die zich, nadat de verdachte de bewuste afdeling op was komen rennen, roepende dat er een reanimatie gaande was, naar [slachtoffer 2] heeft gespoed. Zij heeft aldaar, naast [slachtoffer 2], meergenoemde [M.3] aangetroffen, de enig aanwezige kinderverpleegkundige op dat moment. Op deze plaats valt dan ook nogmaals vast te stellen dat de verdachte op de behandelkamer metterdaad niets heeft gedaan, zelfs geen hand- en spandiensten heeft verricht, en alles in eerste instantie aan de kinderverpleegkundige [M.3] heeft overgelaten. De kinderverpleegkundige [B.3] heeft blijkens haar verklaring van 14 oktober 2001 gezien dat [slachtoffer 2] bleek, grauw en slap was en niet ademde. Zijn pupillen waren lichtstijf, hetgeen is bevestigd door de later onder meer nog gearriveerde kinderverpleegkundige [E.1] in haar verklaring d.d. 3 oktober 2001.

10.2.31

Als de kinderarts in opleiding [D.2] ter plaatse is gearriveerd, neemt zij blijkens de decursus waar dat de lippen van [slachtoffer 2] cyanotisch zijn, dat sprake is van een asystolie ondanks de op dat moment al in gang gezette reanimatie, dat hij (mitsdien) op de kap beademd wordt, wijde lichtstijve pupillen heeft en niet reageert op pijnprikkels.

10.2.32

Het zijn de hiervoor bedoelde verschijnselen geweest - ademstilstand, hartstilstand, lichtstijve pupillen en niet reageren op pijnprikkels, zelfs niet bij het inbrengen van een botnaald in het scheenbeen - die prof. dr. [V.1] ter terechtzitting van 12 februari 2004 tot de uitspraak hebben gebracht dat, uitgaande van een primaire apneu, er nogal wat tijd verlopen is alvorens [slachtoffer 2] hulp werd geboden. Hij heeft toen tevens verklaard dat lichtstijve pupillen erop wijzen dat sprake moet zijn geweest van een langer - meer dan vijf minuten - durend zuurstoftekort in de hersenen en dat ook het feit dat [slachtoffer 2] niet op het inbrengen van de botnaald heeft gereageerd, terwijl dit toch uitermate pijnlijk is, erop duidt dat hij, zoals deze getuige-deskundige het heeft uitgedrukt, "al heel ver heen" was.

10.2.33

Op diezelfde terechtzitting van 12 februari 2004 heeft de kinderarts in opleiding [D.2] inzake de lichtstijve pupillen verklaard: "Ik weet dat ik toen gedacht heb: "Hoe kan dat?" (...) Lichtstijve pupillen ontstaan niet acuut."

10.2.34

Wijst een en ander er al nagenoeg onvermijdelijk op dat de verdachte op de kamer van [slachtoffer 2] géén "Basic Life Support" heeft toegepast, die conclusie valt met stelligheid te trekken indien nog het navolgende in aanmerking wordt genomen. Zoals reeds opgemerkt heeft onder meer de kinderverpleegkundige [M.3], toen zij bij [slachtoffer 2] op de kamer arriveerde, onder meer geconstateerd dat hij veel schuim op zijn lippen had en dat sprake van een ademstilstand was. Nog eenmaal kijkende naar de verklaring, als afgelegd door prof. dr. [V.1] ter terechtzitting van 12 februari 2004, moet worden vastgesteld dat de verklaringen van de verdachte, voor zover deze inhouden dat zij nadat de ademstilstand was ingetreden mond-op-mondbeademing heeft toegepast, niet strookt met de onder meer door de kinderverpleegkundige [M.3] waargenomen combinatie van verschijnselen: ademstilstand èn schuim op de lippen. Prof. dr. [V.1] heeft immers verklaard: "Schuim op de lippen is het gevolg van een onregelmatige, steunende ademhaling (gaspen) in dit soort situaties." En ademhaling heeft [slachtoffer 2] na het intreden van de ademstilstand en voor het arriveren van de kinderverpleegkundige [M.3] niet meer gehad, ook niet volgens de verdachte: de beweerdelijke mond-op-mondbeademing zou volgens haar verklaring ter terechtzitting van 22 maart 2004 niet hebben geholpen. Een tweede discrepantie derhalve en wel tussen haar ter zake afgelegde verklaringen enerzijds en hetgeen uiteindelijk aan de hand van het onderzoek in hoger beroep naar voren is gekomen anderzijds.

10.2.35

Niet onvermeld mag blijven dat hetgeen door de verdediging - ook in dit kader - als niet meer dan "een gevoel" is geduid, waarbij is benadrukt dat onderscheid moet worden gemaakt tussen suggesties en feiten, bij nader onderzoek bewaarheid blijkt. De kinderverpleegkundige [M.3] had immers reeds verklaard te twijfelen aan de juistheid van de door de verdachte tegenover haar gedane mededeling dat zij al met mond-op-mondbeademing was begonnen. Haar twijfel is terecht gebleken.

10.2.36

Zo moet ook worden vastgesteld dat, waar de verdachte blijkens de verklaringen van de kinderverpleegkundigen [B.3] en [D.3], afgelegd op respectievelijk 14 oktober 2001 en 9 oktober 2001, op nadere vragen destijds al geen duidelijk antwoord heeft gegeven, zij ook tijdens het onderzoek in hoger beroep nog meerdere antwoorden schuldig is gebleven. Zo heeft zij - stellende dat zij de kinderverpleegkundige [M.3] tot tweemaal toe heeft moeten roepen alvorens deze kwam, tussentijds mond-op-mondbeademing toepassend - geen verklaring kunnen of willen geven voor het feit dat niet is gebleken dat ook maar één van de op de MCU I en de - met die afdeling in open verbinding staande en in de nabijheid van de kamer van [slachtoffer 2] gelegen zijnde - MCU II aanwezige kinderverpleegkundigen beide hulpkreten heeft gehoord. Zo heeft zij - stellende de bel/de blauwe knop te hebben ingedrukt - geen verklaring kunnen of willen geven voor het feit dat niet is gebleken dat ook maar één van de op de MCU I en de MCU II aanwezige kinderverpleegkundigen die bel heeft gehoord. En zo is haar verklaring van 22 maart 2004, inhoudende dat zij niet weg kon lopen om "de noodbel" in te drukken, onbegrijpelijk in het licht van hetgeen zij op diezelfde zitting bij de bespreking van een ander incident inzake het systeem van de zich op een kamer bevindende aanwezigheidsknop, rode knop en blauwe knop heeft uiteengezet.

10.2.37

Daarenboven moet worden vastgesteld dat nóg een vraag, die zich in het licht van al hetgeen hiervoor is overwogen in alle hevigheid opdringt, open is blijven staan. De verdachte heeft ter terechtzitting in eerste aanleg verklaard: "[M.3] (...) pakte het kind en bracht het naar de behandelkamer. Ik weet niet waarom ik [slachtoffer 2] niet heb opgepakt om hem naar de behandelkamer te brengen." Ter terechtzitting in hoger beroep van 22 maart 2004 is zij alsnog in de gelegenheid gesteld ter zake opheldering te verschaffen. Haar verklaring ter zake wordt op deze plaats geciteerd: "Mij wordt voorgehouden dat [M.3] heeft verklaard dat zij [slachtoffer 2] heeft opgepakt en naar de behandelkamer heeft gebracht. Hij lag inderdaad op kamer 10. Die kamer ligt tegenover de behandelkamer. Ik weet niet waarom ik [slachtoffer 2] niet meteen zelf naar de behandelkamer heb gebracht."

10.2.38

Op grond van de bewijsmiddelen en hetgeen hiervoor is overwogen, mede in het licht van de in paragraaf 11 opgenomen algemene bewijsoverwegingen, acht het hof wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte [slachtoffer 2] heeft getracht te vermoorden. Het vorenstaande leidt voorts tot de conclusie dat de verdachte haar niet anders dan als kennelijk leugenachtig te kwalificeren verklaringen, inhoudende dat zij [slachtoffer 2] "Basic Life Support" heeft gegeven op het moment dat deze in doodsnood verkeerde, aldus heeft afgelegd teneinde te bemantelen dat zij zich aan deze poging tot moord heeft schuldig gemaakt.

10.3 Nadere bewijsoverwegingen betreffende de poging tot moord op [slachtoffer 3].

10.3.1

Op 25 januari 2001 bleek de zesjarige geestelijk en lichamelijk gehandicapte [slachtoffer 3], die op de MCU I was opgenomen, onder meer teneinde zijn ontwikkelingsachterstand te kunnen evalueren, in een diep comateuse toestand te verkeren. Het in de loop van de dag mede naar aanleiding van een gemaakt EEG gerezen vermoeden dat sprake was van een intoxicatie werd bevestigd toen de Apotheek Haagse Ziekenhuizen de uitslag van het bloedonderzoek bekendmaakte. [slachtoffer 3] bleek een trichloorethanolspiegel van 85 mg/l te hebben, hetgeen - nu alle in theorie denkbare verklaringen voor die spiegel als bijvoorbeeld stapeling of een slechte nier- en leverfunctie uit te sluiten zijn - wijst op een overdosis chloralhydraat, waarvan het slaapverwekkende trichloorethanol de metaboliet, het afbraakproduct, is. Aangezien dit ook door de verdediging niet langer in twijfel wordt getrokken, meent het hof in zoverre te kunnen volstaan met een verwijzing naar de daarop betrekking hebbende bewijsmiddelen, meer in het bijzonder het toxicologisch deskundigenrapport van dr. [V.2] d.d. 3 september 2002.

10.3.2

Alvorens nader uiteen te zetten op grond van welke argumenten het hof naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting tot het oordeel is gekomen dat wettig en overtuigend is bewezen dat de verdachte zich aan de poging tot moord op [slachtoffer 3] schuldig heeft gemaakt, dient te worden opgemerkt dat, niettegenstaande het feit dat [slachtoffer 3] niet behoefde te worden gereanimeerd en uiteindelijk weer bij bewustzijn is gekomen, de ernst van de door de intoxicatie veroorzaakte verslechtering van zijn lichamelijke toestand niet mag worden onderschat. Bij [slachtoffer 3] werd een zogenaamde comascore E1M1V1 vastgesteld, hetgeen inhoudt dat nog nauwelijks sprake van enig levensteken was en, gezien de door dr. [T.1] ter terechtzitting van 16 februari 2004 afgelegde verklaring, een hemoperfusie - een zeer ingrijpende behandeling die alleen bij levensbedreigende situaties mag worden uitgevoerd - binnen bereik lag.

10.3.3

In de ochtend van 25 januari 2001 heeft de verdachte blijkens haar aantekening in de verpleegkundige rapportage geconstateerd dat [slachtoffer 3] "moeilijk" - beter ware wellicht te zeggen: niet - wekbaar was. Het hof heeft geen grond gevonden om die aantekening en haar daarmee op één lijn liggende verklaring, afgelegd ter terechtzitting van 22 maart 2004, in zoverre in twijfel te trekken.

10.3.4

Teneinde een zo goed mogelijk inzicht te kunnen geven in de door het hof ten dezen gebezigde bewijsconstructie, komt het raadzaam voor op deze plaats eerst aan de hand van de bewijsmiddelen een korte chronologische schets te geven van de gebeurtenissen welke zich sinds de late dienst van 24 januari 2001 tot en met de dagdienst van 26 januari 2001 hebben voltrokken en verderop in deze overwegingen, eveneens aan de hand van de bewijsmiddelen, meer specifiek de dagdienst van de verdachte op 25 januari 2001 chronologisch in beeld te brengen.

10.3.5

Op 24 januari 2001 heeft de leerling-kinderverpleegkundige [B.3], afgaande op de medicatielijst, om 21.00 uur de voorgeschreven dagelijkse dosis van 625 mg chloralhydraat aan [slachtoffer 3] toegediend en op de medicatielijst afgetekend voor toediening conform de medicatie-opdracht.

In haar verpleegkundige rapportage heeft zij genoteerd dat [slachtoffer 3], die die avond onrustig was geweest, na de medicatie en verzorging van 21.00 uur rustiger was geworden en in slaap was gevallen.

10.3.6

De zorg voor [slachtoffer 3] gedurende de nacht van 24 op 25 januari 2001 is vanaf de dienstoverdracht op de schouders van de kinderverpleegkundige [K.2] komen te rusten. Deze heeft in haar rapportage genoteerd dat [slachtoffer 3] lekker sliep en rustig was. Omstreeks 05.30 uur is de sondevoeding gestart, omstreeks 07.30 uur is deze afgekoppeld. Zij heeft er in haar rapportage de aandacht op gevestigd dat [slachtoffer 3] tot 11.30 uur helder vocht mocht worden toegediend, doch dat hij vanaf dat tijdstip nuchter moest blijven in verband met een geplande pH-metrie.

10.3.7

Laatstgenoemde kinderverpleegkundige heeft meerdere verklaringen afgelegd. Het standpunt van de verdediging, dat deze kinderverpleegkundige er blijk van heeft gegeven over een onbetrouwbaar geheugen te beschikken en dat haar verklaringen om die reden niet voor het bewijs bruikbaar zijn, wordt door het hof niet gedeeld. Daarop zal hieronder, na afronding van het chronologisch overzicht, nog worden teruggekomen.

10.3.8

Op 20 december 2001 heeft de kinderverpleegkundige [K.2] onder meer verklaard: "U vraagt mij wanneer ik [slachtoffer 3] tijdens mijn nachtdienst van 24 op 25 januari 2001 voor het laatst gezien heb. Kwart over 7 in de ochtend (...) [slachtoffer 3] was die nacht heel rustig en hij heeft veel geslapen. Als hij even wakker was, had ik contact met hem (...) Als er om 07.15 uur iets met hem aan de hand geweest zou zijn, had ik het zonder meer gemerkt. Ik kan mij herinneren dat alles goed met hem was. Zijn ademhaling en kleur waren prima. Ik weet nog dat ik om 06.00 uur zijn luier verschoonde (...) Hij protesteerde op zijn eigen manier. Hij was goed wakker."

10.3.9

Op 15 april 2002 heeft de voornoemde kinderverpleegkundige onder meer verklaard: "Ik heb [slachtoffer 3] op 25 januari tussen 05.30 uur en 07.30 uur sondevoeding gegeven. De sondevoeding stond op een hoge snelheid, namelijk stand 100. [slachtoffer 3] heeft dit goed verdragen. Hij heeft niets opgegeven of gespuugd. Het ging de hele nacht goed met [slachtoffer 3].

Ik heb zelf om 07.30 uur de sondevoeding bij [slachtoffer 3] afgekoppeld. [slachtoffer 3] mocht in verband met een onderzoek, een pH-metrie, na 07.30 uur alleen nog helder vloeibaar krijgen (...) Nogmaals: ik heb [slachtoffer 3] goed overgedragen."

10.3.10

En ter terechtzitting van 17 februari 2004 heeft zij onder meer verklaard: "In de nacht van 24 op 25 januari 2001 lag hij lekker in z'n kussens, sliep hij goed en was zijn ademhaling rustig (...) [slachtoffer 3] moest die nacht eerder sondevoeding krijgen omdat hij de volgende dag nuchter moest zijn voor een bepaald onderzoek. Ik heb later vernomen dat dit onderzoek niet is doorgegaan (...) Ik kan mij specifiek de verschoning van de luier van [slachtoffer 3] tijdens mijn dienst van 24 op 25 januari 2001 herinneren omdat hij een beetje mopperde en mij aankeek met een blik dat hij het niet leuk vond."

10.3.11

Tussen 07.30 uur en 07.45 uur in de ochtend van 25 januari 2001 heeft de dienstoverdracht plaatsgevonden en is [slachtoffer 3] onder de hoede van de verdachte gekomen. Zij heeft in haar rapportage vermeld: "[slachtoffer 3] lijkt zich niet zo lekker te voelen vandaag. Is moeilijk wekbaar en reageert bijna niet." Reeds thans dient te worden opgemerkt dat uit deze aantekening niet blijkt op welk tijdstip de verdachte dit voor het eerst heeft vastgesteld. In de loop van 25 januari 2001 komen de comascore E1M1V1 en de trichloorethanolspiegel van 85 mg/l aan het licht. De pH-metrie is dan inmiddels al gecanceld. Hetgeen zich verder rondom [slachtoffer 3] gedurende de dagdienst van de verdachte heeft afgespeeld zal, zoals gezegd, verderop in deze overwegingen nader in beeld worden gebracht.

10.3.12

Tijdens de late dienst van 25 januari 2001 heeft [slachtoffer 3] nog immer niet op de verzorging, op prikken of op aanspreken gereageerd. Wel heeft hij steeds zijn mayotube eruit gewerkt, heeft hij af en toe liggen hoesten, waarbij hij slijm heeft opgegeven en heeft hij een toenemende zuurstofbehoefte. Het hof haalt beide laatstgenoemde punten volledigheidshalve maar aan, aangezien de verdediging onder meer de stelling heeft betrokken dat reeds in de nacht voorafgaande aan de dagdienst van de verdachte van 25 januari 2001 sprake van een intoxicatie kan zijn geweest en in dat kader hoesten en een wisselende ademhaling klaarblijkelijk als tekenen van onrust en daarmede als tekenen van een niet comateuse toestand heeft geïnterpreteerd. [slachtoffer 3] was tijdens deze late dienst evenwel nog steeds niet uit zijn coma ontwaakt.

10.3.13

Om 03.00 uur in de nacht van 25 op 26 januari 2001 is blijkens de decursus een comascore E2M2V1 vastgesteld. [slachtoffer 3] is ook die nacht nog niet ontwaakt en heeft ook die nacht blijkens een aantekening van de kinderverpleegkundige [K.2] in het rapportageblad nog niet gereageerd, maar heeft, gezien de decursus, wel - het wordt volledigheidshalve maar weer vermeld - veel slijm op liggen hoesten. Eerst rond 07.00 uur in de ochtend van 26 januari 2001 wordt hij wakker, zo is door de kinderverpleegkundige [K.2] gerapporteerd, en in de loop van die dag kijkt hij blijkens de decursus weer om zich heen en strekt hij op pijnprikkels zijn hand. Rond het middaguur blijkt de trichloorethanolspiegel na bloedonderzoek tot 18 mg/l te zijn gedaald en daarmede weer nagenoeg op de - zij het maximale en voor volwassenen geldende - therapeutische concentratie te liggen.

10.3.14

Op basis van vorenstaand chronologisch overzicht kunnen twee conclusies worden getrokken. Is reeds aangegeven dat de verdachte in de ochtend van 25 januari 2001 heeft geconstateerd dat [slachtoffer 3] - om haar bewoordingen te gebruiken - "moeilijk" wekbaar was, uit het overzicht blijkt dat die constatering nog door niemand anders was gedaan. Dat is de eerste conclusie. De tweede conclusie is dat de hiervoor kort aangehaalde verklaringen van de kinderverpleegkundige [K.2], afgezet tegen de feiten die uit het medisch dossier naar voren komen - en die behoren, zoals de verdediging terecht heeft opgemerkt, in ogenschouw te worden genomen -, wel degelijk als betrouwbaar zijn aan te merken en mitsdien aan het bewijs kunnen bijdragen. Het moge zo zijn dat zij zich, vanaf 23 januari 2001 zeven nachtdiensten op rij gedraaid hebbende, bij tijd en wijle in de datum heeft vergist, indien de hiervoor weergegeven passages uit haar diverse verklaringen worden afgezet tegen de aantekeningen uit het medisch dossier blijkt dat zij de juiste nachtdienst voor ogen heeft gehad - en wel die van 24 op 25 januari 2001 - waar zij heeft verklaard dat [slachtoffer 3] aan het einde van die dienst nog in goede conditie verkeerde en dat de dienst waarin zij vernam dat, zoals zij dat in haar verklaring van 20 december 2001 heeft uitgedrukt, "er iets met medicijnen was waarvan hij (hof: [slachtoffer 3]) suf werd", níet haar dienst in de nacht van 24 op 25 januari 2001 kan hebben betroffen.

Daar getuigen ook de opmerkingen van over het aan- en afkoppelen van de sondevoeding en de geplande pH-metrie die later geen doorgang bleek te hebben gevonden, welke opmerkingen volledig overeenstemmen met haar aantekening in de rapportage betreffende de nacht van 24 op 25 januari 2001 en met het gegeven dat de voor 25 januari 2001 geplande pH-metrie metterdaad vanwege de comateuse toestand van [slachtoffer 3] geen doorgang heeft gevonden. Aan een en ander kan het enkele gegeven, dat zij op 20 december 2001 heeft verklaard [slachtoffer 3] voor het laatst om 07.15 uur te hebben gezien en dat zij op 15 april 2002 heeft verklaard dat dit om 07.30 uur is geweest, niet afdoen. De verklaringen van genoemde kinderverpleegkundige kunnen overigens ook nog om een andere reden betrouwbaar worden geacht, zoals aan de hand van de navolgende overwegingen kan worden vastgesteld.

10.3.15

Bij pleidooi is uitvoerig ingegaan op het feit dat zich in het medisch dossier twee medicatielijsten bevinden, waarbij het aantal parafen voor toediening van de voorgeschreven chloralhydraat en het aantal keren dat van het tijdstip voor toediening - 21.00 uur - is afgeweken nader in beeld zijn gebracht. Luidde de aanvankelijke conclusie nog dat, indien die twee lijsten naast elkaar worden gelegd en de daarop voorkomende parafen per dag bij elkaar worden opgeteld, kennelijk op 22, 23 en 24 januari 2001 tweemaal daags een dosis van 625 mg chloralhydraat aan [slachtoffer 3] is toegediend, bij repliek moest die conclusie in ieder geval, nog aannemende dat op 23 januari 2001 een kruis als een paraaf moest worden geïnterpreteerd, in zoverre worden bijgesteld dat op 24 januari 2001, gezien die lijsten, klaarblijkelijk toch slechts een eenmalige toediening van chloralhydraat heeft plaatsgevonden en wel om 21.00 uur.

Daarmede vermag het hof de relevantie van dit deel van het betoog - dat uiteindelijk, als het hof het goed ziet, culmineert in de slotsom dat al gedurende de nacht van 24 op 25 januari 2001 en mitsdien voorafgaande aan de dagdienst van de verdachte van een intoxicatie sprake kan zijn geweest - al niet meer goed in te zien, temeer niet waar blijkens de bewijsmiddelen vaststaat dat stapeling is uitgesloten en door de verdediging ook uitgesloten wordt geacht en mitsdien in de avond van 23 januari 2001 of nóg eerder toegediende chloralhydraat ofwel op grond van dat vaststaande feit, indien alsdan sprake is geweest van een eenmalige dosis van 625 mg, niet meer redengevend kan zijn voor de op 25 januari 2001 om 16.30 uur geconstateerde spiegel van 85 mg/l ofwel, indien alsdan sprake is geweest van een tweevoudige dosis van 625 mg, al eerder tot intoxicatieverschijnselen had moeten leiden.

10.3.16

De verdediging heeft in dit kader voorts gewezen op het gegeven dat vanaf 22 januari 2001 de medicatieopdracht luidde: eenmaal per dag 625 mg en zonodig, in geval van onrust, tweemaal per dag 625 mg extra. In aansluiting daarop is gesteld dat deze opdracht bij het verpleegkundig personeel of de apothekersassistent wel eens voor de nodige verwarring zou kunnen hebben gezorgd. Daarnaast is aan de hand van het verpleegkundig dossier nog een uitgebreid exposé van de nachtdiensten vanaf de nacht van 17 op 18 januari 2001 gegeven, waaruit volgens de verdediging zou zijn af te leiden dat [slachtoffer 3] - hoesten en versnelde ademhaling, het zij reeds opgemerkt, eveneens als tekenen van onrust en een niet comateuse toestand interpreterend - slechts in de nacht van 20 op 21 januari 2001 en in de nacht van 24 op 25 januari 2001 rustig is geweest. En dan is de slotsom daar: de mogelijkheid van een reeds in laatstgenoemde nacht bestaande intoxicatie, waaraan dan tevens de conclusie is verbonden dat de verklaringen van de kinderverpleegkundige [K.2], inhoudende dat er op 25 januari 2001 om 07.15 uur à 07.30 uur nog niets met [slachtoffer 3] aan de hand was, onbetrouwbaar en mitsdien voor het bewijs niet bruikbaar zijn. Als het hof ook dit goed ziet, dan gaat de verdediging er overigens vanuit dat die mogelijk reeds in de nacht van 24 op 25 januari 2001 bestaande intoxicatie aan een fout valt toe te schrijven, niet aan een opzettelijk toegediende overdosis. Een suggestie, als opgeworpen bij de fataal afgelopen intoxicatie van [slachtoffer 1], namelijk dat een ander dan de verdachte opzettelijk een overdosis chloralhydraat aan [slachtoffer 3] zou kunnen hebben toegediend, meent het hof niet in het pleidooi of de repliek te kunnen bespeuren en zou het betoog in wezen ook innerlijk tegenstrijdig maken. Volledigheidshalve wordt op deze plaats reeds overwogen dat er naar het oordeel van het hof ook geen begin van een aanwijzing bestaat voor de mogelijkheid dat een ander dan de verdachte opzettelijk een overdosis chloralhydraat aan [slachtoffer 3] heeft toegediend, waarmede op dít moment overigens nog niet is gezegd dat de verdachte zich daaraan schuldig heeft gemaakt.

10.3.17

Eerst moet immers onder meer nog worden nagegaan of sprake is geweest van een fout die mogelijk tot een reeds in de nacht van 24 op 25 januari 2001 bestaande intoxicatie heeft geleid. Het is het hof, zeker na eerder bedoelde correctie bij repliek, niet geheel duidelijk wanneer die fout dan in de ogen van de verdediging zou moeten zijn gemaakt. Niet vóór 21.00 uur op 24 januari 2001 naar het hof aanneemt, omdat ofwel - zoals reeds overwogen - een vóór dat tijdstip gemaakte fout de op 25 januari 2001 om 16.30 uur vastgestelde trichloorethanolspiegel niet kan verklaren ofwel op grond daarvan reeds voorafgaande aan de nacht van 24 op 25 januari 2001 intoxicatieverschijnselen zouden moeten zijn waargenomen. Het betoog zou dan daarenboven niet consistent zijn: [slachtoffer 3] was in de late dienst van 24 januari 2001 tot in ieder geval 21.00 uur immers onrustig. Naast de meer expliciet door de verdediging verwoorde mogelijkheid van een toediening van chloralhydraat met het oog op de pH-metrie en een mogelijk begane vergissing, hierin bestaande dat voor de mondhygiëne abusievelijk chloralhydraat in plaats van chloorhexidine is gebruikt, kan het hof bij een uiterste poging de lijn van het betoog te blijven volgen maar één andere mogelijkheid bedenken waar de verdediging het oog op gehad zou kunnen hebben: een dubbele of nóg hogere dosis chloralhydraat op 24 januari 2001 om 21.00 uur, welke al dan niet mede te wijten valt aan een door de medicatie-opdracht "zonodig, in geval van onrust, tweemaal per dag 625 mg extra" ontstane verwarring. De drie als zodanig voorgedragen en begrepen mogelijkheden zullen successievelijk onder de loep worden genomen.

Daarbij is nog daargelaten het feit dat voor een toediening van chloralhydraat rond genoemd tijdstip van 07.00 uur in de optiek van de verdediging ook geen enkele aanleiding kan hebben bestaan: [slachtoffer 3] had vermoedelijk, zo luidt het betoog immers, juist gelet op het feit dat hij in de nacht van 24 op 25 januari 2001 rustig was, reeds een intoxicatie.

10.3.19

Een vergissing, hierin bestaande dat voor de mondhygiëne abusievelijk chloralhydraat in plaats van chloorhexidine is gebruikt, acht het hof evenzeer uitgesloten. Deze vergissing zou dan - gelet op de tijdstippen waarop de mondverzorging plaats moest vinden - in de avond van 24 januari 2001 moeten zijn begaan. Het tandvlees van [slachtoffer 3] zou dan niet met chloorhexidine doch met op een gaasje aangebrachte chloralhydraat zijn gedept, waarbij - let wel - het middel grotendeels in het gaasje achterblijft. Dat een dergelijke vergissing, zo al gemaakt, geen verklaring kan bieden voor de op 25 januari 2001 om 16.30 uur geconstateerde trichloorethanolspiegel van 85 mg/l, valt af te leiden uit het deskundigenrapport van dr. [V.2] d.d. 3 september 2002. Met een verwijzing naar dat rapport wordt ten dezen volstaan om reden dat het hof deze door de verdediging aangedragen stelling - eufemistisch gezegd - nogal gezocht voorkomt. Waar de verdediging met niet verholen ironie heeft geconstateerd dat de kinderverpleegkundige [K.2] blijkens haar verklaring van 20 december 2001 een haar in kopie voorgehouden medicatieopdracht inzake chloorhexidine heeft aangezien voor een medicatieopdracht inzake chloralhydraat en zij blijkens haar verklaring ter terechtzitting van 17 februari 2004 daarenboven in de veronderstelling heeft verkeerd dat chloorhexidine niet een middel voor mondhygiëne is doch handenalcohol - de relevantie hiervan ontgaat het hof overigens in dit kader -, kan de verdediging thans worden tegengeworpen dat die ironie geheel en al misplaatst is. Blijkens haar verklaring van 27 december 2001 heeft zij tijdens het verhoor van 20 december 2001 immers een slecht leesbare kopie van de betreffende medicatieopdracht onder ogen gekregen. Met een dergelijk exemplaar van de medicatieopdracht is destijds, zo valt gevoeglijk aan te nemen, op de MCU I niet gewerkt. Voor het feit dat chloorhexidine óók als handenalcohol kan worden gebruikt wordt zijdens het hof ten overvloede gewezen op de verklaringen van de ziekenhuisapotheker [S.8] d.d. 8 april 2002 en de kinderverpleegkundige [T.2] d.d. 22 december 2001.

10.3.20

Resteert de vraag of op 24 januari 2001 om 21.00 uur een fout kan zijn gemaakt, in die zin dat door de leerling-kinderverpleegkundige [B.3] een dubbele - mitsdien 1250 mg - of nóg hogere dosis chloralhydraat is toegediend. Vooreerst moet worden vastgesteld dat, wil die mogelijkheid überhaupt als zijnde enigszins reëel in aanmerking kunnen komen, nogal wat drempels moeten worden overwonnen.

Genegeerd moet alsdan immers worden dat op de medicatielijst is afgetekend dat er conform de medicatieopdracht op genoemd tijdstip slechts 625 mg is toegediend. Genegeerd moet tevens worden dat op de medicatieverantwoordingskaart niets is afgetekend. In geval van één of meerdere eventuele extra doses van 625 mg "zonodig" is immers sprake van incidentele medicatie - zo leert de medicatieopdracht, de medicatielijst en de medicatieverantwoordingskaart ten aanzien van de op 26 januari 2001 gegeven medicatieopdracht van "chloralhydraat 1x per dag 300 mg zonodig" - die in geval van toediening zowel op de medicatielijst als op de medicatieverantwoordingskaart wordt afgetekend. Genegeerd moet voorts worden dat op het medicatieoverzicht is aangetekend: "Laatste dosis gehad op 24/01 21.00 uur" en achter "Mag zonodig 2x daags 625 mg extra chloralhydraat bij onrust" is aangetekend "Is volgens de aftekenlijsten nooit extra gegeven", hetgeen blijkens het vorenstaande een juiste conclusie is. En genegeerd moet ook nog worden dat in de verklaring van de leerling-kinderverpleegkundige [B.3] d.d. 22 december 2001 - waarvan de betrouwbaarheid door de verdediging niet in twijfel is getrokken - uitdrukkelijk valt te lezen dat zij op 24 januari 2001 om 21.00 uur slechts één dosis van 625 mg chloralhydraat aan [slachtoffer 3] heeft toegediend, dat zij maar één als juist in aanmerking komende wijze aangeeft waarop de dosering dient te worden afgemeten, dat die wijze blijkens het deskundigenrapport van dr. [V.2] d.d. 3 september 2002 grote dosisfouten "minder waarschijnlijk" maakt en dat zij zich ervan bewust is dat, indien "zonodig" een extra dosis van 625 mg wordt gegeven de verschillende doses dan wel verspreid over de dag en niet tegelijkertijd moeten worden toegediend. In deze verklaring ligt tevens besloten dat een eventueel door een apothekersassistent gemaakte fout geenszins aannemelijk is te achten.

10.3.21

Als de verdediging van mening mocht zijn dat alle vorenbedoelde drempels te overwinnen zijn - het is niet gesteld en het hof ziet daar overigens ook geen grond toe - dan nog is door hen één bewijsmiddel, dat verderop in deze overwegingen van cruciaal belang zal blijken te zijn, over het hoofd gezien en wel meergenoemd deskundigenrapport van dr. [V.2] d.d. 3 september 2002. Opmerking verdient vooreerst dat dr. [V.2], anders dan de verdediging bij repliek lijkt te hebben verondersteld, zijn rapport puur op de gegevens uit het medisch dossier heeft gebaseerd - een deugdelijke basis, ook volgens de verdediging - en niet mede op enige door de kinderverpleegkundige [K.2] afgelegde verklaring. Uit bedoeld rapport valt af te leiden dat, zoals hieronder ook nog nader aan de orde zal komen, de op 25 januari 2001 om 16.30 uur gemeten trichloorethanolspiegel kan worden verklaard uit een in de ochtend van 25 januari 2001 gegeven overdosis chloralhydraat in de orde van grootte van bijna - bij een conservatieve schatting - de dubbele dosis chloralhydraat die aan [slachtoffer 3] per keer, te weten 625 mg, mocht worden toegediend. Daarmede staat al vast dat een vele uren eerder - namelijk om 21.00 uur op 24 januari 2001 toegediende dosis van 1250 mg - niet tot de spiegel van 85 mg/l op 25 januari 2001 te 16.30 uur heeft kunnen leiden. Om díe spiegel te kunnen verklaren op basis van een op 24 januari 2001 om 21.00 uur toegediende overdosis, moet blijkens het rapport van dr. [V.2] sprake zijn geweest van een zodanig grote dosis dat [slachtoffer 3] relatief kort na toediening een trichloorethanolspiegel van bij benadering 340 mg/l zou moeten hebben gehad. Gezien de massaliteit van die overdosering zou hij dan na 15 à 30 minuten comateus moeten zijn geweest. Kort daarna zou hij, gegeven het feit dat een spiegel van meer dan 250 mg/l zeer toxisch tot dodelijk is, naar geredelijk valt aan te nemen - temeer nu bij een spiegel van 85 mg/l zijn comascore al op E1M1V1 lag, overleden moeten zijn en mitsdien door meergenoemde kinderverpleegkundige [K.2] of wellicht zelfs al door de leerling-kinderverpleegkundige [B.3], dan wel als deze hem al niet goed zouden hebben geobserveerd, in ieder geval door de verdachte dood in bed moeten zijn aangetroffen. Dat daar op 24 of 25 januari 2001 geen sprake van is geweest, zal geen nadere toelichting behoeven.

10.3.22

Al het vorenstaande leidt het hof tot de conclusie dat aan de verklaringen van de kinderverpleegkundige [K.2], in de kern hierop neerkomende dat er op 25 januari 2001 om 07.15 uur à 07.30 uur nog niets met [slachtoffer 3] aan de hand was en dat zij hem goed heeft overgedragen, wel degelijk bewijskracht valt toe te kennen. Overigens wordt het standpunt van de verdediging dat "het enige aanknopingspunt voor het openbaar ministerie voor de stelling dat [verdachte] toch chloralhydraat heeft toegediend" in de verklaringen van deze kinderverpleegkundige is te vinden niet door het hof gedeeld. In verband daarmede zal thans het chronologisch overzicht worden gegeven van hetgeen zich tijdens de dagdienst van de verdachte op 25 januari 2001 heeft afgespeeld, welk overzicht, naast de verklaringen van de kinderverpleegkundige [K.2], met name is gebaseerd op aan het medisch dossier ontleende gegevens die vervolgens zijn afgezet tegen het aan meergenoemd deskundigenrapport van dr. [V.2] ontleende gegevens. Het is goed daarbij voor ogen te houden dat inmiddels al minimaal drie - in het licht van het navolgende relevante - punten zijn vastgesteld. Ten eerste: er heeft een intoxicatie met chloralhydraat plaatsgevonden. Ten tweede: uitgesloten is dat die intoxicatie aan een bij een lege artis toediening gemaakte fout valt toe te schrijven. En ten derde: gesteld noch aannemelijk geworden is dat een ander dan de verdachte de voor die intoxicatie benodigde overdosis chloralhydraat opzettelijk - niet lege artis - aan [slachtoffer 3] heeft toegediend.

10.3.23

Om 07.15 uur à 07.30 uur constateert de kinderverpleegkundige [K.2] dat [slachtoffer 3], kort gezegd, in goede conditie verkeert. Dat in aanmerking genomen en rekening houdend met het als vaststaand aan te nemen gegeven dat [slachtoffer 3] op 24 januari 2001 om 21.00 uur de laatste reguliere dosis chloralhydraat toegediend heeft gekregen, moet zijn trichloorethanolspiegel blijkens het rapport van dr. [V.2] rond dit tijdstip op 25 à 40 mg/l hebben gelegen. De door de kinderverpleegkundige [K.2] gedane waarnemingen, als neergelegd in haar rapportage betreffende de nachtdienst van 24 op 25 januari 2001, en het gegeven dat daarbij geen bijzonderheden zijn vermeld brengen dr. [V.2] tot de conclusie dat ook niets op een de avond tevoren toegediende ernstige overdosis wijst. Uit die conclusie kan worden afgeleid, al hetgeen reeds is overwogen mede in aanmerking genomen, dat op 25 januari 2001 om 07.15 uur à 07.30 uur geen sprake kan zijn geweest van een intoxicatie waaruit de die dag om 16.30 uur vastgestelde trichloorethanolspiegel valt te verklaren.

10.3.24

De verdachte is, afgaande op de verklaring van de kinderverpleegkundige [K.2] d.d. 15 april 2002, omstreeks 07.10 uur à 07.15 uur in het ziekenhuis gearriveerd. Uitgaande van de verklaring van de verdachte ter terechtzitting van 22 maart 2004 moet dit tijdstip op 07.15 uur à 07.20 uur hebben gelegen. De dienstoverdracht vindt tussen 07.30 uur en 07.45 uur plaats. De sondevoeding is dan inmiddels door de kinderverpleegkundige [K.2] afgekoppeld, waarbij zij de sonde in de neus van [slachtoffer 3] heeft laten zitten.

10.3.25

Kon om 07.15 uur à 07.30 uur nog geen sprake zijn geweest van een intoxicatie waaruit de om 16.30 uur vastgestelde spiegel van 85 mg/l kon worden verklaard, enige tijd later moet, teruggerekend vanuit die spiegel en rekening houdend met de ten dezen toepasselijke halfwaardetijd, de trichloorethanolspiegel van [slachtoffer 3] blijkens het rapport van dr. [V.2] op ongeveer 170 mg/l hebben gelegen. De op reguliere basis aan [slachtoffer 3] toe te dienen chloralhydraat werd hem, zo leert de verklaring d.d. 20 december 2001 van [K.3], teamleidster van de MCU I, via de sonde in zijn neus gegeven. Chloralhydraat is, zo leert vervolgens het rapport van dr. [V.2], een vloeibare stof die snel in het bloed wordt opgenomen, de omzetting in het afbraakproduct trichloorethanol, dat de eigenlijke slaapverwekkende werking heeft, vindt eveneens snel plaats en na toediening van chloralhydraat treedt die slaapverwekkende werking eveneens snel in: normaal gesproken wordt de maximale concentratie trichloorethanol bereikt binnen ongeveer één uur na toediening van de chloralhydraat.

10.3.26

Op enig moment in de ochtend constateert de verdachte, die de zorg voor [slachtoffer 3] heeft, dat laatstgenoemde "moeilijk" wekbaar is en "bijna" niet reageert. Zoals reeds is opgemerkt, valt uit de daarop betrekking hebbende rapportage van haar hand niet op te maken hoe laat zij deze constatering heeft gedaan. Ter terechtzitting van 22 maart 2004 heeft zij verklaard dat dit tijdstip rond 08.00 uur moet hebben gelegen.

Gegeven evenwel het feit dat, zoals nog nader zal worden overwogen, de verklaring van de verdachte, voor zover deze inhoudt dat zij haar teamleidster [K.3] reeds om ongeveer 08.10 uur van de situatie van [slachtoffer 3] op de hoogte heeft gesteld en deze nog naar [slachtoffer 3] is gaan kijken, geen bevestiging vindt en overigens ook niet strookt met de door die teamleidster op 21 december 2001 afgelegde verklaring, kent het hof geen betekenis toe aan het door de verdachte genoemde tijdstip van 08.00 uur.

10.3.27

De verdachte heeft ter terechtzitting van 22 maart 2004 verklaard dat de ochtendvisite van de arts-assistent tussen 08.30 uur en 09.15 uur moet zijn geweest. Afgaande op de verklaring d.d. 2 oktober 2001 van de betreffende arts-assistent [B.3] doet deze haar ochtendronde altijd tussen ongeveer 09.00 uur en 10.00 uur. Het betreft hier de zogenaamde reguliere visite, waarbij - zo heeft de kinderarts in opleiding [D.2] ter terechtzitting van 12 februari 2004 verklaard en zo volgt ook uit de verklaring van de verdachte - de arts-assistent in de artsenkamer van de MCU I aanwezig is en de diverse kinderverpleegkundigen de dagelijkse controles van alle op dat moment opgenomen patiëntjes met de arts-assistent bespreken. De verdachte heeft zich bij deze ochtendronde op enig moment tot de arts-assistent [B.3] gewend en haar ten aanzien van [slachtoffer 3] medegedeeld - afgaande op de decursus - : "slaapt veel". De arts-assistent is, zo volgt uit de verklaring van de verdachte, hetgeen in zoverre in de decursus bevestiging lijkt te vinden, op dat moment - gedurende de patiëntenbespreking - niet onmiddellijk bij [slachtoffer 3] gaan kijken.

10.3.28

Enige tijd later heeft de arts-assistent [B.3] [slachtoffer 3] wel onderzocht. Anders dan de verdediging kan het hof in de decursus geen "10", hetgeen dan voor 10.00 uur zou moeten staan, ontdekken, doch leest het hof aldaar "LO" en verstaat daaronder dat de arts-assistent een lichamelijk onderzoek bij [slachtoffer 3] heeft verricht. Dit verschil in interpretatie is voor de nadere beoordeling overigens niet relevant, nu de kinderneuroloog [S.4] op 24 december 2001 heeft verklaard dat [slachtoffer 3] tijdens de ochtendronde van de arts-assistent comateus is aangetroffen. Niet uit te sluiten valt dat zij dit destijds van die arts-assistent zelf heeft vernomen.

Aldus komt blijkens eerder bedoelde verklaring van de arts-assistent [B.3] het tussen 09.00 uur en 10.00 uur gelegen tijdsbestek in beeld, gedurende welk tijdsbestek blijkens de verklaring ter terechtzitting van 22 maart 2004 ook volgens de verdachte deze arts-assistent bij [slachtoffer 3] is gaan kijken. Bij dit eerste nog tijdens de ochtendronde verrichte lichamelijk onderzoek wordt - gelet op de decursus, bezien in samenhang met de verklaring van vorenbedoelde kinderneuroloog - vastgesteld dat [slachtoffer 3] geen terugtrekreactie heeft bij pijnprikkels en dat sprake is van een comascore E1M1V1.

10.3.29

In aansluiting daarop wordt een bloedonderzoek verricht, hetgeen ook door de verdachte ter terechtzitting van 22 maart 2004 is verklaard. Blijkens het bloedgassenrapport heeft dit onderzoek om 11.10 uur plaatsgevonden.

10.3.30

Om 13.47 uur wordt blijkens het bloedgassenrapport wederom een bloedonderzoek verricht. Ook de verdachte heeft ter terechtzitting van 22 maart 2004 verklaard dat er nog een tweede bloedonderzoek heeft plaatsgevonden, alsmede dat [slachtoffer 3] aan het begin van de middag door een "waarnemend arts" - vermoedelijk de arts-assistent [S.10], naar het hof in samenhang met de stukken begrijpt - uitgebreid is onderzocht.

10.3.31

Om 14.00 uur - een moment waarop de uitslag van het eerste bloedonderzoek, naar valt aan te nemen, inmiddels bekend is: de betreffende waarden zijn ook in de decursus vermeld - wordt door laatstgenoemde arts-assistent de opdracht gegeven dat voeding tot nader order moet worden gestopt, evenals de toediening van oxazepam en klacid. Chloralhydraat was tot 21.00 uur blijkens de medicatie-opdracht nog niet aan de orde - ook niet, gezien de comateuse toestand, in verband met onrust - en dat sprake was van een intoxicatie was op dat moment nog niet bekend. Door de arts-assistent is tevens bepaald dat [slachtoffer 3] aan de monitor moet worden gelegd. De door deze arts-assistent ondernomen acties zijn op het multidisciplinair afsprakenblad terug te voeren.

10.3.32

Omstreeks 15.00 uur is, gezien haar eerdergenoemde verklaring, de kinderneuroloog [S.4] bij [slachtoffer 3] gaan kijken. Daarop volgt, gezien het multidisciplinair afsprakenblad, de opdracht dat alle medicatie moet worden stopgezet, bij [slachtoffer 3] een volledig infuus moet worden aangelegd en aan hem op geleide van de door de monitor te registreren saturatie extra zuurstof moet worden toegediend. Genoemde kinderneuroloog heeft voorts onder meer de klinisch neurofysioloog [S.9] ingeschakeld voor het maken van een EEG en het bloedonderzoek laten verrichten waaruit de trichloorethanolspiegel van 85 mg/l naar voren is gekomen.

10.3.33

Kort samengevat: een lichamelijk onderzoek van de arts-assistent [B.3] nog tijdens de ochtendronde, een bloedonderzoek, nogmaals een bloedonderzoek, een uitgebreid lichamelijk onderzoek door een tweede arts-assistent in het begin van de middag, welk laatste onderzoek onder meer is geresulteerd in het besluit [slachtoffer 3] aan de monitor te leggen en in de inschakeling van de kinderneuroloog [S.4] die betrekkelijk kort daarop zelf poolshoogte bij [slachtoffer 3] is komen nemen en nog nadere onderzoeken heeft doen verrichten.

10.3.34

Opmerking verdient in de eerste plaats dat bij het maken van deze reconstructie in tijd de rapportage van de verdachte het hof op geen enkel punt tot steun is geweest om de eenvoudige reden dat daarin niet alleen het tijdstip waarop zij [slachtoffer 3] comateus heeft aangetroffen niet is vermeld doch daarin ook voor het overige geen enkel tijdstip is opgenomen.

10.3.35

Opmerking verdient in de tweede plaats dat hetgeen door de verdachte ter terechtzitting van 22 maart 2004 is verklaard in het licht van vorenstaand overzicht, waarin de door de arts-assistenten ondernomen acties zijn terug te vinden, volslagen onbegrijpelijk is. Het hof doelt daarbij op haar verklaring, inhoudende dat zij de arts-assistenten die dag meerdere malen op de hoogte heeft gesteld van het feit dat het niet goed met [slachtoffer 3] ging, doch dat deze daarop geen enkele actie hebben ondernomen, reden waarom zij die initiatieven van haar kant niet in haar rapportage heeft opgenomen omdat zij een eventueel conflict tussen de arts-assistenten enerzijds en de ouders van [slachtoffer 3] anderzijds wilde voorkomen, welk conflict, zo heeft het hof de verdachte begrepen, niet illusoir zou zijn geweest indien de ouders achteraf mede aan de hand van haar rapportage - die zij dan overigens via inschakeling van een tolk zouden hebben moeten lezen - moesten constateren dat de arts-assistenten niet hadden ingegrepen, wetende, dankzij meerdere waarschuwingen van de verdachte, dat ingrijpen met het oog op [slachtoffer 3]'s gezondheidstoestand geboden was. Het hof kan dan ook tot geen ander oordeel komen dan dat deze verklaring van de verdachte geen enkel geloof verdient.

Blijkens vorenstaand overzicht hebben de arts-assistenten menige actie ondernomen, zij het - naar thans moet worden vastgesteld - niet op instigatie van de verdachte.

10.3.36

Dat valt met nog meer stelligheid te concluderen indien daarenboven in aanmerking wordt genomen dat, zoals reeds opgemerkt, de verklaring van de verdachte, inhoudende dat zij haar teamleidster [K.3] reeds om ongeveer 08.10 uur van de situatie van [slachtoffer 3] op de hoogte heeft gesteld en deze nog naar [slachtoffer 3] is gaan kijken, geen bevestiging vindt en overigens ook niet strookt met de door die teamleidster op 21 december 2001 afgelegde verklaring. Deze teamleidster heeft immers onder meer verklaard: "[verdachte] zei mij dat zij die dag al meerdere malen de arts-assistenten op de hoogte (had) gesteld van het probleem van [slachtoffer 3]." Dit betreft dus een mededeling achteraf en, gegeven het feit dat twee arts-assistenten zich om [slachtoffer 3] hebben bekommerd, eerst de arts-assistent [B.3] en vervolgens - rond 14.00 uur - de arts-assistent [S.10], kan de verdachte deze mededeling eerst in de loop van de middag aan haar teamleidster hebben gedaan kort voordat of eerst nadat, zoals zij het heeft uitgedrukt, de "complete paniek in de tent" daar was.

10.3.37

Dat de verdachte de arts-assistent [B.3] tijdens de ochtendronde de - naar het oordeel van het hof overigens weinig urgent klinkende - mededeling heeft gedaan: [slachtoffer 3] "slaapt veel", neemt het hof op basis van de decursus zonder meer aan. Enige mededeling ter zake moest door haar als eerst verantwoordelijk voor [slachtoffer 3] op dat moment ook wel worden gedaan aangezien de ernstige verslechtering van zijn gezondheidstoestand niet gedurende de gehele dagdienst voor anderen onopgemerkt kon blijven, al was het maar daarom dat hij voor een pH-metrie stond ingepland. Dat zij zich vanwege oprechte bezorgdheid omtrent [slachtoffer 3]’s gezondheidstoestand tot die arts-assistent heeft gewend, zo zij heeft willen doen voorkomen, komt het hof, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen en gelet op hetgeen hierna nog zal worden overwogen, volstrekt ongeloofwaardig voor. Dat zij zich in de loop van haar dagdienst nog op enigerlei wijze om [slachtoffer 3] heeft bekommerd, valt noch uit haar verklaring, noch uit enige andere verklaring, noch uit het medisch dossier, waaronder haar eigen rapportage, op te maken.

10.3.38

Nadere bestudering van het laatste overzicht leert voorts dat het tijdsbestek waarin de arts-assistent [B.3] de comateuse toestand van [slachtoffer 3] heeft vastgesteld is gelegen tussen omstreeks 09.00 uur en 10.00 uur en dat alstoen sedert het moment, dat de verdachte de dienst van haar voormalige collega [K.2] tussen 19.30 uur en 19.45 uur had overgenomen, minimaal ongeveer vijf kwartier (19.45 uur - 09.00 uur) tot maximaal ongeveer negen kwartier (19.45 uur - 10.00 uur) waren verstreken. Trichloorethanol bereikt, als reeds opgemerkt, de maximale concentratie binnen ongeveer één uur na toediening van de chloralhydraat.

10.3.39

In aanmerking genomen dat vaststaat dat de comateuse toestand die bij [slachtoffer 3] op 25 januari 2001 is geconstateerd aan een overdosis chloralhydraat valt toe te schrijven, dat hij de laatste reguliere dosis chloralhydraat op 24 januari 2001 om 21.00 uur heeft gekregen, dat de verpleegkundige [K.2] hem op 25 januari 2001 om uiterlijk 07.30 uur in goede conditie heeft achtergelaten, dat zij de zorg voor [slachtoffer 3] vervolgens aan de verdachte tussen 07.30 uur en 07.45 uur heeft overgedragen, dat vanaf dat moment tot aan het moment dat de arts-assistent [B.3] de comateuse toestand van [slachtoffer 3] heeft vastgesteld een tijdsbestek is gelegen dat het tijdsbestek, waarbinnen trichloorethanol na toediening van chloralhydraat de maximale concentratie heeft bereikt, ruimschoots overschrijdt, dat uitgesloten is dat de intoxicatie aan een bij lege artis toediening gemaakte fout valt toe te schrijven, dat noch is gesteld, noch aannemelijk is geworden dat een ander dan de verdachte de voor de intoxicatie benodigde overdosis chloralhydraat opzettelijk - niet lege artis - aan [slachtoffer 3] heeft toegediend en dat er - wederom - discrepanties bestaan tussen de verklaring van de verdachte en overige uit het onderzoek in hoger beroep naar voren gekomen gegevens, kan de conclusie geen andere zijn dan dat de verdachte de overdosis chloralhydraat, die tot de op 25 januari 2001 geconstateerde spiegel van 85 mg/l heeft geleid, aan [slachtoffer 3] heeft toegediend.

10.3.40

De verdachte was bekend met het - in de mede voor de MCU I bestemde medicijnkamer overigens niet achter slot en grendel liggende - middel chloralhydraat, de verdachte was bekend met het feit dat dat middel in hoge dosering schadelijk voor de gezondheid is, de verdachte heeft zich in het bezit van de op geen enkele medicatieopdracht voorkomende hoge dosis chloralhydraat moeten stellen, de verdachte heeft geen enkele medicatielijst of medicatieverantwoordingskaart afgetekend en de verdachte heeft die dosis uiteindelijk aan [slachtoffer 3] moeten toedienen. In die gedragingen ligt het opzet en de voorbedachte raad besloten. Het hof acht dan ook wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte zich op 25 januari 2001 aan een poging tot moord op [slachtoffer 3] schuldig heeft gemaakt.

10.3.41

Gevolgtrekking van dit alles is tevens dat niet anders dan valt te concluderen dat de verdachte, stellende dat zij geen chloralhydraat aan [slachtoffer 3] heeft toegediend, een kennelijk leugenachtige verklaring heeft afgelegd.

Het hof hecht er - in navolging van hetgeen op dit punt bij de bewezen verklaarde moord op [slachtoffer 1] is overwogen - waarde aan dat op deze plaats vast te stellen, niet zozeer omdat het hof deze gevolgtrekking nog van belang acht of mede dragend acht voor het bewijs dat de verdachte de poging tot moord op [slachtoffer 3] heeft gepleegd, doch wel omdat het hof deze gevolgtrekking van belang acht met het oog op het reeds besproken feit inzake de poging tot moord op [slachtoffer 2] en de hieronder nog nader te bespreken feiten, meer in het bijzonder de thans aan de orde zijnde moord op [slachtoffer 3].

10.4 Nadere bewijsoverwegingen betreffende de moord op [slachtoffer 3]

10.4.1

Welgeteld vier weken nadat [slachtoffer 3] uit zijn coma was ontwaakt, is hij alsnog overleden. De kinderverpleegkundige [A.1] heeft - zoals hierna nog nader aan de orde zal komen - korte tijd nadat de late dienst op 23 februari 2001 de patiëntjes van de MCU I aan de nachtdienst had overgedragen en korte tijd nadat de verdachte gedurende die dienstoverdracht nog bij [slachtoffer 3] op de kamer was geweest, gereageerd op het alarm van de infuuspomp, de zogenaamde IVAC-pomp, waarop [slachtoffer 3] was aangesloten en hem alstoen zonder ademhaling en zonder hartactie aangetroffen. De aangevangen reanimatie is na enkele minuten beëindigd toen werd vastgesteld dat er een non-reanimatiebeleid van kracht was. Een beleid dat hierna ook nog aan de orde zal komen. Om 23.40 uur op 23 februari 2001 werd [slachtoffer 3] dood verklaard.

10.4.2

Gelet op het door prof. dr. [S.5] uitgebrachte deskundigenrapport zou, afgaande op de gegevens van het medisch dossier, bij [slachtoffer 3] primair een ademstilstand zijn opgetreden. Met de wetenschap van hetgeen door een stoet van gehoorde deskundigen en getuige-deskundigen ter terechtzitting in hoger beroep is uiteengezet, zou het traject van die - door een daling van de ademhaling ingeleide - ademstilstand tot aan het alarm van de IVAC-pomp als volgt moeten zijn verlopen. Indien de ademhaling daalt, daalt de saturatie, aldus onder meer de kindercardioloog [F.2] ter terechtzitting van 26 februari 2004. Ter zijde wordt reeds hier opgemerkt dat [slachtoffer 3] aan de saturatiemeter lag en dat het aanwezige verpleegkundig personeel in beginsel dus reeds door het saturatiealarm zou moeten zijn gewaarschuwd zodat tijdig ingrijpen mogelijk zou moeten zijn geweest. [slachtoffer 3] had evenwel ook een hartstilstand, dus het traject moet worden vervolgd. Als de ademhaling en de saturatie, de zuurstofverzadiging in het bloed, dalen, ontstaat een zuurstoftekort in het centrale zenuwstelsel, de hersenen, hetgeen, indien althans van een langer durend zuurstoftekort sprake is geweest, zou moeten kunnen worden vastgesteld op basis van verschijnselen als cyanose en lichtstijve pupillen, aldus prof. dr. [V.1] ter terechtzitting van 16 februari 2004. Cyanose en lichtstijve pupillen die bijvoorbeeld zijn waargenomen bij [slachtoffer 2], zoals eerder in dit arrest reeds is vastgesteld. Aangezien het hart niet kan functioneren bij een laag zuurstofgehalte, zal de dalende ademhaling en de dalende saturatie een weerslag krijgen op de hartfunctie, aldus de reeds genoemde verklaring van de kindercardioloog [F.2]. Bij het uitvallen van de hartfunctie stopt de circulatie van het bloed, hetgeen op zijn beurt weer tot gevolg heeft, zo blijkt uit de verklaring van dr. [L.2] ter terechtzitting van 5 februari 2004, dat de inhoud van het infuus niet langer het lichaam in kan lopen. Er ontstaat mitsdien een verstopping ten gevolge van die circulatiestilstand, waarop het infuus, de IVAC-pomp, zo volgt onder meer uit de door de kinderarts [N.1] reeds op 25 oktober 2001 ten overstaan van de politie afgelegde verklaring, gaat alarmeren.

10.4.3

Voor de bewezenverklaring is relevant of dat traject aan de hand van al het voorliggende onderzoeksmateriaal valt te reconstrueren en of tussen het begin van dat traject en de aanwezigheid van de verdachte op de kamer van [slachtoffer 3], mede bezien het tijdsaspect, een rechtens relevant verband bestaat, waarna dan vervolgens de gedragingen van de verdachte in ogenschouw zullen moeten worden genomen en zal moeten worden nagegaan of, indien daaromtrent vragen zijn gerezen, vragen ter zake waarvan een aannemelijke verklaring harerzijds mag worden verlangd, die aannemelijke verklaring vervolgens ook is gegeven. Alvorens daaraan te kunnen toekomen, dienen evenwel eerst nog een tweetal bij pleidooi opgeworpen stellingen te worden besproken.

10.4.4

Aangevoerd is, kort en zakelijk weergegeven, dat naar aanleiding van het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep, gegeven het feit dat [slachtoffer 3] op 23 februari 2001 een narcose had ondergaan en aan hem drie sederende middelen waren toegediend, nog immer niet valt uit te sluiten dat zijn dood op basis van het door dr. [V.2] in zijn deskundigenrapport van 3 september 2002 beschreven scenario kan worden verklaard.

Mocht dat scenario zich niet hebben voltrokken, dan nog valt niet uit te sluiten dat de dood van [slachtoffer 3] door de combinatie van middelen en de nawerking van de narcose is veroorzaakt, aldus de verdediging.

10.4.5

Hoewel de conclusie dat beide stellingen geen doel kunnen treffen zich in wezen reeds bij lezing van de gehanteerde bewijsmiddelen helder opdringt, zal het hof daar - voor een goed begrip - op deze plaats nog enkele nadere overwegingen aan wijden. Daarbij heeft vooraf wel de navolgende opmerking te gelden, te weten dat het hof ter beoordeling van beide stellingen, anders dan de verdediging, niet slechts een enkel willekeurig aspect uit een enkel willekeurig stuk of een enkele willekeurige verklaring zal lichten, doch alle uit het onderzoek in hoger beroep in dit kader naar voren gekomen gegevens in hun context en in onderling verband en samenhang zal bezien.

10.4.6

Op 22 februari 2001 is [slachtoffer 3] opgenomen voor een gastro-duodenoscopie, zijnde een kijkonderzoek in de maag en de twaalfvingerige darm, en een bronchoscopie, zijnde een kijkonderzoek in de luchtwegen. Het betrof geen spoedopname: beide onderzoeken stonden reeds gepland sedert zijn ontslag uit het ziekenhuis per 8 februari 2001. Bij opname op 22 februari 2001 is ten aanzien van de medicatie besloten dat de thuismedicatie chloralhydraat - op dat moment een dosis van 600 mg per dag - diende te worden vervangen door tweemaal daags 10 mg dipiperon. Tevens is besloten de thuismedicatie oxazepam - op dat moment twee doses van elk 5 mg per dag - uit te sluipen. Het vastgestelde medicatiebeleid kon, waar het de vervanging van de chloralhydraat door de dipiperon betrof, op 22 februari 2001 nog niet worden uitgevoerd, aangezien laatstbedoeld middel niet op voorraad was.

10.4.7

Op 23 februari 2001 hebben de beide onderzoeken in het begin van de middag plaatsgevonden. Daartoe is [slachtoffer 3] omstreeks 12.00 uur onder narcose gebracht. Ter inleiding van de narcose zijn de middelen sufentanyl in een dosis van 2,5 ?g, ultiva in twee doses - het middel werkt maar enkele minuten - van elk 25 ?g en dormicum in een dosis van 0,5 mg gegeven. Deze middelen zijn alle intraveneus toegediend. Nadat de scopieën waren verricht en het tussenstation van de verkoeverkamer was gepasseerd, is [slachtoffer 3] omstreeks 13.30 uur teruggekeerd op de MCU I. Aldaar heeft hij - voor zover met het oog op bedoeld scenario verder nog van belang - om 19.30 uur à 19.40 uur 600 mg chloralhydraat gekregen en om 22.00 uur 5 mg oxazepam, alsmede - abusievelijk, hij had immers reeds chloralhydraat gehad - 10 mg van de inmiddels binnengekomen dipiperon.

10.4.8

Dr. [V.2] heeft in zijn rapport aangegeven dat de combinatie van de narcose eerder op de dag met de drie voornoemde sederende middelen het overlijden onder het navolgende - door hem als zodanig aangeduide - scenario kan verklaren: als iemand in bed ligt, versuft is en maaginhoud opgeeft, bestaat een grote kans dat maaginhoud wordt geaspireerd, waarna men kan stikken, aangezien de normale reflexen, die optreden indien men maaginhoud opgeeft en aspireert, in geval van sedatie en spierverslapping minder effectief zijn.

10.4.9

Gegeven dat scenario, heeft het onderzoek in hoger beroep zich mitsdien in hoofdzaak op twee aspecten gericht. Ten eerste, zijn er aanwijzingen dat [slachtoffer 3] maaginhoud heeft geaspireerd of is het scenario niet meer dan dat: een scenario, hetwelk in theorie wellicht denkbaar is, doch in de concreet voorliggende zaak niet op feiten is gestoeld of zelfs in strijd met die feiten is? Ten tweede, indien de laatste situatie zich voordoet: kan zich, gegeven genoemde combinatie van middelen, op basis daarvan een intoxicatie hebben voorgedaan?

10.4.10

Met het oog op de vraag of zich wellicht een verstikkingsdood ten gevolge van aspiratie heeft voorgedaan zijn de navolgende feiten van belang. De kinderverpleegkundige [A.1] heeft op 12 april 2002 verklaard dat zij meteen alarm heeft geslagen toen zij constateerde dat [slachtoffer 3] geen ademhaling had. Noch in haar verklaring, noch in haar rapportage is enig aanknopingspunt te vinden voor de door de verdediging bij pleidooi aangedragen mogelijkheid dat zij wellicht voedingsbestanddelen uit de luchtwegen van [slachtoffer 3] heeft verwijderd. De kinderverpleegkundige [G.2] heeft op 24 september 2001 daarenboven verklaard dat, na de hulpkreet van haar collega [A.1], hun collega [T.2] meteen naar de kamer van [slachtoffer 3] is gerend, terwijl laatstgenoemde op 26 september 2001 heeft verklaard dat zíj met mond-op-mondbeademing is begonnen en eerdergenoemde [A.1] met hartmassage, waaraan zij ter terechtzitting van 17 februari 2004 nog heeft toegevoegd dat zij voorafgaande aan de mond-op-mondbeademing de mondholte van [slachtoffer 3] heeft geïnspecteerd en als toen geen braaksel of voeding heeft aangetroffen. Voorts is in de decursus genoteerd dat bij de mond-op-mondbeademing sprake was van goed doorkomend ademgeruis, hetgeen door de kinderverpleegkundige [T.2] op voornoemde terechtzitting is bevestigd, in die zin dat zij heeft verklaard dat zij de thorax van [slachtoffer 3] bij de mond-op-mondbeademing omhoog heeft zien komen en dus lucht in zijn longen heeft weten te krijgen. Tot slot is door één van de ter plaatse gearriveerde assistent-artsen, te weten [M.1], op 2 oktober 2001 nog verklaard dat hij tevens heeft gehoord dat de lucht van de later voor de beademing gehanteerde ballon de longen van [slachtoffer 3] instroomde.

10.4.11

Gegeven die feiten en gelet op hetgeen omtrent een soortgelijke situatie reeds in het kader van de bewezen verklaarde poging tot moord op [slachtoffer 2] is overwogen, behoeft in het licht van de gehanteerde bewijsmiddelen nauwelijks nog nadere motivering dat een verstikkingsdood door aspiratie uitgesloten is. Prof. dr. [V.1] heeft immers ter terechtzitting van 16 februari 2004 verklaard dat alsdan braaksel in de keelholte had moeten zijn aangetroffen en dat zowel vorenbedoelde notitie in de decursus als de hiervoor aangehaalde verklaring van de assistent-arts [M.1] erop wijst dat sprake was van een open luchtweg, hetgeen door prof. dr. [S.5] ter terechtzitting van 23 maart 2004 is bevestigd.

10.4.12

Ter beantwoording van de vraag of [slachtoffer 3] door de combinatie van de voornoemde drie sederende middelen en de nawerking van de narcose, ook indien geen aspiratie heeft plaatsgevonden, kan zijn overleden dient in de eerste plaats acht te worden geslagen op de door dr. [V.2] ter terechtzitting van 16 februari 2004 afgelegde verklaring. Naar het oordeel van het hof zijn bij de door hem gegeven uiteenzetting namelijk drie stappen te onderscheiden.

10.4.13

De eerste stap is dat chloralhydraat, dipiperon en oxazepam - naar het hof begrijpt: gelet op de voornoemde doses van respectievelijk 600 mg, 10 mg en 5 mg voor [slachtoffer 3], gegeven diens lichaamsgewicht - noch ieder op zich beschouwd, noch in combinatie bezien in potentie letaal zijn en het feit dat die drie middelen in de genoemde doses alle in de avond van 23 februari 2001 aan [slachtoffer 3] zijn toegediend zijn overlijden in zoverre mitsdien niet kunnen verklaren. Dat vindt bevestiging in de door de ziekenhuisapotheker [S.8] op 8 april 2002 afgelegde verklaring.

10.4.14

De verdediging heeft nog gewezen op het rapport van prof. dr. [S.5], die - na te hebben geconcludeerd dat noch in de zeer uitgebreide voorgeschiedenis van [slachtoffer 3], noch in de medische en verpleegkundige verslaglegging van de opnameperiode in welke hij is overleden een aanwijzing is te vinden die zijn onverwachte overlijden zou kunnen verklaren - opmerkt: "Aan de andere kant, hier werd aan de al bestaande medicatie het sterk werkende en de overige medicatie versterkend dipiperidon (sic!) toegevoegd. Dat dit aan de noodlottige afloop heeft bijgedragen valt niet uit te sluiten." Ter terechtzitting van 23 maart 2004 heeft prof. dr. [S.5] dienaangaande verklaard: "Dipiperon heeft een versterkend effect op oxazepam: de werking wordt versterkt door de combinatie van geneesmiddelen, zonder dat ik daarbij cijfers kan noemen. Oxazepam en chloralhydraat, op zich al behoorlijk sterke medicamenten, kreeg [slachtoffer 3] al geruime tijd, maar de dipiperon daaraan toegevoegd kan de farmaceutische werking van oxazepam en chloralhydraat, naast het eigen effect van dipiperon, toch versterkt hebben (cursiveringen hof)." Geconstateerd moet worden dat prof. dr. [S.5] zijn oordeel ten dezen met weinig stelligheid heeft geformuleerd en desgevraagd ook niet nader heeft kunnen onderbouwen.

Dat behoeft op zich ook geen verwondering te wekken: de onderhavige vraag behoort niet tot het terrein waar zijn specifieke expertise als emeritus-hoogleraar kindergeneeskunde ligt. Het hof hecht in zoverre dan ook meer waarde aan het hiervoor weergegeven deskundigenoordeel van de farmacoloog en ziekenhuisapotheker dr. [V.2] en de ziekenhuisapotheker [S.8].

10.4.15

Volledigheidshalve wordt in dit verband ook nog overwogen dat, indien de verdediging met de verwijzing naar de aantekening in de decursus - inhoudende dat [slachtoffer 3] in toenemende mate onrustig werd, welke verwijzing gepaard is gegaan met de opmerking dat aan de wijziging van de medicatie het inzicht ten grondslag lag dat [slachtoffer 3] niet goed op de thuismedicatie chloralhydraat en/of oxazepam reageerde - heeft beoogd te stellen dat mede op basis van die aantekening niet uit te sluiten valt dat de combinatie van voornoemde twee middelen met de dipiperon fataal heeft uitgepakt, aan die stelling een onjuiste interpretatie van de betreffende aantekening ten grondslag ligt. Blijkt reeds uit de verklaring van dr. [V.2], afgelegd ter terechtzitting van 16 februari 2004, dat bij het gebruik van chloralhydraat en oxazepam gewenning kan optreden, prof. dr. [V.1] heeft ter zake op diezelfde terechtzitting nog verklaard: "Hij kreeg al enige tijd chloralhydraat en oxazepam als thuismedicatie en was aan die geneesmiddelen gewend. De reden dat er een voorstel kwam om op dipiperon over te gaan was dat deze thuismedicatie door de gewenning niet langer het optimale effect had." Vandaar de toenemende onrust,niettegenstaande het gebruik van sederende, rustgevende middelen, zo komt het het hof voor.

10.4.16

De tweede stap die in de door dr. [V.2] ter terechtzitting van 16 februari 2004 gegeven uiteenzetting valt te onderscheiden, is dat dipiperon een first dose effect kan hebben en dat een eerste dosis dipiperon er - zoals hij het heeft uitgedrukt "behoorlijk kan inhakken", temeer indien wordt bedacht dat [slachtoffer 3] eerder op de dag een narcose had ondergaan en naast de dipiperon nog chloralhydraat en oxazepam heeft gekregen. Uit zijn desgevraagd gegeven nadere toelichting blijkt dat hij met die uitdrukking het oog heeft op het door hem in zijn rapport van 3 september 2002 beschreven scenario van - kort gezegd - verstikking door aspiratie.

Vastgesteld is inmiddels dat dat scenario zich bij [slachtoffer 3] niet heeft voltrokken.

10.4.17

Daarna komt een eventuele nawerking van de narcose in de verklaring van dr. [V.2] niet meer in beeld. Hij heeft ook opgemerkt dat [slachtoffer 3] zich in zijn onrust "daar doorheen heeft geworsteld". Volledigheidshalve wordt in dit verband nog het navolgende overwogen. [slachtoffer 3] is, zoals reeds opgemerkt, na de gastroduodenoscopie en de bronchoscopie op 23 februari 2001 omstreeks 13.30 uur van de verkoeverkamer weer naar de MCU I gebracht. Blijkens de verklaring van de anesthesist [O.2] d.d. 14 november 2002 is het voor de anesthesie gebruikte sufentanyl slechts gedurende 20 minuten werkzaam en binnen een uur geheel uit het lichaam verdwenen. Ultiva heeft een werking van slechts enkele minuten. Dormicum heeft in de gehanteerde - intraveneus toegediende - dosering van 0,5 mg een halfwaardetijd van een uur, zij het dat bepaalde vormen van metabolieten een langere sederende werking kunnen hebben. Volgens genoemde anesthesist moet in dat laatste kader worden gedacht aan zes uren, na welke tijd dormicum geheel is uitgewerkt en mitsdien geen bijdrage aan het overlijden van [slachtoffer 3] kan hebben geleverd. Niet zonder belang is in dit verband nog eerdergenoemde verklaring van de ziekenhuisapotheker [S.8] d.d. 8 april 2002, inhoudende dat dormicum onder de benzodiazepines valt, dat de therapeutische breedte van benzodiazepines bijzonder groot is en de therapeutische dosering voor dormicum in geval van intraveneuze toediening op 0,1 à 0,2 mg/kg lichaamsgewicht ligt. Uit de anesthesielijst blijkt dat [slachtoffer 3] 14,5 kg woog, zodat de therapeutische dosering dormicum voor hem, gegeven deze verklaring, kan worden vastgesteld op 1,45 à 2,9 mg. In herinnering geroepen wordt dat ter inleiding van de narcose omstreeks 12.00 uur - circa 11,5 uren voordat hij door de verpleegkundige [A.1] zonder ademhaling en zonder hartslag is aangetroffen - aan [slachtoffer 3] slechts 0,5 mg dormicum is toegediend. Dat alles in aanmerking genomen, vermag het hof niet in te zien dat het feit dat [slachtoffer 3] eerder die dag onder narcose is gebracht enig verband met zijn overlijden heeft.

10.4.18

Volledigheidshalve wordt in deze context ook nog gewezen op het feit dat dr. [V.2] - toen zijn rapport en het daarin door hem beschreven scenario aan de orde was - tevens de vraag is voorgelegd wat hij bedoelde met de in dat rapport neergelegde opmerking, inhoudende dat bij een complexe patiënt als [slachtoffer 3] ook nog andere verklaringen mogelijk zijn. Zijn antwoord daarop luidde: "Ik wist dat dit vragen zou oproepen, maar ik had geen concrete andere scenario's voor ogen dan het door mij beschreven scenario. Het was mij in het dossier opgevallen dat er heel veel zorg rondom [slachtoffer 3] was en dat er al eerder problemen waren geweest die aanleiding hadden gegeven tot een NTBR-beleid. Dat impliceert dat er rekening mee gehouden werd dat zich onverwachte situaties konden voordoen die tot reanimatie zouden moeten leiden. Dat was mijn algemene beeld over deze patiënt." Een antwoord waarop ook door de verdediging is gewezen.

10.4.19

Nogmaals: bedoeld scenario van - kort gezegd - verstikking door aspiratie is ten dezen niet aan de orde. Andere scenario's heeft dr. [V.2] niet kunnen bedenken. Hij had evenwel een "algemeen beeld" over [slachtoffer 3], gegeven het feit dat er een non-reanimatiebeleid gold. Dat enkele feit heeft tot die beeldvorming geleid. Vastgesteld moet worden dat het thans dr. [V.2] is geweest die buiten het terrein is getreden waar zijn specifieke expertise is gelegen. De ter zake wel deskundig te achten prof. dr. [V.1] heeft, ook verder kijkend dan het enkele feit dat er een non-reanimatiebeleid gold, dienaangaande ter terechtzitting van 16 februari 2004 het navolgende verklaard: "Uit het dossier blijkt dat een NTBR-beleid is afgesproken. Een NTBR-beleid bij een dergelijk kind is in ons land niet ongewoon. De medisch-ethische problematiek speelt hierbij een rol. In gezamenlijk overleg met de medische en verpleegkundige staf, waarbij de ouders nauw betrokken worden, vraagt men zich af of het kind geholpen moet worden indien het een sterke epileptische aanval krijgt waar het nauwelijks uitkomt of als het een ernstige pneumonie krijgt: moet het kind dan nog gereanimeerd of beademd worden? Het NTBR-beleid komt erop neer dat dit soort ingrepen dan niet meer wordt gedaan. Dat beleid was vastgesteld met betrekking tot ernstige complicaties die zich in de toekomst zouden kunnen voordoen en was niet opportuun op het moment van overlijden van [slachtoffer 3]."

10.4.20

De derde en laatste stap van de door dr. [V.2] ter terechtzitting van 16 februari 2004 gegeven uiteenzetting moet nog worden genomen. Deze houdt verband met eventuele bijwerkingen van dipiperon. Hij heeft ter zake het navolgende verklaard - een passage waarop bij pleidooi evenzeer is ingehaakt -: "Er zijn overigens wel allerlei bijwerkingen van dipiperon te bedenken (...) In zeldzame gevallen is bij toediening van dipiperon beschreven dat een vertraging van de intracardiale geleiding met een verhoogd risico op aritmieën en plotselinge hartdood kan optreden. In de literatuur is beschreven dat dit risico zich vooral bij hoge doseringen en bij oudere patiënten, boven de 65 jaar, voordoet. Dat sluit niet uit dat dit in een extreem geval ook bij een patiënt als [slachtoffer 3] is voorgekomen (cursiveringen hof)."

10.4.21

Naar aanleiding van dit deel van de verklaring van dr. [V.2] past in de eerste plaats de opmerking dat het in de hier aan de orde zijnde zaak handelt om een jongen van zes jaren oud aan wie blijkens meergenoemde verklaring van de ziekenhuisapotheker [S.8], die in zoverre, als hiervoor reeds aangegeven, bevestiging vindt in hetgeen overigens door dr. [V.2] is verklaard, in de loop van de avond van 23 februari 2001 een combinatie van 600 mg chloralhydraat, 5 mg oxazepam en 10 mg dipiperon is toegediend, welke combinatie, gelet op zijn lichaamsgewicht, in potentie niet letaal is. Dat gegeven zijnde, valt niet anders dan te concluderen dat de verklaring van dr. [V.2] in zoverre slechts kan worden aangemerkt als een niet wetenschappelijk te onderbouwen of met enig ervaringsgegeven te staven theorie. Wederom een "scenario" derhalve.

Dat nog daargelaten: zoals in de aanvang van deze bewijsoverwegingen is aangegeven, is blijkens het deskundigenrapport van prof. dr. [S.5], afgaande op de gegevens van het medisch dossier, bij [slachtoffer 3] primair een ademstilstand opgetreden. Ziet het hof het goed, dan is dít deskundigenoordeel door de verdediging niet ter discussie gesteld. Het hof acht óók geen goede grond aanwezig dat - op de bestudering van de medische stukken gebaseerde - oordeel in twijfel te trekken. Daarmede is tevens gezegd dat, nog daargelaten het feit dat we ten dezen niet met een hoge bejaarde van doen hebben aan wie een in relatie tot zijn lichaamsgewicht te hoge dosis dipiperon is toegediend, de aanzet tot het overlijden niet in een intracardiaal probleem, doch in een ademhalingsprobleem gelegen was.

10.4.22

Tot slot: de verdediging heeft er nog op gewezen dat prof. dr. [S.5] in zijn rapport over [slachtoffer 3] heeft opgemerkt dat sprake was van een "zwaar beschadigd kind". Zij hebben deze opmerking kennelijk mede dragend geacht voor hun - ook meer in het algemeen - geponeerde stelling, welke in de kern hierop neerkomt dat in wezen nimmer valt uit te sluiten dat een kind als [slachtoffer 3] plotseling, zonder duidelijke oorzaak, op natuurlijke wijze overlijdt. Het hof bekijkt bedoelde opmerking vanuit een geheel andere invalshoek: juist het gegeven dat de ter zake deskundig te achten prof. dr. [S.5], niettegenstaande de wetenschap dat [slachtoffer 3] een zwaar beschadigd kind was, zijn plotselinge overlijden - nu intoxicatie door toediening van de in de medicatielijsten en op de anesthesielijst verantwoorde doses chloralhydraat, dipiperon, oxazepam en/of narcosemiddelen uitgesloten is - in het licht van de medische stukken onverklaarbaar acht, is voor het hof veelbetekenend. Diens deskundigenoordeel wint nog aan kracht vanwege het feit dat hij daarin niet alleen staat. De evenzeer ter zake deskundig te achten prof. dr. [V.1] is immers tot hetzelfde oordeel gekomen en heeft, niettegenstaande het feit dat [slachtoffer 3] vanwege een na zijn geboorte ontstane doch in Afghanistan niet behandelde kernicterus een zwaar beschadigd kind was, ter terechtzitting van 16 februari 2004 opgemerkt: "Het was een sterk kind en er was sprake van vitaliteit". In dit verband is het wellicht ook goed om er nog eens de aandacht op te vestigen dat [slachtoffer 3] vier weken voor zijn overlijden op eigen kracht een toxische trichloorethanolspiegel van 85 mg/l heeft overleefd.

10.4.23

Al hetgeen hiervoor is overwogen voert tot de slotsom dat het plotselinge overlijden van [slachtoffer 3] op 23 februari 2001 medisch onverklaarbaar is gebleken, temeer waar in alle op dit incident betrekking hebbende

verklaringen en medische stukken geen andere concrete oorzaken - zelfs niet bij wijze van een waarschijnlijkheidsdiagnose - zijn te traceren dan de reeds door de verdediging als mogelijkheid aangedragen en

hiervoor besproken oorzaken. Voor de daaruit voortvloeiende conclusie dat het overlijden mitsdien aan een onnatuurlijke, externe oorzaak dient te worden toegeschreven, waarbij opzet en voorbedachte raad in het spel zijn geweest, wordt verwezen naar hetgeen daaromtrent in paragraaf 11 bij de algemene bewijsoverwegingen zal worden uiteengezet, welke uiteenzetting mede dient te worden bezien in het licht van de navolgende overwegingen.

10.4.24

Zoals reeds aan het begin van de onderhavige bewijsoverwegingen is aangegeven zal onder meer worden nagegaan of het traject, gelegen tussen het optreden van de ademhalingsproblemen en het door het afgaan van het alarm van de IVAC-pomp aangekondigde moment van de hartstilstand, aan de hand van al het voorliggende onderzoeksmateriaal valt te reconstrueren en of tussen het begin van dat traject en de aanwezigheid van de verdachte op de kamer van [slachtoffer 3], mede bezien het tijdsaspect, een rechtens relevant verband bestaat. Het hof stelt daarbij voorop dat het twee punten uit de door de kinderverpleegkundige [A.1] afgelegde verklaringen zal ecarteren, te weten dat zij direct na een mededeling van de verdachte naar de kamer van [slachtoffer 3] is gelopen en dat bedoelde mededeling van de verdachte tevens heeft ingehouden dat het alarm van de infuuspomp van [slachtoffer 3] afging. Dat haar verklaringen in zoverre niet juist zijn - tot welke conclusie de verdediging ook is gekomen - blijkt niet alleen indien deze tegen het licht van door anderen afgelegde verklaringen worden gehouden, waaronder de verklaring van de verdachte ter terechtzitting van 22 maart 2004, doch ook indien haar rapportage wordt gelegd naast de decursus. Er is gereageerd op het alarmeren van de IVAC-pomp dan wel een piepend infuus, zo valt in de rapportage en de decursus te lezen, terwijl daaraan in de decursus nog is toegevoegd dat de verpleging 10 minuten voordien de sondevoeding had afgekoppeld. Alsdan valt, op basis van de van belang zijnde verklaringen en stukken uit het medisch dossier, het navolgende traject in beeld te brengen.

10.4.25

De verdachte heeft tezamen met onder meer de kinderverpleegkundige [T.2] op 23 februari 2001 late dienst gehad. Laatstgenoemde had gedurende die dienst de zorg voor [slachtoffer 3]. [slachtoffer 3] zou daarna onder de hoede van de kinderverpleegkundige [A.1] komen vallen die tezamen met haar collega [G.2] voor de nachtdienst stond ingepland.

10.4.26

In de door de kinderverpleegkundige [A.1] opgemaakte rapportage is vermeld dat zij om 23.30 uur bij [slachtoffer 3] is gaan kijken omdat de IVAC-pomp alarmeerde. De monitor - de saturatiemeter - bleek storing aan te geven. Genoemde kinderverpleegkundige heeft vervolgens blijkens haar rapportage onder meer vastgesteld dat [slachtoffer 3] geen ademhaling en geen hartactie heeft.

10.4.27

In de decursus is voornoemd tijdstip terug te vinden: om ongeveer 23.30 uur gaat onder meer bij de assistent-arts [M.1] het reanimatiesein af. Vermeld is voorts, zo is reeds opgemerkt, dat de verpleging - de kinderverpleegkundige [A.1] - [slachtoffer 3] bij controle in verband met een piepend infuus levenloos in bed heeft aangetroffen en dat de sondevoeding 10 minuten tevoren nog was afgekoppeld, waarbij geen bijzonderheden zijn geconstateerd. Het is de verdachte geweest die de sondevoeding van [slachtoffer 3] heeft afgekoppeld, zo volgt ook uit haar in eerste aanleg en in hoger beroep afgelegde verklaringen. Afgaande op het in de decursus vermelde tijdstip van ongeveer 23.30 uur, dat overeenkomt met het in de rapportage van [A.1] vermelde tijdstip, zou de verdachte de sondevoeding mitsdien omstreeks 23.20 uur moeten hebben afgekoppeld en zou, gezien het reeds aan het begin van deze bewijsoverwegingen uitgestippelde traject, nadat primair een ademstilstand was opgetreden, omstreeks 23.30 uur - het tijdstip waarop de IVAC-pomp gaat alarmeren - tevens sprake moeten zijn geweest van een hartstilstand en mitsdien circulatiestilstand.

10.4.28

De kinderverpleegkundige [A.1] heeft op 22 september 2001 verklaard dat de verdachte even na 23.15 uur is komen melden dat het alarm van de saturatiemeter afging en vervolgens richting uitgang is gelopen. Tien minuten later, zo blijkt - als reeds overwogen uit de kort na het overlijden van [slachtoffer 3] gemaakte aantekening in de decursus, is de IVAC-pomp gaan alarmeren. Aangezien de betreffende assistent-arts dat niet zelf heeft waargenomen, behoeft er geen twijfel over te bestaan dat hij dat destijds uit de mond van de op de MCU I aanwezige kinderverpleegkundigen [A.1], [G.2] en/of [T.2] heeft opgetekend.

Dat in aanmerking genomen, is, afgaande op de verklaring van de kinderverpleegkundige [A.1], het tijdstip van het afgaan van het alarm van de IVAC-pomp en daarmede het tijdstip van het intreden van de hartstilstand vast te stellen op even na 23.25 uur.

10.4.29

De kinderverpleegkundige [G.2] heeft op 24 september 2001 verklaard dat de verdachte de sondevoeding om ongeveer 23.10 uur is gaan afkoppelen, zij daarna nog is komen melden dat zij dat gedaan had en vervolgens is weggelopen. In zoverre sluit haar verklaring mitsdien aan op de verklaring van haar collega [A.1]. Zij heeft tevens verklaard - geheel in lijn met hetgeen in de decursus is vermeld - dat ongeveer tien minuten later, mitsdien ongeveer tien minuten na de mededeling van de verdachte, het infuusalarm is afgegaan.

10.4.30

Te constateren valt dat de kinderverpleegkundige [T.2] alleen staat waar zij ter terechtzitting van 17 februari 2004 heeft verklaard dat tussen het moment dat de verdachte was komen melden dat zij de sondevoeding had afgekoppeld en het moment dat de kinderverpleegkundige [A.1], na het aantreffen van [slachtoffer 3], om hulp heeft geroepen ongeveer een half uur heeft gelegen. Op grond van de verpleegkundige rapportage, de decursus, de verklaring van de kinderverpleegkundige [A.1] en de verklaring van de kinderverpleegkundige [G.2], in onderling verband en samenhang bezien, kan worden vastgesteld dat de verdachte om 23.15 uur à 23.20 uur is komen melden dat zij de sondevoeding had afgekoppeld en dat vervolgens om 23.25 uur à 23.30 uur het alarm van de IVAC-pomp is afgegaan, hetgeen erop duidde dat sprake was van een hartstilstand, een tijdsinterval mitsdien van 10 tot maximaal 15 minuten.

10.4.31

Blijkens de door de kinderverpleegkundige [A.1] gemaakte rapportage heeft zij, toen zij [slachtoffer 3] levenloos in bed aantrof, het navolgende waargenomen: geen ademhaling, geen hartactie en lichtstijve pupillen.

Daarenboven gaf de monitor - de saturatiemeter - storing aan. Blijkens haar op 22 september 2001 en 12 april 2002 afgelegde verklaringen heeft zij tevens geconstateerd dat [slachtoffer 3] niet reageerde op een pijnprikkel, dat zijn lippen een blauwige waas hadden en dat hij gemarmerde, blauw/rode vlekken op zijn armen had. Ter terechtzitting van 16 februari 2004 heeft prof. dr. [V.1] verklaard dat op grond van de door voornoemde kinderverpleegkundige waargenomen verschijnselen - de ademstilstand, de hartstilstand, de lichtstijve pupillen, de gemarmerde vlekken en het niet reageren op een pijnprikkel - valt aan te nemen dat [slachtoffer 3] al zeker 10 tot 15 minuten voordien in zuurstofnood is komen te verkeren. Geconstateerd moet worden dat het door deze getuige-deskundige genoemde tijdsbestek van 10 à 15 minuten volledig samenvalt met het in de vorige overweging vastgestelde tijdsinterval, waarmede eerder bedoeld rechtens relevant verband tussen het begin van het als zodanig aangeduide traject - te weten het optreden van de ademhalingsproblemen - en de aanwezigheid van de verdachte op de kamer van [slachtoffer 3] is vastgesteld.

10.4.32

Daarnaast is nog het navolgende van belang. De saturatiemeter gaf, zoals reeds opgemerkt, storing aan toen de kinderverpleegkundige [A.1] naar aanleiding van het alarmeren van de IVAC-pomp naar [slachtoffer 3] ging kijken. Vaststaat dat zij in ieder geval het alarm van die IVAC-pomp heeft gehoord. De mededeling die de verdachte na het afkoppelen van de sondevoeding kwam doen, hield blijkens de verklaringen van deze kinderverpleegkundige d.d. 22 september 2001 en 12 april 2002 in dat het saturatiealarm afging. Zij heeft daaraan toegevoegd zelf geen saturatiealarm te hebben gehoord. In de verklaring van de kinderverpleegkundige [G.2] d.d. 24 september 2001 valt niet te lezen dat het saturatiealarm is afgegaan, wel is het infuusalarm gehoord. De kinderverpleegkundige [T.2] heeft op 26 september 2001 verklaard dat zij de deur van de kamer van [slachtoffer 3] open had laten staan om de monitor - de saturatiemeter - te kunnen horen, dat de verdachte kwam melden dat zij de sondevoeding had afgekoppeld en dat de monitor aan het pingelen oftewel aan het alarmeren was. Enige tijd na het vertrek van de verdachte is het infuusalarm afgegaan. Desgevraagd heeft deze kinderverpleegkundige ter terechtzitting van 17 februari 2004 verklaard dat zijzelf, toen de verdachte onder meer kwam melden dat de saturatiemeter op alarmeren stond, geen saturatiealarm heeft gehoord. En tot slot hebben de assistent-arts [M.1] en de kinderarts [N.1] in hun verklaringen van 2 oktober 2001 respectievelijk 25 oktober 2001 hun verbazing uitgesproken over het feit dat het infuusalarm/het alarm van de IVAC-pomp wel is afgegaan, maar het saturatiealarm niet.

10.4.33

De verdachte is verzocht ter zake nadere opheldering te geven, zowel in eerste aanleg als in hoger beroep. Ter terechtzitting in eerste aanleg heeft zij alstoen verklaard: "Ik merk op dat het vreemd zou zijn als ik de sondevoeding zou afkoppelen, maar het saturatiealarm zou laten pingelen." Ter terechtzitting in hoger beroep van 22 maart 2004, als nagenoeg alle deskundigen en getuige-deskundigen zijn gehoord, een aantal van hen ook met deze kwestie is geconfronteerd en de daarop betrekking hebbende stukken mitsdien al aan de orde zijn gesteld, luidt de versie van het gebeuren van de verdachte in eerste instantie dat het saturatiealarm wèl is afgegaan en dat dat ook - een geheel nieuw element - verklaarbaar is omdat [slachtoffer 3] spiertrekkingen zou hebben gehad. Haar mededeling aan de kinderverpleegkundige [T.2] hield volgens haar in dat zij de sondevoeding had afgekoppeld en dat de saturatiemeter stoorde, níet dat [slachtoffer 3] spiertrekkingen had. Als zij desgevraagd heeft aangegeven dat [slachtoffer 3] in een schuin tegenover de balie gelegen kamer lag, de deur van de kamer van [slachtoffer 3] openstond en haar zich achter dan wel in de onmiddellijke nabijheid van die balie bevindende collega's het saturatiealarm hebben moeten kunnen horen en haar daarop wordt voorgehouden dat geen van hen dat alarm heeft gehoord,geeft zij aan dat het saturatiealarm "toch echt" is afgegaan. Als haar vervolgens wordt voorgehouden dat onder meer de assistent-arts [M.1] zich erover heeft verbaasd dat het saturatiealarm, gezien de sterke saturatiedaling, níet is afgegaan, luidt haar reactie: "Ik heb de saturatiemeter zien storen en verder weet ik er niets van." Zij is nog éénmaal in de gelegenheid gesteld dienaangaande opheldering te verschaffen. Haar antwoord: "Als het alarm afgaat en je hierop naar de patiënt toegaat, is het een gebruikelijke handeling om het alarm af te zetten. Ik heb dat in dit geval ongetwijfeld ook gedaan." Desgevraagd heeft zij daarop beaamd dat, indien het alarm is afgezet en niet opnieuw wordt aangezet, de saturatiemeter bij een verslechtering van de gezondheids situatie niet zal alarmeren, waarop zij heeft laten volgen: "Ik heb in dit geval (...) aan [T.2] doorgegeven dat ik het saturatiealarm had afgezet.", aldus een nieuw element aan de inhoud van de door haar tot de kinderverpleegkundige [T.2] gerichte mededeling toevoegend, welk element overigens nergens bevestiging vindt.

10.4.34

Het hof kan niet anders dan concluderen dat er een opeenstapeling van discrepanties is, zowel tussen de verklaringen van de verdachte enerzijds en alle overige verklaringen anderzijds, als binnen de door de verdachte zelf afgelegde verklaringen.

Daarenboven vermag het hof niet in te zien waarom de verdachte - niet belast zijnde met de zorg voor [slachtoffer 3] - wel de taak op zich heeft genomen om de sondevoeding af te koppelen, doch zich vervolgens niet de moeite heeft getroost het saturatiebandje te

verplaatsen dan wel de saturatiemeter opnieuw in te stellen. Gevraagd immers naar wat zij zou doen als een patiëntje net een scopie heeft gehad, de saturatie van dat patiëntje daarna in de gaten moet worden gehouden, doch de saturatiemeter stoort, luidde haar antwoord: "Ik zou proberen het saturatiebandje op een andere plek op het lichaam aan te brengen of de monitor opnieuw in te stellen."

10.4.35

Eén van de eerste overwegingen ten dezen hield in: voor de bewezenverklaring is relevant of dat traject - het traject, beginnend met de daling van de ademhaling en via het ontstane zuurstoftekort eindigend in het door het infuusalarm gemarkeerde moment van de hartstilstand - aan de hand van al het voorliggende onderzoeksmateriaal valt te reconstrueren en of tussen het begin van dat traject en de aanwezigheid van de verdachte op de kamer van [slachtoffer 3], mede bezien het tijdsaspect, een rechtens relevant verband bestaat, waarna dan vervolgens de gedragingen van de verdachte in ogenschouw zullen moeten worden genomen en zal moeten worden nagegaan of, indien daaromtrent vragen zijn gerezen, vragen ter zake waarvan een aannemelijke verklaring harerzijds mag worden verlangd, die aannemelijke verklaring vervolgens ook is gegeven.

Het traject was inmiddels al gereconstrueerd. Bedoeld rechtens relevant verband was inmiddels vastgesteld. Thans valt tevens vast te stellen dat het gedrag van de verdachte vele vragen heeft opgeroepen, vragen waarop zij het van haar te verlangen antwoord is schuldig gebleven. Het hof kan dan ook, mede in het licht van al hetgeen hiervoor is overwogen en hetgeen hierna bij de algemene bewijsoverwegingen in paragraaf 11 nog zal worden overwogen en meer in het bijzonder ook in het licht van de reeds bewezen verklaarde poging tot moord op [slachtoffer 3], gepleegd op 25 januari 2001, slechts tot de conclusie komen dat wettig en overtuigend is bewezen dat de verdachte dit patiëntje op 23 februari 2001 opzettelijk en met voorbedachten rade van het leven heeft beroofd.

10.5 Nadere bewijsoverwegingen betreffende de moord op [slachtoffer 4]

10.5.1

[slachtoffer 4], een hemofiliepatiëntje, had na een val op zijn hoofd op 2 augustus 2000 een bloeding binnen de schedel opgelopen. Leek het zich aanvankelijk nog niet zo ernstig aan te zien, op 16 augustus 2000 bleek een grote hersenbloeding te zijn ontstaan en is hij in coma geraakt. [slachtoffer 4] is daarop met spoed in het Sophia Kinderziekenhuis geopereerd. Op 9 oktober 2000 - ruim twee weken vóór zijn overlijden - is hij overgedragen aan het Juliana Kinderziekenhuis en opgenomen op de MCU I. Hij was (sub)comateus. [slachtoffer 4] was, zoals het door de kinderneuroloog [S.4] en de arts-assistent [B.3] is uitgedrukt, "stabiel slecht", reden waarom enerzijds niet aan een langdurige ziekenhuisopname, anderzijds niet aan een terugkeer naar huis werd gedacht, maar naar een plaats in een verpleegtehuis werd uitgekeken. De nadruk lag met andere woorden op de term "stabiel": een overlijden werd niet voorzien. In de dagen voorafgaand aan zijn dood zijn - tot in ieder geval 25 oktober 2000 te 11.30 uur - ten aanzien van zijn gezondheidssituatie geen bijzonderheden geconstateerd. Zijn vader heeft hem die ochtend nog - om de woorden van de verdachte te gebruiken - liefdevol verzorgd. Nadat de verdachte, die de bewuste dag de zorg voor Ka had, de vader had aangegeven dat hij best naar huis kon gaan, heeft deze omstreeks 11.00 uur afscheid van zijn zoontje genomen. Tot, zoals reeds aangegeven, in ieder geval 11.30 uur zijn geen bijzonderheden geconstateerd. Om 11.50 uur is sprake van een acute en verregaande verslechtering van zijn ademhaling, welke intreedt op het moment dat hij bij de verdachte op schoot zit en door haar met medicatie wordt gesprayd. Er resten dan nog twintig minuten tot aan het moment waarop hij officieel dood wordt verklaard. [slachtoffer 4] is ongeveer tweeëneenhalf jaar oud geworden.

10.5.2

De verdediging heeft bij pleidooi de voorgeschiedenis en het ziektebeeld van [slachtoffer 4] uitgebreid in beeld gebracht teneinde, naar het hof begrijpt, een basis te leggen voor de stelling dat, niettegenstaande het feit dat sprake is van een onverwacht overlijden, meerdere mogelijke - natuurlijke - doodsoorzaken zich opdringen. Als het hof het goed ziet, zou de verklaring voor het overlijden volgens de verdediging enerzijds in mogelijk bestaande longproblemen moeten worden gezocht, anderzijds in de bij [slachtoffer 4] bestaande neurologische beschadiging, waar een op 25 oktober 2000 om 11.30 uur geconstateerde ontregeling van centraal vegetatieve verschijnselen ook op zou hebben gewezen, waarbij meer specifiek als cerebraal te duiden mogelijke oorzaken zijn genoemd: een hersenbloeding, een uitbreiding van de hydrocephalus - het waterhoofd - en een epileptische aanval.

10.5.3

Het hof voelt zich niet geroepen om bij het onderhavige incident tot in detail deze door de verdediging aangedragen mogelijke oorzaken na te lopen - de achterliggende reden daarvan zal hieronder nog nader worden toegelicht -, temeer niet nu deze reeds alle door de gehanteerde bewijsmiddelen worden weerlegd. Een enkel aspect uit de in dit kader naar voren gebrachte stellingen zal het hof in deze bewijsoverwegingen nog wel aan de orde stellen, mede om aldus de relevantie van sommige uit de bewijsmiddelen naar voren komende punten in het licht van met name het door prof. dr. [S.5] uitgebrachte deskundigenrapport en de daarop door hem ter terechtzitting van 23 maart 2004 gegeven toelichting meer nadrukkelijk onder de aandacht te brengen.

10.5.4

Anders dan de verdediging is het hof van oordeel dat prof. dr. [S.5] niet kan worden verweten zich schuldig te hebben gemaakt aan "bewijs uit het ongerijmde" waar hij ter terechtzitting heeft gesteld dat een ontregeling van centraal vegetatieve verschijnselen - waarop in het bijzonder de door de arts-assistent [B.3] om 11.30 uur geconstateerde versnelde ademhaling van ongeveer 60 teugen per minuut zou moeten wijzen - zich vaker bij [slachtoffer 4] heeft voorgedaan, hij daarvan altijd is hersteld en daarin mitsdien de oorzaak van zijn overlijden niet kan worden gezocht. Deze stelling moet immers worden bezien in het licht van zijn uiteenzetting over de zogenaamde beveiligingsmechanismen in de hersenen en met name ook tegen de achtergrond van hetgeen door hem reeds in zijn rapport is verwoord. Daar valt te lezen: "Er waren altijd perioden dat hij wat minder ademhaalde, maar dat gebeurde langzaam (cursivering hof) en herstelde zich vanzelf".

Primair kijkend, zoals uit zijn rapport blijkt, naar de decursus, niet naar de door de verdachte gemaakte rapportage - waarop in meerdere overwegingen overigens nog de aandacht zal worden gevestigd - heeft hij geconstateerd dat bij een op 25 oktober 2000 om 11.30 uur verricht lichamelijk onderzoek een versnelde ademhaling van 60 teugen per minuut is waargenomen, mogelijk een wat bemoeilijkte uitademing - een wat verlengd expirium -, doch overigens geen duidelijke afwijkingen zijn gezien. Ter zijde wordt alvast opgemerkt dat de door de arts-assistent geconstateerde versnelde ademhaling van 60 teugen per minuut beduidend lager ligt dan de door de verdachte op exact hetzelfde tijdstip in haar rapportage genoemde 90 tot 100 teugen per minuut. De bevindingen van het lichamelijk onderzoek in aanmerking genomen, heeft prof. dr. [S.5] voorts op basis van de medische gegevens vastgesteld dat [slachtoffer 4] slechts 20 minuten nadien blijkens de decursus geen spontane ademhaling meer had. Dát past niet binnen het ziektebeeld van [slachtoffer 4].

Indien dan vervolgens de verpleegkundige rapportage van de verdachte erop wordt nageslagen om te bezien welke symptomen zijn waargenomen door degene die bij het intreden van het incident aanwezig was en daar in wezen dienaangaande niet meer te lezen valt dan "was gestopt met ademhalen", is het voor het hof alleszins begrijpelijk dat prof. dr. [S.5] tot de conclusie komt: "Wat hier gebeurd is, is niet duidelijk. De toestand van het kind was niet anders dan voorheen. Er waren altijd perioden dat hij wat minder ademhaalde, maar dat gebeurde langzaam en herstelde zich vanzelf. En nu is hij volgens de verpleegkundige plotseling opgehouden met ademen, ± 20 minuten nadat hij door de arts is gezien."

10.5.5

Zo kan prof. dr. [S.5], waar hij de mogelijkheid van een hersenbloeding uitsluit, ook niet worden verweten niet te hebben uitgelegd "waarom het niet mogelijk is dat de hersenbloeding al was ingezet voordat [B.3] rond 11.30 uur bij [slachtoffer 4] langs is geweest". Vooropgesteld: deze deskundige heeft er ter terechtzitting blijk van gegeven de medische dossiers ter zake waarvan hij in opdracht van het hof rapport heeft uitgebracht, óók het medisch dossier van [slachtoffer 4], van A tot en met Z te hebben bestudeerd. Er behoeft mitsdien geen twijfel over te bestaan dat hij zich er terdege van bewust was dat [slachtoffer 4] in een (sub)comateuse toestand verkeerde en er behoeft mitsdien ook geen twijfel over te bestaan dat hij dat bij zijn oordeelsvorming heeft betrokken. Naar het hof uit de door prof. dr. [S.5] afgelegde verklaring heeft begrepen is het van tweeën één. Ofwel de hersenbloeding was om 11.30 uur reeds ingezet, doch dan gelden zijn - overigens onder meer ook op een toename van de hydrocephalus toepasselijke - opmerkingen: "Ook in het geval van een ernstige neurologische beschadiging zal een ademstilstand of apneu een aanloop gehad hebben, dat gebeurt niet van het ene moment op het andere. Twintig minuten tevoren is het kind nog gezien, dat had opgemerkt moeten zijn." Dat had opgemerkt moeten zijn, niettegenstaande - zo voegt het hof er voor een goed begrip, gezien het vorenstaande, aan toe - de (sub)comateuse toestand van [slachtoffer 4]. Ofwel de hersenbloeding was op genoemd tijdstip nog niet ingezet, in welk geval zijn opmerkingen gelden: "Indien sprake zou zijn geweest van een hersenbloeding, had deze zich zo snel moeten voordoen dat deze binnen 20 minuten tot de dood zou hebben geleid. Dat is voor een hersenbloeding buitengewoon snel. Bij een eerdere bloeding is [slachtoffer 4] na een langzaam traject in een coma terechtgekomen. Een apneu is secundair aan een hersenbloeding omdat door de bloeding druk wordt uitgeoefend op de vitale centra die vervolgens de ademhaling tot stilstand brengen. In zo'n situatie word je niet blauw. Een bloeding begint evenwel nooit bij de vitale centra maar aan de periferie, dus het lijkt mij heel onwaarschijnlijk dat die bloeding zo snel druk zou kunnen uitoefenen op de vitale centra." In deze laatste opmerkingen komt ook een van belang zijnd "detail" naar voren, gegeven de zin "in zo'n situatie word je niet blauw". In dit verband vestigt het hof er de aandacht op dat blijkens de decursus en haar verklaring d.d. 2 oktober 2001 de arts-assistent [B.3] en blijkens haar verklaring d.d. 30 september 2001 de verpleegkundige [Z.1] cyanose respectievelijk blauwe lippen, blauwe vingertoppen en verkleuringen op de armen hebben waargenomen. Een symptoom dat niet past bij de door de verdediging als mogelijke doodsoorzaak naar voren geschoven hersenbloeding.

10.5.6

Nog één opmerking ter zake de hiervoor reeds genoemde en door de verdediging mogelijk geachte doodsoorzaak: toename van de hydrocephalus. Het hof wijst erop dat èn prof. dr. [S.5] èn prof. dr. [V.1] èn de kinderneuroloog [S.4] met deze aandoening van [slachtoffer 4] bekend waren, doch dat geen van hen dit als mogelijke verklaring voor het overlijden van [slachtoffer 4] heeft genoemd.

10.5.7

En tot slot een afzonderlijke overweging ten aanzien van een door de verdediging mogelijk geachte epileptische aanval. Trekkerige bewegingen, zo lijkt ook de verdediging als vaststaand aan te nemen, zijn niet waargenomen. Zij hebben er evenwel op gewezen dat prof. dr. [S.5] heeft verklaard dat de met een epileptische aanval gepaard gaande en waarneembare fysieke verschijnselen niet per definitie uit trekkerige bewegingen behoeven te bestaan, doch dat ook het slap worden daarop kan duiden. Vervolgens is gewezen op de verklaringen van de teamleidster [K.3] d.d. 5 september 2001 en 27 september 2001, inhoudende dat zij, toen de verdachte haar riep en zij vervolgens op de kamer van [slachtoffer 4] kwam, zag dat [slachtoffer 4] slap was en ook de verdachte de opmerking heeft geplaatst "Linda, hij ademt zo gek, hij wordt zo slap, hij stopt met ademen". Het hof wijst erop dat genoemde teamleidster blijkens laatstgenoemde verklaring nóg een waarneming heeft gedaan nadat de verdachte haar had geroepen en zij op de kamer van [slachtoffer 4] was gearriveerd: zij zag dat [slachtoffer 4] slap was èn geen ademhaling had op dat moment. Het hof wijst er voorts op dat blijkens de verklaring van prof. dr. [S.5] bedoelde waarneembare fysieke verschijnselen met de epileptische aanval gepaard behoren te gaan en niet eerst behoren te worden geconstateerd op het moment dat vitale levensfuncties zijn uitgevallen. Dat dán slapte wordt waargenomen - bij wijze van voorbeeld wordt, zo al nodig, verwezen naar de toestand waarin [slachtoffer 2] door de verpleegkundige [M.3] is aangetroffen - behoeft geen verwondering te wekken, doch valt geenszins als een symptoom van een epileptische aanval te beschouwen. Nog daargelaten het feit dat in de rapportage van de verdachte niets anders is vermeld dan "gestopt met ademhalen", dat zij blijkens de verklaring van de arts-assistent [B.3] d.d. 2 oktober 2001 desgevraagd te kennen heeft gegeven geen enkele aanloop, dus ook geen slapte, te hebben gezien, dat de verdachte ook ter terechtzitting van 18 maart 2004, uitdrukkelijk naar de door haar waargenomen verschijnselen gevraagd, niet meer heeft aangegeven dan dat tijdens het sprayen de ademhaling van [slachtoffer 4] verslechterde en dat hij bleek werd - waarin het hof geen enkel symptoom van een epileptische aanval vermag te onderscheiden - verdient daarenboven de verklaring van prof. dr. [V.1], afgelegd ter terechtzitting van 12 februari 2004 de aandacht, inhoudende: "Als er sprake is van een langer durende convulsie met zuurstoftekort zouden er ademhalingsproblemen kunnen ontstaan." Gelet op de snelheid waarmede het incident zich heeft voltrokken is daar in ieder geval geen sprake van geweest. Het komt het hof voor dat, dat alles in aanmerking genomen, óók de epileptische aanval gevoeglijk als mogelijke doodsoorzaak kan worden geëcarteerd. Ter zijde: het niet waarnemen van "enige aanloop" door de verdachte onderstreept nog eens de conclusie van prof. dr. [S.5] dat in de neurologische beschadiging ook overigens geen verklaring voor het overlijden, zoals een hersenbloeding of een toegenomen hydrocephalus, kan zijn gelegen.

10.5.8

Zoals reeds overwogen, wordt voor hetgeen overigens in dit kader door de verdediging is aangevoerd volstaan met een verwijzing naar de bewijsmiddelen. Achterliggende reden daarvan is dat de stellingen van de verdediging in feite alle zijn gebaseerd op een aantekening in de decursus van de arts-assistent [B.3], de brief van haar hand d.d. 30 oktober 2000 en een deel van de verklaring van de kinderneuroloog [S.4] d.d. 24 september 2001.

10.5.9

Om met deze laatste te beginnen. De verklaring houdt onder meer het navolgende in: "De reden dat [slachtoffer 4] op 25 oktober 2001 (het hof leest: 25 oktober 2000) kwam te overlijden, was voor mij niet duidelijk. Hij had best nog enkele jaren ouder kunnen worden. Het kind was natuurlijk al wel slecht en er was afgesproken dat er bij mogelijke problemen niet actief zou worden ingegrepen (non-reanimatiebeleid). Toch was er van een levensbedreigende situatie op dat moment geen sprake (...) U vraagt mij wat de doodsoorzaak van [slachtoffer 4] zou kunnen zijn. Het zou kunnen dat hij opnieuw een hersenbloeding heeft gehad. Ook zou het kunnen dat er longproblemen zijn ontstaan. Verder kan het zijn dat hij een plotselinge ademstilstand tijdens een epilepsie-aanval heeft gehad." Voor wat betreft het - door de verdediging in de stellingen evenzeer genoemde - NTBR-beleid kan in dit verband daarenboven worden gewezen op hetgeen dienaangaande is overwogen ten aanzien van de bewezen verklaarde moord op [slachtoffer 3] naar aanleiding van de ter zake op de terechtzitting van 16 februari 2004 door prof. dr. [V.1] afgelegde verklaring.

10.5.10

Vorenstaande verklaring van de kinderneuroloog [S.4] bevat niet meer dan theoretische beschouwingen, waaraan geen enkel voor één van de genoemde "zou-kunnen-doodsoorzaken" van belang te achten en waargenomen symptoom ten grondslag ligt. Dat valt de betreffende kinderneuroloog ook niet kwalijk te nemen: zij was er niet bij toen het incident zich voordeed en de enige die ter zake meer helderheid via haar verpleegkundige rapportage dan wel een mondelinge toelichting zou hebben kunnen verschaffen was de verdachte. Maar nogmaals: in de verpleegkundige rapportage is alleen vermeld "gestopt met ademhalen" en ten overstaan van de arts-assistent [B.3] is te kennen gegeven dat er geen enkele aanloop - en dus geen enkel symptoom - viel waar te nemen.

10.5.11

De brief d.d. 30 oktober 2000 van de arts-assistent [B.3], waarmee is beoogd aan de huisarts van [slachtoffer 4] tekst en uitleg omtrent diens overlijden te geven, houdt onder meer in: "Meest waarschijnlijke oorzaak toch een centrale apneu bij een ernstige neurologische beschadiging."

10.5.12

Een nog meer nietszeggende diagnose is niet goed voorstelbaar, maar het is ook deze arts-assistent niet kwalijk te nemen dat zij geen medisch verklaarbare doodsoorzaak heeft kunnen aangeven. Wat wordt met haar diagnose bedoeld? Kennelijk is aan een cerebrale oorzaak gedacht, maar welke? Hersenbloeding? Toename hydrocephalus? Convulsie? Het is allemaal in haar aantekening in de decursus terug te vinden, evenals de gedachte dat de dood wellicht niet tot een apneu en mitsdien respiratoire insufficiëntie, maar tot een circulatoire insufficiëntie is terug te voeren. Het aantal door haar in de decursus geplaatste vraagtekens overtreft het aantal door haar in theorie bedachte mogelijke doodsoorzaken. Zij kan immers ook geen enkel symptoom aan ongeacht welke in theorie denkbare mogelijke doodsoorzaak ten grondslag leggen.

10.5.13

De betreffende arts-assistent heeft een proces doorlopen dat prof. dr. [S.5] aldus heeft verwoord: "Indien een kind zo plotseling overlijdt, loop je een lijst met mogelijkheden na. Dat is een algemene lijst."

10.5.14

Het incident inzake [slachtoffer 4] is daarmede één van de meest sprekende voorbeelden uit alle bewezen verklaarde feiten dat steun biedt voor het oordeel dat aan het enkele feit, dat een differentiaal diagnose, een werkdiagnose, een waarschijnlijkheidsdiagnose, een gelegenheidsdiagnose - welke term daarvoor ook mag worden gebruikt - is gesteld, in de context van de onderhavige strafzaak geen enkele betekenis valt toe te kennen.

10.5.15

Prof. dr. [S.5] heeft alle voorhanden zijnde gegevens in aanmerking genomen: de voorgeschiedenis, het ziektebeeld, het ziektebeloop, ook tijdens de dagen voorafgaande aan het overlijden en de bevindingen van het lichamelijk onderzoek dat op 25 oktober 2000 om 11.30 uur heeft plaatsgevonden. Het hof vermag niet in te zien op welke grond aan zijn oordeel, inhoudende dat het overlijden van [slachtoffer 4] medisch onverklaarbaar is - tot welk oordeel prof. dr. [V.1] overigens evenzeer is gekomen - zou moeten worden getwijfeld. Tijdens het onderzoek ter terechtzitting is eerder bedoelde lijst met mogelijkheden met prof. dr. [S.5] doorgenomen. Met het schrappen van elke daarop voorkomende optie, blijft dan ook maar één optie over: aan het overlijden van [slachtoffer 4] ligt een onnatuurlijke, externe oorzaak ten grondslag, waarbij opzet en voorbedachte raad in het spel zijn geweest. Voor die conclusie is niet alleen al hetgeen hiervoor is overwogen redengevend, doch ook hetgeen dienaangaande later bij de algemene bewijsoverwegingen zal worden uiteengezet, welke uiteenzetting mede dient te worden beschouwd in het licht van de navolgende overwegingen.

10.5.16

Konden bij de bespreking van het onderhavige incident de overwegingen met betrekking tot het door de verdediging ingenomen standpunt dat het bewijs, dat aan het overlijden van [slachtoffer 4] een onnatuurlijke oorzaak ten grondslag ligt, niet geleverd is, afgezet tegen het aantal in dat kader gevoerde verweren, al relatief beperkt in aantal en omvang zijn, zulks heeft ook te gelden waar het de nog resterende overwegingen betreft, die uiteindelijk - al het overwogene in onderling verband en samenhang beschouwd - onvermijdelijk tot de conclusie leiden dat het de verdachte is geweest die [slachtoffer 4] op 25 oktober 2000 opzettelijk en met voorbedachten rade van het leven heeft beroofd.

10.5.17

Inmiddels bij de bespreking van het vijfde incident aanbeland zijnde blijkt het patroon zichtbaar te worden: discrepanties tussen haar rapportages en verklaringen enerzijds en het overige onderzoeksmateriaal anderzijds, discrepanties tussen haar rapportages enerzijds en haar verklaringen anderzijds, innerlijke inconsistenties in haar verklaringen, herziene verklaringen, kennelijk leugenachtige verklaringen, een noodbel die beweerdelijk is ingedrukt dan wel een alarm dat beweerdelijk is afgegaan doch door niemand is gehoord, kortom, allerlei aspecten ter zake waarvan vragen zijn gerezen, ter zake waarvan van haar - zeker indien de feiten in onderling verband en samenhang worden beschouwd - uitleg kan worden vereist, ter zake waarvan zij - doorgaans bij herhaling - in de gelegenheid is gesteld die uitleg te geven, doch ter zake waarvan zij het antwoord schuldig is gebleven.

10.5.18

Ter terechtzitting van 18 maart 2004 heeft zij verklaard dat zij om 11.30 uur - gezien de verklaring van de vader van [slachtoffer 4] d.d. 4 oktober 2001: een half uur nadat deze op instigatie van de verdachte naar huis was gegaan, zijn zoontje stabiel achterlatend - de arts-assistent heeft ingeschakeld om reden dat [slachtoffer 4] een verhoogde ademhaling en hartactie had. In zoverre strookt haar verklaring met de door haar opgemaakte rapportage. In die rapportage valt onder meer te lezen dat [slachtoffer 4] om 11.30 uur tachypneu was, te weten een versnelde ademhaling van 90 à 100 teugen per minuut had, duidelijk moeite met ademhalen had, alsmede tachycard was, te weten een versnelde hartactie van 160 à 180 slagen per minuut had, en dat om die reden de arts op de hoogte is gesteld.

10.5.19

Uit de in de decursus door de arts-assistent [B.3] gemaakte aantekening valt te lezen dat zij metterdaad om 11.30 uur [slachtoffer 4] heeft onderzocht. Zij heeft een ademhaling van 60 - niet van 90 à 100 - teugen per minuut geconstateerd, geen bemoeilijkte ademhaling oftewel dyspnoe, doch slechts een iets verlengd expirium, en heeft geen bijzonderheden ten aanzien van de hartactie vastgesteld. Hoe valt de verklaring en de rapportage van de verdachte daarmede te rijmen?

10.5.20

Afgaande op de infuuslijst, waar tevens de door de verpleegkundigen gehouden controles van onder meer hartactie, ademhalingsfrequentie, bloeddruk en saturatie staan aangegeven, heeft er niet om 11.30 uur een controle van de ademhaling en hartactie plaatsgevonden, maar om 11.00 uur en om 12.00 uur. Hoe valt de rapportage van de verdachte daarmede te rijmen?

10.5.21

Ter terechtzitting van 18 maart 2004 heeft de verdachte verklaard dat zij in opdracht van de arts-assistent onder meer de bloeddruk moest meten. Nadat een eerste meting een "rare" waarde had opgeleverd, zou door haar bij een tweede meting een bloeddruk van 143/71 zijn geconstateerd. Deze waarde is - zo is door haar ook bevestigd - op de infuuslijst terug te vinden achter het tijdstip van 12.00 uur, mitsdien ná het bezoek van de arts-assistent en nádat, mede op basis van de uit de mond van de verdachte opgetekende anamnese, een medicatiespray was voorgeschreven. Eerst achter dát tijdstip blijkt volgens de infuuslijst een hartactie en een ademhalingsfrequentie in de orde van grootte van de volgens haar rapportage reeds een half uur voordien gemeten frequenties - die de aanleiding zouden zijn geweest om de arts-assistent in te schakelen - te zijn gemeten, namelijk een hartactie van 174 slagen per minuut en een ademhalingsfrequentie van 90 teugen per minuut. Hoe vallen haar verklaring en haar rapportage enerzijds te rijmen met deze infuuslijst anderzijds?

En: waarom moest, afgaande op deze infuuslijst, überhaupt om 11.30 uur een arts-assistent ingeschakeld worden?

10.5.22

In haar rapportage staat achter het tijdstip 11.50 uur - 20 minuten nadat zij de arts-assistent had ingeschakeld en deze bij [slachtoffer 4] was geweest - dat de ademhaling van [slachtoffer 4] was gestopt terwijl hij bij haar op schoot zat. Uit de decursus blijkt dat zij een mededeling van dezelfde inhoud op datzelfde tijdstip aan de arts-assistent heeft gedaan, hetgeen door laatstgenoemde in haar verklaring van 2 oktober 2001 nog eens is bevestigd. Ter terechtzitting van 18 maart 2004 heeft de verdachte verklaard dat bij [slachtoffer 4], terwijl hij op haar schoot zat en zij hem aan het sprayen was, een verslechtering van de ademhaling optrad, maar geen ademstilstand. Hoe valt dat met elkaar te rijmen?

10.5.23

[slachtoffer 4] behoorde, in geval zich een ernstige complicatie in zijn gezondheidstoestand zou voordoen, blijkens de in het multidisciplinair afsprakenblad neergelegde non-reanimatie-afspraak in ieder geval zuurstof te worden toegediend, onder meer om een dood door verstikking te voorkomen. Toen de arts-assistent [B.3] na de door de teamleidster [K.3] gedane oproep van 11.50 uur bij [slachtoffer 4] arriveerde bleek deze, gezien haar verklaring d.d. 2 oktober 2001, nog niet dood te zijn en heeft zij - omdat er niets gebeurde - [slachtoffer 4] op de kap genomen en zuurstof toegediend, hetgeen in wezen door de verdachte tijdens haar in eerste aanleg afgelegde verklaring is bevestigd. Waarom heeft de verdachte als eerst verantwoordelijk verpleegkundige voor [slachtoffer 4] geen zuurstof aan hem toegediend?

10.5.24

Nadat de zorgonderzoeker [L.1] ter terechtzitting van 11 maart 2004 over deze "nalatigheid" van de verdachte is gehoord, heeft de verdachte ter terechtzitting van 18 maart 2004 - in strijd met haar in eerste aanleg afgelegde verklaring - beweerd dat zij, tezamen met de teamleidster [K.3], wel degelijk "iets met zuurstof" heeft gedaan, zij het dat zij op nadere vragen niet weet aan te geven wat dat "iets" dan precies geweest is. Waarom heeft de verdachte haar verklaring herzien? Waarom vindt deze herziene verklaring geen steun in eerder bedoelde verklaring van de arts-assistent [B.3], noch in de verklaringen van genoemde [K.3] d.d. 5 september 2001 en 27 september 2001?

10.5.25

De verdachte heeft ter terechtzitting van 18 maart 2004 verklaard dat zij de bloeddruk niet meteen - ten derde male - opnieuw kon meten vanwege de door de opgeblazen cuff veroorzaakte afknelling van de bloedstroom. De verdachte heeft bij dat verhoor aangegeven dat het tegelijk sprayen en bloeddruk meten geen probleem was omdat er voor de laatste handeling slechts één knop behoefde te worden ingedrukt en de cuff immers nog om het armpje zat. Later in dat verhoor heeft zij verklaard dat ze de cuff van de eerste twee metingen niet heeft laten zitten, maar naar de andere arm verplaatst had. Hoe valt dit met elkaar te rijmen? Waarom kon de bloeddruk dan, als de cuff was verplaatst, niet meteen, alvorens met sprayen te beginnen, worden overgemeten? Waarom kon de bloeddruk niet pas na het sprayen worden overgemeten?

10.5.26

De verdachte is voorgehouden dat [slachtoffer 4], afgaande op haar rapportage, tijdens het sprayen aan de saturatiemeter moet hebben gelegen, al was het maar daarom dat zij achter het tijdstip van 11.50 uur, dus op een na het bezoek van de arts-assistent gelegen tijdstip, een saturatiewaarde heeft genoteerd. De verdachte heeft beaamd dat [slachtoffer 4] op dat moment aan de saturatiemeter lag. Gevraagd of dan, gegeven het feit dat bij een daling van de ademhaling ook de saturatiewaarde daalt, bij het intreden van het incident het alarm is afgegaan, heeft zij geantwoord zich dit niet te kunnen herinneren. Waarom is - ook nu - in geen van de door anderen afgelegde verklaringen vermeld dát het saturatiealarm is afgegaan?

10.5.27

De slotsom moge duidelijk zijn: op grond van al hetgeen hiervoor is overwogen, mede bezien in het licht van hetgeen daaromtrent in paragraaf 11 bij de algemene bewijsoverwegingen nog zal worden uiteengezet, acht het hof wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte zich op 25 oktober 2000 schuldig heeft gemaakt aan de moord op [slachtoffer 4].

10.6 Nadere bewijsoverwegingen betreffende de moord op [slachtoffer 5]

10.6.1

Op 9 oktober 2000 blijkt [slachtoffer 5] bloed in zijn ontlasting te hebben en donkere maaginhoud op te geven. Omdat hij ook toenemend bleek wordt, wordt hij op 10 oktober 2000 rond het middaguur naar de afdeling Spoedeisende Hulp van het Westeinde Ziekenhuis gebracht. Geconstateerd wordt dat sprake moet zijn van een ernstige bloedarmoede. Zijn polsslag/hartslag ligt op dat moment op 140 slagen per minuut, zijn bloeddruk bedraagt 125/80. In overleg met de kinderarts [R.1] wordt hij overgebracht naar de afdeling Spoedeisende Hulp van het Juliana Kinderziekenhuis. Aldaar blijkt inmiddels sprake te zijn van een polsslag/hartslag van 162 slagen per minuut en een bloeddruk van 93/42. Bij een gehouden bloedonderzoek wordt een Hb-gehalte van 2,3 mmol/l gemeten, waarmee de bloedarmoede vaststaat. Omdat sprake is van circulatoire insufficiëntie wordt hem nog op de afdeling Spoedeisende Hulp van het Juliana Kinderziekenhuis vaatvulling, extra vocht, gegeven, waarna zo spoedig mogelijk met bloedtransfusie/erytrocytentransfusie is gestart. Bij een nog die avond plaatsgehad hebbende duodenoscopie wordt een ernstige ontsteking van de slokdarm vastgesteld waarmede het op 9 oktober 2000 ontstane bloedverlies was verklaard. Van een bloedende slokdarm was tijdens de scopie geen sprake meer. [slachtoffer 5] heeft het onderzoek goed doorstaan en is vervolgens overgebracht naar de MCU I. Gedurende de nacht van 10 op 11 oktober 2000 is hij voor zijn verzorging aangewezen op de verdachte. Bij een die nacht om 02.58 uur gehouden bloedonderzoek blijkt zijn Hb-gehalte dankzij de toegediende bloedtransfusies opgelopen te zijn tot 6,7 mmol/l. Haemodynamisch is hij weer volledig stabiel. Ongeveer een half uur later - om 03.30 uur - krijgt de assistent-kinderarts [D.1] een noodoproep. Als zij op de MCU I arriveert, blijkt [slachtoffer 5] cyanotisch te zijn, geen ademhaling en een vertraagde hartslag - een bradycardie - van ongeveer 60 slagen per minuut te hebben. Hij is gedurende een half uur gereanimeerd. Tevergeefs. Op 11 oktober 2000 om 04.00 uur is [slachtoffer 5], na een leeftijd van nog geen 16 maanden te hebben bereikt, dood verklaard. In een na zijn overlijden afgenomen bloedmonster is een Hb-gehalte gemeten van 5,1 mmol/l.

10.6.2

De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat, niettegenstaande het feit dat sprake is van een onverwacht en plotseling overlijden, geenszins valt uit te sluiten dat de ten dezen gestelde werkdiagnose juist is en mitsdien aan het overlijden een natuurlijke oorzaak ten grondslag ligt.

10.6.3

Heeft het hof bij de bewezen verklaarde moord op [slachtoffer 4] in dit verband overwogen zich niet geroepen te voelen tot in detail alle door de verdediging aangevoerde stellingen langs te lopen om reden dat in de bewijsmiddelen reeds de weerlegging van die stellingen te vinden was, bij het onderhavige incident geldt dat nagenoeg alle argumenten om het standpunt van de verdediging te verwerpen al in een notendop in de eerste overweging zijn verwerkt.

10.6.4

Desalniettemin komt het het hof geraden voor toch ruim aandacht aan de door de verdediging bedoelde werkdiagnose te besteden. Het onderhavige incident is namelijk hét meest sprekende voorbeeld uit alle bewezen verklaarde feiten aan de hand waarvan kan worden aangetoond dat een werkdiagnose - het hof beperkt zich thans maar tot deze veelal als synoniem voor een gelegenheidsdiagnose gehanteerde term - in de context van deze strafzaak van nul en generlei waarde is. Zijn voor het overlijden van [slachtoffer 4] bij gebreke van enig waargenomen en mitsdien daartoe redengevend symptoom desalniettemin verschillende werkdiagnoses gesteld, voor het overlijden van [slachtoffer 5] is destijds, zoals hieronder zal blijken, een werkdiagnose gesteld niettegenstaande het feit dat alle waargenomen symptomen een contra-indicatie voor die diagnose boden.

10.6.5

De werkdiagnose luidde: "circulatoir falen als gevolg van acute verbloeding, eventueel in combinatie met decompensatio cordis".

10.6.6

Tijdens het onderzoek ter terechtzitting in hoger beroep is gebleken dat geen van de ter zake deskundigen deze werkdiagnose heeft onderschreven. Alleen al uit de voor de bewezenverklaring gehanteerde bewijsmiddelen vallen de navolgende reacties te destilleren: "zeker is geen verbloeding opgetreden" en "de werkdiagnose ontbeert elke grond", aldus prof. dr. [S.5], "er kan redelijkerwijs geen ernstige bloeding hebben plaatsgevonden", aldus prof. dr. [V.1], "er was zeker geen sprake van een nieuwe bloeding", aldus de kinderarts/gastro-enteroloog [G.1] die de duodenoscopie heeft verricht, en "die werkdiagnose wordt echter niet door de feiten gesteund", aldus de (toenmalige assistent-)kinderarts [D.1] die de werkdiagnose heeft gesteld.

10.6.7

Desalniettemin heeft de verdediging aangevoerd dat de in de betreffende werkdiagnose gegeven oorzaak van het overlijden niet valt uit te sluiten, omdat de ter zake deskundigen, zo vat het hof het verweer kort samen, hun oordeel grotendeels op het post mortem vastgestelde Hb-gehalte van 5,1 mmol/l hebben gebaseerd, ondanks het feit dat niet vaststaat dat dat een zuivere waarde is, en voor het overige alle ter zake deskundigen de waargenomen symptomen wel eens foutief zouden kunnen hebben geïnterpreteerd.

10.6.8

Waar het het Hb-gehalte van 5,1 mmol/l betreft, heeft de verdediging erop gewezen dat, zakelijk weergegeven, uit het onderzoek ter terechtzitting is gebleken dat de werkelijke waarde, indien te snel na overlijden intracardiaal bloed is afgenomen, enerzijds weleens hoger zou kunnen liggen, namelijk indien eerst sereus vocht is opgetrokken hetgeen een verdunningseffect kan hebben opgeleverd, anderzijds evenwel, omdat het bloed alsdan te snel na het acute bloedverlies is afgenomen, wel eens lager zou kunnen liggen. Om deze stelling verder handen en voeten te geven hebben ze uit het dossier één verklaring gelicht, te weten die van de kinderarts [R.1] d.d. 27 september 2001, waarin valt te lezen dat het bloed nog tijdens de reanimatie is geprikt. De conclusie van de verdediging luidt dat niet duidelijk is hoe hoog het daadwerkelijke Hb-gehalte is geweest, zodat de waarde van 5,1 mmol/l niet redengevend kan zijn voor het oordeel dat acuut bloedverlies als doodsoorzaak uitgesloten moet worden geacht.

10.6.9

Een passage uit de ter terechtzitting van 17 februari 2004 door de kinderarts [G.1] afgelegde verklaring is door de verdediging in dit verband niet belicht, terwijl de passage toch een antwoord inhoudt op een expliciet door de verdediging aan deze getuige-deskundige gestelde vraag. Het hof zal die verklaring in zoverre op deze plaats alsnog belichten. De betreffende passage luidt: "De conclusies dat als er een Hb-gehalte van 5,1 is gemeten, hetgeen door direct meten hoger zou zijn dan in werkelijkheid, dit een indicatie is van een zodanig bloedverlies dat dat een shock c.q. de dood ten gevolge zou kunnen hebben en dat de dood het gevolg is van een acute verbloeding zijn te vergaand en te speculatief. Je kunt niet de conclusie trekken dat de waarde van het Hb in feite geen 5,1 had moeten zijn maar zoveel lager dat het kind daaraan dood had kunnen gaan."

10.6.10

De verdediging heeft bij het door hun ingenomen standpunt inzake het Hb-gehalte van 5,1 mmol/l daarenboven juist dat tot het procesdossier behorende stuk buiten beschouwing gelaten op grond waarvan het tijdstip van bloedafname op objectieve wijze valt vast te stellen, te weten het zich in het patiëntendossier bevindende hematologierapport. Uit dat rapport blijkt dat het bloedmonster, op basis waarvan het Hb-gehalte van 5,1 mmol/l is vastgesteld, op 11 oktober 2000 om 08.45 uur is afgenomen, mitsdien vijf uren en een kwartier na het intreden van het - volgens de verdediging mogelijkerwijze door acuut bloedverlies - ingetreden incident dan wel vier uren en drie kwartier nadat [slachtoffer 5] officieel dood was verklaard.

10.6.11

Indien de hiervoor aangehaalde verklaring van de kinderarts [G.1] en bedoeld hematologierapport bij de beoordeling worden betrokken - en die worden door het hof bij de beoordeling betrokken - is daarin toch reeds, mede gegeven het feit dat alle ter zake deskundigen de werkdiagnose verwerpen, een sterke contra-indicatie voor die diagnose gelegen.

10.6.12

Indien thans die werkdiagnose onder het licht wordt gehouden voor zover deze inhoudt "eventueel in combinatie met decompensatio cordis", dan is de ter terechtzitting van 17 februari 2004 door de kinderarts [D.1] afgelegde verklaring het hof niet ontgaan, voor zover deze inhoudt: "Aan mij wordt voorgehouden een rapport d.d. 10 oktober 2000 van de radiodiagnost dr. [H.1]. In dit rapport wordt onder het kopje THORAX vermeld: "Vergrote hartschaduw. Ook toegenomen longvaattekening. Beeld verdacht voor een decompensatio cordis." De vergrote hartschaduw en de toegenomen longvaattekening wijzen er op dat er zich meer vocht of bloed dan gebruikelijk is in de longvaten bevindt hetgeen onder andere bij een decompensatio cordis het geval kan zijn (...) Een vergrote hartschaduw en een toegenomen longvaattekening kunnen op een decompensatio cordis duiden doch hoeven hier niet per definitie op te duiden (...) Er is vaatvulling, dus extra vocht, gegeven. Op het moment dat er meer dan normaal vocht in de bloedvaten zit en het hart derhalve meer aan vocht moet rondpompen, kun je dat ook zien op een foto als een overvullingsbeeld. Het kan zijn dat het hart het bloed niet weg kan pompen zodat het blijft stuwen in de longen of het kan zijn dat er veel vocht is gegeven en dat er daardoor veel vocht in de vaten zichtbaar is. Ik zou puur op basis van een foto niet de diagnose decompensatio cordis durven stellen (...) Een hartslag van 116, 110, 109 na een scopie is een keurige hartslag voor een jongen van die leeftijd. De diagnose van decompensatio cordis wordt ook op grond hiervan niet door de thoraxfoto gesteund."

10.6.13

Op de hartslag was zijdens het hof de aandacht van deze kinderarts reeds ter terechtzitting gevestigd. Het hof heeft het tot zijn taak gerekend nadien nog na te gaan of [slachtoffer 5] metterdaad vaatvulling is gegeven voordat de X-thorax is gemaakt. Die zoekactie heeft het navolgende resultaat opgeleverd. Blijkens het formulier van de afdeling Spoedeisende Hulp van het Juliana Kinderziekenhuis is van die afdeling slechts het verzoek richting de afdeling Radiodiagnostiek gegaan om een echo abdomen - een echo dus van de buik - te maken, níet om een X-thorax te maken. Voorts valt op dat formulier te lezen: "Medicatie toegediend op Spoedeisende Hulp: 90 ml GPO in 30 minuten" en wordt het advies gegeven: "Therapie: 1x GPO, erytransfusie, opname en monitorbewaking".GPO blijkt vaatvulling te betreffen, zo leert de brief, waarin tevens de werkdiagnose is verwoord, d.d. 31 oktober 2000, getuige de passage: "In verband met de matige circulatie werd [slachtoffer 5] gevuld met 10 ml/kg GPO. Zo spoedig mogelijk daarna werd gestart met erytrocytentransfusie."

Indien dan tot slot de decursus er nog een keer op wordt opengeslagen, volgt uit een door de kinderarts [G.1] gemaakte aantekening dat het bloed - de erytrocytentransfusie - om 17.30 uur "aanhangt" en constateert zij dat [slachtoffer 5] een snelle hartactie heeft, maar volgt uit die aantekening niet dat zij al op de hoogte is van een uitslag van de X-thorax. De conclusie kan geen andere zijn dan dat [slachtoffer 5] metterdaad vaatvulling heeft gekregen en al direct na aankomst op de afdeling Spoedeisende Hulp, welke afdeling niet om een X-thorax heeft verzocht. Hoewel de verdediging kan worden nagegeven dat uit het rapport d.d. 10 oktober 2000 van de radiodiagnost [H.1] niet blijkt hoe laat de X-thorax is gemaakt, is ook in de hiervoor aangehaalde stukken - bezien in verband met vorenbedoelde verklaring van de kinderarts [D.1], waarin al was aangegeven dat [slachtoffer 5] vaatvulling had gekregen en waarin tevens was aangegeven dat die vaatvulling tot het overvullingsbeeld kon hebben geleid, op grond waarvan de diagnose decompensatio cordis, temeer indien de keurige hartslag ook nog in aanmerking wordt genomen, niet zomaar valt te stellen - toch ook al een sterke contra-indicatie voor de werkdiagnose "circulatoir falen als gevolg van acute verbloeding, eventueel in combinatie met decompensatio cordis" gelegen.

10.6.14

Terug naar het eerste deel van de werkdiagnose. Wat zijn de symptomen van een acute verbloeding? Ook daar zijn alle ter zake deskundigen het over eens: een snelle hartactie en een lage bloeddruk. Ter terechtzitting van 17 februari 2004 heeft de kinderarts [G.1] het aldus uitgedrukt: "Als het waar zou zijn dat het kind in een uur tijd een ernstige bloeding had, had er eerst een versnelde hartactie en een lage bloeddruk moeten zijn. Dat is het meest directe waar je naar moet kijken en wat gezien had moeten zijn." En waar het het effect van een en ander op de ademhaling aangaat, heeft de kinderarts [D.1] op diezelfde terechtzitting verklaard: "Het eerste dat er gebeurt als je veel bloed verliest, is dat het hart zich aan gaat passen door het bloed sneller rond te pompen. De eerste alarmtekenen zullen derhalve zijn dat je een hoge hartactie hebt. Pas in een later stadium zal de bloeddruk gaan dalen. Het stoppen van de ademhaling gebeurt nog veel later."

10.6.15

De kinderarts [G.1] heeft in het begin van het verhoor aangegeven dat opname op 10 oktober 2000 en een spoedscopie geboden waren omdat op dat moment niet bekend was of sprake van doorgaand bloedverlies was. De verdediging heeft gesteld dat de hartactie en bloeddruk van [slachtoffer 5], toen deze in het Westeinde Ziekenhuis en daarna bij opname in het Juliana Kinderziekenhuis werden gemeten, niet exceptioneel waren. Wat er van die stelling zij - de waarden van de voor de scopie en na de scopie gedane metingen zijn ter adstructie bij de bewijsmiddelen opgenomen - de daaraan door de verdediging verbonden conclusie, inhoudende dat deze kinderarts heeft onderkend dat ook dan van een verbloeding sprake kan zijn indien niet bij voortduring een versnelde hartactie en een lage bloeddruk worden gemeten, neemt het hof uitdrukkelijk niet voor zijn rekening. Alsdan zou immers - gegeven het feit dat het bloedverlies, dat uiteindelijk de reden vooropname van [slachtoffer 5] op 10 oktober 2000 is geweest, zich al op 9 oktober 2000 heeft gemanifesteerd, getuige het feit dat hij toen bloed in zijn ontlasting had, donkere maaginhoud opgaf en toenemend bleek werd - worden miskend dat onderscheid moet worden gemaakt tussen een acute verbloeding en doorgaand bloedverlies. Volledigheidshalve wordt in aansluiting hierop nog een - door de verdediging in ander verband ook aangehaalde passage - uit de verklaring van de kinderarts [D.1] weergegeven: "Als er sprake is van een langdurig laag Hb-gehalte en dit geleidelijk is ontstaan, kan, hoe laag het Hb-gehalte ook is, het lichaam zich daar redelijk aan aanpassen. Als je echter in een korte tijd van een Hb-gehalte van 10 acuut naar een Hb-gehalte van vijf gaat, kan het lichaam wel in de problemen raken. De snelheid van het ontstaan van bloedarmoede speelt derhalve een grote rol."

10.6.16

De werkdiagnose welke de basis van het bewijsverweer vormt gaf acute verbloeding als mogelijke doodsoorzaak. Bij acute verbloeding is, zo valt op grond van het vorenoverwogene vast te stellen, de volgorde: snelle hartactie, gevolgd door een lage bloeddruk, gevolgd door een ademstilstand.

10.6.17

Welke symptomen zijn bij [slachtoffer 5] kort voorafgaande aan en kort na het intreden van het incident waargenomen? Het antwoord zou te vinden moeten zijn in de rapportage van de verdachte: zij was de eerst verantwoordelijk verpleegkundige, belast met de zorg voor [slachtoffer 5], en zij heeft ook als eerste geconstateerd dat hij in doodsnood verkeerde. Het hof heeft het verpleegkundig dossier er ook ter beoordeling van de aan de verdachte ten laste gelegde moord op [slachtoffer 5] wederom tevergeefs op opengeslagen. Inmiddels het zesde incident op rij besprekende en meermalen op de gebrekkige rapportages van de verdachte gestuit zijnde, valt niet langer aan de gedachte te ontkomen dat het stellen van een juiste werkdiagnose door de diverse artsen bij de verschillende incidenten daardoor ook wel in aanmerkelijke mate is bemoeilijkt. Hetgeen óók steun biedt voor het oordeel dat aan het enkele feit, dat een werkdiagnose is gesteld, in de context van de onderhavige strafzaak geen enkele betekenis valt toe te kennen.

10.6.18

Ter terechtzitting van 18 maart 2004 heeft zij ter zake nog wel enige opheldering gegeven. Om 02.50 uur - 40 minuten voordat de noodoproep uitgaat naar de toenmalige assistent-kinderarts [D.1] - zou zij een nogal lage bloeddruk van 83/46 hebben gemeten, maar er zou geen sprake van een versnelde hartactie zijn geweest, hetgeen ook haar tot de conclusie bracht dat op dat moment in ieder geval geen sprake van acuut bloedverlies kan zijn geweest. Het hof heeft met alle door deskundigenverhoren vergaarde informatie zelf kunnen vaststellen dat er om 02.58 uur, gegeven het toen gemeten Hb-gehalte van 6,7 mmol/l, ook geen sprake van acuut bloedverlies kan zijn geweest. De verdachte heeft verklaard om 03.05 uur de bloeddruk nogmaals te hebben gemeten. De waarde is in geen enkele aantekening terug te vinden, maar deze zou goed zijn geweest en ook toen - 25 minuten voordat de noodoproep naar de assistent-kinderarts uitgaat - zou geen sprake van een versnelde hartactie zijn geweest. Het enige dat we dan nog aan de hand van haar aantekeningen te weten komen is dat [slachtoffer 5] om 03.20 uur in slaap viel. Blijkens haar verklaring zou op enig moment het monitoralarm zijn afgegaan - dat moet dan, bezien in verband met de decursus, tegen 03.30 uur zijn geweest - en wel, naar zij zich meent te herinneren het alarm van de saturatie en de ademhaling. Als ze dan naar de kamer loopt, ziet ze dat [slachtoffer 5] in ademnood verkeert en grauw wordt.

10.6.19

Degene die na haar op de kamer van [slachtoffer 5] arriveert, is de kinderverpleegkundige [B.2]. Deze ziet blijkens haar verklaring d.d 1 oktober 2001 dat [slachtoffer 5] blauw aanloopt, niet meer ademt en dat zijn hartactie steeds langzamer wordt om uiteindelijk onder de 60 slagen per minuut uit te komen: teken dat hartmassage geboden is. De assistent-kinderarts wordt opgeroepen en ziet na aankomst dat [slachtoffer 5] cyanotisch is, geen ademhaling heeft en bradycard is, een hartslag heeft van ongeveer 60 slagen per minuut.

Het stónd eigenlijk ook al in haar brief van 31 oktober 2000, waarin meergenoemde werkdiagnose was gesteld, in welke brief nog een symptoom valt terug te vinden: "Het Hb was bij controle om 03.00 uur 's nachts 6,7 mmol/l. Een half uur later (...) kreeg [slachtoffer 5] plots een apnoe met daarbij een bradycardie tot 60/minuut. Neurologisch gezien waren de pupillen na circa 5 minuten reeds onveranderd wijd en lichtstijf."

10.6.20

Volledigheidshalve wordt nog opgemerkt dat de door de verdediging aangehaalde verklaring van de kinderarts [R.1] d.d. 27 september 2001 door het hof in dit kader van geen enkel belang wordt geacht. De assistent-kinderarts [D.1] heeft niet in de decursus genoteerd noch is ergens anders uit haar mond opgetekend dat zij [slachtoffer 5] in een op een acute verbloeding wijzende toestand van shock heeft aangetroffen.

Dat zou ook niet logisch zijn, anders zou ze in haar optiek haar werkdiagnose nu juist wel - in tegenstelling tot hetgeen zij dienaangaande op 4 oktober 2001 en ter terechtzitting van 17 februari 2004 heeft verklaard - hebben kunnen bewijzen. De kinderarts [R.1] kan het ook niet telefonisch van genoemde assistent-kinderarts hebben gehoord, zoals haar verklaring lijkt te suggereren, aangezien zij tevens heeft verklaard namens die assistent-kinderarts te zijn gebeld. Dat de kinderarts [R.1], eerst 10 minuten na dat telefoontje ter plaatse arriverend, op een moment dat [slachtoffer 5] al is geïntubeerd, een toestand van shock vaststelt, behoeft geen verwondering te wekken: een apneu heeft invloed op de hartactie en de bloeddruk geeft weer de druk van de linkerhartkamer weer. Verwezen wordt naar de bij de bewijsmiddelen opgenomen verklaring van de kindercardioloog [F.2], afgelegd ter terechtzitting van 26 februari 2004.

10.6.21

Primair een adembelemmering resulterend in een ademstilstand mitsdien. Tot die conclusie waren prof. dr. [V.1] en prof. dr. [S.5] blijkens hun rapporten ook gekomen, dus mede op basis van hun deskundigenoordeel kan dat thans als vaststaand worden aangenomen.

10.6.22

Daarmede is de decompensatio cordis als mogelijke doodsoorzaak volledig uitgesloten, evenals - gegeven de volgorde: snelle hartactie, lage bloeddruk, ademstilstand - de acute verbloeding. Waar de kinderarts [D.1] al ter terechtzitting van 17 februari 2004 had verklaard: "De reden dat ik aan de werkdiagnose acute verbloeding dacht, is het verhaal en de voorgeschiedenis van het kind en de uitgevoerde scopie. Op grond daarvan achtte ik een acute bloeding het meest waarschijnlijk. Op dat moment kon ik geen ander mechanisme bedenken dan dat. Die werkdiagnose wordt vervolgens echter niet gesteund door feiten.", kan thans worden vastgesteld dat geen enkel waargenomen symptoom binnen die werkdiagnose past, in tegendeel, alle waargenomen symptomen juist een contra-indicatie voor die werkdiagnose inhouden.

10.6.23

Al hetgeen hiervoor is overwogen voert tot de slotsom dat het plotselinge overlijden van [slachtoffer 5] op 11 oktober 2000 medisch onverklaarbaar is gebleken, temeer waar in alle op dit incident betrekking hebbende verklaringen en medische stukken geen andere concrete oorzaken - zelfs niet bij wijze van een andere werkdiagnose - zijn te traceren dan de reeds door de verdediging als mogelijkheid aangedragen en hiervoor besproken oorzaak van "circulatoir falen als gevolg van acute verbloeding, eventueel in combinatie met decompensatio cordis". Voor de daaruit voortvloeiende conclusie dat het overlijden mitsdien aan een onnatuurlijke, externe oorzaak dient te worden toegeschreven, waarbij opzet en voorbedachte raad in het spel zijn geweest, wordt verwezen naar hetgeen daaromtrent later in dit arrest bij de algemene bewijsoverwegingen zal worden uiteengezet, welke uiteenzetting mede dient te worden bezien in het licht van de navolgende overwegingen.

10.6.24

De verdediging heeft zich nog op het - inmiddels al impliciet verworpen - standpunt gesteld dat, zo meerbedoelde werkdiagnose al geen verklaring voor het overlijden van [slachtoffer 5] zou kunnen bieden, daarmede nog immer niet is gezegd dat aan zijn overlijden een onnatuurlijke oorzaak ten grondslag ligt en een parallel getrokken met hetgeen het neefje van [slachtoffer 5], [slachtoffer 2], beide geretardeerde kindertjes, op 1 september 2001 is overkomen. Die parallel heeft zich bij het hof inmiddels ook opgedrongen, maar voert het hof tot een andere conclusie dan de verdediging. De overeenkomsten zijn evident: primaire apneu, secundaire hartstilstand, medisch onverklaarbaar incident, lichtstijve pupillen, wijzend op een langer durend zuurstoftekort. Het hof roept in herinnering dat bij de bespreking van het incident dat [slachtoffer 2] is overkomen is vastgesteld dat de verdachte, stellende dat zij [slachtoffer 2] "Basic Life Support" had gegeven toen deze in doodsnood verkeerde, een kennelijk leugenachtige verklaring heeft afgelegd.

10.6.25

Er zijn méér overeenkomsten tussen de beide incidenten die mede het reeds bij [slachtoffer 4] in beeld gebrachte patroon, dat ook bij alle overige incidenten waarneembaar is, bevestigen.

10.6.26

Waarom heeft de verdachte haar rapportage niet afgemaakt en valt aldaar niets te lezen over de door haar waargenomen symptomen en verrichte handelingen vanaf het moment dat zij constateerde dat [slachtoffer 5] in ademnood verkeerde?

10.6.27

Hoe valt te verklaren dat zij in haar rapportage nog wel heeft opgenomen dat [slachtoffer 5] om 03.20 uur in slaap is gevallen, maar de door haar beweerdelijk om 03.05 uur gemeten bloeddruk en van de monitor afgelezen hartactie nergens in het medisch dossier zijn terug te vinden?

10.6.28

Is er om 02.50 uur wel een bloeddruk gemeten van 83/46? De kinderverpleegkundige [T.2], met wie de verdachte ter zake overleg heeft gevoerd, heeft die bloeddruk zelf niet geconstateerd. Zij heeft blijkens haar verklaring ter terechtzitting van 17 februari 2004 wel gezien dat alstoen de monitor aanstond en dat de waarde van de hartactie binnen de afgestelde grenzen lag. Hoe kan het dan dat niemand bij het intreden van het incident een alarm heeft gehoord?

10.6.29

In een tweetal door de verdachte met het oog op haar ontslagprocedure geschreven notities valt te lezen dat zij tijdens een controle constateerde dat het niet goed met [slachtoffer 5] ging. Die versie valt ook te lezen in meergenoemde brief van 31 oktober 2000. Nadat de kinderarts [G.1] ter terechtzitting van 17 februari 2004 had verklaard dat alle alarmbellen hadden moeten gaan rinkelen, maar dat dat kennelijk niet was gebeurd, heeft de verdachte ter terechtzitting van 18 maart 2004 verklaard dat zij naar aanleiding van het alarm bij [slachtoffer 5] is gaan kijken. Hoe valt dat met eerder bedoelde notities en brief te rijmen?

10.6.30

Uitgaande van haar verklaring ter terechtzitting van 18 maart 2004: hoe valt daarmee te rijmen dat noch de kinderverpleegkundige [B.2], noch de kinderverpleegkundige [T.2] heeft verklaard het alarm te hebben gehoord, doch op roepen van de verdachte te hebben gereageerd?

10.6.31

Is dan eigenlijk wel om 03.05 uur een - nergens in de stukken terug te vinden - hartactie van de monitor afgelezen? Nogmaals: waarom is die waarde niet genoteerd en is nog wel genoteerd dat [slachtoffer 5] om 03.20 uur in slaap is gevallen? Stond de monitor wel aan na de beweerdelijke eerste bloeddrukmeting van 83/46?

10.6.32

Het hof gaat er, gezien de verklaringen van de kinder-verpleegkundigen [T.2] en [B.2] zonder meer vanuit dat de verdachte [slachtoffer 5] heeft beademd. Maar wanneer is zij daarmee begonnen? Op welk moment heeft zij voornoemde verpleegkundigen erbij geroepen?

10.6.33

Want: hoe valt te verklaren dat, indien de verdachte - zoals zij ter terechtzitting van 18 maart 2004 heeft verklaard - op het alarm heeft gereageerd en direct met beademing is begonnen, [slachtoffer 5], niettegenstaande het feit dat hij alsdan vrijwel vanaf het moment van het ontstaan van de ademhalingsproblemen onafgebroken is beademd en volgens de assistent-kinderarts blijkens de decursus sprake was van een goede air entry, wijde en lichtstijve pupillen, wijzend op een langer durend zuurstoftekort had?

10.6.34

Wederom talloze vragen, vragen waarop de verdachte het van haar te verlangen antwoord is schuldig gebleven. Het hof kan dan ook, mede in het licht van al hetgeen hiervoor is overwogen en hetgeen hierna bij de algemene bewijsoverwegingen nog zal worden overwogen, slechts tot de conclusie komen dat wettig en overtuigend is bewezen dat de verdachte zich op 11 oktober 2000 schuldig heeft gemaakt aan de moord op [slachtoffer 5].

10.7 Nadere bewijsoverwegingen betreffende de poging tot moord op [slachtoffer 6]

10.7.1

Op 18 september 2000 is de verdachte nog anderhalve week verwijderd van de uitreiking van haar diploma kinderverpleegkundige. Zij loopt op dat moment stage op de afdeling Intensive Care/High Care (IC/HC) van het Juliana Kinderziekenhuis. Eén van de patiëntjes op de High Care is de één week oude [slachtoffer 6], die bij haar geboorte een zuurstoftekort heeft opgelopen maar inmiddels stabiel is. Als alle kinderverpleegkundigen, behoudens de verdachte, op de IC doende zijn een patiëntje te reanimeren, treedt bij [slachtoffer 6] op 18 september 2000 tegen 04.30 uur een bradycardie en apneu op. Ondanks beademing, waartoe zij is geïntubeerd, hartmassage en drie toedieningen van adrenaline via de tube geeft zij nog geen teken van leven. Pas na een intracardiale toediening van adrenaline komt haar hartje weer op gang. De reanimatie heeft ongeveer 25 minuten geduurd. De hartactie blijft stabiel, ze ademt al weer snel zelf mee en kan, niettegenstaande de ernst van het plaatsgehad hebbende incident, in de loop van de avond van 18 september 2000 alweer worden geëxtubeerd.

10.7.2

In de decursus valt te lezen dat de plotselinge bradycardie en apneu "zeer onverwacht" kwamen. Er zijn verschillende werkdiagnoses gesteld, waaronder meningitis, bloeding in cerebro en convulsie. Met de verdediging is het hof van oordeel dat op basis van de nadien verrichte medische onderzoeken en mede gelet op hetgeen prof. dr. [S.5] dienaangaande ter terechtzitting van 23 maart 2004 heeft verklaard deze drie werkdiagnoses onmiddellijk als mogelijke verklaring voor het incident kunnen worden geëcarteerd.

10.7.3

Uiteindelijk is in een aan de huisarts van [slachtoffer 6] gerichte brief d.d. 17 april 2001 gesteld dat waarschijnlijk een centrale apneu is opgetreden bij sepsis met daardoor een bradycardie en saturatiedaling, leidende tot een asystolie. Onder verwijzing naar de door prof. dr. [V.1] ter terechtzitting van 12 februari 2004 afgelegde verklaring en vooropstellende dat in wezen geen sprake is van een onverwacht incident, heeft de verdediging zich op het standpunt gesteld dat deze overgebleven werkdiagnose niet valt uit te sluiten.

10.7.4

Prof. dr. [V.1] blijkt zijn oordeel enerzijds te hebben gebaseerd op het feit dat bij een bloedkweek op 17 september 2000 is gebleken dat [slachtoffer 6] een coagulase negatieve staphylococ had, bij welke sepsis - zeker bij te vroeg geboren kinderen, hetgeen bij [slachtoffer 6] overigens niet het geval was - een apneu kan optreden, anderzijds op een rapportage van de hand van de verdachte, inhoudende dat om 01.00 uur die nacht al sprake was van een forse saturatiedaling waarbij het vier minuten duurde alvorens [slachtoffer 6], inmiddels grauw weggetrokken, op de zuurstof reageerde. Hij vindt die eerdere saturatiedaling bevestigd in de decursus. Die eerdere saturatiedaling past volgens hem ook in het beeld van een sepsis, te weten dat zich daarbij inderdaad meerdere apneu-aanvallen kunnen voordoen. "Zo onverwacht was de apneu derhalve niet", aldus prof. dr. [V.1].

10.7.5

Prof. dr. [V.1] heeft tevens verklaard dat er, los van de concreet voorliggende zaak, een scala aan symptomen is op grond waarvan in het algemeen reeds klinisch de diagnose sepsis valt te stellen: een grauwe kleur, een afwijkende ademhaling, minder goed drinken, inactiviteit en infectieuze verschijnselen. Alsmede: "In de kindergeneeskunde vindt het grootste deel van de reanimaties (...) plaats naar aanleiding van een primaire apneu, dus op het niveau van het ademhalingscentrum. Juist bij een kind dat in de ziekenhuissituatie aan de monitor ligt zou je op grond hiervan niet verwachten, ook niet bij een apneu bij een sepsis, dat het zo ver zou komen als bij [slachtoffer 6] het geval was."

10.7.6

Prof. dr. [F.3] heeft aan het slot van zijn aan de hand van het medisch dossier van [slachtoffer 6] opgemaakte verslag de navolgende opmerking geplaatst: "Dit betreft een op tijd geboren zuigeling. Behandeling met antibiotica, waarvoor de CNS gevoelig was, was reeds gestart. Desondanks ontstond zo'n ernstig incident. Juist bij een infectie met CNS is dit, met name bij op tijd geboren kinderen, niet zo gebruikelijk."

10.7.7

Prof. dr. [S.5] heeft zich ter terechtzitting van 23 maart 2004 op het standpunt gesteld dat de symptomatologie van [slachtoffer 6] niet sterk genoeg was om van een echte sepsis te kunnen spreken. Hij heeft daarnaast aangegeven dat hij er, niettegenstaande de positieve kweek, ook niet van overtuigd is dat de CNS bij [slachtoffer 6] in het bloed heeft gezeten, aangezien deze zich normaal gesproken op de huid bevindt en via de prik door de huid in het bloedmonster terecht kan zijn gekomen. Blijkens deze verklaring is het in zijn rapport neergelegde deskundigenoordeel, inhoudende dat het onderhavige incident medisch onverklaarbaar moet worden geacht, mede gebaseerd op het spoedige herstel van [slachtoffer 6]. Dienaangaande heeft hij meer in het bijzonder opgemerkt: "Een centrale apneu bij sepsis zou betekenen dat de hersenen zodanig moeten zijn aangetast dat op grond van de invloed van de sepsis op de hersenen, dat wil zeggen op de hersenkern, een ademstilstand zou zijn ontstaan. Als dat zich bij [slachtoffer 6] zou hebben voorgedaan, kan ik niet begrijpen dat zij daarna zo snel opgeknapt kan zijn. Dat de stap van de sepsis naar een centrale apneu zich zo snel weer kan hebben hersteld, wil er bij mij niet in."

10.7.8

Aan het deskundigenoordeel van prof. dr. [S.5] kent het hof ten dezen meer waarde toe dan aan het deskundigenoordeel van prof. dr. [V.1]. Daaraan ligt een aantal argumenten ten grondslag.

In de eerste plaats kan niet worden ontkend dat de door prof. dr. [V.1] aan het slot van zijn verhoor uitgesproken verbazing over de ernst van het incident dat zich bij [slachtoffer 6] heeft voorgedaan - gegeven het feit dat zij aan de monitor lag en in geval van alarm derhalve tijdig ingegrepen moet kunnen zijn om de secundaire gevolgen van de apneu te voorkomen dan wel tot een minimum te beperken - in lijn ligt met de door prof. dr. [F.3] bij zijn verslag geplaatste opmerking, temeer indien wordt bedacht dat het in geval van [slachtoffer 6] niet om een te vroeg geborene gaat, blijkens de gebezigde bewijsmiddelen reeds vanaf 11 september 2000 met een antibioticabehandeling was gestart en de antibiotica op 17 september 2000 zijn gewijzigd, in die zin, dat zij vanaf dat moment onder meer vancomycine kreeg toegediend, waarvoor CNS "goed gevoelig" is.

10.7.9

In de tweede plaats heeft het hof aan de hand van het medisch dossier niet kunnen vaststellen dat bij [slachtoffer 6] voorafgaande aan het incident de door prof. dr. [V.1] genoemde symptomen zijn waargenomen, behoudens de op 18 september 2000 om 01.00 uur volgens de verpleegkundige rapportage van de verdachte opgetreden saturatiedaling en de, afgaande op die rapportage, in verband met een daardoor ontstane afwijkende ademhaling gebleken noodzaak tot toediening van zuurstof. Het hof heeft evenmin aan de hand van het medisch dossier kunnen vaststellen dat zich, buiten deze door de verdachte gerapporteerde saturatiedaling en de bij het incident opgetreden apneu, meerdere apneu-aanvallen hebben voorgedaan die het beeld van een sepsis zouden kunnen bevestigen.

10.7.10

Het hof heeft in de derde plaats met prof. dr. [S.5] - vide zijn rapport - moeten vaststellen dat de forse saturatiedaling van 01.00 uur, als gerapporteerd door de verdachte, geen bevestiging vindt in de decursus.

Het moge zo zijn, zoals prof. dr. [V.1] heeft opgemerkt, dat van die saturatiedaling in de decursus op zich wel melding is gemaakt, doch de betreffende aantekening is niet op eigen waarneming van een arts gebaseerd, getuige het feit dat deze eerst is terug te vinden in de aantekening: "Om ± 04.30 uur plotselinge bradycardie met apnoe. Zeer onverwacht. Had tevoren kortdurende saturatiedaling gehad. Met O2 geleidelijk weer goede saturatie". Dat deze saturatiedaling niet door de betreffende arts zelf is geconstateerd, is ook in wezen ter terechtzitting van 18 maart 2004 door de verdachte bevestigd, nu zij heeft verklaard dat naar aanleiding van de door haar gerapporteerde saturatiedaling om 01.00 geen arts is ingeschakeld. Opvalt bovendien dat in de rapportage sprake is van een forse saturatiedaling waarop [slachtoffer 6] pas na vier minuten op de zuurstof reageerde, terwijl in de decursus wordt gesproken over een "tevoren kortdurende" saturatiedaling. In het licht van de ter zake door de - bij de reanimatie van [slachtoffer 1] betrokken - voormalige arts-assistent [P.1] ter terechtzitting van 19 februari 2004 afgelegde verklaring valt ook niet goed te begrijpen dat, als metterdaad sprake zou zijn geweest van een "echte" CNS, waarbij zich meerder apneu-aanvallen zouden kunnen voordoen, bij een forse en vier minuten durende saturatiedaling geen arts is ingeschakeld.

10.7.11

Zoals hierna nog nader zal worden overwogen, hecht het hof geen enkel geloof aan de rapportage van de verdachte en haar ter zake ter terechtzitting van 18 maart 2004 afgelegde verklaring. Daarmede komt de conclusie in zicht dat, zoals prof. dr. [S.5] heeft uiteengezet, de symptomatologie van [slachtoffer 6] metterdaad niet zodanig ernstig was dat van een echte sepsis kan worden gesproken en met het uitsluiten van de beweerdelijk om 01.00 uur plaatsgehad hebbende saturatiedaling komt tevens de conclusie in zicht dat het incident wel degelijk plotseling en onverwacht was.

10.7.12

Daaraan vermag geen van de door de verdediging genoemde symptomen af te doen. De eerdere saturatiedaling van 01.00 uur is reeds als symptoom van een sepsis geëcarteerd met het buiten beschouwing laten van de betreffende door de verdachte gemaakte aantekening in het rapportageblad. De bloedgassen waar de verdediging op doelt dateren alle van 18 september 2000 te 05.10 uur of later, mitsdien van na het incident, en zijn blijkens de verklaring van prof. dr. [S.5] nu juist een gevolg van dat incident waarbij reanimatie noodzakelijk was. De op 17 september 2000 om 18.00 uur geconstateerde temperatuur van 39,5° C was na een bijstelling naar beneden van de couveusetemperatuur en het verwijderen van de dubbele wand van de couveuse blijkens de zich in het verpleegkundig dossier bevindende aantekeningen om 21.00 uur al gedaald tot 37,6° C en is in de loop van de nacht nog verder gedaald. Daarenboven valt tevens uit het medisch dossier af te leiden dat [slachtoffer 6] doorlopend temperatuurschommelingen had welke een neurologische oorzaak hadden.

De stelling van prof. dr. [S.5] dat de temperatuur van 39,5° C om 18.00 uur op 17 september 2000 niet als een symptoom van sepsis kan worden geduid, kan aldus worden onderschreven.

10.7.13

Het hof is in dit verband tevens van oordeel dat prof. dr. [S.5] niet de lange duur van de reanimatie heeft miskend, doch dat de verdediging, dit stellende, miskent dat prof. dr. [S.5] met die opmerking niet het oog heeft gehad op de bijna een half uur durende reanimatie waarbij zelfs intracardiaal adrenaline moest worden toegediend, doch op het spoedige herstel van [slachtoffer 6] nadien, zoals in de inleidende overweging al nader in het kort is geschetst, en dat dát er bij hem "niet in wil" als metterdaad sprake zou zijn geweest van een centrale apneu bij sepsis waarbij de hersenen zodanig moeten zijn aangetast dat op grond van de invloed van die sepsis op de hersenkern een ademstilstand zou zijn ontstaan. Als detail heeft hij daarbij ook aangehaald dat [slachtoffer 6] voorafgaande aan het intreden van het incident om 03.00 uur nog zelf per speen heeft gedronken, hetgeen inderdaad eveneens, kijkende naar de door prof. dr. [V.1] genoemde symptomen, een contra-indicatie voor een centrale apneu bij sepsis is.

10.7.14

Al hetgeen hiervoor is overwogen brengt het hof tot het oordeel dat het op 18 september 2000 omstreeks 04.30 uur bij [slachtoffer 6] ingetreden incident medisch onverklaarbaar is gebleken, temeer waar reeds drie van de vier in het dossier voorkomende werkdiagnoses onmiddellijk konden worden geëcarteerd, de vierde werkdiagnose thans is geëcarteerd en in alle op dit incident betrekking hebbende verklaringen en medische stukken geen andere concrete oorzaken - zelfs niet bij wijze van een werkdiagnose - zijn te traceren dan de vier bedoelde werkdiagnoses. Het hof vermag meer in het bijzonder bij [slachtoffer 6] niet in te zien op welke "voorgeschiedenis" de verdediging doelt indien voor de zevende maal in rij wordt beweerd dat kinderen met een dergelijke voorgeschiedenis nu eenmaal met een plotseling incident kunnen worden geconfronteerd zonder duidelijk aanwijsbare oorzaak, welk onbegrip zijdens het hof is ingegeven door het "ziektebeeld" van [slachtoffer 6] - die toch in ieder geval niet als een syndroomkindje valt te beschouwen - en, naast onder meer het deskundigenoordeel van prof. dr. [S.5], meer in het bijzonder ook door de verklaring van de kinderarts in opleiding De Heus d.d. 3 oktober 2001.

10.7.15

Voor de uit het vorenstaande voortvloeiende conclusie dat het incident mitsdien aan een onnatuurlijke, externe oorzaak dient te worden toegeschreven, waarbij opzet en voorbedachte raad in het spel zijn geweest, wordt verwezen naar hetgeen daaromtrent later in dit arrest bij de algemene bewijsoverwegingen zal worden uiteengezet, welke uiteenzetting mede dient te worden bezien in het licht van de navolgende overwegingen.

10.7.16

Het hof heeft reeds aangegeven geen enkel geloof te hechten aan de rapportage van de verdachte inzake de eerdere en forse saturatiedaling en haar dienaangaande ter terechtzitting van 18 maart 2004 afgelegde verklaring. Het bij de bespreking van de moord op [slachtoffer 4] in beeld gebrachte patroon, dat ook bij alle overige incidenten waarneembaar is, zet zich voort.

10.7.17

Hoe valt te verklaren dat bij deze forse saturatiedaling geen arts is ingeschakeld? Hoe valt te verklaren dat deze forse saturatiedaling in geen enkel stuk of geen enkele verklaring, in het bijzonder niet in de door de kinderverpleegkundige [B.4] afgelegde verklaring d.d. 1 november 2001 - die volgens de verdachte de zuurstof aan [slachtoffer 6] zou hebben toegediend -, steun vindt? Hoe valt te verklaren dat in de verklaring van genoemde [B.4] zelfs geen bevestiging is te vinden van het beweerdelijk door haar toedienen van de zuurstof? Hoe valt te verklaren dat, nu bij deze daling het saturatiealarm had moeten afgaan, niemand daaromtrent maar iets tijdens de verhoren heeft aangegeven? Hoe valt dat temeer te verklaren indien in aanmerking wordt genomen dat, zoals door de verdachte is beaamd, de IC/HC slechts een kleine afdeling is, door midden gedeeld door een schot, waar in de IC alles te horen is wat op de HC gebeurt en in de HC alles te horen is wat op de IC gebeurt?

10.7.18

Hoe valt te verklaren dat, nu bij het intreden van het incident het monitoralarm evenzeer heeft moeten afgaan, wederom daarvoor in geen enkele verklaring steun is te vinden? Het feit dat de andere verpleegkundigen op de IC doende waren met een reanimatie en om die reden - geen van drieën - het alarm zouden hebben kunnen horen, ondanks een afstand van enkele luttele meters, lijkt toch nauwelijks meer redengevend als het alarm van 01.00 uur al nergens bevestiging vindt?

10.7.19

Hoe valt te verklaren dat, indien de verdachte metterdaad, zoals zij heeft aangegeven, net de HC op kwam lopen en "prompt" het saturatiealarm van [slachtoffer 6] is afgegaan en indien de verdachte toen metterdaad, zoals zij heeft aangegeven, onmiddellijk hulp is gaan halen en die hulp ook onmiddellijk is gekomen, [slachtoffer 6] er zo slecht aan toe bleek te zijn dat zelfs een intracardiale toediening van adrenaline nodig is gebleken?

10.7.20

Hoe valt te verklaren dat de verdachte enerzijds aangeeft niet meer te hebben kunnen en mogen doen dan een prikkel, bestaande uit een tik tegen het hieltje, toe te dienen, terwijl zij anderzijds aangeeft dat zij toen inmiddels al geruime tijd de aantekening "Basic Life Support" op zak had? Hoe valt dat te rijmen met de door de zorgonderzoeker [L.1] ter terechtzitting van 3 februari 2004 genoemde stelregel: "je bent bekwaam en bevoegd"? Hoe valt dat te rijmen met de door dr. [V.2] ter terechtzitting van 12 februari 2004 afgelegde verklaring, inhoudende dat je als verpleegkundige in beginsel verplicht ben Basic Life Support toe te passen als je de bevoegdheid hebt behaald om dat toe te passen? Hoe valt dat te rijmen met de door de verpleegkundige [R.2] afgelegde verklaring d.d. 23 september 2001, inhoudende dat de verdachte zelfstandig handelingen mocht verrichten op de HC mits de kinderen stabiel waren en boven de 1500 gram wogen, gegeven het feit dat [slachtoffer 6] tot aan het intreden van het incident stabiel was en gegeven het feit dat [slachtoffer 6] 2510 gram woog?

10.7.21

Waarop ten tweede male de vraag rijst: hoe valt te verklaren dat [slachtoffer 6] er zo slecht aan toe bleek te zijn dat zelfs een intracardiale toediening van adrenaline nodig is gebleken?

10.7.22

Slotsom: op grond van al hetgeen hiervoor is overwogen, mede bezien in het licht van hetgeen daaromtrent later in dit arrest bij de algemene bewijsoverwegingen nog zal worden uiteengezet, acht het hof wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte zich op 18 september 2000 schuldig heeft gemaakt aan de poging tot moord op [slachtoffer 6].

10.8 Nadere bewijsoverwegingen met betrekking tot de moord op mevrouw [slachtoffer 7]

10.8.1

Blijkens de akte van overlijden is mevrouw [slachtoffer 7], geboren op [datum] 1924, op 27 november 1997 om 13.30 uur overleden. Zij werd op afdeling 41 van het Rode Kruis Ziekenhuis op een éénpersoonskamer verpleegd. Blijkens een werkbriefje van het uitzendbureau Medi Interim had de verdachte op 27 november 1997 van 07.30-16.00 uur op die afdeling dienst.

10.8.2

Uit de verklaringen van de echtgenoot van mevrouw [slachtoffer 7], de heer [echtgenoot van slachtoffer 7], haar zoon, de heer [zoon van slachtoffer 7] en mevrouw [patiënt] blijkt dat de verdachte ten tijde van het overlijden, kort daarvoor en kort daarna bij mevrouw [slachtoffer 7] op de kamer was. De verdachte was uitgeleend aan afdeling 41 en had omstreeks 13.30 uur dienst. De verpleegkundige [Z.2], die ook op die afdeling werkte en die omtrent het overlijden van mevrouw [slachtoffer 7] aantekeningen heeft gemaakt op het verpleegkundig rapportageformulier was, blijkens haar verklaring, op dat moment met lunchpauze. De echtgenoot van mevrouw [slachtoffer 7] heeft verklaard dat hij gedurende oktober 1997 tot en met de dag van het overlijden van zijn vrouw dagelijks in het ziekenhuis kwam, vaak de hele dag bleef, alle artsen en verpleegkundigen kende en op 27 november 1997, toen hij omstreeks 10.00 uur op bezoek ging, zag dat er een voor hem vreemde verpleegkundige zijn vrouw verzorgde. Ook de zoon van mevrouw [slachtoffer 7], die later op de ochtend zijn moeder bezocht, kende de verpleegkundige niet. De chirurg [L.3] heeft ter terechtzitting van 11 mei 2004 verklaard dat hij, op het moment dat hij hoorde dat mevrouw [slachtoffer 7] tijdens zijn afwezigheid was overleden, direct is gaan vragen wie hierbij aanwezig was geweest en dat het antwoord daarop was dat niemand van zijn vaste verpleegkundigenstaf bij het overlijden van deze patiënte was geweest, alleen zuster [verdachte], maar die kende hij niet. Het verhaal van de echtgenoot van mevrouw [slachtoffer 7], dat een onbekende verpleegkundige hem had verteld dat ze zijn vrouw nog wat te drinken had gegeven en dat ze, toen ze bij de wasbak stond de boel opruimde, achter zich een zucht had gehoord en dat zijn vrouw was overleden, wordt bevestigd door de verklaring van de toenmalige patiënt, mevrouw [patiënt]. Deze verklaarde tegenover de politie dat de verdachte opeens huilend de rook-recreatiekamer in kwam, dat zij uitgeleend was aan een andere afdeling, dat zij dacht dat dit afdeling 41 was, dat de verdachte haar vertelde dat zij een patiënt aan het wassen was, dat zij zich omdraaide om het waswater weg te gooien, dat zij een zucht hoorde en zag dat de patiënt dood was en dat de verdachte tegen haar zei "het lijkt wel dat waar ik kom, er iemand dood gaat" of woorden van gelijke strekking.

10.8.3

De verdediging heeft aangevoerd dat de medische conditie van mevrouw [slachtoffer 7] van dien aard was dat zij ieder moment zou kunnen te komen overlijden, dat haar acute overlijden niet onverwacht was en dat zij als gevolg van een natuurlijke oorzaak is overleden. In ieder geval zijn er, behalve de constatering dat de dood acuut was, geen aanwijzingen voor een onnatuurlijke oorzaak. Kort samengevat komt de verdediging tot de conclusie dat de dood voortvloeit uit een conglomeraat van medische problemen die waarschijnlijk hebben geleid tot fatale hartritmestoornissen.

10.8.4

Dat er sprake is geweest van een acuut overlijden van mevrouw [slachtoffer 7] wordt door de verdediging niet betwist en blijkt uit de verklaringen van de echtgenoot van mevrouw [slachtoffer 7], de heer [echtgenoot van slachtoffer 7], en haar zoon, de heer [zoon van slachtoffer 7]. De echtgenoot van mevrouw [slachtoffer 7] was de hele ochtend bij haar op bezoek. De zoon kwam later. Beiden zijn op een gegeven moment naar huis gegaan om te eten, volgens de echtgenoot omstreeks 12.30 uur, volgens de zoon omstreeks 13.00 à 13.15 uur. Om 13.30 uur overleed mevrouw [slachtoffer 7].

10.8.5

Naar het oordeel van het hof staat op grond van de verklaringen van de toenmalige arts-assistente chirurgie in opleiding [L.4], de chirurg [L.3] ter terechtzitting van 11 mei 2004, de toenmalige assistent, thans chirurg, [W.1] tegenover de politie en ter terechtzitting van 23 februari 2004, de verpleegkundige [Z.2] en de schoondochter van mevrouw [slachtoffer 7], mevrouw [schoondochter van slachtoffer 7], in onderling verband en samenhang bezien, vast dat dit overlijden zowel onverwacht als medisch onverklaarbaar is waarbij alle in aanmerking komende natuurlijke doodsoorzaken van de patiënt als boven iedere redelijke twijfel verheven kunnen worden uitgesloten.

10.8.6

De chirurg [L.3] heeft mevrouw [slachtoffer 7] op de dag van haar overlijden, 27 november 1997, 's ochtends tussen 7:30 en 8:30 uur nog gezien en gesproken. Zij was op dat moment in een redelijke tot matige toestand, in ieder geval niet benauwd. Er was geen reden om aan te nemen dat zij die dag plotseling zou komen te overlijden. Hij heeft bij deze patiënt met een uitgezaaide kanker geen bijkomend ziektebeeld, zoals een longontsteking, geconstateerd. Daarom heeft hij ook aangedrongen op een obductie. In zijn brief aan de huisarts van 9 januari 1998 heeft hij cachexie, algehele verzwakking waardoor je langzaam wegglijdt en tenslotte overlijdt, genoemd als waarschijnlijke doodsoorzaak om een reden voor het overlijden te hebben tegenover hemzelf en de huisarts van mevrouw [slachtoffer 7], alsmede als troost voor de familie die geen afscheid heeft kunnen nemen op de gebruikelijke wijze. Cachexie is geen goede verklaring voor het acute overlijden van mevrouw [slachtoffer 7]. Zij is immers niet langzaam weggezakt en uiteindelijk overleden, aldus de chirurg [L.3]. Mevrouw [slachtoffer 7] was uiteraard wel verzwakt door haar ziekte, maar niet in die mate dat sprake was van cachexie. Cachexie kan dagen tot weken spelen alvorens tot de dood te leiden. Het proces is te vergelijken met dat van versterving, dat wil zeggen dat iemand stopt met eten, daardoor steeds zwakker wordt en tenslotte overlijdt. Het overlijden van mevrouw [slachtoffer 7] was voor hem verklaarbaar, doch niet het acute overlijden van deze patiënte. Noch door de obductie, noch op andere wijze is vast komen te staan wat de reden van het acute overlijden was; niet kon worden vastgesteld dat een hartinfarct, een grote longembolie of een maagdilatatie (uitzetting van de maag waardoor je massaal kunt gaan braken tengevolge waarvan je kunt stikken) had plaatsgevonden voorafgaand aan het overlijden. De pericarditis, zoals beschreven in het obductieverslag, kan geen reden zijn geweest voor het acute overlijden van mevrouw [slachtoffer 7]. Zij had geen hartproblemen; ze had uitzaaiingen op het hartvliesje, maar niet zodanig dat zich rondom het hart vocht bevond waardoor het hart moeizaam functioneerde. Hartritmestoornissen zie je aankomen bij de patiënt: er ontstaat stuwing, de toevloed van het bloed naar het hart wordt bemoeilijkt omdat het hart niet goed functioneert en de patiënt wordt vervolgens benauwd. Dit zijn symptomen die duiden op een verslechtering van de toestand van de patiënt. Bij een pericarditis carcinomatosa krijgt het hart geen prikkeling die acuut tot hartritmestoornissen leidt. Bij mevrouw [slachtoffer 7] heeft de chirurg [L.3] wel achteruitgang gezien, doch heel langzaam.

10.8.7

Volgens de verklaring van de toenmalige arts-assistent [W.1] bleek uit de obductie geen duidelijke doodsoorzaak. Een hartritmestoornis of een verstopping van de luchtpijp of een longembolie is bij de obductie niet aangetroffen. Mevrouw [slachtoffer 7] was niet, qua conditie, hard aan het achteruit gaan. Bij de obductie werd geen grote hoeveelheid voedsel in de longen gevonden die verstikking als doodsoorzaak zou kunnen verklaren.Als getuige-deskundige heeft de chirurg [W.1] vervolgens nog verklaard dat mevrouw [slachtoffer 7] in zijn herinnering een redelijk goed hart had en dan verwacht je geen acute hartdood als oorzaak van het overlijden. Overlijden als gevolg van het aspireren van voedsel of maaginhoud gebeurt volgens deze getuige-deskundige meestal niet acuut. Het aspireren heeft meestal tot gevolg dat door een vagale prikkeling het hart stopt met kloppen. Dit komt niet vaak voor. Meestal is het zo dat wanneer mensen aspireren ze het benauwd krijgen en nog wel de tijd hebben om op een belletje te drukken om een verpleegkundige te roepen. Aspiratie is hoorbaar doordat iemand begint te proesten en te kuchen. Voorts loopt men blauw aan. Als bij aspiratie de patiënt niet adequaat uitgezogen wordt, kan deze stikken. De patiënt is dan blauw in het gelaat en heeft een dikke tong. Je hebt dan derhalve een aantal uiterlijke kenmerken die specifiek zijn voor de verstikkingsdood. Meestal is het zo dat als een patiënt aspireert dit tot gevolg heeft dat deze een longontsteking krijgt, omdat dat braaksel bijtende stoffen en bacteriën bevat, doch niet dat de patiënt direct overlijdt. Het overlijden tengevolge van deze longontsteking treedt echter pas in de loop van een week of langer na het moment van aspiratie in en daar is hier duidelijk geen sprake van geweest. Verstikking vindt niet plaats bij elke vorm van aspiratie doch alleen bij een massale aspiratie.

10.8.8

Als de getuige-deskundige [W.1] het obductieverslag van mevrouw [slachtoffer 7] wordt voorgehouden verklaart hij dat, als je aspiratie als doodsoorzaak aanwijst omdat het tot verstikking heeft geleid, je zou verwachten dat de centrale luchtpijp afgesloten is, doch dat is hier duidelijk niet teruggevonden. In het obductieverslag van mevrouw [slachtoffer 7] valt hem op dat hij geen opmerkingen vindt over de toestand van het hart. Als het een myocardinfarct is geweest, vind je dat volgens deze getuige-deskundige wel terug bij de obductie. Bij een hartritmestoornis ten gevolge van aspiratie zie je bij de obductie evidente tekenen van aspiratie. Een gedilateerd hart is een teken dat hartfalen de doodsoorzaak is. Een hart dat fibrilleert en derhalve niet goed contraheert, hetgeen bij ritmestoornissen het geval is, is wijd. Hij leest het niet terug in het obductieverslag. Mevrouw [slachtoffer 7] had een sterk hart. Als het hart niet goed geweest was, bijvoorbeeld als er sprake zou zijn geweest van ernstig verstopte kransslagaders, zou de patholoog-anatoom dit overigens teruggevonden hebben en hier melding van gemaakt hebben. Je vindt niets terug over een slechte hartfunctie.

10.8.9

Blijkens het verslag van een thoraxfoto van de radioloog [L.5], gedateerd 18 november 1997, was sprake van een normale hartgrootte.

10.8.10

Volgens de arts-assistente [L.4] kreeg mevrouw [slachtoffer 7] op 18 november 1997 een bloedkweek, welke een positieve uitslag gaf. Ze kreeg daartegen antibiotica. Het is volgens haar onwaarschijnlijk dat deze positieve bloedkweek mee heeft gespeeld bij haar overlijden. Het was een plotseling onverklaard overlijden.

10.8.11

In het obductieverslag van dr. [S.3] d.d. 31 december 1997 wordt niet gesproken over een hartinfarct of een longembolie of een maagdilatatie.

10.8.12

Volgens de verpleegkundige [Z.2] werd niet verwacht dat mevrouw [slachtoffer 7] ging overlijden. Toen zij met lunchpauze ging lag ze slecht maar zij verwachtte pertinent niet dat ze tijdens haar lunch zou overlijden.

10.8.13

De schoondochter van mevrouw [slachtoffer 7], mevrouw [schoondochter van slachtoffer 7] die inclusief haar opleiding, 5 jaar in de A-verpleging heeft gewerkt en aansluitend nog in de wijkzorg en bij de GGD heeft gewerkt heeft verklaard dat ze nog sterk genoeg was om rechtop in het bed te gaan zitten en zich om te draaien, dat ze bekend was met CARA en goed wist hoe ze om moest gaan met "sputum" (consumptief hoesten) in haar mond en dat, indien ze braaksel in haar longen had ze dat kon weg hoesten.

10.8.14

Het hof hecht voorts in bewijsrechtelijke zin grote betekenis aan de aantekening die de verdachte op 27 november 1997 om 17.30 uur in haar dagboek heeft gemaakt: "Vandaag m'n laatste dag in het RKZ gewerkt. (...)

Vandaag weer toegegeven aan m'n compulsie. Toch maak ik er veel mensen gelukkig mee! Vreemd hoor! Ik hoop dat ik in de PEN daar toch geen kans voor krijg! Na afloop van vandaag van 15.45 tot 17.00 uur met [v.V.] gepraat".

10.8.15

Gelet op hetgeen in paragraaf 9 over het gebruik van het woord "compulsie" in deze dagboekaantekening is uiteengezet begrijpt het hof deze aantekening aldus dat de verdachte op 27 november 1997 heeft toegegeven aan haar vreemde dwangmatige drang om een ernstig zieke patiënte om het leven te brengen.

10.8.16

Die actieve betrokkenheid van de verdachte impliceert dat het overlijden van mevrouw [slachtoffer 7] een externe oorzaak heeft. De conclusie van de deskundige prof. dr. [F.1], die in zijn rapportage van 18 maart 2004 noteert dat het overlijden op grond van de diagnose verklaarbaar is, kan daarom in dit geval niet worden gevolgd.

10.8.17

Ook om een andere reden neemt het hof afstand van deze conclusie. Blijkens zijn verklaring, afgelegd op de terechtzitting van 23 maart 2004, heeft de deskundige met de diagnose bedoeld de heel erg ernstig uitgezaaide kanker die niet meer met leven verenigbaar was, maar waarvan niet gezegd kon worden op welk moment de patiënte zou overlijden. Doordat zoveel kwaadaardige cellen zich in het lichaam bevonden zouden op een goed moment de functies van de verschillende organen stoppen, maar waardoor die precies zouden stoppen is volgens deze deskundige moeilijk aan te geven. Indien mevrouw [slachtoffer 7] op zijn afdeling zou hebben gelegen, zou hij zeggen dat ze binnen enkele dagen zou komen te overlijden. Hij heeft geen aantekening in het medisch dossier gevonden dat de verpleging of de arts de familie heeft verzocht naar het ziekenhuis te komen omdat de patiënte zou gaan overlijden. Al met al kan uit de rapportage en diens op de terechtzitting in hoger beroep gegeven toelichting geen verklaring worden gevonden voor het acute overlijden van mevrouw [slachtoffer 7].

10.8.18

Als de verdachte ter terechtzitting van 9 maart 2004 wordt gevraagd of zij zich zelf herkent in het door de dochter van mevrouw [slachtoffer 7] gegeven signalement - een tenger mager gezicht, donkerblond haar en geen bril had en met een Haags woordgebruik sprak - antwoordt de verdachte hierop dat zij eigenlijk altijd lichtblond is, dat er meer verpleegkundigen met een Haags accent in het RKZ werkten aangezien dit ziekenhuis in Den Haag staat, dat het zou kunnen dat zij het was maar dat het zou ook iemand anders geweest kunnen zijn en dat zij niet weet wat voor kleur haar mevrouw [Z.2] had met wie zij die dag dienst had. Het hof heeft naderhand aan de hand van een door een toenmalige patiënte mevrouw [patiënt] ter beschikking gestelde foto kunnen vaststellen dat de verdachte in die tijd geen lichtblond maar donkerblond haar had.

10.8.19

Als de voorzitter van de rechtbank haar blijkens het proces-verbaal van de terechtzitting in eerste aanleg van 17 september 2002 voorhoudt dat haar paraaf is vermeld op de medicijnenstaat antwoordt de verdachte:"Het kan zijn dat één collega, mogelijk ik, de medicijnen aan de patiënten op de hele afdeling heeft gegeven. Ik vermoed dan ook dat daarom mijn paraaf op de medicijnstaat is vermeld. Het toedienen van medicijnen aan een patiënt wil dus niet zeggen dat ik daarmee ook de zorg voor de betreffende patient heb gehad."

10.8.20

Uit deze verklaringen blijkt dat de verdachte iedere aanwijzing dat juist zij de verpleegkundige is geweest die ten tijde van het overlijden van mevrouw [slachtoffer 7] in haar kamer was heeft willen ontkrachten.

10.8.21

Dat de verdachte zich niet meer kan herinneren dat zij de verpleegkundige is geweest die ten tijde van het overlijden, kort daarvoor en kort daarna bij mevrouw [slachtoffer 7] op de kamer was, valt te meer op omdat, toen zij werd geconfronteerd met de verklaring van de echtgenoot van mevrouw [slachtoffer 7] dat die onbekende verpleegkundige - de verdachte dus - hem vertelde dat ze zijn vrouw nog wat te drinken had gegeven en dat ze, toen bij de wasbak stond de boel opruimde, achter zich een zucht had gehoord en dat zijn vrouw was overleden, verklaart dat zij het een raar verhaal vindt en dat zij nog nooit eerder van zoiets heeft gehoord.

10.8.22

In het licht van die verklaring is het eveneens merkwaardig dat de verdachte omtrent deze door haar als raar beschouwde gebeurtenis niets in het verpleegkundig dossier heeft aangetekend. Ook blijkt niet uit het dossier dat zij over dit "rare" verhaal iets aan een collega of de behandelend arts heeft gemeld. De verdachte erkent overigens dat als je als verpleegkundige een overlijden meemaakt je dat in het verpleegkundig verslag behoort te schrijven ongeacht of de patiënt onder jouw zorg valt of niet. Een gebrek aan tijd ligt niet in de rede gezien het feit dat de verdachte, uitgaande van haar lezing van de feiten, tijdens haar dienst nog naar afdeling 42 heeft kunnen gaan om daar voor een patiënt tarotkaarten te leggen en voorts van 15.45 uur tot 17.00 nog met [v.V.] heeft gepraat.

10.8.23

Als we de verklaring van mevrouw [patiënt] bezien valt op dat het overlijden van mevrouw [slachtoffer 7] kennelijk zoveel indruk op de verdachte heeft gemaakt dat zij opeens huilend de rook-recreatiekamer in kwam en tegen haar zei "het lijkt wel dat waar ik kom, er iemand dood gaat" of woorden van gelijke strekking.

10.8.24

Haar verklaring stemt voorts niet overeen met de waarneming van de verpleegkundige [Z.2]. Deze zag immers, toen zij bij de overleden mevrouw [slachtoffer 7] kwam dat ze erg gebraakt had en blauw aangelopen was. En die waarneming past juist weer bij de verklaring van de patholoog-anathoom [S.3] dat bij de obductie aspiratie gevonden is en hetgeen de chirurg [W.1] omtrent het verschijnsel aspiratie heeft verklaard: "Meestal is het zo dat wanneer mensen aspireren ze het benauwd krijgen en nog wel de tijd hebben om op een belletje te drukken om een verpleegkundige te roepen. Aspiratie is hoorbaar doordat iemand begint te proesten en te kuchen. Voorts loopt men blauw aan. Als bij aspiratie de patiënt niet adequaat uitgezogen wordt, kan deze stikken. De patiënt is dan blauw in het gelaat en heeft een dikke tong".Volgens de deskundige prof. dr. [F.1] is het normaal dat iemand alvorens te overlijden een laatste ademzucht uitstoot, maar als iemand braakt is dat een duidelijk en vervelend geluid, dat niet overeenkomt met een ademzucht. Het zou - aldus deze deskundige - mogelijk kunnen zijn dat na het overlijden maaginhoud opgegeven wordt. Het is wel afhankelijk van de positie waarin de patiënte lag of zat. Indien de maag vol was en de patiënte zou vanuit een zittende positie na het overlijden platgelegd zijn, dan is het mogelijk dat maaginhoud via de slokdarm en de mond naar buiten siepelt. Dat is niet te definiëren als braken en zal niet per se hoorbaar zijn. Actief braken is daarentegen wel duidelijk op te merken. Gezien de verklaring van de schoondochter van mevrouw [slachtoffer 7] dat haar schoonmoeder nog in staat was om in bed te gaan zitten, zich om te draaien en eventueel braaksel weg te hoesten en de verklaring van de chirurg [L.3] ter terechtzitting van 11 mei 2004 dat mevrouw [slachtoffer 7] halfzittend in bed lag kan volgens het hof alleen van actief braken sprake zijn geweest en dat moet voor de verdachte duidelijk hoorbaar zijn geweest.

10.8.25

Een en ander kan de aanwezige verpleegkundige dan ook volgens het hof ook niet ontgaan zijn en zij zou in dat geval direct handelend hebben moeten optreden, zoals de verdachte ook zelf ter terechtzitting van 9 maart 2004 heeft bevestigd. Als je een zucht hoort, onderneem je actie door te kijken wat er met de patiënt aan de hand is en hulp in te schakelen, aldus de verdachte. Ik heb hier lang over nagedacht maar ik kan dit niet plaatsen. Als ik daar bij was geweest, weet ik zeker dat ik actie ondernomen zou hebben. Dat zij actie heeft ondernomen blijkt evenwel nergens uit.

10.8.26

Tenslotte valt ook hier het selectieve geheugen van de verdachte op. Zij weet zich wèl te herinneren dat zij aan het einde van haar dienst voor een patiënte op een andere afdeling nog tarotkaarten heeft gelegd doch als haar wordt gevraagd naar haar herinneringen omtrent het overlijden van mevrouw [slachtoffer 7], dat haar kennelijk toen aanleiding gaf om huilend de rook-recreatiekamer binnen te komen, laat haar geheugen haar in de steek. [B.5], coördinerend hoofdverpleegkundige in het Rode Kruis Ziekenhuis te Den Haag weet zich blijkens haar verklaring van 10 oktober 2001 nog te herinneren dat zij een keer de verdachte gehurkt zittend op de gang aantrof en dat zij erg overstuur was. De verdachte was toen weer betrokken bij een sterfgeval en dat vond zij zo erg, aldus deze coördinerend hoofdverpleegkundige. Het komt het hof onbegrijpelijk voor dat de verdachte zich het overlijdensgeval op haar laatste werkdag in het Rode Kruis Ziekenhuis, en zeker nu daaraan gedurende de vier maanden dat zij in het Rode Kruis ziekenhuis werkzaam is geweest andere tijdens haar dienst voorgevallen overlijdensgevallen zijn voorafgegaan, niet weet te herinneren.

10.8.27

10.9 Nadere bewijsoverwegingen betreffende de moord op [slachtoffer 8]

10.9.1

Blijkens de akte van overlijden d.d. 12 november 1997 is de heer [slachtoffer 8], geboren op [datum] 1906, op 6 november 1997 om 01.00 te 's-Gravenhage overleden. De [slachtoffer 8] lag op afdeling 42, kamer 402, een éénpersoonskamer, van het Rode Kruis Ziekenhuis.

In de decursus is 6 november 1997 - kennelijk door arts [T.3] - aangetekend: "3.00: door verpleging dood in bed aangetroffen, reeds koud". De verdachte had op afdeling 42 samen met de verpleegkundige [F.4]

nachtdienst van 22.45 uur tot 07.45 uur.

10.9.2

De zoon van [slachtoffer 8], [zoon van slchtoffer 8], heeft op 30 juli 2002 tegenover de politie verklaard dat hij op 5 november 1997 om 18.00 uur een afspraak had met een vrouwelijke arts met de naam [S.1], dat zijn zuster om 04.00 uur werd gebeld met de mededeling dat haar vader was overleden, dat zij bij aankomst in het ziekenhuis bij de verpleegsterspost zijn opgevangen door een nachtverpleegster, [verdachte], ongeveer 40 jaar oud, normaal postuur, slank, blanke huidskleur, dat hij haar naam nog zo goed weet omdat hij dat zag op haar naamkaartje wat ze op haar uniform droeg, dat [verdachte] vertelde dat zij 's nachts om 3 uur bij zijn vader is gaan kijken en zag dat hij was overleden en dat diens handen koud waren en dat de mannelijke arts die erbij geroepen [T.3] was.

10.9.3

De dochter van [slachtoffer 8], [dochter van slachtoffer 8], heeft op 29 juni 2002 tegenover de politie verklaard dat zij op 6 november 1997 omstreeks 04.00 uur werd gebeld vanuit het ziekenhuis door een vrouw die haar mededeelde dat haar vader was overleden, dat zij en haar broer, om 04.30 uur aangekomen in het ziekenhuis, werden aangesproken door een verpleegkundige die hun mededeelde dat ze omstreeks 00.00 uur het infuus had verwisseld en dat ze vervolgens omstreeks 03.00 uur naar de kamer van haar vader was gegaan en bemerkte dat deze al dood was en koud aanvoelde en dat de arts ook ter plaatse was geweest.

10.9.4

De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat de verklaring van [zoon van slachtoffer 8] niet voor het bewijs zou kunnen worden gebruikt, omdat de verdediging deze getuige niet heeft kunnen ondervragen, de verdediging diens verklaring betwist en alleen op grond van diens verklaring een rechtstreekse betrokkenheid van de verdachte bij de zorg en eventueel het overlijden van [slachtoffer 8] zou kunnen worden vastgesteld.

10.9.5

Met betrekking tot de vraag of de verklaring van de zoon van [slachtoffer 8] wel voor het bewijs gebruikt mag worden overweegt het hof het volgende. Uit het proces-verbaal van de Politie Haaglanden van 4 februari 2004 blijkt dat deze zoon, die op verzoek van de verdediging als getuige ter terechtzitting in hoger beroep was opgeroepen, wegens een ernstige ziekte niet in staat was vanuit China naar Nederland te reizen.

Hoewel de verdachte derhalve niet in de gelegenheid is geweest deze getuige te ondervragen brengt dat in dit geval niet mee dat diens verklaring zoals afgelegd tegenover de politie niet voor het bewijs gebezigd mag worden. Criterium is of de betrokkenheid van de verdachte bij het onderhavige feit in voldoende mate wordt bevestigd door ander bewijsmateriaal (zie HR 11 juni 2002, NJ 2002/459). Het hof is van oordeel dat aan dat criterium is voldaan.

10.9.6

Op de terechtzitting van 8 maart 2004 heeft de verdachte verklaard dat zij zich altijd met haar voornaam voorstelt. De beschrijvingen van de bewuste verpleegkundige met wie de dochter en de zoon van [slachtoffer 8] in de nacht van 5 op 6 november 1997 contact hebben gehad stemmen overeen. De verdachte had toen nachtdienst. Op evengenoemde terechtzitting heeft de verdachte verklaard dat één van de aanwezige verpleegkundigen, mevrouw [F.4] of zij zelf, meneer [slachtoffer 8] dood in zijn kamer moet hebben aangetroffen. De verpleegkundige [F.4] is nimmer gehoord. De verdediging heeft daar ook tijdens de behandeling in hoger beroep niet op aangedrongen. Het hof acht deze omstandigheid van belang omdat het hof talrijke verzoeken van de verdediging tot het horen van getuigen en getuige-deskundigen heeft gehonoreerd en de verdediging pas bij pleidooi bovengenoemd verweer heeft aangevoerd en ook op dat moment niet heeft verzocht de verpleegkundige [F.4] als getuige te horen. De verdediging volstaat in haar pleidooi met de constatering dat de getuige [F.4] nimmer is gehoord.

10.9.7

Ongeloofwaardig acht het hof de door de verdachte ter terechtzitting van 8 maart 2004 afgelegde verklaring dat zij enerzijds zich wel herinnert dat een belangrijke Chinese meneer op afdeling 42 was opgenomen en in een kamer apart lag en dat in de bewuste nacht iemand plotseling was overleden en anderzijds zich niet herinnert of dit [slachtoffer 8] was en wie van de beide verpleegkundigen [slachtoffer 8] dood in bed heeft aangetroffen.

Ook haar op genoemde terechtzitting afgelegde verklaring, dat zij als uitzendkracht geen bemoeienis met [slachtoffer 8] had omdat het vaste personeel vond dat het beter was dat de vaste krachten hem zouden verzorgen, dat dat niet expliciet tegen haar was gezegd, dat gewoon zo was en dat zij dat accepteerde, acht het hof ongeloofwaardig, omdat deze verklaring geen steun vindt in enige andere door een in het Rode Kruis Ziekenhuis werkzame verpleegkundige afgelegde verklaring en ook niet past bij de verklaring van de verdachte dat in het Rode Kruis Ziekenhuis geen sprake was van een strikte patiëntgerichte verdeling.

10.9.8

De andere door de zoon van heer [slachtoffer 8] in zijn verklaringen genoemde namen, [S.1] en [T.3], zijn juist. [S.1] en [T.3] waren toentertijd beiden arts-assistent op afdeling 42 van het Rode Kruis Ziekenhuis. De arts-assistent [T.3] had dienst tijdens het overlijden van [slachtoffer 8]. De toenmalige arts-assistente [S.1] heeft na het overlijden van [slachtoffer 8] daarover een brief aan de huisarts geschreven.De omstandigheid dat de dochter van [slachtoffer 8], die eveneens door de politie is gehoord, zich de naam van de verpleegkundige niet meer kan herinneren en op sommige punten anders verklaard heeft dan haar broer brengt niet mee dat de verklaring van haar broer als onbetrouwbaar ter zijde gesteld dient te worden. Na een tijdsverloop van bijna vijf jaren is het niet verwonderlijk dat die verklaringen uiteenlopen en dat de getuige [zoon van slachtoffer 8] zich niet meer alle details kan herinneren. Het feit dat de verdachte in november 1997 geen naamkaartje zou dragen vindt alleen steun in de verklaring van de verdachte en het hof heeft reeds in het voorgaande tot uitdrukking gebracht welke waarde aan die verklaring moet worden gehecht. In de door de verdediging bij pleidooi overgelegde persberichten staat overigens niets over een naamplaatje vermeld.

10.9.9

Volgens het hof is voldoende komen vast te staan dat het de verdachte is geweest over wie de zoon en de dochter van [slachtoffer 8] spreken. Tevens is komen vast te staan dat de verdachte om 24.00 uur bij [slachtoffer 8] op de kamer is geweest en hem een injectie heeft gegeven. De paraaf AB heeft betrekking op een medicijn dat niet om 24.00 uur, zoals de verdediging veronderstelt, maar om 21.00 uur moest worden toegediend en is afkomstig van een verpleegkundige uit de avonddienst. Tenslotte staat vast dat de verdachte [slachtoffer 8] om 03.00 uur dood en koud in bed heeft aangetroffen.

10.9.10

De verdediging komt tot de conclusie dat er bij [slachtoffer 8] sprake is van een onverwacht overlijden, zonder aanwijsbare oorzaak, die overigens wel kan passen in het beloop van de ziekte van een 91-jarige man. Het hof overweegt daartoe het volgende.

10.9.11

Volgens de chirurg [B.1] was het opmerkelijk dat [slachtoffer 8] dood in bed door de verpleging werd aangetroffen en "al koud" was. Hij overleed plotseling. De opnamereden bij [slachtoffer 8] was een levensbedreigende

sepsis. Deze sepsis is echter goed behandeld binnen het ziekenhuis. Hij had last van pleuravocht (vocht in de longen). Dat is niet dodelijk tenzij dit pleuravocht zeer "massaal" aanwezig is. Daar was echter geen sprake

van. De man ademde adequaat. Noch in het medisch dossier noch in de status komt tot uiting dat het overlijden van deze man aanstaande was. Het overlijden werd op dat moment niet verwacht.

10.9.12

Volgens [S.11], directeur medische zaken van het VU Medisch Centrum, is er geen verklaring voor het overlijden van [slachtoffer 8]. Bij hem wordt een grote afwijking van de lever gevonden waarvoor veel onderzoek wordt gedaan, röntgenologisch en pathologisch. Er lijkt geen sprake te zijn van een kwaadaardige ziekte. Met de hulp van antibiotica gaat het geleidelijk beter met hem, in de rapportage wordt geen onrustbarende vermelding gedaan, op de dag van overlijden heeft hij geen koorts. De medicatie is niet bijzonder. De doodsoorzaak is onduidelijk. Er zijn geen aanwijzingen dat de dood zou intreden, en ook geen onverwachte bevindingen in de periode voor het overlijden.

10.9.13

De deskundige prof. dr. [F.1] achtte het plotselinge overlijden van [slachtoffer 8] gezien zijn deskundigenrapport onverklaard en zeker niet te verwachten op grond van de klinische toestand van de patiënt. Hij merkt op dat de klinische conditie van [slachtoffer 8] volgens het verpleegkundig verslag redelijk was.

10.9.14

Noch uit het medisch dossier noch uit het verpleegkundig dossier blijkt dat zich in de periode na de opname van [slachtoffer 8] plotselinge, hevige koortspieken met zogenaamde koude rillingen hebben voorgedaan. Als een dergelijk verschijnsel zich desondanks al, onopgemerkt door zowel artsen als verpleegkundigen, zou hebben voorgedaan, mag er van uit worden gegaan dat [slachtoffer 8] of zijn familie hier melding van zou hebben gemaakt, zoals zij ook ter gelegenheid van de anamnese op 1 oktober 1997 hebben gedaan. In die zelfde anamnese wordt melding gemaakt van hartkloppingen. Dat zich dat verschijnsel na opname bij [slachtoffer 8] heeft voorgedaan blijkt evenmin uit de medische en verpleegkundige rapportage. Ook een hartstilstand als natuurlijke doodsoorzaak is niet aannemelijk, nu de chirurg [S.1] ter terechtzitting van 23 februari 2004 heeft verklaard dat je een hartstilstand kunt onderkennen doordat je bepaalde dingen ziet aankomen en noch uit het verpleegkundig verslag noch uit de hiervoor opgenomen verklaring van de zoon van [slachtoffer 8] blijkt dat door de verdachte om 24.00 uur, derhalve een uur voor het intreden van de dood, bijzonderheden zijn geconstateerd.

10.9.15

Op grond van het vorenstaande kan het hof de stelling van de verdediging dat diens onverwachte overlijden kan passen in het beloop van de ziekte van [slachtoffer 8] niet onderschrijven.

10.9.16

Het hof heeft hiervoor de ongeloofwaardigheid van de door de verdachte afgelegde verklaringen waar het haar herinneringen omtrent haar bemoeienis met het overlijden van [slachtoffer 8] betreft reeds aangestipt.

10.9.17

Evenals in de zaken van mevrouw [slachtoffer 7] en mevrouw [slachtoffer 9] is omtrent de nachtdienst niets in het verpleegkundig dossier genoteerd. Dat is merkwaardig, gezien het plotselinge overlijden van [slachtoffer 8] en de contacten van de verdachte met zijn zoon en dochter. De verdachte kan daarvoor geen aannemelijke verklaring geven. Zij kan niet uitleggen waarom de laatste pagina, die juist betrekking zou moeten hebben op het geven van de injectie 's nachts, in het verpleegkundig dossier mist.

10.9.18

In ieder geval staat vast dat die moord tijdens de dienst van de verdachte door haar is gepleegd. Niet is komen vast te staan of het overlijden van [slachtoffer 8] is veroorzaakt door de door de verdachte aan [slachtoffer 8] gegeven injectie - in dat geval is de moord om middernacht gepleegd - of door het verrichten van een andere (medische) handeling. In het laatste geval is de moord op 5 november 1997 tussen 22.45 uur en 24.00 uur of op 6 november 1997 tussen 00.00 uur en 01.00 uur gepleegd.

10.10 Nadere bewijsoverwegingen betreffende de moord op [slachtoffer 9]

10.10.1

Mevrouw [slachtoffer 9] is blijkens de betreffende aantekeningen van de arts-assistent [H.2] in de decursus op 9 mei 1997 om 07.30 uur overleden, nadat gedurende een half uur getracht was haar te reanimeren. Zij werd opgenomen op 30 april 1997. De reden daarvoor was volgens de door de arts-assistent Swinkels afgenomen anamnese: braken en buikklachten. Zijn algemene indruk was dat mevrouw [slachtoffer 9] niet acuut ziek was. Samenvattend noteert hij: braken, buikklachten, slecht gereguleerde suiker. In de decursus wordt op 6 mei vermeld: Geen braken meer. Ook nadien wordt noch in de decursus noch in het verpleegverslag van braken melding gemaakt.

10.10.2

In de nacht van 9 mei 1997 wordt de arts-assistent [H.2] bij mevrouw [slachtoffer 9] geroepen. Hij verklaart op 26 april 2002: "In de decursus lees ik dat ik omstreeks 05.00 uur bij de patiënt geroepen ben door een

verpleegkundige. Ik lees dat de patiënt op dat moment buikklachten had. Ik lees dat de patiënt diffuus geringe drukpijn had, dat wil zeggen dat de patiënt een lichte pijn over de gehele buik had. Ik lees dat ik het medicijn buscopan heb voorgeschreven om de pijn te verlichten. Buscopan is geen sterk medicijn. In de status stond niets verontrustends. Ik lees dat ik om 05.00 uur geen overleg heb gepleegd met een specialist.

Daaruit blijkt dat ik niets ernstigs heb geconstateerd. Ik zie dat ik omstreeks 06.55 uur opnieuw bij de patiënt werd geroepen. De patiënt werd gereanimeerd en kreeg adrenaline in een infuusnaald gespoten. Enige tijd daarna ontstonden hartritmestoornissen waarvoor de patiënt onder meer gedefibrilleerd is. Er is adrenaline in de tube gespoten. Ik lees dat er daarna diverse hartritmestoornissen zijn geconstateerd, waarna nog eenmaal adrenaline is ingespoten.

Na ongeveer 30 minuten is de reanimatie gestopt omdat het niet het gewenste resultaat had. Het tijdstip waarop de patiënt de hartstilstand heeft gekregen, waarmee zij bij aanvang van de reanimatie gevonden werd, is onduidelijk en daardoor ook de tijd tussen de hartstilstand en het moment van de reanimatieoproep. [H.2] zelf verklaart op 26 april 2002 dat de patiënt bij de aanvang van de reanimatie gevonden werd met een hartstilstand. Op welk moment die is ontstaan is onduidelijk. Gezien het feit dat er nog elektrische en tijdelijk ook mechanische hartactiviteit is geweest tijdens de reanimatie, lijkt het mij onwaarschijnlijk dat hier een lange periode tussen heeft gezeten."

10.10.3

In de nacht van 8 op 9 mei 1997 had de verdachte dienst samen met haar collega [G.3]. Uit dier verklaring van 20 maart 2002 kan afgeleid worden dat de nachtdienst loopt van 23.00 uur tot 07.30 uur. De verdachte verklaart ter terechtzitting van 8 maart 2004 dat zij zich die nacht intensief met mevrouw [slachtoffer 9] heeft bezig gehouden, maar over de aanloop naar de reanimatie, de reanimatie zelf en het overlijden verklaart zij niets, behalve dan dat het "pas mis is gegaan met deze patiënte toen we de rapportages al geschreven hadden en dat de reanimatie op dat moment volledig onverwacht kwam". Ook in het verpleegverslag heeft zij hieromtrent geen notities gemaakt. [G.3] verklaart ter terechtzitting op 25 februari 2004 hierover het volgende: "Tegen het einde van de dienst, zo rond 07.00 uur à 07.15 uur, vond de reanimatie plaats. [verdachte] heeft mevrouw [slachtoffer 9] aangetroffen in een zodanige toestand dat een reanimatie nodig geoordeeld werd en mij vervolgens op de hoogte gesteld. Ik hoorde dat [verdachte] mij riep. Vervolgens ben ik naar haar toe gelopen.

Op het moment dat ik aan kwam lopen haalde mevrouw [slachtoffer 9] geen adem meer. Ik herinnerde (het hof leest: herinner) me dat [verdachte] hartmassage gaf". Vervolgens is het reanimatieteam geroepen en is met de reanimatie begonnen.

10.10.4

De arts-assistente [P.2] schrijft in haar brief van 26 mei 1997 mede namens de internist [W.3] aan de verpleeghuisarts dat deze patiënte totaal onverwacht zonder pols en ademhaling in bed werd aangetroffen. De arts-assistent [H.2] verklaart op 26 april 2002 dat hij zich herinnert dat hij verbaasd was dat de patiënt was overleden op dat moment. Het beeld van die patiënt wees niet in die richting en de patiënt lag niet terminaal.

De internist en maag-darm-leverarts [M.4] verklaart op 8 mei 2002, nadat hij kennis had genomen van het medische dossier van mevrouw [slachtoffer 9], dat hij, als zij zijn patiënt geweest was, wel verbaasd zou zijn dat zij op juist dit tijdstip was overleden.

De deskundige prof. dr. [F.1] noteert in zijn rapport van 18 maart 2004 dat haar dood plotseling is.

10.10.5

Op grond van het voorgaande staat naar het oordeel van het hof vast dat hier sprake is van een plotselinge en onverwachte dood. Ook de verdediging neemt dat standpunt in.

10.10.6

Omtrent mogelijke natuurlijke doodsoorzaken overweegt het hof het volgende.

10.10.7

Gelet op de verklaringen van prof. dr. [F.1] en de internist en maag-darm-leverarts [M.4] daaromtrent ter terechtzitting op respectievelijk 23 maart 2004 en 25 februari 2004 komt een hypoglycaemie als mogelijke natuurlijke doodsoorzaak niet in aanmerking. Evenmin is coeliakie, die als differentiaaldiagnose door de arts-assistent [H.2] in de decursus op 9 mei om 05.00 uur is genoteerd, volgens de internist en maag-darm-leverarts [M.4] in verband te brengen met het acute moment dat hier beschreven is.

10.10.8

Omtrent de mogelijke doodsoorzaak heeft de verdediging het volgende aangevoerd. Mevrouw [slachtoffer 9] was op leeftijd en had buikklachten. Bij een plotseling overlijden wordt dan aan hartfalen gedacht als oorzaak. De verdediging geeft toe dat er in het dossier geen aanknopingspunten zijn te vinden voor een hartziekte die (mede) ten grondslag kan liggen aan een acute hartdood. Een acute hartdood kan in dit geval, zo wordt gesteld, wel zijn oorzaak vinden in hartritmestoornissen -al dan niet gevoed door stress van een ileus- of in een infarct.

10.10.9

Dat een ileus (darmafsluiting) ten grondslag heeft gelegen aan het overlijden is niet aannemelijk. Zowel op 7 als op 8 mei 1997 is er een röntgenfoto gemaakt van de buik.

De conclusie van de radioloog was in beide gevallen dat er geen sprake was van een ileus. In de decursus van 7 mei wordt weliswaar als differentiaaldiagnose (gelegenheidsdiagnose) een ileus gesteld, om 21.15 uur wordt in de decursus op basis van de foto echter geen melding gemaakt van een ileus. Wel wordt genoteerd dat er o.m. een verdikte darmwand zichtbaar was, doch van dit laatste wordt weer geen melding gemaakt in het rapport van radiodiagnostiek van 7 mei. Ook de chirurg [V.1], die op 7 mei in de avond vervolgens in consult is geroepen, noteert niet dat zich een ileus voordoet. De aantekening "X-BOZ: dunne darm ileus" is in een ander handschrift er bij geschreven. Blijkens de decursus adviseert de chirurg om de volgende dag (8 mei) weer een X-BOZ (röntgenfoto buikoverzicht) te laten nemen en een consult van de chirurg te vragen. Hij adviseert voorts: niets per os en een infuus. In de decursusaantekeningen van 8 mei valt te lezen dat de buik niet bol /gespannen is, dat er een rustige peristaltiek is, er drie maal dunne ontlasting is geweest en dat de X-BOZ minder spiegels laat zien en verbeterd is t.o.v. 7 mei. In deze aantekeningen wordt dus geen melding gemaakt van een ileus en overleg met de chirurg levert op dat "zo door gegaan" moet worden en indien verdere verbetering optreedt er "oraal belast" mag worden. Gelet op deze omstandigheden houdt het hof de visie van de internist en maag-darm-leverarts [M.4] voor juist dat er klinisch bezien is gedacht aan een ileus, mede op basis van een foto die door een arts-assistent (en/of een chirurg - het medisch dossier verschaft hier geen duidelijkheid over) is geïnterpreteerd, maar dat de radioloog bij bestudering van de foto's van 7 en 8 mei de blijkens de decursus kennelijk waargenomen spiegels binnen de normale grenzen acht en geen ileus aanwezig acht.

10.10.10

Ook al zou aan de conclusies van de radioloog geen doorslaggevende betekenis kunnen worden gehecht, dan zou er hooguit op basis van genoemde röntgenfoto's in combinatie met het ziektebeeld sprake kunnen zijn van een sub-ileus (gedeeltelijke darmafsluiting). Het hof baseert dit oordeel op het feit dat uit de aantekeningen in de decursus van 9 mei om 05.00 uur blijkt dat mevrouw [slachtoffer 9] waterdunne diarree heeft en dat de deskundige prof. dr. [F.1] ter terechtzitting van 23 maart 2004 verklaard heeft dat hij denkt dat de darmafsluiting van mevrouw [slachtoffer 9] niet totaal was gelet op het feit dat de waterige diarree wel doorgang vond. Prof. dr. [F.1] verklaart verder dat een ileus of een gedeeltelijke afsluiting van de darmen een bijdrage zouden kunnen leveren aan één of meer acute oorzaken van overlijden indien complicaties tengevolge van die afsluiting zijn opgetreden, zoals een buikvliesontsteking of een perforatie waardoor ontlasting in de buikholte kan lopen. Dat zich dergelijke complicaties hebben voorgedaan blijkt naar het oordeel van het hof niet uit het medisch dossier. Prof. dr. [F.1] heeft verder verklaard dat het beeld van de ileus dan wel sub-ileus in de onderhavige zaak naar zijn idee niet heeft bijgedragen aan het overlijden van deze patiënte. Bij buikverschijnselen wordt de buik plankhard. Uit de decursusnotities van 9 mei om 05.00 uur blijkt daar in het geheel niet van. Daar wordt juist melding gemaakt van een soepele buik. Op grond van het vorenoverwogene is het hof van oordeel dat boven iedere redelijke twijfel verheven kan worden uitgesloten dat er kort voor het overlijden van [slachtoffer 9] sprake is geweest van een ileus. Maar ook al zou dat wel zo zijn geweest of indien er sprake is geweest van een subileus dan leidt dat toch tot de conclusie dat boven iedere redelijke twijfel verheven kan worden uitgesloten dat deze verschijnselen (mede) als oorzaak van het overlijden zijn aan te merken.

10.10.11

Zoals hierboven reeds werd overwogen neemt de verdediging het standpunt in dat er geen aanknopingspunten zijn voor een hartziekte die (mede) ten grondslag kan liggen aan een acute hartdood. Wel wordt als mogelijkheid geopperd dat een acute hartdood is veroorzaakt door hartritmestoornissen, door een infarct of door een longembolie.

10.10.12

De internist en maag-darm-leverarts [M.4] wijst op de mogelijkheid van een longembolie. Ook prof. dr. [F.1] merkt op dat een longembolie niet is uit te sluiten, doch voegt daaraan toe dat iemand niet direct daaraan overlijdt, maar vaak eerst kortademig wordt. Noch uit de verklaring van de arts-assistent [H.2] noch uit diens aantekeningen in de decursus van 9 mei om 05.00 uur blijkt dat hij kortademigheid of

benauwdheid bij mevrouw [slachtoffer 9] heeft geconstateerd. Evenmin blijkt dat zij daarover geklaagd heeft.

Ook voor stuwing van het hoofd, een verschijnsel dat volgens de internist en maag-darm-leverarts [M.4] bij een longembolie optreedt, zijn geen aanwijzingen in het dossier te vinden.

De verdachte heeft evenmin van dergelijke verschijnselen in het verpleegverslag melding gemaakt, terwijl zij zich volgens eigen zeggen die nacht toch intensief met [slachtoffer 9] heeft beziggehouden en rond 06.00 uur ongeveer 20 minuten bij haar gezeten heeft. Een longembolie als doodsoorzaak kan derhalve als boven iedere redelijke twijfel verheven worden uitgesloten.

10.10.13

In zijn notie over overlijden, welke is gevoegd bij zijn rapport van 18 maart 2004, schrijft de deskundige prof. dr. [F.1] dat hartritmestoornissen en een hartinfarct zich kunnen voordoen bij een acuut onverwacht overlijden. De arts-assistent [H.2] verklaart ter terechtzitting op 25 februari 2004 dat de patiënt tijdens de reanimatie aan de hartmonitor is gelegd, dat er na toediening van adrenaline hartritmestoornissen zijn ontstaan en dat er sprake was van een breed hartcomplex. Hij verklaart verder dat je een dergelijk complex vaker ziet als er al langere tijd geen circulatie meer is. Indien het ritme weer op gang komt nadat het hart al enige tijd in de problemen is geweest, zie je volgens hem vaak een breed hartcomplex omdat er geleidestoornis is. Er is dan al sprake geweest van een hartstilstand.

Voor de stelling dat zich voorafgaande aan de reanimatie bij mevrouw [slachtoffer 9] hartritmestoornissen hebben voorgedaan zijn geen aanwijzingen gevonden. Ook de verdachte heeft daaromtrent niets verklaard.

Omtrent hartritmestoornissen en een hartinfarct merkt prof. dr. [F.1] ter terechtzitting van 23 maart 2004 op dat het vaak gelegenheidsdiagnoses betreft en daarmee tot de categorie "niet uit te sluiten valt" behoort. In zo'n geval is er geen klinisch bewijs voor een bepaalde doodsoorzaak en wordt de dood toegeschreven aan hartfalen.

Nu in de onderhavige zaak geen aanwijzingen omtrent een achterliggende oorzaak van hartfalen zijn gevonden kan de door de verdediging gestelde mogelijke doodsoorzaak hooguit de status van een gelegenheidsdiagnose hebben.

10.10.14

Uit het voorgaande volgt dat het plotselinge en onverwachte overlijden van [slachtoffer 9] niet past in het ziekteverloop en medisch onverklaarbaar is waarbij alle in aanmerking komende natuurlijke doodsoorzaken van die patiënt als boven iedere redelijke twijfel verheven kunnen worden uitgesloten.

10.10.15

Met betrekking tot de betrokkenheid van de verdachte bij de dood van mevrouw [slachtoffer 9] overweegt het hof het volgende.

10.10.16

Uit het verpleegkundig dossier blijkt dat de verdachte zowel in de vier voorafgaande nachten vóór de nacht van overlijden van mevrouw [slachtoffer 9] als in de nacht van overlijden de zorg over haar had. De verdachte zegt dat zij zich in die overlijdensnacht zelfs intensief met [slachtoffer 9] heeft bezig gehouden, zo heeft zij genoteerd dat zij rond 06.00 uur ongeveer 20 minuten bij haar gezeten heeft. Desondanks en ondanks het feit dat nog gepoogd is mevrouw [slachtoffer 9] te reanimeren verklaart de verdachte dat zij zich mevrouw [slachtoffer 9] niet kan herinneren. Dit komt het hof heel ongeloofwaardig voor. Omstreeks 05.00 uur is de arts-assistent [H.2] bij mevrouw [slachtoffer 9] geroepen. Hij heeft met de patiënt gesproken en heeft toen buscopan voorgeschreven. Eerst na dit artsenbezoek noteert de verdachte in het verpleegverslag dat de IVAC steeds op occlusion ging. Zij noteert tevens dat de venflon wel goed doorgankelijk was. Dat moet zij dus geconstateerd hebben. De verdachte heeft verklaard dat zij het zou hebben gemerkt als de venflon subcutaan liep, ook als die op een minder gunstige plek in de ader zat, want ook in dat geval loopt de infuusvloeistof niet goed door. Er mag dus van worden uitgegaan dat die oorzaak zich niet voordeed. Een andere oorzaak voor die occlusion - voor zover zij die zou kunnen nagaan zoals bijv. een knik in de slang - vermeldt zij echter niet. Uit niets blijkt verder dat de oorzaak bij het infuus lag. De vraag naar de oorzaak van de beweerdelijke occlusion blijft derhalve onbeantwoord.

10.10.17

De verdachte heeft verklaard dat het probleem van de occlusion plaatsvond vlak voor de aanvang van de dagdienst. Er mag op grond daarvan ook van worden uitgegaan dat er na 21.30 uur - het tijdstip waarop de verpleegkundige [D.3] van de avonddienst noteert dat de venflon subcutaan liep - een nieuwe venflon is aangebracht. Immers als dat niet het geval was geweest, was de oude venflon subcutaan blijven doorlopen, hetgeen een vloeistofbult onder de huid veroorzaakt zou hebben, die waargenomen zou moeten zijn door hetzij de verdachte hetzij de andere nachtverpleegkundige [G.3] hetzij de arts-assistent [H.2]. Bovendien zou de verpleegkundige [D.3], als hij het infuus zou hebben dichtgedraaid, ook de pomp moeten hebben dichtdraaien.

Indien hij dat laatste niet zou hebben gedaan dan was het alarm en/of de occlusion de hele nacht al een probleem geweest en niet pas tegen de ochtend. Nu de reden waarom het infuus van de IVAC is gehaald niet is opgehelderd acht het hof het geenszins aannemelijk dat zich daadwerkelijk een occlusion heeft voorgedaan. Bovendien dient op grond van de verklaring van de verdachte omtrent het tijdstip waarop de vermeende occlusion zich voordeed, te weten vlak voor het begin van de dagdienst, geconcludeerd te worden dat ook het infuus dus vlak voor het begin van de dagdienst, in ieder geval na 05.00 uur van de IVAC is gehaald.

10.10.18

Pas na het bezoek van de arts-assistent [H.2] om 05.00 uur noteert de verdachte symptomen als angst en huilen van de patiënt. Opvallend is dat deze symptomen niet in de decursus vermeld staan, terwijl de anamnese (deels) van de patiënt is afgenomen, die toen aanspreekbaar was. Kennelijk heeft mevrouw [slachtoffer 9] daar toen zelf niet over gerept, heeft de arts-assistent [H.2] deze evenmin geconstateerd en heeft noch de verdachte noch de verpleegkundige [G.3] deze symptomen aan de arts gemeld. Van [G.3] is dat voor te stellen. Zij verklaarde immers ter terechtzitting op 25 februari 2004 dat zij geen bijzonderheden bij mevrouw [slachtoffer 9] heeft aangetroffen toen zij tijdens de rondes bij haar ging kijken, dat zij met de verdachte drie rondes heeft gelopen, zoals normaal is, en dat er in haar beleving niets verontrustends bij mevrouw [slachtoffer 9] was waar te nemen. Van de verdachte is dat niet goed voor te stellen, aangezien zij volgens [G.3] (zie haar verklaring op 20 maart 2002) al de hele nacht over de patiënt gesproken had en gezegd had dat het niet goed met haar ging en dat zij ([verdachte]) het niet vertrouwde. De verdachte noteerde zelf ook in het verpleegverslag dat mevrouw [slachtoffer 9] halverwege de nacht onrustig werd.

10.10.19

Hiervoor is reeds overwogen dat het infuus na 05.00 uur en kort voor de aanvang van de dagdienst van de Ivac moet zijn gehaald. De vraag is wie dat gedaan heeft. Ter terechtzitting van 25 februari 2004 heeft de verdachte verklaard: "Als ik de notitie "IVAC ging steeds op occlusion, venflon was wel goed doorgankelijk. Dus infuus loopt buiten de IVAC" teruglees interpreteer ik het zo dat ik geen andere keus had: er was waarschijnlijk geen andere pomp en de pomp die er stond sprong steeds op occlusion, dan hadden we dus geen andere mogelijkheid. Ik zal het zeker in overleg met [G.3] hebben gedaan."

Uit deze verklaring valt naar het oordeel van het hof af te leiden dat de verdachte het infuus buiten de IVAC heeft geplaatst. Dat wordt ook bevestigd door haar verklaring ter terechtzitting in eerste aanleg van 19 september 2002. Zij verklaart daar: "De IVAC is een infuussysteem. Het slangetje gaat normaal gesproken door de IVAC. Vervolgens kan worden ingesteld hoe hard het infuus moet doorlopen. Indien het slangetje buiten de IVAC loopt, moet de druppelsnelheid handmatig worden ingesteld. Het is eigenlijk een soort kokertje met een tandwiel dat ingesteld kan worden door (het hof leest: voor) het tellen van druppels. Een pomp is uiteraard beter, maar als daarvan steeds het alarm afgaat, is de andere methode beter. Ik kon alleen deze methode gebruiken omdat de IVAC steeds occlusion aangaf, wat verstopping inhoudt, en er geen andere pomp voorhanden was, terwijl de medicatie toch moest doorgaan". De verdachte heeft voor het eerst in hoger beroep verklaard dat zij wel wist dat zij als eindejaarsleerling niet aan de pomp mocht zitten. Dat zij overleg met [G.3] heeft gehad over het buiten de IVAC laten lopen van het infuus valt echter niet aan te nemen. De verpleegkundige [G.3] herinnert zich daar niets van, ook niet van het probleem van de occlusion. Zij neemt enkel aan dat er overleg heeft plaatsgevonden omdat het zo hoort, zo verklaart zij ter terechtzitting van 25 februari 2004. De verdachte verklaart ook niet expliciet dat zij over de pomp overleg met [G.3] heeft gehad. Zij verklaart met betrekking tot de bewuste notitie over de IVAC ter terechtzitting van 8 maart 2004: "Ik kan uit deze notitie afleiden dat ik bij de patiënt ben geweest, anders zou ik het niet genoteerd hebben. Ik weet wel dat ik eindejaarsleerling was, dat ik niet aan de pompen zat en dat ik niet aan de pompen mocht zitten en dat ik die nacht samenwerkte met [G.3]. Uit deze feiten kan ik opmaken dat de pomp inderdaad op occlusion ging, dat ik [G.3] heb gewaarschuwd, dat zij met de pomp aan de gang is gegaan maar dat ik dat heb opgeschreven. Hoewel ik bij de rechtbank de indruk heb gewekt dat het mijn beslissing geweest is om het infuus buiten de IVAC te laten lopen is dat niet zo. Ik heb nu langer kunnen nadenken, ik heb de getuigen hier ter zitting gehoord". In tegenstelling tot haar eerdere verklaringen verklaart de verdachte hier dus opeens dat niet zijzelf maar [G.3] aan de pomp heeft gezeten. Het hof acht deze lezing in het licht van het voorgaande ongeloofwaardig, waarbij het hof er nog aan toevoegt dat de verdachte -ondanks dat zij wist dat zij niet aan pompen mocht zitten- drie maanden voor dit incident aan de spuitpomp van mevrouw [naam 2] heeft gezeten.

Het hof gaat er op grond van het voorgaande vanuit dat de verdachte het infuus van de IVAC heeft gehaald.

10.10.20

Het hof stelt vast dat het buiten de IVAC laten lopen van het infuus de mogelijkheid opent iets via het kraantje op de -doorgankelijke- venflon direct in de ader in te spuiten zonder dat het alarm afgaat. Deze methode is ook bij [slachtoffer 1] gevolgd.

10.10.21

Het hof stelt vast dat de verdachte geen aannemelijke verklaring heeft gegeven voor het feit dat zij niets heeft genoteerd omtrent de wijze waarop zij mevrouw [slachtoffer 9] heeft aangetroffen vlak voor de reanimatie -dit terwijl de arts-assistent [H.2] verklaart dat mevrouw [slachtoffer 9] bij aanvang van de reanimatie een hartstilstand had-, ook niet over de reanimatie zelf en over het overlijden, terwijl zij evenmin daar een aannemelijke verklaring voor heeft gegeven. Dit is des te verbazingwekkender als haar eigen lezing voor juist gehouden zou worden dat de IVAC vlak voor het begin van de dagdienst op occlusion sprong -hetgeen naar het oordeel van het hof ook betekent dat dit vlak vóór de aanvang van de reanimatie om 06.55 uur gebeurd zou moeten zijn- en zij vervolgens uit de feiten afleidt dat [G.3] er door haar bij is gehaald, die dan het infuus van de IVAC gehaald zou hebben. Indien deze lezing juist zou zijn, zou dat naar het oordeel van het hof betekenen dat zowel de verdachte als [G.3] bij mevrouw [slachtoffer 9] aanwezig zouden zijn geweest kort voor het moment, dan wel tijdens of vlak na dat moment dat deze ophield met ademen en een hartstilstand kreeg. In die situatie is het helemaal onbegrijpelijk dat zowel de verdachte als [G.3] niets zouden hebben genoteerd danwel verklaard over de plotseling veranderde toestand van [slachtoffer 9]. Het kan dan ook niet anders dat die lezing van de verdachte onjuist is.

10.10.22

Tot slot valt op dat de verpleegkundige [G.3] ter terechtzitting van 25 februari 2004 heeft verklaard dat [verdachte] haar op een gegeven moment riep, dat zij naar haar is toegelopen en vervolgens zag dat [slachtoffer 9] geen adem meer haalde en dat [verdachte] hartmassage gaf. Dit komt het hof voor als een op dat moment niet adequate handeling. Immers de kindercardioloog [F.2] heeft ter terechtzitting van 26 februari 2004 verklaard dat je in geval van een reanimatie moet zorgen dat de ademhaling goed is. Indien de ademhaling niet goed is moet je masker en ballon geven. Je kunt niet alleen maar hartmassage geven.

Dat heeft geen zin als een patiënt geen zuurstof binnen krijgt, dus moet je eerst weten of de patiënt spontaan ademt, en zo niet, dan moet de patiënt beademd worden. Voor het feit dat zij de patiënt op dat moment niet beademde heeft de verdachte geen aannemelijke verklaring gegeven. Het hof is van oordeel dat zij met dit handelen de schijn heeft willen ophouden dat zij haar best deed mevrouw [slachtoffer 9] te redden.

10.10.23

10.11 Nadere bewijsoverwegingen betreffende de meineed

10.11.1

De verdachte heeft ter terechtzitting van 16 maart 2004 het volgende verklaard:

"Het klopt dat ik op 29 januari 1999 te 's-Gravenhage ten overstaan van mijn Hoofd van de Diensteenheid als ambtenaar heb verklaard: "ik zweer dat ik noch direct, noch indirect in welke vorm dan ook valse informatie heb verstrekt in verband met het verkrijgen van mijn aanstelling", terwijl ik eerder al in strijd met de waarheid aan mijn toekomstige werkgever had gemeld dat ik in Canada een High School-diploma had gehaald."

10.11.2

Het openbaar ministerie heeft bij gelegenheid van het requisitoir op 18 mei 2004 de vraag opgeworpen of degene die bezig is -mondeling of schriftelijk- een zuiveringseed af te leggen op dat moment tevens een "verklaring onder ede aflegt", zoals de wet vereist, daar men zou kunnen menen dat iemand (de iurandus) niet reeds tijdens de beëdigingsprocedure zelf onder ede staat, doch eerst door de voltooiing van de formele beëdigingsprocedure onder ede komt te staan (en dus pas door die voltooiing iuratus wordt).

In die visie zouden dan alleen nadien afgelegde verklaringen meinedig kunnen zijn. Naar het oordeel van het openbaar ministerie is dit een te strikte uitleg van de woorden "onder ede afleggen" en pleegt ook degene die bezig is een zuiveringseed af te leggen en daarbij een valse verklaring aflegt het delict zoals omschreven in artikel 207 van Pro het Wetboek van Strafrecht.

10.11.3

De verdediging heeft bij haar pleidooi als haar standpunt naar voren gebracht dat het hof gelet op het bepaalde in artikel 1 van Pro het Wetboek van Strafrecht die ruime uitleg niet zou moeten volgen.

10.11.4

Blijkens de Memorie van Toelichting behorende bij artikel 228 van Pro het Ontwerp-Wetboek van Strafrecht(Kamerstukken II, 1878-1879, 110, nr. 3), thans artikel 207 van Pro het Wetboek van Strafrecht, bestaat er een

verklaring onder ede, zodra die verklaring aan enige afgelegde eed een bijzonder karakter ontleent. Onverschillig is of de eed aan de verklaring voorafgaat of haar volgt. Daarom is "een verklaring onder ede" juister geacht dan een "beëdigde verklaring".

10.11.5

Indien een persoon ingevolge een wettelijk voorschrift gehouden is een ambtseed af te leggen, ontleent volgens het hof de door deze afgelegde verklaring aan de daaraan voorafgegane woorden "ik zweer" een bijzonder karakter. Er bestaat daarom geen goede grond om een dergelijke verklaring te onttrekken aan de werking van artikel 207 van Pro het Wetboek van Strafrecht waarin zij volkomen past. Die uitleg is niet zodanig ruim dat strijd zou ontstaan met het bepaalde in artikel 1 van Pro het Wetboek van Strafrecht.

11. Bewijsconstructie

11.1

Het hof heeft hiervoor in de rechtsoverwegingen 5.40 en volgende uiteengezet aan welke eisen volgens de thans geldende rechtspraak van de Hoge Raad een bewijsconstructie die mede gebaseerd is op schakelbewijs moet voldoen. Het hof overweegt ten aanzien van de door het hof gebruikte bewijsconstructie nog het volgende.

11.2

Het hof stelt op grond van het gebruikte bewijsmateriaal en de daarop gebaseerde bewijsoverwegingen, vast dat wettig en overtuigend bewijs voorhanden is dat de verdachte:

a) opzettelijk en met voorbedachte raad op 3 september 2001 in het Juliana Kinderziekenhuis te 's-Gravenhage [slachtoffer 1] intraveneus één direct letale dosis digoxine heeft toegediend (het onder 1 bewezenverklaarde feit), en

b) opzettelijk en met voorbedachte raad op 25 januari 2001 in het Juliana Kinderziekenhuis te 's-Gravenhage [slachtoffer 3] heeft gepoogd van het leven te beroven door hem een overdosis chloralhydraat toe te dienen (het onder 5 primair bewezenverklaarde feit).

11.3

Het gaat hier derhalve om twee levensdelicten die zich in een specifieke context hebben voorgedaan, namelijk een overlijden onderscheidenlijk een levensbedreigend incident in een ziekenhuis van patiënten wier leven en welzijn aan de zorg van de verdachte als verpleegkundige waren toevertrouwd.

11.4

Ten aanzien van deze beide levensdelicten is voorts wettig en overtuigend bewijs voorhanden dat het overlijden onderscheidenlijk het levensbedreigende incident door de verdachte op een specifieke wijze is veroorzaakt, namelijk door toediening van een niet door een arts voorgeschreven (potentieel) letale dosis van een geneesmiddel.

11.5

Deze handelingen verschillen essentieel van de helingshandelingen waarvan in het door de verdediging aangehaalde, door de Hoge Raad op 12 februari 2002 gewezen en in NJ 2002/301 gepubliceerde, arrest sprake was.

11.6

Genoemde twee levensdelicten worden derhalve gekenmerkt door een specifieke context en een specifieke handelwijze van de verdachte die opzet en voorbedachte raad impliceert. De delicten zijn identiek, zij het met een verschillend resultaat, behoudens voor wat betreft het soort geneesmiddel dat aan de patiënt is toegediend.

11.7

Het hof stelt vervolgens vast dat de verdachte met betrekking tot beide wettig en overtuigend bewezen levensdelicten kennelijk leugenachtige verklaringen heeft afgelegd. Zo heeft de verdachte ter terechtzitting van 22 maart 2004 verklaard dat zij [slachtoffer 1] geen digoxine heeft gegeven en geen idee had hoe de digoxine in haar lichaam terechtgekomen was. Op diezelfde terechtzitting heeft zij verklaard dat zij [slachtoffer 3] geen chloralhydraat had toegediend. Het hof heeft tevens als kennelijk leugenachtig gekwalificeerd haar verklaring, inhoudende dat zij [slachtoffer 2] "Basic Life Support" heeft gegeven op het moment dat deze in doodsnood verkeerde.

11.8

Ten aanzien van de overige bewezenverklaarde levensdelicten geldt dat:

A. sprake is geweest van een plotseling en onverwacht overlijden of levensbedreigend incident;

B. sprake is geweest van een medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident waarbij alle in aanmerking komende natuurlijke oorzaken als boven iedere redelijke twijfel verheven kunnen worden uitgesloten;

C. het overlijden of het levensbedreigende incident heeft plaatsgevonden op een moment dat de verdachte op de afdeling waar de desbetreffende patiënt lag aanwezig was.

11.9

Het hof heeft hiervoor in paragraaf 9 reeds uiteengezet dat de daar genoemde dagboekaantekeningen als andere geschriften als bedoeld in artikel 344, eerste lid, onder 5°, van het Wetboek van Strafvordering zijn aan te merken en deze ook in die zin door het hof tot bewijs zijn gebezigd.

11.1

In het Juliana Kinderziekenhuis hebben zich, terwijl de verdachte dienst had, in een relatief korte periode, te weten van 18 september 2000 tot 4 september 2001, zeven van de tien overlijdensgevallen of levensbedreigende incidenten voorgedaan. Zes van deze overlijdensgevallen of levensbedreigende incidenten hebben op de afdeling MCU I van het Juliana Kinderziekenhuis plaatsgevonden.

Volgens de verklaring van directeur van het Juliana Kinderziekenhuis [S.12] op de terechtzitting van 28 januari 2004 liggen op de MCU in ieder geval geen kinderen die op de ICN hadden moeten liggen maar wegens plaatsgebrek daar niet terecht kunnen. De arts-assistent [P.1] heeft op 8 augustus 2002 tegenover de politie verklaard dat als kinderen in het JKZ overlijden, dat in de meeste gevallen op Neonatologie of de Spoedeisende Hulp of de Intensive Care is en het zeer ongebruikelijk is dat een kind op de afdeling (MCU I) overlijdt. De kinderneuroloog [S.4] heeft verklaard dat zij in de jaren, dat zij als arts werkzaam was, haar ervaring was dat, als kinderen in het ziekenhuis overlijden, dat op een Intensive Care afdeling of op een afdeling EHBO gebeurde en dat het plotseling overlijden van kinderen op een verpleegafdeling ongebruikelijk is.

11.11

Deze verklaringen stemmen overeen met de verklaring die de verdachte op de terechtzitting van 18 maart 2004 heeft afgelegd: "Door niemand werd ervan uit gegaan dat er iets zou gebeuren met de kinderen die op de MCU lagen. De kinderen die verpleegd werden op de MCU en waarvoor de zorg wel intensief was, waren meestal stabiel."

11.12

De kinderneuroloog [S.4] heeft voorts verklaard dat een kind niet van het ene moment op het andere moment dood gaat. Daar gaat veel meer tijd in zitten. Met name bij kinderen is het heel ongebruikelijk dat zij heel snel en zonder duidelijke doodsoorzaak overlijden. Meestal zie je het overlijden van een kind van tevoren aankomen of er is een doodsoorzaak bekend.

11.13

Er is geen enkele aannemelijke verklaring gevonden voor het feit dat de verdachte in die korte periode bij zoveel overlijdensgevallen en levensbedreigende incidenten betrokken was.

11.14

Als een aannemelijke verklaring kan niet worden aangemerkt dat de verdachte meer dan haar collega’s belast was met de zorg voor ernstig zieke kinderen.

Het hof verwijst daartoe naar enkele door de verdachte zelf afgelegde verklaringen.

11.15

Op de terechtzitting van 18 maart 2004 verklaart de verdachte onder meer:

"Ik probeerde bij ernstig zieke kinderen weg te blijven, maar dat was organisatorisch niet altijd mogelijk. De kinderen die complexere zorg behoefden hadden mijn voorkeur, niet zozeer de kinderen die ernstig ziek waren. Ik nam wel afstand van de kinderen die ernstig ziek waren, maar ik had vaak geen keus, zeker niet als ik met een stagiaire samen moest werken; dan werden de kinderen die complexere zorg behoefden aan mij toegewezen. Complexere zorg wil niet zeggen ernstiger ziek dan andere kinderen of dat een incident te verwachten is; het wil juist zeggen dat de zorg complexer is door bijvoorbeeld het syndroom dat een kind heeft."

11.16

Op de terechtzitting van 22 maart 2004 verklaart de verdachte:

"Ik had wel vaak de zorg voor complexe kinderen maar ik was niet de enige verpleegkundige die dat had. Gelet op het dossier had ik wel vaak de zorg voor complexe kinderen maar als ik er over nadenk hadden mijn collega's dat ook."

11.17

Als een aannemelijk verklaring kan niet worden aangemerkt dat de verdachte een ander dienstrooster had dan haar andere collega's.

11.18

Op de terechtzitting van 18 maart 2004 heeft de verdachte verklaard, toen haar werd voorgehouden dat zij in het Juliana Kinderziekenhuis in totaal 294 diensten had gedraaid die als volgt verdeeld waren: 126 dagdiensten (43%), 82 avonddiensten (28%) en 86 nachtdiensten (29%), dat dit een gangbare verdeling was en geen verklaring kan vormen voor de aanwijzing dat zij vaker betrokken was bij incidenten.

11.19

Als een aannemelijke verklaring kan niet worden aangemerkt dat de verdachte geen goede verpleegkundige was waarbij dan met name de aandacht gericht moet zijn op haar functioneren in het Juliana Kinderziekenhuis.

11.2

Ter terechtzitting van 22 maart 2004 heeft de verdachte verklaard:

"Ik denk dat ik wel een goede verpleegkundige was. Ik heb niet iets kunnen vinden waarvan ik denk dat ik dat steeds fout heb gedaan of anders had moeten doen en waarbij een oorzakelijk verband bestaat met een of meer van de incidenten. Het klopt dat ik ter terechtzitting in eerste aanleg heb verklaard dat ik mezelf een goede verpleegkundige vind."

11.21

De zorgonderzoeker [L.1] heeft het functioneren van de verdachte als (kinder)verpleegkundige onderzocht. De aanwezige documenten geven volgens hem een positief beeld van de verdachte over haar functioneren tijdens de Specialistische Vervolgopleiding Kinderverpleegkunde. De bedenkingen omtrent haar functioneren liggen vooral op het gebied van haar attitude.

11.22

Het hof heeft hiervoor in paragraaf 10 per delict aangegeven welke aan de verdachte als persoon te relateren bijzondere feiten en omstandigheden en door haar afgelegde verklaringen het hof bewijsrechtelijk van betekenis acht.

11.23

Uit die overige overwegingen, in hun onderlinge samenhang bezien, blijkt dat de handelingen van de verdachte en de daaraan door haar gegeven explicaties worden gekenmerkt door een herkenbaar en gelijksoortig patroon, door het hof nu eens als merkwaardig dan weer als (volstrekt) ongeloofwaardig of (volstrekt) onbegrijpelijk gekenschetst.

De verdachte doet waarnemingen of beschrijft ondervindingen die niet door andere aanwezige artsen of verpleegkundigen of trend tables worden bevestigd. De verdachte geeft omtrent een door haar beweerde verslechtering van de gezondheidstoestand van een patiënt signalen af die achteraf niet blijken te passen bij door anderen gedane waarnemingen of verrichte onderzoeken. De verdachte stelt haar verklaringen bij als zij geconfronteerd wordt met feiten die zich niet met een eerder door haar afgelegde verklaring verdragen. De verdachte verklaart regelmatig inconsistent. De verdachte kan zelf voor allerlei door haar verrichte verpleegkundige handelingen geen aannemelijke verklaring geven. Als de verdachte al in het verpleegkundig dossier verslag doet, waartoe gezien de vele incidenten die tijdens haar dienst hebben plaatsgevonden alle aanleiding bestond, is dat verslag onvolledig en juist met betrekking tot die incidenten weinig ter zake doende.

11.24

Als in onderling verband en samenhang wordt bezien:

A. dat de verdachte de onder 1 en 5 primair bewezenverklaarde levensdelicten op een specifieke wijze, namelijk door toediening van een niet door een arts voorgeschreven (potentieel) letale dosis van een geneesmiddel, en in een specifieke context, te weten in een ziekenhuis, heeft gepleegd,

B. dat de verdachte bij herhaling ten aanzien van die levensdelicten kennelijk leugenachtige verklaringen heeft afgelegd;

C. dat de overlijdensgevallen en levensbedreigende incidenten waarop de tenlastelegging betrekking heeft soortgelijk zijn, in die zin dat:

- steeds sprake was van een plotseling en onverwacht overlijden of levensbedreigend incident,

- steeds sprake was van een medisch onverklaarbaar overlijden of levensbedreigend incident waarbij alle in aanmerking komende natuurlijke oorzaken als boven iedere redelijke twijfel verheven kunnen worden uitgesloten en

- het overlijden of het levensbedreigende incident steeds heeft plaatsgevonden op een moment dat de verdachte op de afdeling waar de desbetreffende patiënt lag aanwezig was.

D. dat de verdachte met het gebruik van het woord "compulsie" in haar dagboekaantekeningen niets anders kan hebben bedoeld dan daarmede tot uitdrukking te brengen dat bij haar sprake was van een vreemde dwangmatige drang om (ernstig) zieke patiënten om het leven te brengen althans pogingen daartoe in het werk te stellen.

E. dat de zeven overlijdensgevallen en levensbedreigende incidenten die in het Juliana Kinderziekenhuis hebben plaatsgevonden een betrekkelijke korte periode bestrijken (18 september 2000 - 4 september 2001);

F. dat zes van deze overlijdensgevallen en levensbedreigende incidenten op een gewone verpleegafdeling hebben plaatsgevonden en hiervoor geen aannemelijke verklaring kan worden gevonden;

G. dat, indien de handelingen van de verdachte en de daaraan door haar gegeven explicaties in hun totaliteit in ogenschouw worden genomen, een herkenbaar en gelijksoortig patroon kan worden vastgesteld in die zin dat die handelingen en explicaties als buitengewoon suspect dienen te worden aangemerkt, valt, mede in het licht van het reeds per feit aangedragen bewijsmateriaal, te bewijzen dat ieder overlijden onderscheidenlijk ieder levensbedreigend incident waarop de tenlastelegging betrekking heeft kan worden verklaard door een door de verdachte veroorzaakt strafbaar feit.

11.25

Een en ander brengt mee dat het bewijs voor wat betreft de onder 2 primair, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 9 primair, 10 primair, 13 primair en 16 primair bewezenverklaarde feiten steeds mede kan steunen op de ten aanzien van de overige bewezenverklaarde feiten, in het bijzonder de onder 1 en 5 primair bewezenverklaarde feiten, gebezigde bewijsmiddelen.

11.26

Behalve met betrekking tot de onder 1 en onder 5 primair tenlastgelegde feiten kan niet bewezen worden op welke wijze de verdachte iedere patiënt om het leven heeft gebracht of getracht heeft om het leven te brengen. Heeft zij die patiënt een stof toegediend en/of heeft zij een andere handeling verricht waardoor het overlijden of het levensbedreigende incident van die patiënt is veroorzaakt? Hierover zou, nu daarop betrekking hebbend bewijsmateriaal zoals een obductie- of sectieverslag vaak ontbreekt, alleen de verdachte uitsluitsel hebben kunnen geven. Ook kan dientengevolge, nu de aandacht steeds gevestigd is geweest op de vraag of de bij de desbetreffende patiënt waargenomen verschijnselen een aannemelijke verklaring verschaffen inzake zijn of haar natuurlijke dood, geen antwoord worden gegeven op de vraag in hoeverre die verschijnselen passen bij de door de verdachte veroorzaakte onnatuurlijke dood. Nu de tenlastelegging voldoende ruim is geformuleerd vormt een en ander volgens het hof geen beletsel om ook voor wat betreft de overige levensdelicten tot een bewezenverklaring te kunnen komen.

11.27

Gezien het vorenstaande is met betrekking tot de onder 2 primair, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 9 primair, 10 primair, 13 primair en 16 primair tenlastegelegde levensdelicten steeds bewezenverklaard dat de verdachte die patiënt een of meer stof(fen) heeft toegediend en/of een of meer (andere) handeling(en) aan het lichaam van die patiënt heeft verricht, als gevolg waarvan die patiënt is overleden of diens lichamelijke toestand ernstig is verslechterd.

12. Opzet en voorbedachte raad

12.1

De verdediging heeft - kort samengevat - betoogd dat het strafrechtelijk onderzoek geen resultaten opgeleverd die onomstotelijk wijzen op opzet of voorbedachte raad van de verdachte.

12.2

Voor een bewezenverklaring van voorbedachte raad is volgens vaste rechtspraak voldoende dat komt vast te staan dat de verdachte tijd had zich te beraden op het te nemen of het genomen besluit, zodat de gelegenheid heeft bestaan dat hij over de betekenis en de gevolgen van zijn voorgenomen daad heeft nagedacht en zich daarvan rekenschap heeft gegeven (zie HR 27 juni 2000, NJ 2000, 605 en HR 11 juni 2002, NJB 2002, 104).

12.3

Op grond van de gebezigde bewijsmiddelen acht het hof wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte [slachtoffer 1] kort voor haar overlijden intraveneus één direct letale dosis digoxine heeft toegediend. Het hof verwijst hierbij naar hetgeen onder 10.1.37 is overwogen.

12.4

Op grond van de gebezigde bewijsmiddelen acht het hof eveneens wettig en overtuigend bewezen dat de verdachte aan [slachtoffer 3] een overdosis chloralhydraat heeft toegediend. Het hof verwijst hierbij naar hetgeen onder 10.3.40 is overwogen.

12.5

Met betrekking de andere bewezen verklaarde levensdelicten ontbreken weliswaar bewijsmiddelen waaruit kan worden afgeleid welke handeling van de verdachte nu precies tot het overlijden of het levensbedreigende incident heeft geleid. De beschikbaarheid van dergelijke bewijsmiddelen is voor wat betreft het bewijs van opzet en voorbedachte raad ook niet noodzakelijk. Gelet op de onderlinge samenhang tussen de verschillende bewijsmiddelen kan in ieder geval steeds bewezenverklaard worden dat het overlijden of het levensbedreigende incident is veroorzaakt door middel van het toedienen van een of meer stof(fen) en/of het verrichten van een of meer handeling(en) aan het lichaam van de desbetreffende patiënt. Een dergelijke handeling is zonder opzet en voorbedachte raad niet voorstelbaar, tenzij sprake zou zijn van een medische of verpleegkundige fout. Aanwijzingen in die richting zijn door de verdachte niet gegeven, integendeel zij kan zich niet voorstellen iets fout te hebben gedaan, en zijn ook overigens door het hof niet in het dossier aangetroffen. Voorts ziet de in artikel 289 van Pro het Wetboek van Strafrecht bedoelde voorbedachte raad slechts op de levensberoving en niet op het middel met behulp waarvan deze bewerkstelligd wordt. Zie HR 24 juni 1986, NJ 1987/177.

12.6

De geheel ontkennende opstelling van de verdachte op de terechtzittingen van de rechtbank en het hof brengt mee dat gegevens omtrent haar gemoedstoestand voorafgaande en tijdens de toediening van de (potentieel) letale dosis van het toegediend medicament ontbreken. Over een plotseling opgekomen gemoedsbeweging heeft de verdachte tijdens het onderzoek op de vele terechtzittingen niet gesproken. Een dergelijke plotselinge gemoedsbeweging kan ook niet uit haar dagboekaantekeningen worden afgeleid. De door de verdachte in haar dagboekaantekeningen gebruikte woorden "compulsie, een vreemde dwangmatige handeling" sluiten opzet en voorbedachte raad niet uit.

12.7

De verdachte heeft voorafgaand aan of tijdens het incident wèl andere emoties getoond. Die emoties hadden evenwel betrekking op het overlijden of de ernstig verslechterde gezondheidstoestand van de patiënt en moesten - zo kan thans worden vastgesteld - de schijn ophouden dat zij door die toestand erg aangedaan was.

13. Strafbaarheid van het bewezenverklaarde

Het bewezenverklaarde levert op:

1, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 10 primair, 13 primair, 16 primair: Moord, meermalen gepleegd;

2 primair, 5 primair, 9 primair: Poging tot moord, meermalen gepleegd;

22 primair: Diefstal;

23 primair: Medeplegen van valsheid in geschrift, meermalen gepleegd;

24: In de gevallen waarin een wettelijk voorschrift een verklaring onder ede vordert, mondeling een valse verklaring onder ede afleggen;

25: Valsheid in geschrift, meermalen gepleegd;

26 primair: Verduistering, meermalen gepleegd.

14. Strafbaarheid van de verdachte

14.1

In het rapport van het Pieter Baan Centrum (hierna afgekort als het PBC) van 28 februari 2003, opgesteld en ondertekend door de psychiater [W.4] en de psycholoog [G.4], wordt geconcludeerd dat de verdachte ten tijde van het plegen van de haar ten laste gelegde feiten weliswaar lijdende was aan een gebrekkige ontwikkeling van haar geestvermogens, maar dat deze feiten - indien bewezen - haar volledig kunnen worden toegerekend.

14.2

De verdachte is in dit rapport omschreven als een intellectueel begaafde vrouw bij wie sprake is van een complexe pathologische persoonlijkheidsstructuur in de zin van een persoonlijkheidsstoornis, gekenmerkt door rigide rationele controle en afweer waarmee de onderliggende diepgaande onzekerheid, maar vooral ook de extreme zelfhaat - het resultaat van vroeg gestoorde hechting - verhuld blijft achter een façade van

ogenschijnlijke normaliteit.

Door zich buiten de eigen leefkring in haar beroep als verpleegkundige bevlogen bezig te houden met reddend zorgen, bleek de verdachte volgens de rapporteurs in staat om die innerlijke onzekerheid en diepgewortelde zelfhaat zodanig te neutraliseren dat zelfhandhaving door pathologische compensatie mogelijk werd. Er zijn noch bij haar beroepsuitoefening noch daarbuiten thans aanwijzingen naar voren gekomen die erop wijzen dat de zelfhaat zich in agressie naar anderen kon uiten. Omdat aldus niet vastgesteld kon worden of de stoornis heeft doorgewerkt in de totstandkoming van de haar ten laste gelegde levensdelicten - indien bewezen -, konden de rapporteurs ook geen oordeel geven over de mate waarin die stoornis een inperkende invloed zou hebben gehad op de mogelijkheid om van gezondere gedragsalternatieven gebruik te maken.

Immers, om een inschatting te kunnen doen van de toerekeningsvatbaarheid met betrekking tot de ten laste gelegde levensdelicten - indien bewezen - is het noodzakelijk om een zeker beloop van de gebeurtenissen te kunnen relateren aan de maximaal geobjectiveerde, psychiatrisch bepaalde inperkingen in de keuzevrijheden om gezondere gedragsalternatieven aan de dag te leggen. Door het gebrek aan informatie over de toedracht van de ten laste gelegde feiten en het gegeven dat de verdachte de haar ten laste gelegde levensdelicten ontkent, kan - ofschoon er dus wel sprake is van psychopathologie in engere zin - geen evidentie gevonden worden op grond waarvan geconcludeerd zou mogen worden dat de verdachte, op basis van door forensisch relevante psychopathologie bepaalde inperking, in verminderde mate in staat zou zijn geweest om tot gezondere gedragsalternatieven te komen.

14.3

Na ter terechtzitting van het hof op 11, 15 en 16 maart 2004 over dit rapport te zijn bevraagd kwamen de rapporteurs opnieuw tot de conclusie dat de aard en de ernst van de tenlastegelegde feiten weliswaar gedragskundig veel vragen oproepen - geplaatst ook tegen de achtergrond van verdachtes persoonlijkheidsstoornis, waarin onmacht en krenkbaarheid alsook compensatoire grootheidsgevoelens sterk naar voren komen - doch dat hieruit hooguit in speculatieve zin uitspraken kunnen worden gedaan over een mogelijk causaal verband tussen stoornis en tenlastegelegde.

Ervan uitgaand dat de verdachte, zoals ten laste gelegd, in het recente verleden meerdere levensdelicten heeft gepleegd en dat daarmee feitelijk en bij herhaling in een periode van enkele jaren tot ernstig agressief gedrag ten opzichte van andere personen zou zijn gekomen, ontbreekt volgens de rapporteurs concrete informatie over de keuzes en overwegingen die de verdachte in de aanloop tot deze feiten mogelijk heeft gemaakt en kan - mede door haar ontkenning - gedragskundig geen zicht worden verkregen op de voor verdachte bepalende drijfveren en inschattingen bij het plegen van het tenlaste¬gelegde. Volgens de rapporteurs valt daarmee niet uit te sluiten dat verdachtes pathologie heeft doorgewerkt in de ten laste gelegde feiten.

14.4

Ter terechtzitting van het hof van 11 maart 2004 heeft de psychiater [W.4] onder meer het volgende verklaard:

De verdachte heeft een zeer complexe persoonlijkheidsproblematiek die het op zich al heel moeilijk heeft gemaakt om daar een vinger achter te krijgen en dat te objectiveren. De belangrijkste problematiek die bij de verdachte speelt, is dat zij aan de buitenkant heel sterk, stevig en doortastend overkomt maar van binnen eigenlijk erg verward, chaotisch en onzeker is. Het verbaast mij derhalve niets als de verdachte over hetzelfde onderwerp de ene keer dit zegt en de andere keer dat. Dit past bij haar pathologie. Ik denk dat de verdachte zelf wel weet wat de echte versie is geweest, dus of zij liegt of niet. Binnen het team van collega-verpleegkundigen zijn er mensen die haar ophemelen en mensen die haar verguizen. Dat hoort helemaal bij de verdachte. Zij laat hele verschillende kanten van zichzelf zien en blijft daardoor ongrijpbaar. Als kan worden vastgesteld dat de verdachte de feiten heeft gepleegd, zouden wij het onderzoek opnieuw starten met als vertrekpunt de bespreking van de delicten omdat er dan in ieder geval sprake is van een verband tussen de verdachte en de delicten. Als de verdachte de feiten zou bekennen, zouden wij als PBC tot andere conclusies kunnen komen dan volledig toerekeningsvatbaar. In die zin is het zo dat in het onderhavige geval de verdachte door haar proceshouding invloed kan uitoefenen op de conclusie van het PBC en deze kan manipuleren.

14.5

In het gedeelte van het PBC-rapport waarin de resultaten van het psychiatrisch onderzoek zijn beschreven is voorts nog het volgende te lezen.

De innerlijke onzekerheid, het negatief gekleurd zelfbeeld en de negatieve grondstemming, die uit dit ontbreken van een geïntegreerde persoonlijkheidskern voortvloeien, worden "gecompenseerd" en onder controle gehouden door een continu proces van rationaliserend naar zichzelf kijken, zonder dat dit tot zelfinzicht leidt. Ten behoeve van deze reparatieve processen is de verdachte pathologisch afhankelijk van het kunnen exploreren c.q. exploiteren van contacten. Contactname op zich gaat evenwel gepaard met het opkomen van een spanningsveld tussen het permanent aanwezig basaal wantrouwen enerzijds en de behoefte aan contact (fusie) anderzijds. Het ideaalbeeld wordt gevoed door primaire afweer van gevoelens van onzekerheid, door zich juist zelfverzekerd te tonen. En door gevoelens van afhankelijkheid en van de behoefte verzorgd te worden af te weren door die om te keren in een houding van (professionele) autonomie en het zelf juist opnemen van een verzorgende rol. De ogenschijnlijke controle, die dit lijkt op te leveren, maakt haar overmoedig en leidt tot grootheidsgedachten die reiken tot in de magische sfeer.

14.6

Ter terechtzitting van het hof van 11 maart 2004 heeft de psychiater [W.4] daaraan nog het volgende toegevoegd:

De verdachte heeft een persoonlijkheidsstoornis die in eerste instantie behandeld moet worden met psychotherapie. Psychotherapie kan alleen maar slagen als iemand daar een commitment in heeft, dus vindt dat het nodig is en daaraan wil meewerken en bereid is om te investeren in dat contact, om het wantrouwen te laten zakken, vertrouwen te krijgen in de therapeut waardoor deze zaken ook in detail bespreekbaar worden. Ik denk dat een ontkennende verdachte zeer slecht behandelbaar is. Als de feiten bewezen verklaard worden, kan betrokkene blijven ontkennen. Zolang betrokkene de feiten ontkent, heb je geen ingang voor behandeling, ook niet als je hebt vastgesteld dat er geen relatie is tussen de stoornis en de feiten. Indien die relatie er wel is, vindt behandeling in eerste instantie plaats om het gevaarscriterium te verlagen en de maatschappij te beschermen en niet zozeer om iemand een prettiger leven te geven. Dit laatste komt pas in een later stadium aan de orde. De behandeling richt zich in de eerste plaats derhalve op de delicten. Als iemand die delicten ontkent, kun je wel kijken in hoeverre je iemands persoonlijk welzijn door behandeling kunt verbeteren in de loop van de tijd. Zolang je echter niet de kern kunt raken waar iemand over de schreef is gegaan qua impulscontroleregulatie heeft dat geen zin en blijft het gevaarsrisico bestaan. In Nederland is het zo dat zolang iemand niet bekent we niet behandelen. Zolang de delictsbespreking niet heeft kunnen plaatsvinden, blijft het recidiverisico onverminderd hoog. De inschatbaarheid van het recidiverisico blijft beperkt en moet daarom als hoog worden ingeschat. Als we kijken naar de behandelaspecten zeggen we dat wanneer er onvoldoende relatie is tussen de ernst van de persoonlijkheidsproblematiek en de tenlastegelegde feiten je je niet moet uitspreken over de recidivekans en de behandelbaarheid. Ik hoor de voorzitter opmerken dat hem twee termen opvallen, te weten enerzijds de extreme zelfhaat en de naar binnen gerichte primitieve woede die beheersbaar zijn gebleken en anderzijds in het rapport van dr. [L.6] de naar buiten gerichte almacht in de zin van het heersen over leven en dood. Hierop zeg ik dat beide aan de orde zijn. Het gaat om de destructiedrang die naar buiten komt of de compensatie daarvan. Het magisch denken van mevrouw [verdachte] past daar ook bij. Zij heeft de neiging om desnoods op magische manieren haar invloed elders te zien en dat compenseert dat hele negatieve zelfbeeld en zelfgevoel. Mij wordt voorgehouden dat gelet op de aard van de aan mevrouw [verdachte] tenlastegelegde feiten die almachtsbehoefte dichter in de buurt komt van de tenlastegelegde feiten dan de extreme naar binnen gerichte zelfhaat. Hierop zeg ik dat wij op zoek zijn geweest naar de wijze waarop die agressie ondergronds wordt gekanaliseerd. Kanalisering via die almacht zou een theorie kunnen zijn en daar hebben we ook naar gekeken.

De oorsprong is dan nog steeds de zelfhaat die wordt overdekt door een gevoel van almacht.

14.7

Gelet op het vorenstaande en de uitzonderlijke ernst en omvang van de levensdelicten kan volgens het hof de conclusie geen andere zijn dan dat de rapporteurs er niet in geslaagd zijn om diepgaand in de persoon van de verdachte door te dringen en haar persoonlijkheid adequaat te beschrijven. Ook de houding van de verdachte zal hieraan zeker hebben bijgedragen. De verdachte wilde geen toegang geven tot de haar betreffende stukken van de RIAGG. Pas in een laat stadium van het onderzoek is zij op haar dagboekaantekeningen ingegaan. De verdachte heeft een neus ontwikkeld voor anderen en haar sociaal invoelingsvermogen is hoog.

Deze laatste eigenschappen maken onderzoek naar haar psyche lastig, aldus de psychiater [W.4] tijdens zijn verhoor op 10 maart 2003 ter terechtzitting in eerste aanleg. De verdachte geeft zelf toe dat ze manipulatief is. Ik ben mij daar ook van bewust geweest en heb vaak aan het eind van een dag nagedacht over de vraag of ik werd gemanipuleerd. Aan het einde van de observatieperiode kwam verdachte wat authentieker over, aldus de psycholoog [G.4] tijdens zijn verhoor op 10 maart 2003 ter terechtzitting in eerste aanleg. Zij laat hele verschillende kanten van zichzelf zien en blijft daardoor ongrijpbaar, aldus de psychiater [W.4] ter terechtzitting van 11 maart 2004.

14.8

Het kwam voor het hof dan ook niet als een verrassing dat de verdachte, toen haar ter terechtzitting van 15 maart 2004 door het hof gevraagd werd of zij medewerking wilde verlenen aan nader gedragskundig onderzoek, mededeelde dat zij uitsluitend medewerking wilde verlenen aan een aanvullend onderzoek door diezelfde gedragsdeskundigen van het PBC. Dit is naar 's hofs oordeel een weloverwogen en doelbewuste keuze geweest die kenmerkend is voor de houding van de verdachte tijdens dit omvangrijke strafproces. Zij wist immers maar al te goed dat zij door aan een aanvullend onderzoek door diezelfde gedragsdeskundigen medewerking te verlenen weinig risico zou lopen. Zolang geen delictsbespreking zou kunnen plaatsvinden zou, mede gezien de taakopvatting van die gedragsdeskundigen, de kans gering blijven dat door hen alsnog een verband zou worden gelegd tussen de bij haar geconstateerde persoonlijkheidsstoornis en de tenlastegelegde levensdelicten en zou het beeld blijven bestaan dat noch bij haar beroepsuitoefening noch daarbuiten aanwijzingen naar voren zijn gekomen die erop wijzen dat de extreme zelfhaat zich in agressie naar anderen kon uiten. Een dergelijk beeld sluit ook goed aan bij een verdedigingsstrategie die erop gericht was te vermijden dat tijdens het gedragskundig onderzoek omtrent haar persoonlijkheid gegevens zouden worden blootgelegd die zouden kunnen passen bij de persoonlijkheid van de CASK - de Caretaker Associated Serial Killer - zoals onder meer beschreven door de voormalige "special agent" van de FBI, [A.B]. Het wekt dan ook evenmin verbazing dat het de verdachte geen enkele moeite kostte om op de terechtzitting in eerste aanleg van 10 maart 2003 te verklaren dat zij zich wel in het rapport van het PBC herkende.

14.9

De conclusie van de rapporteurs van het PBC, dat zij, als kan worden vastgesteld dat de verdachte de feiten heeft gepleegd, het onderzoek opnieuw zouden starten met als vertrekpunt de bespreking van de delicten omdat er dan in ieder geval sprake is van een verband tussen de verdachte en de delicten en dat, als de verdachte de feiten zou bekennen, het PBC tot andere conclusies zou kunnen komen dan volledig toerekeningsvatbaar kunnen niet anders worden verstaan dan dat het onderzoek van het PBC geen gegevens heeft opgeleverd die wijzen in de richting van een verminderende toerekenbaarheid van de bewezenverklaarde levensdelicten aan de verdachte.

14.1

Nu ook de verdachte zelf dergelijke feiten en omstandigheden niet naar voren heeft gebracht, en door de verdediging in haar langdurige pleidooi geen woord aan de persoon van de verdachte, de over haar uitgebrachte rapporten en de door de getuige-deskundigen afgelegde verklaringen heeft gewijd, kan het hof tot geen andere conclusie komen dan dat ieder aanknopingspunt ontbreekt om de bewezenverklaarde levensdelicten anders dan volledig aan de verdachte toe te rekenen en haar daarvoor ook volledig verantwoordelijk te houden.

14.11

De vraag of een eventueel op te leggen levenslange gevangenisstraf wel in overeenstemming is met de mate van schuld van de verdachte en of deze straf niet zwaarder zou zijn dan de schuld van de verdachte, nog daargelaten dat een dergelijke rechtsregel volgens bestaande rechtspraak (zie HR 24 juli 1967, NJ 1969/63, HR 4 juni 1985, NJ 1986/95, HR 15 juli 1985, NJ 1986/184 en HR 12 november 1985, NJ 1986/327) geen steun vindt in het recht, is hier dus niet aan de orde.

14.12

Er is ook overigens geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de verdachte uitsluit. De verdachte is dus strafbaar.

15. Motivering van de op te leggen straf en maatregel

15.1

De advocaten-generaal mrs. G.C. Haverkate en C.J.M.G. Strack hebben gevorderd het vonnis waarvan beroep te vernietigen en opnieuw rechtdoende terzake van de feiten 1, 2 primair, 5 primair, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 9 primair, 10 primair, 13 primair, 16 primair, 22, 23 primair, 24, 25 en 26 primair bewezen en strafbaar te verklaren en verdachte op te leggen een levenslange gevangenisstraf.

15.2

Na te melden straf en maatregel zijn in overeenstemming met de uitzonderlijke ernst van de gepleegde feiten, de omstandigheden, waaronder zij zijn begaan en de persoon en de persoonlijke omstandigheden van de verdachte, zoals van een en ander tijdens het onderzoek ter terechtzitting in eerste aanleg en in hoger beroep is gebleken.

15.3

Voorts wordt met betrekking tot de op te leggen straf het volgende overwogen.

15.4

Zoals door het hof bewezen is verklaard heeft de verdachte zich over een periode van ruim vier en een half jaar schuldig gemaakt aan zeven moorden en drie pogingen tot moord. Bij al deze delicten gaat het om patiënten die waren opgenomen in ziekenhuizen waar verdachte hetzij als leerling-verpleegkundige hetzij als verpleegkundige en hetzij als kinderverpleegkundige werkzaam was. De in het Juliana Kinderziekenhuis opgenomen slachtoffers waren jonge kinderen, die ernstige aandoeningen hadden en/of handicaps op geestelijk of lichamelijk gebied en complexe zorg behoefden, in de leeftijd variërend van nul tot zes jaar oud. De slachtoffers in het Rode Kruis Ziekenhuis en het Leyenburg Ziekenhuis waren drie bejaarde patiënten van wie er één in het terminale stadium van haar ziekte verkeerde. Het gaat hier om weerloze slachtoffers die aan de verpleegkundige zorg van de verdachte waren toevertrouwd en die voor hun leven en welzijn van die zorg afhankelijk waren.

15.5

De verdachte is bij haar handelen uiterst geraffineerd en planmatig te werk gegaan waardoor de kans op ontdekking van haar misdaden gering was. Zo zorgde zij er steeds voor dat de uiteindelijke uitvoering van haar snode plannen door derden, verpleegkundigen en artsen, onopgemerkt bleef. Zij moet er zich gelet op haar lange staat van dienst terdege van bewust zijn geweest dat de cultuur van een ziekenhuis hierdoor wordt gekenmerkt dat niet of nauwelijks rekening wordt gehouden met de mogelijkheid dat daar een verpleegkundige zou rondlopen die niet, zoals alle andere professionals, de intentie had om patiënten te genezen althans hun lijden te verlichten maar die ook nu en dan welbewust patiënten om het leven bracht althans pogingen daartoe ondernam. Zij moet zich hebben gerealiseerd hoeveel ruimte de cultuur onder de verpleegkundigen om net iets te collegiaal te zijn ten opzichte van collega's, een cultuur die er voor zorgt dat verpleegkundigen niet kritisch genoeg elkaars functioneren volgen of dat wel doen maar daarover niet makkelijk hardop iets zeggen, niet tegen elkaar en ook niet tegen leidinggevenden, zoals beschreven door M.J. Enzlin in haar boek: "Alle schijn tegen", en bevestigd door de zorgonderzoeker [L.1], haar heeft geboden. Die cultuur stond zelfs aan de totstandkoming van suggesties - aanhakend aan de terminologie van de verdediging - in die richting in de weg en mede daarom heeft het zolang geduurd voordat doelgericht onderzoek werd verricht en waren de mogelijkheden om nog direct bewijs te verzamelen door het tijdsverloop sterk beperkt. In de tweede plaats heeft de verdachte alles in het werk gesteld om de schijn op te houden dat zij een toegewijd en vakbekwaam verpleegkundige was die maar steeds niet begreep waarom nu juist zij zó vaak betrokken was bij al die overlijdensgevallen en levensbedreigende incidenten en daarom toch juist ook zó vaak gesprekken voerde met een bedrijfsmaatschappelijk werkster om een en ander te verwerken teneinde op deze wijze haar werkelijke intentie te verbloemen, en daar is zij ook lange tijd, zo voegt het hof eraan toe, in geslaagd. Deze schijn werd nog eens versterkt door tijdens de incidenten verpleegkundige handelingen te verrichten die op het eerste gezicht erop gericht waren het overlijden te voorkomen onderscheidenlijk de reanimatie te doen slagen en emoties te tonen die wezen op een groot mededogen met de patiënt en de betrokken familieleden.

Ook de regelmatige afwezigheid in het Juliana Kinderziekenhuis steeds nadat het desbetreffende incident op de desbetreffende afdeling had plaatsgevonden past bij haar streven om te voorkomen dat haar gedrag in de schijnwerpers werd gezet.

15.6

De doelgroep is door de verdachte zorgvuldig gekozen: binnen de categorie van patiënten die aan haar verpleegkundige zorg waren toevertrouwd koos zij die patiënten uit bij wie sprake was van een bestaand min of meer ernstig ziektebeeld en wier levensverwachting slecht was. Juist deze patiënten vormden een betrekkelijk risicoloze doelgroep omdat een eventueel overlijden of levensbedreigend incident niet als onverwacht zou worden aangemerkt en in eerste instantie aan een oorzaak passend bij het bestaande ziektebeeld zou worden gedacht.

15.7

Op de terechtzitting van het hof van 22 maart 2004 omschreef de verdachte haar handelwijze en gevoelens, na kort tevoren [slachtoffer 1] door middel van een digoxine-injectie om het leven te hebben gebracht, aldus:

"Gelukkig gaven de ouders toestemming voor een obductie. We waren blij met deze toestemming omdat niemand wist wat er gebeurd was. Het klopt dat we na de obductie nog niet wisten wat er gebeurd was maar dat konden we op dat moment nog niet weten. Uiteindelijk hebben de arts en ik ons teruggetrokken om de ouders de gelegenheid te geven alleen te zijn met hun kind. Na een tijdje ben ik met de ouders naar beneden gegaan om het kind naar het mortuarium te brengen. Het was niet fijn om daar met de ouders naar toe te gaan maar zij wilden per se mee naar het mortuarium. We hebben [slachtoffer 1] in het mortuarium neergelegd en toen ben ik met de ouders weggelopen. Ik heb aan de ouders gevraagd of zij nog met de artsen wilden spreken maar zij waren zo aangedaan dat zij dat niet aankonden waarop ik met hen via de afdeling EHBO naar buiten ben gelopen en zij naar huis zijn gegaan.

Ik ben teruggegaan naar de afdeling. Daar was men inmiddels de kamer van [slachtoffer 1] aan het opruimen. Ik ben toen achter de balie gaan zitten en heb het rapport geschreven. Ik kon het nog steeds niet bevatten hoe het mogelijk was dat zij overleden was en dat "ik wéér bij een incident betrokken was. Op een gegeven moment kwam dr. [P.1] bij me zitten en heb ik met hem over [slachtoffer 1] gepraat. Ook hij zei dat we gelukkig toestemming van de ouders hadden gekregen voor het verrichten van obductie en we er wel achter zouden komen wat er gebeurd was. Dr. [P.1] vroeg me of hij wat voor me moest halen om te kalmeren. Ik was namelijk echt overstuur van het gebeuren. Dr. [P.1] heeft me vervolgens een kalmerend middel gegeven."

15.8

Treffender dan door haar eigen woorden kan de meedogenloosheid van de verdachte niet tot uitdrukking worden gebracht.

15.9

Deze theatraal aandoende verklaring, kennelijk bestemd om het hof te doen geloven hoe zeer zij van het overlijden van [slachtoffer 1] overstuur was geraakt, staat overigens in een schril contrast met hetgeen de toenmalige arts-assistent [P.1] daarover tegenover de politie heeft verklaard:

"Na de reanimatie heb ik nog een tijd met [verdachte] gesproken. Ze was meelevend, maar huilde niet. Ze vertelde me dat het haar tigste keer was dat ze bij een reanimatie betrokken was. Volgens mij de 10e of 11e keer. Ze zei dat ze de zaterdag daarvoor bij een reanimatie betrokken was geweest. Ze sprak alleen maar over zichzelf, hoe erg het voor haar was. Ze sprak niet of nauwelijks over [slachtoffer 1] of over de ouders van [slachtoffer 1]. Ik heb [verdachte] ook nog een paar seresta's aangeboden. Ik deed dat omdat ze zeer gestresst en somber tot depressief overkwam. Ik vond het gedrag van [verdachte] heel vreemd".

15.1

De vastbeslotenheid van de verdachte om, wanneer eenmaal een patiënt uitgekozen was om door haar ingrijpen te sterven blijkt ook uit het feit dat [slachtoffer 3] eerst door toediening van een overdosis chloralhydraat is vergiftigd en daarna door haar om het leven is gebracht.

15.11

De verdachte heeft gemeend naar eigen goeddunken te mogen beschikken over het leven van de in de bewezenverklaring genoemde patiënten. Wat daarbij de voor haar bepalende drijfveren zijn geweest is, vanwege haar ontkennende opstelling, in het ongewisse gebleven. De verdachte heeft in ieder geval geen enkele verantwoordelijkheid willen nemen voor de door haar gepleegde, uitzonderlijk ernstige misdrijven.

15.12

Nabestaanden van een moord blijven ook nog na lange tijd met een groot verdriet achter, ook al was de overledene ernstig ziek en was de levensverwachting slecht. Dat geldt zeker voor jonge kinderen. Levenslang verdriet, aldus de moeder van [slachtoffer 1]. Ouders blijven toch altijd de hoop houden dat nieuwe methoden en technieken op het gebied van de geneeskunst worden ontwikkeld die de levensverwachting doen toenemen.

Hoewel zij een acceptatieproces doormaken heelt de wond nooit helemaal. Het besef dat uiteindelijk ingrijpen door een verpleegkundige de dood van hun dierbaren heeft veroorzaakt laat een blijvend litteken in de menselijke geest achter. Dat geldt ook voor de gevallen dat het verpleegkundige ingrijpen in het pogingstadium is blijven steken.

15.13

Door haar handelwijze heeft de verdachte in ernstige mate het vertrouwen beschaamd dat de samenleving stelt in ziekenhuizen en het daarin werkzame verpleegkundig personeel. De gedachte dat wel eens een verpleegkundige aan je bed zou kunnen staan die naar eigen goeddunken beschikt over je leven en welzijn kan niet zonder meer naar het rijk der fabelen worden verwezen. Hetzelfde geldt voor het door artsen en verpleegkundigen in de verdachte gestelde vertrouwen als collega in de gezondheidszorg. Aangenomen mag worden dat het omvangrijke strafrechtelijke onderzoek op de gehele organisatie van de betrokken ziekenhuizen een buitengewoon schadelijke invloed heeft gehad.

15.14

Nu het hof zovele moorden en pogingen tot moord bewezen acht, kan ook aan de beschrijving van het PBC van de stoornis van de verdachte slechts een beperkte waarde worden toegekend. Niet uit te sluiten valt immers dat bij de verdachte niet slechts van een gebrekkige ontwikkeling - het resultaat van vroeg gestoorde hechting - zoals de rapporteurs van het PBC hebben vastgesteld maar van een ziekelijke stoornis van veel ernstiger aard sprake is. Volgens de psycholoog dr. [L.6] kunnen de diagnoses "anti-sociale persoonlijkheidsstoornis" en "psychopathie" niet zonder meer afgewezen worden. Onduidelijk is ook gebleven of de bron van haar agressie - misschien zou in dit verband zelfs aansluiting kunnen worden gevonden bij het door de verdachte zelf gebezigde woord "compulsie" - gezocht moet worden in haar extreme zelfhaat of juist in haar gevoelens van almacht en grootheid of in een combinatie van beide.

Geen nader inzicht is voorts verkregen waar het gaat over de vraag of het nu juist de uitoefening van het beroep van verpleegkundige is geweest die het haar mogelijk heeft gemaakt om de extreme zelfhaat die binnen de eigen leefkring tot dan toe - anders dan tegen zichzelf gekeerde agressie in de vorm van suïcidepogingen - niet tot problemen had geleid naar buiten te brengen of om aan die gevoelens van almacht waarover zij tot dan toe alleen in haar dagboekaantekeningen uiting had gegeven buiten de eigen leefkring toe te geven. Niet uit te sluiten valt zelfs dat de verdachte juist het beroep van verpleegkundige heeft gekozen om aan die "compulsie" te kunnen toegeven.

15.15

In de loop van dit strafproces, dat gekenmerkt wordt door een omvangrijk strafdossier, uitvoerige gedragskundige rapportage en langdurige verhoren van de verdachte is omtrent de persoonlijkheid van de verdachte bij het hof een beeld ontstaan dat past bij de bewezenverklaarde levensdelicten en de wijze waarop die zijn begaan. Vanwege het ontbreken van de daarvoor benodigde gedragskundige gegevens is de aard van de stoornis van de verdachte en de precieze inwerking van die stoornis op de bewezenverklaarde levensdelicten niet aan het licht kunnen komen. Daarvoor kan de verdachte vanwege haar proceshouding in belangrijke mate zelf verantwoordelijk worden geacht. In de executiefase zal hieromtrent meer helderheid moeten worden verkregen.

15.16

Wat betreft de hoogte van de straf kan het hof - gelet op het vorenoverwogene - kort zijn. Slechts levenslange gevangenisstraf kan leiden tot adequate vergelding van de door verdachte begane misdrijven, gekenmerkt door een in Nederland tot nu toe voor schier onmogelijk gehouden omvang en uitzonderlijke ernst, tot effening van de schade die de verdachte door die feiten aan de rechtsorde heeft toegebracht, tot afschrikking van anderen die in een vergelijkbare situatie als die waarin de verdachte zich heeft bevonden verkeren en tenslotte tot preventie van soortgelijke delicten door de verdachte in de toekomst.

15.17

Hieraan kan niet afdoen dat de verdachte blijkens een haar betreffend uittreksel uit het Algemeen Documentatieregister niet eerder ter zake van enig misdrijf is veroordeeld.

15.18

De ter zake van de overige bewezenverklaarde feiten aan de verdachte op te leggen straf wordt volledig door de op te leggen levenslange gevangenisstraf geabsorbeerd. Ook zonder bewezenverklaring van die feiten zou het hof voor deze strafoplegging hebben geopteerd.

15.19

Voorts wordt met betrekking tot de op te leggen maatregel het volgende overwogen.

15.2

Oplegging van een levenslange gevangenisstraf behoeft niet te leiden tot de uitkomst dat de verdachte niet meer in de samenleving zal terugkeren. Ook voor de verdachte bestaat onverkort de mogelijkheid om a) te allen tijde door middel van een gratieverzoek te doen toetsen of een situatie is ontstaan waarin met de verdere tenuitvoerlegging geen enkel in ons strafrecht erkend doel in redelijkheid meer wordt gediend en b) in kort geding de Staat aan te spreken indien zij de mening is toegedaan dat de executie van de levenslange gevangenisstraf - op welke grond dan ook - niet langer als rechtmatig kan worden beoordeeld.

15.21

Ons recht biedt de rechter geen mogelijkheid om de minimumduur van de levenslange gevangenisstraf te bepalen. In geval van een verzoek van de verdachte tot gratiëring heeft de rechter die de straf heeft opgelegd slechts een adviserende taak (zie artikel 4 van Pro de Gratiewet).

15.22

Gelet op de omvang en de uitzonderlijke ernst van de door de verdachte begane levensdelicten moet er volgens het hof ernstig rekening mee worden gehouden dat bij de verdachte ten tijde dat de bewezenverklaarde levensdelicten werden begaan sprake was van een ernstige ziekelijke stoornis en tussen die ernstige ziekelijke stoornis en de bewezenverklaarde levensdelicten een causaal verband bestond en om die reden uit het oogpunt van beveiliging van de samenleving vanuit gegaan moet worden dat sprake is van een groot recidiverisico.

Voorts moet er ernstig rekening mee worden gehouden dat zolang de delictsbespreking met de verdachte niet heeft kunnen plaatsvinden en de verdachte vanwege die stoornis niet is behandeld, dat recidiverisico ook onverminderd groot blijft.

15.23

Zolang concrete informatie over de keuzes en overwegingen die de verdachte in de aanloop tot de bewezenverklaarde levensdelicten mogelijk heeft gemaakt en deswege - mede door haar ontkenning - gedragskundig geen zicht kan worden verkregen op de voor verdachte bepalende drijfveren en inschattingen bij het plegen van die levensdelicten, kan ook niet worden ingeschat in hoeverre het grote recidiverisico zich ook uitstrekt tot andere werk- en/of leefsituaties waarin de verdachte mogelijk in de toekomst na een eventuele gratiëring terecht zal komen.

15.24

Gelet op de beschrijving van de persoonlijkheid van de verdachte en in het bijzonder haar vermogen om invloed uit te oefenen op conclusies van gedragsdeskundigen en deze te manipuleren valt niet uit te sluiten dat de verdachte op enig moment om humanitaire redenen, zonder dat met haar een delictsbespreking heeft kunnen plaatsvinden, zonder dat de precieze aard van de stoornis van de verdachte en het verband tussen die stoornis en de bewezenverklaarde levensdelicten vastgesteld is kunnen worden, en zonder dat de verdachte vanwege die stoornis is behandeld en dus ook zonder dat het recidiverisico adequaat kon worden ingeschat, zal worden gegratieerd en in de samenleving terugkeert.

15.25

Kenmerkend voor de levenslange gevangenisstraf zijn primair de aspecten van de vergelding, de effening van de schade die de verdachte door de levensdelicten aan de rechtsorde heeft toegebracht en de afschrikking van anderen die in een vergelijkbare situatie als die waarin de verdachte zich heeft bevonden verkeren. Het aspect van de preventie van soortgelijke delicten door de verdachte in de toekomst staat bij die straf minder op de voorgrond.

15.26

Het hof acht dit bezien vanuit de noodzaak om de samenleving tegen een herhaling van soortgelijke feiten door de verdachte te beveiligen een onaanvaardbaar risico en heeft daarom de mogelijkheid de levenslange gevangenisstraf te combineren met een terbeschikkingstelling met dwangverpleging onder ogen gezien. Het hof acht voor deze verdachte de beveiligende werking van de levenslange gevangenisstraf ontoereikend.

15.27

De maatregel van TBS heeft immers - zo blijkt uit de geschiedenis van de totstandkoming van die maatregel - primair tot doel het beveiligen van de samenleving tegen onaanvaardbare risico's die het gedrag van de betrokkene, zolang het zich niet gewijzigd heeft, oplevert en het teweegbrengen van zodanige gedragsveranderingen dat hij in de toekomst geen ernstige strafbare feiten meer begaat (Kamerstukken II, 1982-1983, 11 932, nr. 10, p.6). Ook in de brief van de huidige Minister van Justitie van 1 maart 2004 over de tenuitvoerlegging van de tbs-maatregel (kamerstukken II, 2003-2004, 29 452, nr. 1, p. 2) wordt nog eens benadrukt dat de tbs dient ter beveiliging van de samenleving en dat de veiligheid wordt nagestreefd door gedwongen opname in een tbs-inrichting, oftewel dwangverpleging, en het bieden van behandeling gericht op vermindering van het delictgevaar.

15.28

Ingevolge artikel 37a, eerste lid, van het Wetboek van Strafrecht, in verbinding met artikel 37b, eerste lid, van dit wetboek kan een verdachte bij wie tijdens het begaan van het feit gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van de geestvermogens bestond op last van de rechter ter beschikkingstelling worden gesteld, met bevel dat hij of zij van overheidswege zal worden verpleegd.

15.29

De tekst van het huidige artikel 37a van het Wetboek van Strafrecht eist geen causaal verband tussen de psychische stoornis en het begane delict. Zie ook reeds HR 13 maart 1979, NJ 1979/364 waarin de Hoge Raad overwoog dat voor de eis dat de rechter vaststelt dat er causaal verband bestaat tussen feit en geestesgesteldheid in het recht geen steun is te vinden. Dit wetsartikel vereist slechts een gelijktijdigheidsverband; tussen stoornis en delict moet in zoverre een verband bestaan dat zich ten tijde van het begaan van het delict een psychische stoornis voordeed die - zo moet worden aangenomen - ook thans nog steeds bestaat. Na eerst in het oorspronkelijk voorstel van wet tot herziening van de maatregel van terbeschikkingstelling van de regering te hebben ontbroken is dit gelijktijdigheidsverband opnieuw bij amendement in de wet vastgelegd (Handelingen II 27 september 1984, p.284). In de rechtspraktijk is het evenwel gangbaar dat door de rechter ook het causaal verband tussen psychische stoornis en feit dient te worden vastgesteld (zie bijv. E.J. Hofstee, TBS, Studiepockets Strafrecht nr. 18, Kluwer Deventer, 2003, 2e druk, p. 85). Zekerheidshalve zal het hof met het oog op de eventuele oplegging van de maatregel van terbeschikkingstelling met dwangverpleging daarom als vaststaand aannemen dat een zodanig causaal verband vereist is.

15.3

Voorts stelt artikel 37a, eerste lid, van het Wetboek van Strafrecht, in verbinding met artikel 37b, eerste lid, van dit wetboek als voorwaarde aan oplegging van de maatregel van terbeschikkingstelling met dwangverpleging dat de veiligheid van anderen dan wel de algemene veiligheid van personen eist. Uit 's Hogen Raads arrest van 9 november 1982, NJ 1983/268 zou kunnen worden afgeleid dat de Hoge Raad een causaal verband tussen de psychische stoornis en het gevaar voor recidive noodzakelijk acht. Het hof zal dan ook tot uitgangspunt nemen dat een zodanig causaal verband dient te bestaan.

15.31

De huidige wettelijke bepalingen sluiten een combinatie van levenslange gevangenisstraf en terbeschikkingstelling (met dwangverpleging) niet uit. Artikel 37a, tweede lid, van het Wetboek van Strafrecht bepaalt slechts dat de rechter in geval aan de voorwaarden voor oplegging van een terbeschikkingstelling is voldaan kan afzien van het opleggen van straf, ook indien hij bevindt dat het feit wel aan de verdachte kan worden toegerekend.

15.32

Bij de behandeling van de combinatie van terbeschikkingstelling en vrijheidsstraf in de Nota naar aanleiding van het Eindverslag met betrekking tot het voorstel van wet tot herziening van de bepalingen van het Wetboek van Strafrecht, het Wetboek van Strafvordering, de Beginselenwet gevangeniswezen en enkele andere wetten omtrent de maatregel van terbeschikkingstelling en enige andere onderwerpen die met de berechting van geestelijk gestoorde delinquenten samenhangen (Kamerstukken II, 1982-1983, 11932, nr. 10, pp. 11 en 15) hebben de toenmalige Minister en Staatssecretaris van Justitie nog eens gesteld dat zij er aan hechten dat de strafrechter kan kiezen uit een aantal mogelijkheden opdat hij zijn beslissing kan afstemmen op de individuele dader en dat zij de rechter de keuze willen laten om die sanctie of combinaties van sancties te hanteren welke hij passend acht.

15.33

Ook het wettelijke systeem verzet zich niet tegen deze combinatie van sancties. Artikel 13 van Pro het Wetboek van Strafrecht dat voorziet in de mogelijkheid een veroordeelde tot gevangenisstraf die wegens de gebrekkige ontwikkeling of ziekelijke stoornis van zijn geestvermogens daarvoor in aanmerking komt in een justitiële inrichting voor verpleging van ter beschikking gestelden te plaatsen sluit een dergelijke plaatsing voor een veroordeelde tot levenslange gevangenisstraf niet uit.

15.34

Het hof is van oordeel dat een levenslange gevangenisstraf in dit opzicht, gezien de mogelijkheid dat de verdachte middels gratiëring zonder delictsbespreking en onbehandeld weer in de samenleving terugkeert, onvoldoende waarborgen biedt. Anders dan de gevangenisstraf reageert de terbeschikkingstelling met dwangverpleging primair op het reduceren van het recidiverisico.

Door deze combinatie van levenslange gevangenisstraf en terbeschikkingstelling met dwangverpleging wil het hof gewaarborgd zien dat de verdachte, indien al door gratiëring de levenslange gevangenisstraf zal worden omgezet in een tijdelijke gevangenisstraf, door de aansluitende terbeschikkingstelling met dwangverpleging in ieder geval gewaarborgd is dat het recidiverisico eerst door tot behandeling motiverende verpleging en uiteindelijk door behandeling tot een voor de samenleving aanvaardbaar niveau is teruggebracht. Gezien deze door het hof beoogde functie van de terbeschikkingstelling met dwangverpleging in het kader van de op te leggen combinaties van sancties verzet de aard van geen van beide sancties zich daartegen.

15.35

In het licht van 's Hogen Raads arrest van 29 juni 1999, NJ 1999/619, stelt het hof zich op het standpunt dat de combinatie van levenslange gevangenisstraf en terbeschikkingstelling met dwangverpleging geen "inhuman" en "degrading treatment" oplevert als bedoeld in de artikelen 3 van het Europees Verdrag tot bescherming van de rechten van de mens en de fundamentele vrijheden en artikel 7 van Pro het Internationaal Verdrag inzake burgerrechten en politieke rechten. Ook ten aanzien van deze combinatie van sancties geldt dat voor de verdachte onverkort de mogelijkheid bestaat om a) te allen tijde door middel van een gratieverzoek te doen toetsen of een situatie is ontstaan waarin met de verdere tenuitvoerlegging van die combinatie van sancties geen enkel in ons strafrecht erkend doel in redelijkheid meer wordt gediend en b) in kort geding de Staat aan te spreken indien zij de mening is toegedaan dat de executie van die combinaties van sancties - op welke grond dan ook - niet langer als rechtmatig kan worden beoordeeld.

15.36

Het hof is van oordeel dat aan de wettelijke voorwaarden voor oplegging aan de verdachte van een terbeschikkingstelling met dwangverpleging is voldaan.

15.37

Uit het rapport van het PBC kan worden geconcludeerd dat de verdachte ten tijde van het plegen van de bewezenverklaarde levensdelicten tenminste lijdende was aan een gebrekkige ontwikkeling van haar geestvermogens. Nu het hof een aanzienlijk deel van de tenlastegelegde levensdelicten bewezen zal verklaren acht het hof ook het bestaan van een causaal verband tussen die gebrekkige ontwikkeling van de geestvermogens van de verdachte en die levensdelicten voldoende aannemelijk geworden. Het hof heeft hiervoor uiteengezet dat er voorts ernstig rekening mee moet worden, niet alleen dat de verdachte ten tijde van de bewezenverklaarde levensdelicten lijdende was aan een ziekelijke stoornis van haar geestvermogens maar ook dat tussen die ziekelijke stoornis en de bewezenverklaarde levensdelicten een causaal verband bestaat en dat enkel en alleen vanwege het ontbreken van de benodigde gedragskundige gegevens een verdergaande conclusie niet getrokken kan worden.

Voor het ontbreken van die gegevens acht het hof de verdachte primair verantwoordelijk, omdat zij desgevraagd op de terechtzitting van 11 maart 2004 te kennen heeft gegeven slechts te willen meewerken een aanvullend onderzoek door dezelfde gedragsdeskundigen van het PBC. Deze geclausuleerde medewerking heeft het hof opgevat als een weigering om mee te werken aan een of meer onderzoeken die het hof meer informatie zouden verschaffen over de aard van de stoornis van de verdachte, over het verband tussen die stoornis en de tenlastegelegde levensdelicten en dus ook over de mate van toerekeningsvatbaarheid alsmede over het verband tussen die stoornis en het recidiverisico en heeft het hof van een nader gedragskundig onderzoek doen afzien. Een aanvullend onderzoek door de rapporteurs van het PBC zou naar 's hofs oordeel in dit opzicht geen meerwaarde hebben gehad. Een zodanig gebrek aan medewerking kan aan de oplegging van de maatregel van terbeschikkingstelling met dwangverpleging niet in de weg staan. Zulks zou ook niet passen bij de wettelijke maatregelen die de wetgever ten aanzien van weigerende observandi reeds heeft genomen (zie de artikelen 37, derde lid en 37a, derde lid, van het Wetboek van Strafrecht)

15.38

Het hof heeft hiervoor reeds uiteengezet waarom het van oordeel is dat uit het oogpunt van beveiliging van de samenleving vanuit gegaan moet worden dat sprake is van een groot recidiverisico en dat er voorts ernstig rekening mee worden gehouden dat zolang de delictsbespreking met de verdachte niet heeft kunnen plaatsvinden en de verdachte vanwege de bij haar bestaande stoornis niet is behandeld, dat recidiverisico ook onverminderd groot blijft. Ook hier geldt dat de weigering van de verdachte om zich te onderwerpen aan onderzoeken door andere gedragskundigen teneinde aldus het hof meer inzicht te verschaffen omtrent het verband tussen de bij de verdachte bestaande stoornis en het recidiverisico niet aan de oplegging van de maatregel van terbeschikkingstelling met dwangverpleging in de weg mag staan.

15.39

Ook aan de in artikel 37a, eerste lid, van het Wetboek van Strafrecht, in verbinding met artikel 37b, eerste lid, van dit wetboek gestelde voorwaarde dat de veiligheid van anderen dan wel de algemene veiligheid van personen de oplegging van deze maatregel eist is, gelet op het vorenoverwogene, naar 's hofs oordeel voldaan.

15.4

Het hof heeft bij de oplegging van deze maatregel betrokken hetgeen de gedragsdeskundigen dr. [L.6] en prof. dr. [D.4] hebben gerapporteerd en als getuige-deskundigen ter terechtzitting van 15 en/of 16 maart 2004 hebben verklaard.

15.41

Gelet op al hetgeen hiervoor is overwogen adviseert het hof de Minister van Justitie eerst de levenslange gevangenisstraf ten uitvoer te leggen alvorens een aanvang te nemen met de eventuele tenuitvoerlegging van de maatregel van terbeschikkingstelling met dwangverpleging. In het geval de opgelegde levenslange gevangenisstraf op de in artikel 2, onderdeel b, van de Gratiewet genoemde grond wordt omgezet in een tijdelijke

gevangenisstraf adviseert het hof deze Minister de terbeschikkingstelling met dwangverpleging aansluitend aan de dan tijdelijke gevangenisstraf ten uitvoer te leggen en de tenuitvoerlegging van die maatregel pas te doen aanvangen indien de verdachte bereid en in staat is tot delictsbespreking en behandeling.

16. Toepasselijke wettelijke voorschriften

Het hof heeft gelet op de artikelen 37a, 37b, 45, 47, 57, 207, 225 (oud), 225, 289, 310 en 321 van het Wetboek van Strafrecht.

BESLISSING

Het hof:

Vernietigt het vonnis waarvan beroep en doet opnieuw recht.

Verklaart niet bewezen dat de verdachte het onder 3 primair en subsidiair, 4 primair en subsidiair, 11 primair, subsidiair en meer subsidiair, 12 primair, subsidiair en meer subsidiair, 14 primair, subsidiair en meer subsidiair, 15 primair, subsidiair en meer subsidiair, 17 primair, subsidiair, meer subsidiair en meest subsidiair, 18 primair, subsidiair en meer subsidiair, 19, 20 primair en subsidiair, 21 primair en subsidiair tenlastegelegde heeft begaan en spreekt de verdachte daarvan vrij.

Verklaart bewezen dat de verdachte het onder 1, 2 primair, 5 primair, 6 primair, 7 primair, 8 primair, 9 primair, 10 primair, 13 primair, 16 primair, 22 primair, 23 primair, 24, 25 en 26 primair tenlastegelegde, zoals hierboven omschreven, heeft begaan.

Verklaart niet bewezen hetgeen terzake meer of anders is tenlastegelegd en spreekt de verdachte daarvan vrij.

Bepaalt dat het bewezenverklaarde de hierboven vermelde strafbare feiten oplevert.

Verklaart de verdachte terzake van het bewezenverklaarde strafbaar.

Veroordeelt de verdachte tot een

LEVENSLANGE GEVANGENISSTRAF

Gelast dat de verdachte ter beschikking wordt gesteld en beveelt dat de verdachte van overheidswege wordt verpleegd.

Dit arrest is gewezen door

mrs. E.P. von Brucken Fock, E. Fockema Andreae-Hartsuiker en L.A.J.M. van Dijk, in bijzijn van de griffiers mrs. V.H. Brouwer en C.W. van den Haak.

Het is uitgesproken op de openbare terechtzitting van het hof van 18 juni 2004.

Levenslange gevangenisstraf voor verpleegkundige wegens meerdere moorden en pogingen tot moord in ziekenhuizen

Uitspraak