ECLI:NL:PHR:2025:332

Conclusie

PROCUREUR-GENERAAL

BIJ DE

HOGE RAAD DER NEDERLANDEN

Nummer22/04385 E

Zitting18 maart 2025

CONCLUSIE

A.E. Harteveld

In de zaak

[verdachte] B.V.,

gevestigd te [vestigingsplaats] ,

hierna: de verdachte

De verdachte is bij arrest van 9 november 2022 door het gerechtshof Amsterdam wegens 1. "een overtreding van een voorschrift, gesteld bij artikel 32 van Pro de Arbeidsomstandighedenwet, terwijl het feit opzettelijk is begaan en terwijl het feit is begaan door een rechtspersoon" en 2. " aan zijn schuld de dood van een ander te wijten zijn, begaan door een rechtspersoon", veroordeeld tot een geldboete van € 60.000,--.

Er bestaat samenhang met de zaak 22/04359. In deze zaak zal ik vandaag ook concluderen.

Het cassatieberoep is ingesteld namens de verdachte. R.J. Baumgardt en M.J. van Berlo, beiden advocaat in Rotterdam, hebben drie middelen van cassatie voorgesteld. Het eerste middel bevat bewijsklachten die betrekking hebben op het onder 1 bewezenverklaarde. Het tweede middel bevat bewijsklachten die betrekking hebben op de onder 2 bewezenverklaarde schuld. Het derde middel bevat de klacht dat de inzendtermijn in cassatie is overschreden. Voorafgaand aan de bespreking van de middelen geef ik de bewezenverklaring, de toepasselijke regelgeving alsmede de bewijsvoering weer.

Het hof heeft in het bestreden arrest ten laste van de verdachte bewezenverklaard dat:

“1.

zij op 11 september 2018 in de gemeente Haarlemmermeer, als werkgever, zoals wat daaronder wordt verstaan in de ‘Arbeidsomstandighedenwet’, opzettelijk handelingen heeft verricht en heeft nagelaten in strijd met die ‘Arbeidsomstandighedenwet’ en de daarop berustende bepalingen in artikel 7.3 en 7.4a en 7.5 van het ‘Arbeidsomstandighedenbesluit’,

terwijl daardoor, naar zij, verdachte, wist

levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers

van verdachte te verwachten was,

door haar werknemer [slachtoffer] en een andere werknemer van verdachte op een arbeidsplaats gelegen aan of nabij de [a-straat 1] te [plaats]

bouwwerkzaamheden te laten verrichten, bestaande uit het plaatsen van een muur van betonblokken tussen een hekwerk en een vangrail met behulp van een vorkheftruck (Hyundai 45DS-7) en een daaraan bevestigde (zogenaamde) jib, zulks terwijI:

die arbeidsmiddelen niet zodanig werden gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordeed, zoals getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, niet zoveel mogelijk was voorkomen, immers bevonden een of meer werknemers zich bij die werkzaamheden onder het vorkenbord en de daaraan bevestigde jib;

dat arbeidsmiddel wat op de arbeidsplaats ter beschikking van de werknemer(s) was gesteld, niet uitsluitend werd gebruikt voor het doel en/of op de wijze waarvoor het ingericht en bestemd was, immers was de jib en/of de vorkheftruck voor het gebruik van die feitelijke werkzaamheden (het hijsen van betonblokken) niet gekeurd en afdoende geschikt gemaakt;

dat arbeidsmiddel niet geschikt was voor het uit te voeren werk, althans daartoe niet behoorlijk was aangepast, immers was de vorkheftruck niet geschikt voor het hijsen van een last zoals deze was aangebracht;

en/of

dat arbeidsmiddel niet gekeurd was, terwijl dit aanleiding gaf tot het ontstaan van gevaarlijke situaties, immers was de vorkheftruck sinds 2012 niet meer gekeurd en vertoonde de mastconstructie van die vorkheftruck slijtage en konden de mastdelen van die vorkheftruck niet vrijelijk schuiven en kon het vorkenbord van die heftruck blijven haken/plakken;

en/of

dat arbeidsmiddel niet toereikend was onderhouden, zodanig dat gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers niet zoveel mogelijk werd voorkomen, immers vertoonde de mastconstructie van de vorkheftruck enorme slijtage, waardoor het vorkenbord van de vorkheftruck kon blijven plakken/haken;

zij op 11 september 2018 te [plaats] , in de gemeente Haarlemmermeer aanmerkelijk onvoorzichtig en onachtzaam en onzorgvuldig en nalatig, handelingen heeft verricht of nagelaten in strijd met de Arbeidsomstandighedenwet of de daarop berustende bepalingen,

aangezien zij toen aldaar haar, verdachtes, werknemer, te weten [slachtoffer] , arbeid deed verrichten op een arbeidsplaats, zijnde een bedrijfsterrein, bestaande die arbeid uit het bouwen/plaatsen van een muur van betonblokken,

terwijl niet werd voldaan aan het bepaalde in de artikelen 7.3 en 7.4a en 7.5 van het Arbeidsomstandighedenbesluit,

immers heeft zij,

- die [slachtoffer] en een andere werknemer onvoldoende instructies gegeven hoe het bouwen van die muur plaats moest vinden en welke arbeidsmiddelen daarbij gebruikt moesten worden en - onvoldoende toegezien of de manier waarop die [slachtoffer] en/of andere werknemers dit werk verrichtten voldoende veilig was en

- de op dat bedrijfsterrein aanwezige vorkheftruck (Hyundai 45DS-7) niet goed (laten) onderhouden en niet (laten) keuren/gekeurd, waardoor (enorme) slijtage van de mastconstructie van die vorkheftruck is ontstaan en blijven bestaan en

- op dat bedrijfsterrein een jib laten gebruiken, terwijl die jib niet gecertificeerd was en

- de vorkheftruck (Hyundai 45DS-7) laten gebruiken voor hijswerkzaamheden waarvoor die vorkheftruck niet geschikt/bedoeld was

ten gevolge waarvan het aan de vorkheftruck bevestigde vorkenbord naar beneden is gevallen of gezakt en [slachtoffer] is geraakt door dat vorkenbord en bekneld is geraakt door het vorkenbord waardoor het aan haar schuld te wijten is dat [slachtoffer] is overleden.”

5.De toepasselijke regelgeving

5.1

Art. 32 Arbeidsomstandighedenwet luidde ten tijde van de tenlastegelegde gedragingen als volgt:^[1]

“Het is de werkgever verboden handelingen te verrichten of na te laten in strijd met deze wet of de daarop berustende bepalingen indien daardoor, naar hij weet of redelijkerwijs moet weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstaat of te verwachten is.”

5.2

De aldus de bewezenverklaring door [verdachte] B.V. geschonden voorschriften van de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit luidden ten tijde van de tenlastegelegde gedragingen als volgt:^[2]

- Art. 8, eerste en vierde lid, Arbeidsomstandighedenwet:

“1. De werkgever zorgt ervoor dat de werknemers doeltreffend worden ingelicht over de te verrichten werkzaamheden en de daaraan verbonden risico's, alsmede over de maatregelen die erop gericht zijn deze risico's te voorkomen of te beperken.

(…)

4. De werkgever ziet toe op de naleving van de instructies en voorschriften gericht op het voorkomen of beperken van de in het eerste lid genoemde risico's alsmede op het juiste gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen.”

- Art. 7.3, tweede en derde lid, Arbeidsomstandighedenbesluit:

“2. Om te voorkomen dat het gebruik van arbeidsmiddelen gevaren voor de veiligheid en gezondheid van de werknemers oplevert, worden de arbeidsmiddelen die op de arbeidsplaats ter beschikking van de werknemers worden gesteld, uitsluitend gebruikt voor het doel, op de wijze en op de plaats waarvoor zij zijn ingericht en bestemd.

3. Arbeidsmiddelen zijn voorts geschikt voor het uit te voeren werk of zijn daartoe behoorlijk aangepast.”

- Art. 7.4a, derde lid, Arbeidsomstandighedenbesluit:

“Een arbeidsmiddel is zodanig geplaatst, bevestigd of ingericht en wordt zodanig gebruikt dat het gevaar dat zich een ongewilde gebeurtenis voordoet zoals verschuiven, omvallen, kantelen, getroffen worden door het arbeidsmiddel of onderdelen daarvan, oververhitting, brand, ontploffen, blikseminslag en directe of indirecte aanraking met elektriciteit zoveel mogelijk is voorkomen.”

- Art. 7.5, eerste lid, Arbeidsomstandighedenbesluit:

“De nodige maatregelen worden genomen om ervoor te zorgen dat de arbeidsmiddelen tijdens de gehele gebruiksduur door toereikend onderhoud in een zodanige staat worden gehouden, dat gevaar voor de veiligheid en de gezondheid van de werknemers zoveel mogelijk is voorkomen.”

5.3

De Wet op de economische delicten (verder: WED) hield ten tijde van de tenlastegelegde gedragingen onder meer het volgende in:^[3]

- Art. 1 WED Pro:

“Economische delicten zijn:

1° Overtredingen van voorschriften, gesteld bij of krachtens:

(…)

“de Arbeidsomstandighedenwet, de artikelen (…) 32 (…);”

- Art. 2, eerste lid, WED:

“De economische delicten, bedoeld in artikel 1, onder 1° en 2°, en artikel 1a, onder 1° en 2°, zijn misdrijven, voor zover zij opzettelijk zijn begaan; voor zover deze economische delicten geen misdrijven zijn, zijn zij overtredingen.”

6.De bewijsvoering

6.1

De bewezenverklaring berust onder meer op de volgende in een aanvulling op het arrest opgenomen bewijsmiddelen (met weglating van verwijzingen):^[4]

““
1. Een proces-verbaal van bevindingen locatie ongeval d.d. 11 september 2018 (…) van 24 september 2018, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] (…).

Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als mededeling van opsporingsambtenaren (of één of meer van hen):

Op dinsdag 11 september 2018 bevonden wij ons op een locatie aan de [a-straat 1] te [plaats] , alwaar gevestigd [verdachte] B.V. Wij bevonden ons daar vanwege een melding van een arbeidsongeval dat de zelfde dag, omstreeks 15:30 uur, op deze locatie had plaats gevonden.

Wij zagen dat wij ons op het terrein van [verdachte] B.V. bevonden. Wij zagen dat het terrein aan de zijde van de [a-straat 1] was afgeschermd met een hekwerk. Wij zagen op ongeveer 1.2 meter van het hek een vangrail staan. Wij zagen dat tussen de vangrail en het hek een rij betonblokken lag met op de bovenzijde van elk blok 8 noppen. Voor de vangrail zagen wij een vorkheftruck staan met zijn lepels over de vangrail heen. Na meting zagen wij het volgende:

• Betonblokken waren 1.6 meter lang, 0.8 meter breed en 0.4 meter hoog;

• Noppen op de betonblokken waren 20 centimeter in het vierkant en 8 centimeter hoog;

• Vangrail was 89 centimeter hoog;

• Vrije ruimte tussen vangrail en mast vorkheftruck was 89 centimeter;

• Lepels van de vorkheftruck bevonden zich op 1.36 meter boven straatniveau.

Wij zagen op de vorkheftruck staan: Hyundai 45DS-7. Wij zagen een plaatje op de heftruck waarop een CE-markering stond en verder onder andere: Serial no. FV0310543, Load Capacity 4500 kg, Truck Weight 6823 kg, model 45DS-7 en MFG Year 2008. Wij zagen geen sticker of andere aanduiding op de heftruck met daarop aangegeven dat en wanneer de heftruck gekeurd is.

Wij zagen op de lepels van de vorkheftruck een constructie geschoven met een haak. Aan deze haak zagen wij kettingwerk met een 2 sprong bevestigd. De 2 sprong was bevestigd aan een van de betonblokken die zich tussen het hekwerk en vangrail bevonden. Tussen de vangrail en de heftruck zagen wij twee zwarte schoenen staan. Verder zagen wij dat het deel van de vangrail wat zich onder de lepels van de heftruck bevond, was ingedeukt.

Wij begaven ons naar het kantoor van het bedrijf waar wij de vorkheftruckchauffeur, [betrokkene 1] aantroffen. Nadat wij hem hadden gevraagd of wij hem kort mochten horen, hebben wij hem zijn verklaring opgenomen. Tegen het eind van ons verhoor deelde de politie ons mede dat het slachtoffer, [slachtoffer] (
het hof begrijpt: [slachtoffer]), was overleden.

2. Een proces-verbaal van bevindingen documentenonderzoek (…) van 13 januari 2020, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaar [verbalisant 1] (…).

Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als mededeling van opsporingsambtenaar:

Op woensdag 12 september 2018 vorderde ik mondeling van [medeverdachte] inzage in diverse documenten.

Middels een brief aan [verdachte] B.V. van 16 oktober 2018 vorderde ik inzage in diverse keurings- en onderhoudsrapporten.

Met betrekking tot de bij het ongeval betrokken vorkheftruck blijkt uit de documenten dat:

• De vorkheftruck vanaf datum aanschaf tot datum ongeval eenmaal is gekeurd en wel op 14 juni 2012 (…);

• De vorkheftruck destijds is afgekeurd op 4 punten;

• De vorkheftruck niet is afgekeurd op de banden, wat [medeverdachte] (…) aangaf als reden waarom de vorkheftruck daarna nooit meer gekeurd is;

3.Een geschrift, een veiligheidskeur met keuringsdatum 14 juni 2012 (…).

Dit geschrift houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven:

Merk Hyundai

Bouwjaar 2008

Type 45DS-7

Bevindingen

Speling stuurknop

Speling in bennen + bussen

Geen symbool bij hijshandel

Geen lastdiagram

Afgekeurd

4. Een proces-verbaal van bevindingen 12 september 2018 (…) van 14 september 2018, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaar [verbalisant 1] (…).

Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als mededeling van opsporingsambtenaar:

Op woensdag 12 september 2018, omstreeks 09:15 uur, bevond ik mij in het kantoor van [verdachte] B.V. gevestigd aan [a-straat 1] te [plaats] .

Ik sprak daar met [medeverdachte] , directeur van [verdachte] B.V.

Ik hoorde [medeverdachte] zeggen:

• Vorkheftrucks worden niet meer gekeurd.

[medeverdachte] hoorde ik vervolgens zeggen:

• De blokkenwand die het slachtoffer en [betrokkene 1] aan het zetten waren, wordt gezet om containerbakken tegenaan te zetten;

• De bok, die over de lepels van de vorkheftruck is geschoven en werd gebruikt om de blokken te hijsen, is door ons zelf gemaakt om bakken te verslepen. Deze bok is niet gecertificeerd en is niet bedoeld om te hijsen;

5. Een proces-verbaal van bevindingen keuring en beproeving vorkheftruck d.d. 18 september 2018 (…) van 1 oktober 2018, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] (…).

Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als mededeling van opsporingsambtenaren (of één of meer van hen):

Wij bevonden ons daar vanwege de keuring en beproeving van de Hyundai vorkheftruck, model 4SDS-7 en serienummer FV0310543, door [betrokkene 2] , inspecteur materieel bij [B] . De opdracht voor [B] luidde: "Standaard keuring uitvoeren op een vorkheftruck" met als achterliggend doel: "Waarom is het vorkenbord ongeveer over een meter hoogteverschil plots naar beneden gekomen".

Allereerst heeft [betrokkene 2] de vorkheftruck standaard gekeurd. Uit het rapport komt naar voren dat de heftruck dusdanige tekortkomingen heeft dat gebruik van de machine uit veiligheidsoogpunt onverantwoord is en dat de machine derhalve buiten gebruik moet worden gesteld. Vervolgens heeft [betrokkene 2] met behulp van een testmassa van 1200 kilogram de belastingssituatie van het ongeval gesimuleerd. Hierbij hing de testmassa aan de haak van de jib die ook ten tijde van het ongeval werd gebruikt. Na eerst het 'hijsen' van het testgewicht tot op een hoogte die vergelijkbaar was met het hijsen van een legobetonblok over de vangrail in de ongevalssituatie, werd het testgewicht weer omlaag gestuurd met de heftruckbediening (intrekken hefcilinder) echter nagenoeg direct bleef het vorkenbord ‘plakken/steken' en dat was zichtbaar doordat de hefkettingen van de mastconstructie slap kwam te hangen (…). Op het moment dat [betrokkene 2] de mast iets neigde om het evenwicht te verstoren, viel het vorkenbord plots met een klap naar beneden tot op het niveau dat de kettingen in de mastconstructie weer strak stonden. Door de slijtage in de mastconstructie was het mogelijk dat de mastdelen en het vorkenbord konden schranken en door wrijving (staal op staal) niet volledig vrij konden bewegen, in het bijzonder in de daalbeweging. Mede door de manier waarop de mastconstructie werd belast, conform de ongevalssituatie lag het zwaartepunt van de last ver voor de vorkpunten (i.t.t. wat de typeplaat toestaat: CG (=center of gravity) op 0,6m van de vorkhielen (…) werd het schranken van de mastdelen en met name het blijven 'plakken/steken' van het vorkenbord op de mastconstructie extra bevorderd. Met de keuring(resultaten) en de simulatie is aangetoond dat het plots vallen van het vorkenbord kon gebeuren.

6. Een proces-verbaal van bevindingen VOET (voorlichting, onderricht en toezicht) (…) van 14 januari 2020, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaar [verbalisant 1] (…).

Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als mededeling van opsporingsambtenaar:

Voorlichting en onderricht werkzaamheden ongeval

Uit de verklaringen van [betrokkene 1] (…) en [medeverdachte] (…) blijkt dat:

• Het slachtoffer en [betrokkene 1] geen instructies hebben gekregen over op welke wijze zij de blokkenwand moesten maken. Er is hen wel gezegd dat de blokkenwand zo dicht mogelijk bij het hek moest komen;

• Het slachtoffer en [betrokkene 1] geen voorlichting hebben ontvangen over de risico's die komen kijken bij het maken van de blokkenwand.

Voorlichting en onderricht algemeen

Uit de verklaringen van [betrokkene 1] (…), [betrokkene 3] (zie G-03- 01), [betrokkene 4] (…) en [medeverdachte] (…) blijkt dat:

• Werknemers, buiten het vorkheftruckcertificaat, geen voorlichting hebben gekregen over het gebruik van de vorkheftruck al dan niet in combinatie met de jib.

Toezicht

Uit de verklaringen van [betrokkene 1] (…), [betrokkene 3] (…), [betrokkene 5] (zie G-04-01), [betrokkene 6] (…), [betrokkene 4] (…) en [medeverdachte] (…) blijkt:

• [betrokkene 5] verklaart dat ook [medeverdachte] 1 of 2 keer per week op de werf rond loopt en dan mensen aanspreekt die niet veilig hun werkzaamheden uitvoeren.

7. Een proces-verbaal van Arbeidsomstandigheden van 24 september 2018, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaar [verbalisant 1] (…).

Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als mededeling van opsporingsambtenaar:

[verdachte] B.V. is werkgever van het slachtoffer, [slachtoffer] , en [betrokkene 1] . De werkzaamheden werden ten tijde van het ongeval door hen uitgevoerd.

Geschiktheid arbeidsmiddelen

Artikel 7.3. Arbeidsomstandighedenbesluit

Dit blijkt onder meer uit het volgende:

- De typeplaat van de heftruck geeft slechts een summier lastdiagram. De jib vertegenwoordigt ook een eigenmassa die van invloed is op het lastdiagram;

- In de gebruiksaanwijzing van de vorkheftruck wordt alleen gesproken over het heffen met de vorkheftruck en niet over hijsen;

- De jib was niet voorzien van een gebruiksaanwijzing en de combinatie heftruck en jib was niet voorzien van een geschikt lastdiagram zodat de bediener niet kon aflezen hoe de combinatie te gebruiken en uiteindelijk te belasten.

Toezicht

Artikel 8 lid Pro 4 Arbeidsomstandighedenwet

De werkgever heeft nagelaten:

- er op toe te zien dat er met een hefmidddel, te weten de vorkheftruck, op een juiste werd gehesen op een wijze waarvoor deze geschikt is;

- Er is niet gebleken dat er voorlichting wordt gegeven met betrekking tot het specifieke risico van het werken in de nabijheid van een vorkheftruck, werken met de jib en het hijsen van betonblokken met een vorkheftruck, dan wel maatregelen die werknemers kunnen of hadden moeten nemen om deze risico's te beperken, dan wel zo veel als mogelijk te voorkomen.

7. Een geschrift, zijnde een rapport van [B] periodieke keuring van 18 september 2018 (…) door [betrokkene 2] in opdracht van Min. Van SZW Kenniscentrum, Inspectie SZW (…).

Dit geschrift houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven:

Opdrachtnr 1197952

Materieel 075 – Vorkheftruck

Fabricaat Hyundai

Type 45 DS 7

Eigenaar [verdachte] B.V.

“RAPPORT VOOR PERIODIEKE INSPECTIE VORKHEFTRUCK”

BEVINDINGEN

Directe voorzieningen noodzakelijk voor de punten:

0500 – HEFMAST

Mastrollen / Hefkettingrollen

Opmerking:

Beide onderste hefmastrollen zijn zéér ernstig versleten, dit geeft zeker met het oog op slijtage van de mastdelen een enorme speling.

Hefketting en afstelling – rek links %

Opmerking

De linker hefketting heeft geschat 4,2% slijtage, de meter gaat maar tot 4%

Hefketting en afstelling – rek rechts %’

Opmerking

De rechter hefketting heeft een slijtage van 3,8% slijtage.

Maximaal 2% slijtage is toegestaan of de fabrikant moet aantoonbaar maken dat meer slijtage toelaatbaar is.

1500 – VOORZETSTUKKEN

Constructie / bevestiging

Opmerking

Tijdens de keuring was er een jip op de vorken aanwezig met een open aangelaste haak van een container haakarminstallatie.

Deze jip mist een fabrikageplaat, bouwjaar, type fabrieksnummer en CE merkteken, ook is er niet vermeld hoeveel deze jip maximaal zou mogen hijsen.

Werking

Opmerking:

De jip is niet geborgd aan het vorkenbord.

Capaciteit / voorschriften

Opmerking:

Ontbreken compleet, er is geen CE verklaring, ook een samenbouwverklaring ontbreekt.

Beveiliging heftruck i.v.m. aanwezige jip

Opmerking:

Als er op een heftruck een jip wordt geplaatst dient deze te worden aangepast als zijnde hijskraan met alle beveiligingen die daar bij horen zoals slangbreukventielen en een lastmomentbeveiliging.

1700 – FUNCTIE-/WERKING TESTS

Hefsysteem met nominale belasting

Opmerking

Door te veel mastlagerrolspeling schaven de gieken al ernstig langs elkaar heen, hierdoor zitten er onderaan het schuivende mastdeel al hele lange bramen doordat deze al heel lang langs elkaar schuren. Als blijkt dat na het vervangen van de onderste mastlagerrollen deze giekdelen nog steeds langs elkaar heen schuren dienen er ook giekdelen te worden vervangen. Het vaste giekdeel is vooral onderin aan de achterzijde waar de defecte mastlagerrollen in hangen ook vrij ernstig ingelopen.

Opmerkingen (ter informatie, geen reden tot afkeur)

1400 – VORKEN

(1401) Vorktanden (lengte)1450mm

Opmerking:

De vorken hebben een capaciteit per stuk van 3500kg op 0,6m vanaf de hiel gemeten.

1800 – Opmerkingen/Tekortkomingen

(1803) Lastzwaartepunt typeplaat

Opmerking:

Op 0,6m boven het vorkvlak en op 0,6m vanaf de vorkhielen 4500kg, het is niet bekend of er rekening is gehouden met een vorkverstelling met sideshift door ontbreken lastdiagram. Gegevens van de mast en/of het vorkenbord zijn niet traceerbaar.

9. Een geschrift, zijnde een rapport met een technische beschouwing van het arbeidsongeval waarbij een werknemer dodelijk getroffen werd door een plots ‘vallend’ vorkenbord van een heftruck waarmee, middels een jib, een forse last op grote afstand van de vorkhielen gehesen werd van 27 maart 2019 door ing. [betrokkene 7] (…).

Dit geschrift houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven:

Op dinsdag 11 september 2018 vond op het bedrijfsterrein van onderneming [verdachte] B.V. gelegen aan de [a-straat 1] , [postcode] te [plaats] een dodelijk arbeidsongeval plaats.

De werkzaamheden ten tijde van het ongeval bestonden uit het met behulp van een heftruck en een jib plaatsen van een betonnen blok tussen een vangrail en hekwerk. Twee werknemers voerden de werkzaamheden uit, de bediener van de vorkheftruck en een helpende werknemer, het slachtoffer.

Op de vorken van de vorkheftruck was een door de onderneming zelf gefabriceerde jib (hijsarm) geplaatst. In de open haak van de jib hing hijsgereedschap dat was vastgemaakt aan een betonnen blok, de last.

Op enig moment is het slachtoffer, zich bevindend onder de vorken, dodelijk getroffen door plots 'vallende' vorken/vorkenbord die hem op zijn rug troffen en hem beknelde met de borst op de vangrail

Korte uitleg mastconstructie en mastwerking

De typeplaat van de heftruck geeft wel een summier lastdiagram, maar het is niet duidelijk of dit diagram van toepassing is voor een vorkenbord met of zonder side-shift. Bij een vorkenbord met side-shift liggen de vorkenhielen verder van de mast dan bij een vorkenbord zonder side -shift, dit vanwege de noodzakelijke ruimte die nodig is voor de huisvesting van de hydraulische aandrijving van de vorkverstelling.

Niet dat het ongeval te wijten is aan een vorkenbord met side-shift, maar bovenstaande constateringen geven aan dat het aanwezige lastdiagram op de heftruck niet geschikt is voor de uiteindelijk gebruikte combinatie ten tijde van het ongeval.

De massa en dieptemaat van een vorkenbord met side-shift is nl. groter dan een vorkenbord zonder side -shift en is daarmee van directe invloed op de afstandsmaat A en daarmee op de hefcapaciteit van de heftruck. Nog los gezien van het feit dat er een jib is gebruikt die ook een eigenmassa vertegenwoordigt en die ook van invloed is op het lastdiagram, maar daarover later meer.

Staat van onderhoud van de mastconstructie van de vorkheftruck

Het valt bijzonder op dat op de mastdelen aanzienlijke slijtage (metaal-op-metaal schuurplaatsen) zijn waar te nemen.

Vanwege de waargenomen slijtage-/schuurplekken is het evident te stellen dat het vorkenbord aanzienlijk schuurde op de hefmast en de hefmast aanzienlijk schuurde op de vaste mast. Gelet op het keuringsrapport (Ref-C) is dat te wijten aan ernstig versleten loopwielen/rollen.

Het is een bekend fenomeen dat dergelijke slijtage van de mastdelen het goed dalen van deze delen bemoeilijkt door onderlinge wrijvingsweerstand (in het ergste geval: metaal-op-metaal), te meer als zij belast worden en te meer als zij fors belast worden.

Indien het middelpunt van de last/belasting zich verder voor de mast zal aangrijpen (arm), dan zal het moment (kracht x arm) dat de belasting (kracht) uitoefent op de bewegende mastdelen groter worden en er voor kunnen zorgen dat de mastdelen schranken en daardoor niet vrij kunnen bewegen. Het dalen onder de eigen zwaartekracht van hefmast/vorkenbord/vorken/jib/last zal ernstig worden bemoeilijkt. Zo niet onmogelijk worden om zonder horten en stoten en in het ergste geval 'blijven steken/plakken' van het vorkenbord op de hefmast of het 'blijven steken/plakken' van hefmast op vaste mast.

Op het moment dat een vorkenbord op de hefmast schrankt en blijft steken/plakken, terwijl de druk in de hefcilinders wordt afgelaten, dan zullen de hefkettingen slap gaan hangen. Als ook de hefmast op een gegeven moment op de vaste mast blijft steken en de daal-bediening de druk nog steeds aflaat, dan zal bij een verstoring van het evenwicht plots het vorkenbord met hefmast in hun geleidingen kunnen 'vallen'.

Vastgesteld is (Ref-C) dat de conditie van de mastconstructie zodanig was, dat deze niet gebruikt had mogen worden.

Simulatie van het schranken en blijven steken van het vorkenbord op de hefmast

Direct na de keuring van de heftruck en jib is een simulatie uitgevoerd om het optreden van 'blijven steken/plakken' van het vorkenbord op de hefmast te bewijzen.

De heftruck is via de jib belast met een testmassa van ongeveer 1200kg (gelijk aan de massa van het betonnen blok) en het effect van blijven steken van het vorkenbord op de hefmast vond inderdaad direct plaats. Het was duidelijk zichtbaar dat de hefkettingen slap gingen hangen.

Een kleine verstoring van de mast - de mast werd daartoe door de keurmeester lichtelijk naar voren geneigd - zorgde ervoor dat het vorkenbord loskwam van de hefmast en stortte vervolgens naar beneden en kwam met een klap tot stilstand toen de testmassa op de grond klapte.

De zichtbare slijtage op de mastdelen, het keuringsrapport, gaven aanleiding te vermoeden dat het vorkenbord is blijven hangen op de hefmast (en mogelijk extra ook het blijven hangen van de hefmast op de vaste mast). Dit vermoeden is ten tijde van de reconstructie/simulatie bevestigd.

3.De jib (hijsarm)

De jib die door de onderneming zelf is gefabriceerd en tijdens het ongeval werd gebruikt was niet voorzien van (essentiële eisen Machinerichtlijn):

- Een CE-markeringsteken;

- Een EG verklaring van overeenstemming met alle noodzakelijke gegevens;

- Een typeplaat met alle noodzakelijke gegevens;

- Een aanduiding van de massa van de jib;

- Een lastdiagram voor de jib -heftruckcombinatie;

- Een voorziening om de jib te borgen aan de vorken of aan het vorkenbord van een heftruck;

- Een gebruiksaanwijzing met alle noodzakelijke gegevens.

Het feit dat de jib binnen het bedrijf is gefabriceerd maakt het bedrijf de fabrikant van de jib. De machinerichtlijn geeft minimale eisen omtrent ontwerp en de CE-markering van verwisselbare uitrustingsstukken, evenals de wijze waarop de fabrikant zijn onderzoek tot overeenstemming met de machinerichtlijn dient uit te voeren.

De jib die gebruikt werd voldeed niet aan bovengenoemde eisen van de Machinerichtlijn 2006/42/EG en daarmee niet aan de bepalingen van het Warenwetbesluit Machines.

Een dergelijke jib zou feitelijk niet gebruikt mogen worden. Op grond van artikel 7.2 eerste lid van het Arbeidsomstandighedenbesluit had de werkgever de jib, welke niet voldoet aan het Warenwetbesluit machines, niet aan de werknemers ter beschikking mogen stellen.

4.Combinatie heftruck en jib (lastdiagram)

Vaststaat dat de jib niet voorzien was van een CE-markering noch van een gebruiksaanwijzing met lastdiagram voor de combinatie jib en Hyundai 45DS-7.

De werkgever had een dergelijke jib niet ter beschikking van het werk mogen stellen.

De werkgever had- combineren van niet CE-gemarkeerde jib met heftruck - zo niet mogen laten werken en een deskundige bediener van de heftruck had zo niet moeten werken.

Daar een lastdiagram voor de heftruck in combinatie met de jib niet beschikbaar was, kan het voor de bediener van de combinaties niet duidelijk zijn welke lasten wel of niet kunnen worden gehanteerd.

Een lastdiagram geeft namelijk aan hoe zwaar een last mag zijn en waar het massamiddelpunt van de belasting moet liggen in relatie tot de hoogte waarop maximaal geheven/gehesen kan worden.

Het valt bijzonder op dat op de mastdelen aanzienlijke slijtage (metaal-op-metaal schuurplaatsen) zijn waar te nemen.

7.Conclusie

De slechte staat van de mastconstructie (officieel afkeur, conform Ref-C) gaf aanleiding tot schranken (metaal-op-metaal, blijven steken/plakken) van het vorkenbord op de hefmast en van de hefmast op de vaste mast.

De toepassing van de jib die de last (betonblok) op relatief grote afstand van de vorkhielen opnam veroorzaakte een groot lastmoment op de mastdelen waardoor het schranken extra in de hand werd geholpen. Het metaal-op-metaal contact van vorkenbord op hefmast en hefmast op vaste mast en gelijktijdig het geheel belasten met het grote lastmoment, veroorzaakte tijdens het dalen het blijven 'steken/plakken' van in ieder geval het vorkenbord op de hefmast.

Door dat 'plakken' ontstond de omstandigheid dat tijdens de daalbediening de mastdelen niet volledig zakten, terwijl de hydraulische druk onder de zuigers van de enkelwerkende hefcilinders wel afnam daartoe. Dat effect kon door de oplettende bediener waargenomen worden, omdat de hefkettingen slap komen te hangen.

Daardoor kon het gebeuren dat bij een kleine verstoring (bv. Het met de hand manipuleren van de last of het ketting werk waaraan de last hing) de ‘plakkende’ delen plots loskwamen en het vorkenbord met jib en de daaraan hangende last (betonblok) plots naar beneden kwamen vallen als gevolg van de zwaartekracht.

Omdat het slachtoffer zich op dat moment onder de vorken bevond - met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid om de last e/o het kettingwerk met de hand te manipuleren - kon het gebeuren dat het slachtoffer getroffen werd oor de vallende massa.

8. Een geschrift, zijnde foto 2 van Fotobijlage “Foto’s keuring en beproeving heftruck d.d. 18 september 2018 (…).

Dit geschrift houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven:

Foto 1: Vooraanzicht vorkheftruck; gemeten afstand vorkhiel tot hart hijshaak is 1,85 m.

(…)

11. De verklaring van [medeverdachte] , afgelegd ter terechtzitting in eerste aanleg van 27 januari 2021.

Deze verklaring houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven:

[slachtoffer] is bijna vanaf het begin af aan al in dienst bij [verdachte] B.V. Ik denk vanaf 2003.

De vangrail hadden ze neergezet om de blokken recht te zetten. Zo konden ze een rechte lijn met de blokken maken.

12. Een proces-verbaal verhoor [medeverdachte] , in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] (…).

Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als verklaring van [medeverdachte] :

V: vraag van de verbalisant(en)

A: antwoord van de verdachte/vertegenwoordiger van de verdachte rechtspersoon

V: Op welke wijze werd bepaald op uw bedrijf dat [slachtoffer] en [betrokkene 1] deze taak zouden uitvoeren?

A: Uiteindelijk heb ik tegen onze planner gezegd, [betrokkene 6] , dat ik de blokken had gekocht en dat wanneer het past dat de blokken dan opgehaald konden worden.

13. Een proces-verbaal verhoor getuige [betrokkene 1] (…) van 20 september 2018, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] (…).

Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als verklaring van de getuige [betrokkene 1] :

V: vraag van de verbalisant(en)

A: antwoord van de getuige

V: Bij wie bent u in dienst?

A: Bij [medeverdachte] .

V: Bent u daar in vaste of tijdelijke dienst?

A: In vaste dienst.

V: Sinds wanneer bent u daar in dienst?

A: Sinds 10 of 11 jaar.

V: Kunt u vertellen wat er is gebeurd?

A: We hadden blokken gehaald die we gingen stapelen, als afscheiding. Ineens komt het vorkenbord naar beneden. En mijn collega stond er tussen. Het is ongeveer een meter wat het bord naar beneden is gevallen. Mijn collega stond geklemd tussen het vorkenbord en de vangrail. Het vorkenbord kreeg ik niet direct omhoog. Dat lukte pas na een keer of zes. Mijn collega stond voor het ongeval gebukt over de vangrail, aan de linkerkant van mij onder het vorkenbord.

14. Een proces-verbaal verhoor getuige [betrokkene 1] (…) van 20 september 2018, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] (…).

Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als verklaring van de getuige [betrokkene 1] :

V: vraag van de verbalisant(en)

A: antwoord van de getuige

V: Welke werkzaamheden werden door u op het moment van het ongeval verricht?

A: Wij waren een afscheiding aan het maken van legoblokken. Dat is tegen diefstal zodat de mensen niet snel het terrein op kunnen komen. Wij, [slachtoffer] en ik, allebei met onze eigen vrachtwagen, hadden deze blokken opgehaald in [plaats] . Het bedrijf heette [naam] of [naam] of zoiets. Het was op de Industrieweg.

V: Wie heeft u de opdracht gegeven de werkzaamheden die u op het moment van het ongeval uitvoerde te verrichten?

A: De planner, [betrokkene 6] . Hij heeft de opdracht van [medeverdachte] gekregen. Voordat we begonnen hebben we [medeverdachte] nog gebeld hoe hij de muur precies wilde hebben. Hij heeft ons toen uitgelegd hoe de muur moest komen te staan.

V: Wat deed u vlak voor en tijdens het ongeval?

A: Vanaf de dieplader hadden we een blok gepakt. Die reden we naar de locatie waar hij moest komen. Ik had het blok neergezet. Het blok stond scheef, zei [slachtoffer] . Ik heb het blok een stukje opgetild en weer neergezet. [slachtoffer] boog voorover om de haken los te maken toen het vorkenbord naar beneden kwam. Toen het vorkenbord naar beneden kwam, zat ik op de heftruck. Ik deed niets. Na het ongeval heb ik geprobeerd de lepels omhoog te krijgen. Dat lukte niet. Ik heb de heftruck nog uit gedaan en weer aan. Toen deed hij het nog niet. Ik liep naar de garage om te zeggen dat er een andere heftruck moest komen. Ik ging weer naar mijn eigen heftruck. Na een keer of vier, vijf lukte het om de lepels omhoog te halen.

V: Wat waren u bevindingen?

A: In mijn hoofd was ik daar mee bezig. Wij zagen daar geen gevaar in. Zo'n blok weegt 1200 kilo en de heftruck kan 5 ton tillen. De ondergrond was verhard. We hoefden niet door grond heen te rijden.

V: Welke instructies heeft u ontvangen over hoe de blokkenwand gemaakt moest worden?

A: Dat de wand zo dicht mogelijk langs het hek moest komen. En voor de rest niets.

V: Van wie heeft u die instructies ontvangen over hoe de blokkenwand gemaakt moest worden? A: Van mijn baas, [medeverdachte] . Dat was voordat we begonnen met de wand, dus iets voor halftwee die middag.

V: Welke voorlichting heeft u ontvangen over de risico's die het maken van de blokkenwand met zich brengt?

A: Geen.

V: Welke instructies heeft u gehad over het hijsen met een vorkheftruck?

A: Mijn opleiding is 5 jaar geleden, dat zou ik niet durven zeggen. Van mijn werkgever heb ik geen instructies gehad over het hijsen met een heftruck.

V: Waarom stond het slachtoffer, ten tijde van het ongeval, onder het vorkenbord van de heftruck? A: Om de haak los te maken van de blokken.

15. Een proces-verbaal verhoor getuige [betrokkene 1] (…) van 9 juli 2019, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] (…).

Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als verklaring van de getuige [betrokkene 1] :

V: vraag van de verbalisant(en)

A: antwoord van de getuige

V: Kunt u ons nogmaals vertellen wat er op 11 september 2018 is gebeurd?

A: Ik heb opdracht gekregen, samen met [slachtoffer] , om betonblokken te halen in [plaats] . We zijn naar de zaak gereden. Ik heb met [betrokkene 6] contact gehad en die zei dat ik [medeverdachte] moest bellen om te vragen waar de blokken moesten komen. [slachtoffer] kwam ook en heeft de heftruck gehaald. Toen zijn we de blokken gaan stapelen. Het werd pauze en we hebben koffie gedaan. Na de koffie ben ik op de heftruck gegaan en na een blok of 4, 5 is het ongeval gebeurd.

V: Hoe luidde de opdracht die u en [slachtoffer] die dag hebben gekregen?

A: We moesten een wand gaan maken langs het hek. Deze wand was om diefstal tegen te gaan. Er zouden daar containers met spullen gezet worden.

V: Wat heeft u hierover besproken met [medeverdachte] ?

A: Waar hij de wand wilde hebben, hoe dicht tegen het hek. Hij heeft gezegd waar de wand moest komen. [medeverdachte] was niet op de zaak. Ik heb hem eenmaal telefonisch gesproken.

A: Het enige wat [medeverdachte] heeft gezegd, is dat, als het met de vorkheftruck niet zou lukken, er een kraan van een andere vestiging moest komen om de muur te maken.

16. Een proces-verbaal verhoor getuige [betrokkene 6] (…) van 22 februari 2019, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] (…).

Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als verklaring van de getuige [betrokkene 6] :

V: vraag van de verbalisant(en)

A: antwoord van de getuige

V: Wie had deze blokken besteld?

A: Ik denk [medeverdachte] .

V: Hoe en wanneer zijn deze blokken op de werf bij [medeverdachte] in [plaats] gekomen? A: Zij zijn daar met de vrachtwagens van [betrokkene 1] en [slachtoffer] gekomen op de dag van het ongeval.

V: Wie heeft de heren [betrokkene 1] en [slachtoffer] de opdracht gegeven deze wand te maken? A: [medeverdachte] .

V: Was u daarbij aanwezig?

A: Nee. Zij moesten de wand lossen. [betrokkene 1] vroeg aan mij waar de wand moest komen te staan. Ik zei dat hij daarvoor [medeverdachte] moest bellen.

V: Hoe waren [slachtoffer] en [betrokkene 1] op de dag van het ongeval ingepland?

A: Zij zijn die blokken wezen laden.

V: Hoe wisten zij dat zij dat moesten doen?

A: Aan het eind van de dag krijgen zij op wat zij de volgende dag moeten doen. Ik denk dat ten tijde van het ongeval de dag ervoor wel bekend was dat zij de volgende dag de blokken moesten halen.

V: Wie bepaalt dat?

A: De planner. Dat ben ik.

Nadat de getuige zijn verklaring had doorgelezen voegde hij het volgende toe:

"Ik weet wel dat zij de blokken met een vorkheftruck zouden gaan hijsen. Ik heb zelf de ketting waarmee zij de blokken hebben gehesen, op de dag van het ongeval uit [plaats] gehaald. [betrokkene 1] had mij gevraagd om een ketting."

17. Een proces-verbaal verhoor getuige [betrokkene 8] (…) van 20 november 2018, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] (…).

Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als verklaring van de getuige [betrokkene 8] :

V: vraag van de verbalisant(en)

A: antwoord van de getuige

V: Welke werkzaamheden heeft u voor [verdachte] B.V. uitgevoerd?

A: Onderhoud van kranen, heftrucks, sloopgereedschap, luxe auto's, vrachtauto's, aanhangers, hoogwerkers. Eigenlijk alles wat er is.

V: Voerde u op vast momenten onderhoud uit bij [verdachte] B.V.?

A: Bij kranen voerde ik elke 500 uren onderhoud uit. Bij heftrucks ook om de 500 uur.

V: Kent u deze vorkheftruck?

A: Ja.

V: Hoe vaak heeft u werkzaamheden aan deze vorkheftruck uitgevoerd?

A: Hoe vaak precies durf ik niet te zeggen, maar ik denk 4, 5 keer.

V: Wanneer was de laatste keer?

A: Dat kan vier maanden terug geweest zijn.

18. Een proces-verbaal verhoor getuige [betrokkene 5] (…) van 19 februari 2019, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] (…).

Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als verklaring van de getuige [betrokkene 5] :

V: vraag van de verbalisant(en)

A: antwoord van de getuige

V: Bij wie bent u in dienst?

A: Bij [verdachte] B.V.

V: Wist u dat de vorkheftruck waarmee het ongeval is gebeurd, niet was gekeurd?

A: Nee. Ik ga daar niet over.

V: Ten tijde van het ongeval met [slachtoffer] werd gehesen met een vorkheftruck met jib. Wie heeft deze jib gemaakt?

A: Dat heb ik gedaan.

V: Wie heeft de opdracht gegeven om de jib te maken?

A: Niemand. Met collega's samen heb ik dat bedacht. Wij wilden iets maken om containers makkelijk te kunnen verplaatsen. De uitvoerder vond het ook een goed idee.

V: Toen de jib er niet was, hoe werden de containers toen verplaatst?

A: Dat deden wij met de lepels van de vorkheftruck. Maar dat is niet makkelijk.

V: Waarvoor werd de jib gebruikt?

A: Alleen voor het verplaatsen van containers.

V: Hoe ging dat in zijn werk?

A: De haak van de container zit op 1.4 meter boven de grond. De lepels met de jib moesten ook zo hoog. Met de haak van de jib til je dan de container een stukje op. De container heeft aan de andere kant wieltjes.

V: Hoe vaak werd de jib gebruikt voor het slepen van containers?

A: Soms tien keer per week en soms geen een keer per week.

V: Was [medeverdachte] op de hoogte van de aanwezigheid van de jib en waarvoor deze werd gebruikt?

A: Volgens mij moet hij het weten. We gebruikten de jib vaak als hij op de werf loopt.

V: In combinatie met welke vorkheftrucks werd de jib gebruikt?

A: Alleen met de heftruck waarmee het ongeval is gebeurd.

V: Hoe vaak loopt [medeverdachte] over de werf?

A: 1 of 2 keer per week. Zijn kantoor zit boven en zo kan hij ook op de werfkijken.

19. Een proces-verbaal verhoor getuige [betrokkene 4] (…) van 24 september 2019, in de wettelijke vorm opgemaakt door de bevoegde opsporingsambtenaren [verbalisant 1] en [verbalisant 2] (…).

Dit proces-verbaal houdt in, voor zover van belang en zakelijk weergegeven, als verklaring van de getuige [betrokkene 4] :

V: vraag van de verbalisant(en)

A: antwoord van de getuige

V: Bij wie was u 11 september 2018 in dienst?

A: Bij [verdachte] B.V.

V: Wie bepaalde dat een vorkheftruck gekeurd al dan niet gekeurd zou worden?

A: [medeverdachte] .

V: Als een heftruck gekeurd moest worden, wie kreeg de opdracht om ervoor te zorgen dat de vorkheftrucks daadwerkelijk gekeurd werden?

A: Het laatste jaar dat ik er werkte deed ik dat. De opdracht daarvoor kreeg ik dan van [medeverdachte] . Ik gaf ook weleens aan aan [medeverdachte] dat een heftruck gekeurd moest worden. Dat ging dan in samenspraak.

V: Hoe ging dat dan?

A: Dan moest ik een bedrijf bellen die dat kon doen en regelde ik dat. Dat heb ik wel eens gedaan voor de nieuwe heftrucks, maar niet voor de oude. Voor het ongeval heb ik een half tot driekwart jaar die taak gehad, maar in die tijd heb ik nooit een vorkheftruck hoeven laten keuren.

V: Weet u met welke vorkheftruck het ongeval op 11 september 2018 heeft plaatsgevonden?

A: Ja.

V: Welke vorkheftruck was het?

A: Een gele Hyundai. Het type weet ik niet, maar het was een zware uitvoering.

V: Is er een periode geweest dat deze vorkheftruck niet gebruikt mocht worden?

A: Tijdens de VCA-keuringen. Dat VCA is een wassen neus, dan moeten ze onaangekondigd komen. Zoals het nu gaat, slaat nergens op.

V: Wat werd dan gedaan met de heftruck als de VCA keuren werden gedaan?

A: Buiten gebruik gesteld, door middel van een kaart er aan waarop stond dat hij niet gekeurd was. V: Wie gaf dan de opdracht om zo'n kaart eraan te hangen?

A: Een man, ik weet niet hoe hij heette, die het bedrijf adviseerde om alles VCA-klaar te maken. V: Wie bepaalde dat de vorkheftruck op een gegeven moment wel weer gebruikt mocht worden? A: Je wist hoe dat ging. Degene die hem het eerst daarna weer nodig had, bepaalde dat.

V: Is er wel eens over gesproken dat de vorkheftruck nog steeds niet gekeurd was?

A: Dat was één van de punten dat ik storing kreeg met [medeverdachte] . Ik gaf wel eens aan dat iets onderhouden moest worden of gekeurd en dan zei hij dat dat niet nodig was.

V: Heeft u zelf de vorkheftruck wel eens gebruikt? en we er wel serieus mee om.

A: Ja zeker. Wel dagelijks.

Er werd wel onderhoud aan gepleegd.”

6.2

Het hof heeft inzake de bewezenverklaring onder 1 en 2 onder meer het volgende overwogen:

“
De toedracht van het ongeval

Op 11 september 2018 waren twee werknemers van de verdachte, de heren [betrokkene 1] en [slachtoffer] , op het bedrijfsterrein van de verdachte in [plaats] een muur aan het bouwen van betonblokken van circa 1.200 kilogram per stuk. De muur werd gebouwd tussen een bestaand hek en een aangebrachte vangrail. Om de betonblokken op hun plaats te zetten werd gebruik gemaakt van een vorkheftruck, op de vorken waarvan een zogenoemde jib - een opzetstuk - was aangebracht. De ene werknemer bediende de vorkheftruck, de andere bevestigde de betonblokken met kettingen aan de jib, en maakte die weer los als de blokken op hun plaats stonden. Op het moment van het ongeval bestuurde [betrokkene 1] de vorkheftruck en was [slachtoffer] bezig de kettingen van een betonblok los te maken, waarbij hij over de vangrail gebogen stond onder het vorkenbord van de vorkheftruck. [betrokkene 1] had het blok neergezet. [slachtoffer] boog voorover om de haken los te maken toen het vorkenbord ineens naar beneden kwam. [slachtoffer] kwam klem te zitten tussen dit vorkenbord en de vangrail. Aan de verwondingen die [slachtoffer] daarbij opliep, is hij later die dag overleden.

Standpunt verdediging

De verdediging stelt dat de verdachte dient te worden vrijgesproken van het onder 1 en 2 tenlastegelegde. Om tot een veroordeling te komen op grond van artikel 32 Arbeidsomstandighedenwet had het ongeval voor de werkgever voorzienbaar moeten zijn. Bovendien mag geen sprake zijn van eigen schuld van de betrokkenen. Iedere werknemer weet dat je je nooit onder een vorkenbord moet begeven en daar zijn de betrokken werknemers ook op gewezen. Deze levensgevaarlijke situatie is dan ook door [slachtoffer] zelf teweeg gebracht. Daar komt bij dat de werknemers eigenmachtig hebben besloten de muur te bouwen met een heftruck, deze heftruck zelf hebben gepakt, zij niet met de werkgever hebben overlegd hoe zij de muur zouden gaan plaatsen en zij een heftruck hebben gebruikt waarop zichtbaar was aangegeven dat deze niet moest worden gebruikt.

Het was de verdachte niet bekend dat er een (zelfgemaakte) jib binnen het bedrijf aanwezig was en evenmin dat zo’n hulpstuk werd gebruikt. Het kan de werkgever daarom niet worden verweten dat het ongeval heeft kunnen ontstaan.

Ten aanzien van het onder 2 tenlastegelegde stelt de verdediging dat geen sprake is van een causaal verband tussen de aanmerkelijke onvoorzichtigheid van de verdachte, die ook niet bewezen kan worden, en de dood. Niet is gebleken dat het ongeval had kunnen worden voorkomen als wel aan het Arbeidsomstandighedenbesluit was voldaan. De vennootschap heeft niet kunnen voorzien dat een ervaren werknemer met een heftruckcertificaat, die meermaals goed gewezen is op de risico’s, zich onder het vorkenbord van een heftruck zou begeven. Van de verdachte kan ook niet worden gevergd dat zij continu toezicht houdt op alle werkzaamheden van alle werknemers. Zij heeft daarnaast alle mogelijke maatregelen getroffen om ongevallen te voorkomen. Dat het ongeluk toch heeft kunnen gebeuren is volgens de verdediging te wijten aan een bijzonder ongelukkige samenloop van omstandigheden, waarbij het eigen initiatief van de betrokken werknemers in combinatie met hun onvoorzichtig (zelfs roekeloos) handelen het ongeval heeft veroorzaakt.

Geschonden voorschriften arbeidsomstandighedenwet en Arbeidsomstandighedenbesluit

De verdachte wordt onder feit 1 en 2 verweten de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit te hebben overtreden.

Vaststaat dat de werkzaamheden, bestaande uit het bouwen van een muur van betonblokken, plaatsvonden op het terrein van de vennootschap, een arbeidsplaats als bedoeld in de Arbeidsomstandighedenwet. De verdachte was werkgever van de twee werknemers die betrokken waren bij de werkzaamheden, in de zin van de Arbeidsomstandighedenwet en de daarop gebaseerde regelgeving.

De specifieke overtredingen die de verdachte worden verweten zijn onder meerdere alinea’s opgenomen in de tenlastelegging bij feit 1 en feit 2. Deze zullen hierna worden besproken. Omdat deze onderdelen voor feit 1 en 2 elkaar deels overlappen, worden de beweerdelijk geschonden voorschriften ten aanzien van die twee feiten gezamenlijk besproken.

(…)

Artikel 7.3 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (feit 1, 1e, 2e, 3e en 6e alinea en feit 2, 6e en 7e gedachtestreepje)

Op grond van dit artikel dient onder meer bij het ter beschikking stellen van de arbeidsmiddelen rekening te worden gehouden met de specifieke kenmerken van de arbeid. Daarnaast dienen de arbeidsmiddelen uitsluitend te worden gebruikt voor het doel en op de wijze waarvoor zij zijn ingericht en bestemd. Onderzoek van de Inspectie SZW heeft uitgewezen dat de vorkheftruck en de jib niet bedoeld en geschikt waren voor de werkzaamheden die [betrokkene 1] en [slachtoffer] op 11 september 2018 uitvoerden. In de gebruiksaanwijzing van de vorkheftruck wordt alleen gesproken over heffen met dit arbeidsmiddel en niet over hijsen, waarvoor deze heftruck, voorzien van een hulpstuk, wel werd gebruikt. Op de heftruck was een lastdiagram aanwezig, maar dit was niet geschikt en niet aangepast voor het gebruik van de heftruck in combinatie met een jib. Doordat er geen geschikt lastdiagram was voor de combinatie van de vorkheftruck en de jib, kon niet worden afgelezen hoe de combinatie te gebruiken en belasten was. De jib is door een werknemer van de vennootschap gemaakt en niet voorzien van een gebruiksaanwijzing of CE-markering. Het tenlastegelegde voor deze onderdelen (feit 1, 1e, 2e en 3e alinea en feit 2, 6e en 7e gedachtestreepje) is dan ook wettig en overtuigend bewezen. (…)

Artikel 7.4a en 7.5 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (feit 1, 4e en 5e alinea)

De gebruikte heftruck was sinds 2012 niet meer gekeurd en vertoonde slijtage in de mastconstructie waardoor de mastdelen en het vorkenbord konden schranken en door wrijving niet volledig vrij konden bewegen. Technisch onderzoek heeft uitgewezen dat het gebruik van de jib ertoe heeft geleid dat de maximale afstand tussen het belastingspunt van het vorkenbord/de vorken en het begin van het vorkenbord, aanzienlijk was vergroot (van 0,6 naar 1,85 meter). Deze onderdelen zijn bewezen.

(…)

Artikel 8 van Pro de Arbeidsomstandighedenwet (feit 1, 1e alinea en feit 2, 3e en 4e gedachtestreepje)Onder deze onderdelen wordt de verdachte verweten dat onvoldoende instructies zijn gegeven over hoe het bouwen van de muur moest plaatsvinden en dat onvoldoende erop is toegezien hoe dit werk werd verricht. Binnen de vennootschap bestonden geen specifieke algemene instructies over het gebruik van de heftruck met een jib om te hijsen. Uit de verklaringen van de getuigen [betrokkene 1] en [betrokkene 6] volgt dat er wel contact is geweest tussen de directeur van de verdachte en de betrokken medewerkers, maar dat de directeur geen of nagenoeg geen instructies heeft gegeven over hoe de werkzaamheden wel of juist niet moesten worden uitgevoerd. Hetzelfde geldt voor het contact tussen de werknemer [betrokkene 6] en de betrokken medewerkers. Evenmin is voldoende toezicht op de werkzaamheden gehouden. Juiste instructies hadden ingehouden dat het hijsen van de betonblokken niet met de heftruck en jib, maar met een kraan moest geschieden en voldoende toezicht had ertoe kunnen leiden dat er was gekozen voor een werkwijze waarbij de werknemers zich niet onder het vorkenbord begaven en dat hen dit werd verboden. Deze onderdelen zal het hof dan ook bewezen verklaren.

De verdediging heeft nog naar voren gebracht dat de onderneming diverse veiligheidsmaatregelen heeft getroffen, er toolboxmeetings hebben plaatsgevonden en ook audits, bijvoorbeeld in het kader van het keurmerk van de Metaal Recycling Federatie. Al die maatregelen kunnen echter de feitelijke gedragingen en nalatigheden niet wegnemen. Het gaat er immers niet alleen om dat de procedures en formaliteiten op orde zijn, het gaat er ook om dat de voorschriften werkelijk worden nageleefd.

Het hof hecht geen geloof aan de stelling van de medeverdachte [medeverdachte] dat hij ervan uitging dat de heftruck in de loods was weggezet en niet meer werd gebruikt. De getuige [betrokkene 8] heeft immers verklaard dat hij onderhoud pleegde aan de heftruck en dat hij 4 a 5 keer werkzaamheden aan de heftruck heeft uitgevoerd. Na iedere 500 werkuren werd onderhoud uitgevoerd. Getuige [betrokkene 5] heeft verklaard dat de jib soms tien keer in de week werd gebruikt. Deze jib werd al leen gebruikt met de heftruck waarmee het ongeval heeft plaatsgevonden. Deze werd ook vaak gebruikt als [medeverdachte] over de werf liep. [medeverdachte] liep één of twee keer per week over de werf, hij kan vanuit zijn kantoor op de werf kijken.

In de verklaringen van de getuigen valt op dat geen van de getuigen die met de heftruck werkt, ervan op de hoogte was dat de heftruck is afgekeurd en buiten gebruik zou zijn gesteld. Alleen de getuige [betrokkene 4] heeft verklaard over een situatie waarin de heftruck ten behoeve van een VCA-keuring buiten gebruik was gesteld door er een kaart op te hangen dat hij niet gekeurd was. Na de VCA-keuring werd de heftruck weer gebruikt door de eerste die hem nodig had. Ook [betrokkene 4] zelf gebruikte de heftruck dagelijks.

Het laatste jaar dat [betrokkene 4] bij [medeverdachte] werkte, kreeg [betrokkene 4] de opdrachten om heftrucks te laten keuren. Hij kreeg deze van [medeverdachte] . Het was [medeverdachte] die bepaalde of een vorkheftruck gekeurd zou worden. Vóór het ongeval had [betrokkene 4] een half tot driekwart jaar die taak, maar in die tijd heeft hij geen vorkheftruck hoeven te laten keuren.

Opzet

In het economisch strafrecht dient de term opzet te worden uitgelegd als kleurloos opzet. Dit betekent dat het opzet alleen gericht hoeft te zijn op de verweten gedraging, in dit geval het nalaten van het treffen van maatregelen, en niet op de wederrechtelijkheid daarvan. De verdachte heeft niet voldaan aan haar wettelijke zorgplichten. In het nalaten van het treffen van die benodigde maatregelen, ligt het opzet op dat nalaten besloten, en dat is dus bewezen.

Feit 1- Voorzienbaarheid ernstige schade aan de gezondheid/levensgevaar

In het voorgaande heeft het hof overwogen dat niet is voldaan aan verschillende voorschriften van de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit. De geschonden normen strekken er evident toe de veiligheid van werknemers te waarborgen en daarmee te voorkomen dat ernstige schade aan de gezondheid dan wel levensgevaar ontstaat voor die werknemers. Door als werkgever deze normen bij het laten verrichten van de werkzaamheden niet na te leven, was dan ook voorzienbaar dat de veiligheid, die met deze normen moest worden gewaarborgd, in gevaar zou komen. In dit specifieke geval bestonden de werkzaamheden uit het bouwen van een muur van enkele meters hoog met betonblokken van circa 1.200 kilogram per stuk met een heftruck, met hulpstuk die niet geschikt was voor het hijsen van deze blokken, en die bovendien ernstige slijtage vertoonde waardoor het risico op het haperen of slecht functioneren bij het laten zakken van het vorkenbord aanzienlijk was toegenomen. Het ongepland en ondoordacht werken met dergelijke zware blokken, bovendien met behulp van ondeugdelijk (zwaar) materieel, brengt vanzelfsprekend risico op ernstig letsel of zelfs de dood met zich. Dat de verdachte er geen rekening mee hoefde te houden dat [slachtoffer] onder het vorkenbord zou gaan staan, volgt het hof niet. De werkgever heeft ook een verantwoordelijkheid voor het beschermen van de werknemer tegen dit soort eigen fouten en onvoorzichtigheden en daar dienen de normen waarover het hier gaat mede toe.

Feit 2 - Dood door schuld

De verdachte wordt onder feit 2 verweten dat zij schuld heeft aan de dood van [slachtoffer] . Onder schuld als delictsbestanddeel wordt een min of meer grove of aanmerkelijke schuld verstaan. Of sprake is van schuld in de zin van artikel 307 van Pro het Wetboek van Strafrecht wordt bepaald door de manier waarop die schuld in de tenlastelegging nader is geconcretiseerd en is afhankelijk van het geheel van de gedragingen, het handelen of het nalaten van de verdachte, de aard en .de ernst daarvan en de overige omstandigheden van het geval. Onder het kopje "
Geschonden voorschriften arbeidsomstandighedenwet en Arbeidsomstandighedenbesluit" is overwogen welke voorschriften zijn geschonden. Ten aanzien van het onder 2 tenlastegelegde geldt - kort gezegd - dat onvoldoende instructies zijn gegeven, onvoldoende toezicht is gehouden, een slecht functionerende vorkheftruck is gebruikt die niet was gekeurd en ernstige slijtage aan de mastconstructie had, een jib is gebruikt die niet gecertificeerd was en, samen met de vorkheftruck, waarvan de specifieke belastingseisen door het gebruik van die jib werden overschreden, is ingezet voor werkzaamheden waarvoor deze niet bedoeld was.

De hierboven beschreven verzuimen zijn dermate belangrijk en zwaarwegend (nu zij direct verband houden met de veiligheid van werknemers waarvoor verdachte de verantwoordelijkheid had), dat de vennootschap door schending van de betreffende veiligheidsvoorschriften de op haar rustende zorgplicht in aanzienlijke mate heeft geschonden. Daarbij is tevens van belang hetgeen ten aanzien van de voorzienbaarheid van ernstige schade aan de gezondheid of levensgevaar hiervoor al is overwogen. Het fatale ongeluk staat in direct verband met het nalaten van de vennootschap en moet daaraan in redelijkheid als gevolg worden toegerekend. De verdediging heeft er terecht op gewezen dat de gedragingen van [betrokkene 1] en [slachtoffer] een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan het ongeval. Die omstandigheid betekent echter niet dat het ongeval niet langer als het gevolg van het handelen en nalaten aan de vennootschap kan worden toegerekend. Daarbij is overigens van belang dat de geschonden voorschriften er mede voor zijn de gevaren in kaart te brengen en te voorkomen en om werknemers te beschermen.

Het verweer dat geen sprake is van causaal verband en dat daarom vrijspraak dient te volgen, wordt dan ook verworpen. Dit leidt tot de conclusie dat de vennootschap aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig heeft gehandeld en dat de dood van [slachtoffer] (mede) aan haar schuld is te wijten.

Feit 1 en 2 - Toerekenbaarheid aan de vennootschap

Een rechtspersoon kan worden aangemerkt als dader van een strafbaar feit indien de desbetreffende gedraging redelijkerwijs aan die rechtspersoon kan worden toegerekend. Die toerekening is afhankelijk van de concrete omstandigheden van het geval, waarbij mede behoort de aard van de verboden gedraging

De werknemers [betrokkene 1] en [slachtoffer] hadden van [betrokkene 6] , de planner op de werf, opdracht gekregen om de betonblokken op te halen. [betrokkene 6] was er ook van op de hoogte hoe de werkzaamheden werden uitgevoerd, zo blijkt uit zijn eigen verklaring dat hij een ketting is gaan halen die [betrokkene 1] en [slachtoffer] bij de werkzaamheden konden gebruiken en dat hij wist dat zij met een vorkheftruck de blokken gingen hijsen. [betrokkene 6] wordt door zowel de [medeverdachte] als [betrokkene 1] de manager op de werf in [plaats] genoemd. Zowel [betrokkene 6] als [betrokkene 1] verklaren dat de directeur van de verdachte kort voor het ongeval over het bouwen van de blokkenmuur en het gebruik van een vorkheftruck daarbij, telefonisch contact heeft gehad met [betrokkene 1] . Het hof volgt de verdediging dan ook niet in het betoog dat [betrokkene 1] en [slachtoffer] geheel uit eigen beweging hebben besloten de muur te bouwen en er zelfstandig voor hebben gekozen de heftruck met de jib te gebruiken.

Nu een en ander voorts heeft plaatsgevonden in de sfeer van de rechtspersoon en deze werkzaamheden ten dienste stonden van de rechtspersoon, kunnen deze feiten redelijkerwijs aan de vennootschap worden toegerekend.”

7.Het eerste middel

7.1

Het eerste middel bestaat uit vijf deelklachten die opkomen tegen het onder 1 bewezenverklaarde feit. De eerste deelklacht houdt in dat ’s hofs oordeel – dat het opzet alleen gericht hoeft te zijn op de verweten gedraging, in dit geval het nalaten van het treffen van maatregelen, en niet op de wederrechtelijkheid daarvan en dat in het nalaten van het treffen van benodigde maatregelen door de verdachte het opzet op dat nalaten besloten ligt – getuigt van een onjuiste rechtsopvatting en/of ontoereikend is gemotiveerd, omdat uit de “enkele constatering dat voorschriften zijn of worden overtreden” nog niet volgt “dat is gehandeld met de vereiste mate van opzet”.

7.2

In de toelichting op het middel wordt aangevoerd dat wordt bepleit “te vereisen dat het opzet, zeker in het ordeningsrecht, soms toch in ieder geval op facetten van de wederrechtelijkheid moet zijn gericht”. Dit komt, aldus de stellers van het middel, tot uitdrukking in rechtspraak van de Hoge Raad. De stellers van het middel noemen vervolgens de arresten van de Hoge Raad die zijn opgenomen op pagina 217 van De Hullu.^[5]Voorts wordt aangevoerd dat de omstandigheid dat in voorkomend geval wordt gevergd “dat het opzet in bewijsrechtelijk opzicht van inhoud wordt voorzien (…) als positief wordt ervaren, omdat het relatief zware verwijt dat een economisch delict opzettelijk is begaan, niet te gemakkelijk mag worden aangenomen” en wordt aangevoerd dat uit “de enkele constatering dat voorschriften zijn of worden overtreden” nog niet volgt “dat is gehandeld met de vereiste mate van opzet”.

7.3

Het middel snijdt aldus een belangrijk dogmatisch onderscheid aan, maar voor zover het gaat om het oordeel van het hof laten de stellers van het middel onbesproken wat de consequentie van de door hen aangehangen leer omtrent de reikwijdte van het opzet – gerelateerd aan het tenlastegelegde delict – zou moeten zijn. Verwezen wordt slechts naar het gevoerde verweer, dat inhoudt dat ondanks de in het rapport geconstateerde tekortkomingen, uit het dossier niet is gebleken dat de verdachte moest weten dat door het overtreden van het Arbobesluit ook ernstige schade aan de gezondheid of levensgevaar voor [slachtoffer] of andere werknemers zou ontstaan. Dat betreft de (bijkomende) voorwaarde voor strafbaarheid van art. 32 Arbeidsomstandighedenwet dat zoals reeds eerder geciteerd ten tijde van de tenlastegelegde gedragingen als volgt luidde: “Het is de werkgever verboden handelingen te verrichten of na te laten in strijd met deze wet of de daarop berustende bepalingen indien daardoor, naar hij weet of redelijkerwijs moet weten, levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van een of meer werknemers ontstaat of te verwachten is.” De reikwijdte van het subjectieve bestanddeel daarin – pro parte doleus en pro parte culpoos – is evident gericht op het gevolg. Over uitsluitend de oorzaken van dat gevolg bestaande uit doen en nalaten alsmede de subjectieve gerichtheid daarop gaat het vervolgens ook in de rest van de toelichting. Die klachten bespreek ik hieronder ook. Met het opzet op de wederrechtelijkheid heeft dat alles echter niet te maken. Tot een plicht om uitsluitend in algemene zin iets te zeggen over het onderscheid tussen kleurloos en gekleurd opzet met betrekking tot de wederrechtelijkheid acht ik mij gelet op de insteek van het middel niet gehouden. Naar ik meen is onvoldoende duidelijk gemaakt in het middel waartoe dat geponeerde onderscheid zou moeten leiden.

7.4

De eerste deelklacht komt niet voor bespreking in aanmerking.

7.5

De tweede deelklacht houdt in dat ’s hofs bewijsoverweging inzake schending van art. 7.18, zevende lid, Arbeidsomstandighedenbesluit, inhoudende dat dit onderdeel niet bewezen is omdat niet met zekerheid is vast te stellen “dat voor de betrokken werknemers geen andere mogelijkheid bestond dan zich onder de hangende last te begeven”, tegenstrijdig is met ’s hofs bewijsoverweging inzake schending van art. 8, eerste en vierde lid, Arbeidsomstandighedenwet, inhoudende dat “de directeur geen of nagenoeg geen instructies heeft gegeven over hoe de werkzaamheden wel of juist niet moesten worden uitgevoerd” en dat “voldoende toezicht had ertoe kunnen leiden dat er was gekozen voor een werkwijze waarbij de werknemers zich niet onder het vorkenbord begaven en dat hen dit werd verboden”.

7.6

Art. 7.18, zevende lid, Arbeidsomstandighedenbesluit luidde ten tijde van de tenlastegelegde gedragingen als volgt:^[6]

“doeltreffende maatregelen worden genomen om ervoor te zorgen dat werknemers zich niet ophouden onder hangende lasten”.

7.7

Onder feit 1, 7e alinea – inzake schending van art. 7.18, zevende lid, Arbeidsomstandighedenbesluit – is kort gezegd tenlastegelegd dat door de verdachte onvoldoende doeltreffende maatregelen waren genomen om ervoor te zorgen dat werknemers zich niet ophouden onder hangende lasten, omdat er onvoldoende ruimte bestond tussen het bestaande hekwerk en de reeds aanwezige vangrail om de betonblokken los te koppelen zonder dat de werknemers zich onder het vorkenbord moest begeven.

7.8 ’

’s Hofs bewijsoverweging inzake schending van art. 8, eerste en vierde lid, Arbeidsomstandighedenwet is opgenomen onder 6.2. ’s Hofs bewijsoverweging inzake de overtredingen van art. 7.18, zevende lid, Arbeidsomstandighedenbesluit houdt het volgende in:

“
Artikel 7.18 van het Arbeidsomstandighedenbesluit (feit 1, 7e alinea en feit 2, 8e gedachtestreepje)Dit onderdeel is niet bewezen. Uit de omstandigheid dat er weinig ruimte was tussen de vangrail en het hekwerk kan niet de conclusie worden getrokken dat onvoldoende maatregelen zijn getroffen om ervoor te zorgen dat de werknemers zich niet ophouden onder hangende lasten. Niet met zekerheid is immers vast te stellen dat voor de betrokken werknemers geen andere mogelijkheid bestond dan zich onder de hangende last te begeven.”

7.9

Van tegenstrijdigheid is naar mijn oordeel geen sprake. Inzake de schending van art. 7.18, zevende lid, Arbeidsomstandighedenbesluit heeft het hof overwogen dat deze niet is bewezen, omdat de omstandigheid dat er weinig ruimte was tussen de vangrail en het hekwerk niet met zich brengt dat, zoals ten laste is gelegd, de werknemer zich onder het vorkenbord moest begeven. Niet is vast te stellen, aldus het hof, dat voor de werknemer geen andere werkwijze dan de gevolgde – waarbij [slachtoffer] zich onder het vorkenbord bevond om de betonblokken te lossen – bestond, zodat niet bewezen kan worden dat de verdachte onvoldoende maatregelen heeft getroffen om ervoor te zorgen dat de werknemers zich niet ophouden onder hangende lasten. De tenlastelegging, noch de bewijsvoering, dat art. 8, eerste en vierde lid, Arbeidsomstandighedenwet is geschonden, is niet toegespitst op de omstandigheid dat er weinig ruimte was tussen de vangrail en het hekwerk – en dat de werknemer zich ten gevolge daarvan onder het vorkenbord moest begeven – maar ziet op het schenden van de op de verdachte rustende verplichting werknemers te instrueren om te hijsen met een kraan in plaats van een heftruck en jib en voldoende toezicht te houden, hetgeen ertoe had “kunnen leiden” dat er was “gekozen voor een werkwijze waarbij de werknemers zich niet onder het vorkenbord begaven en dat hen dit werd verboden”.

7.1

De tweede deelklacht faalt.

7.11

De derde deelklacht houdt in dat niet uit de bewijsmiddelen kan worden afgeleid dat de verdachte opzet heeft gehad op de “te verrichten handelingen met
devorkheftruck en de jib, dat daarmee zou worden gehesen”.^[7]Uit de bewijsmiddelen kan, aldus de stellers van het middel, enkel worden afgeleid dat de medeverdachte – de feitelijk leidinggevende [medeverdachte] – wist dat een muur zou worden gebouwd met de door [medeverdachte] bestelde legoblokken en dat hij heeft aangegeven waar en hoe de verdachte de muur heeft willen laten bouwen.

7.12

Het hof heeft bewezenverklaard dat de verdachte door werknemers opzettelijk arbeid heeft “laten verrichten” met behulp een vorkheftruck (Hyundai 45DS-7) en een daaraan bevestigde jib. Een bewezenverklaring van het opzettelijk ‘laten’ verrichten van arbeid met arbeidsmiddelen vereist – in tegenstelling tot bijvoorbeeld het ‘doen verrichten’ – een minder dwingend verband tussen de aan de verdachte toegerekende handelingen en het verrichten van arbeid door de werknemers met de Hyundai en de jib. Het ‘laten’ drukt uit dat, hoewel de aan de verdachte toegerekende handelingen de werknemers hebben gebracht tot het bouwen van een muur, een zekere mate van eigen inbreng en autonomie bestond voor de werknemers – met betrekking tot, in elk geval, de in te zetten (combinatie van) arbeidsmiddelen en de te gebruiken hijs- en/of heftechnieken – bij het bouwen van de muur. Uit de omstandigheid dat het hof het ‘laten’ verrichten van arbeid met behulp van arbeidsmiddelen bewezen heeft verklaard, leid ik af dat het hof kennelijk en niet onbegrijpelijk – gelet op het voorgaande – de opvatting is toegedaan dat, om tot een bewezenverklaring van het opzettelijk ‘laten’ verrichten van arbeid met genoemde arbeidsmiddelen te komen, niet vereist is dat, zoals door de stellers van het middel is aangevoerd, uit de bewijsmiddelen moet blijken dat het opzet ook op de te verrichten handelingen met de vorkheftruck en de jib, dat daarmee zou worden gehesen, ziet. Reeds om die reden faalt de derde deelklacht.

7.13

Ik merk op dat uit de bewijsmiddelen (ook) is af te leiden dat de verdachte opzet heeft gehad op de “te verrichten handelingen met de vorkheftruck en de jib, dat daarmee zou worden gehesen.” Dit volgt uit de omstandigheid dat [medeverdachte] opdracht heeft gegeven aan [betrokkene 1] en [slachtoffer] om, in ieder geval in eerste instantie, de wand te maken met behulp van “de vorkheftruck” en dat, “als het met de vorkheftruck niet zou lukken, er een kraan van een andere vestiging moest komen om de muur te maken” (verklaring [betrokkene 1] van 9 juli 2018), dat [betrokkene 6] – die de opdracht had gekregen van de [medeverdachte] – wist dat er zou worden gehesen met een vorkheftruck (verklaring [betrokkene 6] ), dat de jib alleen met de Hyundai 45DS-7 werd gebruikt, en dat [medeverdachte] op de hoogte moet zijn geweest van de jib (verklaring [betrokkene 5] ), en dat de verdachte wist dat de jib niet bedoeld was om te hijsen (verklaring verdachte van 12 september 2018).

7.14

De slotsom op dit punt is dat zelfs indien wordt aangesloten bij de door de stellers van het middel voorgestane lezing van het onder 1 bewezenverklaarde en hetgeen daaruit, voor wat betreft de aan het bewijs te stellen eisen, voortvloeit – het onder 1 bewezenverklaarde om die reden niet ontoereikend is gemotiveerd.

7.15

De derde deelklacht faalt.

7.16

De vierde deelklacht houdt, zo begrijp ik, in dat niet uit de bewijsmiddelen kan worden afgeleid dat de verdachte opzettelijk arbeid heeft laten verrichten met behulp van specifiek de Hyundai 45DS-7 vorkheftruck en de jib en dat met deze arbeidsmiddelen zou worden gehesen, omdat “de wijze” waarop [betrokkene 1] en [slachtoffer] het bouwen van de wand “hebben aangepakt” niet “op het conto van de rechtspersoon” kan worden geschreven en omdat er meerdere heftrucks voorhanden waren.

7.17

In het middel noch in de toelichting daarop wordt verduidelijkt wat wordt bedoeld met de wijze” waarop [betrokkene 1] en [slachtoffer] het bouwen van de wand “hebben aangepakt”. Ik begrijp dat hiermee het hijsen (in plaats van het heffen) van de blokken met gebruik van de vorkheftruck-jib combinatie.

7.18

De vierde deelklacht faalt. De redenen daarvoor zijn bij de bespreking van de derde deelklacht weergegeven onder 7.12 en 7.13.

7.19

De vijfde deelklacht houdt in dat ’s hofs oordeel, dat de verdachte wist dat levensgevaar of ernstige schade aan de gezondheid van [slachtoffer] te verwachten was, niet uit de bewijsmiddelen kan worden afgeleid, omdat [medeverdachte] ervan uit is gegaan dat de Hyundai 45DS-7 slechts “als vervoermiddel zou worden gebruikt” en omdat [medeverdachte] , als hij op de werf aanwezig is, mensen aanspreekt “die niet veilig hun werkzaamheden uitvoeren”. Dit zou volgen uit de bewijsmiddelen 2, 6 en 18. Uit die bewijsmiddelen kan, aldus de stellers van het middel, “bezwaarlijk anders worden afgeleid dan dat de medeverdachte alert was op de veiligheid, dat hij ervan is gegaan dat deze vorkheftruck slechts als vervoermiddel zou worden gebruikt”. De stellers van het middel verduidelijken niet wat is bedoeld met het “slechts als vervoermiddel” gebruiken van de vorkheftruck.

7.20 ’

’s Hofs overweging inzake de voorzienbaarheid van de ernstige schade/het levensgevaar is opgenomen onder 6.2 onder het kopje ‘Feit 1 – Voorzienbaarheid ernstige schade aan de gezondheid/levensgevaar’.

7.21

Ik begrijp dat de stellers van het middel de omstandigheid, dat [medeverdachte] ervan uit is gegaan dat de Hyundai 45DS-7 slechts als vervoermiddel zou worden gebruikt, (deels) ontlenen aan de ter terechtzitting van 26 oktober 2022 afgelegde verklaring van de [medeverdachte] . Hij heeft, zo blijkt uit dit proces-verbaal, onder meer als volgt verklaard: “Deze heftruck werd in principe niet gebruikt, maar ik begreep dat er wel containerbakken mee naar buiten werden verplaatst. Dat zou niet moeten gebeuren”.

7.22

Uit de door de stellers van het middel aangehaalde bewijsmiddelen, opgenomen onder 6.1, blijkt het volgende. Uit het proces-verbaal van bevindingen documentenonderzoek (bewijsmiddel 2) blijkt dat de “vorkheftruck niet is afgekeurd op de banden, wat [medeverdachte] (…) aangaf als reden waarom de vorkheftruck daarna nooit meer gekeurd is”. Getuige [betrokkene 5] heeft verklaard dat de verdachte “1 of 2 keer per week op de werf rond loopt en dan mensen aanspreekt die niet veilig hun werkzaamheden uitvoeren” (bewijsmiddel 6). [betrokkene 5] heeft voorts verklaard dat de jib alleen werd gebruikt voor het verplaatsen van containers (bewijsmiddel 18).

7.23

Uit bewijsmiddel 18 blijkt dat de jib – en niet, zoals door de stellers van het middel is aangevoerd, de Hyundai 45DS-7 – alleen werd gebruikt voor het verplaatsen van containers. Niet valt in te zien hoe het ‘verplaatsen van containers’ waarvoor de jib werd gebruikt – die alleen op de Hyundai 45DS-7 kon worden aangebracht – gelijk wordt gesteld met het enkel gebruiken van voornoemde vorkheftruck als ‘vervoermiddel’. Het verplaatsen van containers, zo leid ik uit bewijsmiddel 18 af, vereist immers dat de jib op de Hyundai 45DS-7 wordt geplaatst en dat de container “een stukje” wordt opgetild. De bewijsmiddelen kunnen, alleen daarom al, de door de stellers van het middel voorgestane gevolgtrekking, dat “bezwaarlijk anders worden afgeleid” dan dat de medeverdachte “alert was op de veiligheid” en dat de medeverdachte ervan uit is gegaan dat deze vorkheftruck slechts als vervoermiddel zou worden gebruikt, niet wettigen.

7.24

De vijfde deelklacht faalt.

7.25

Daarmee faalt het middel.

8.Het tweede middel

8.1

Het tweede middel bevat de klacht dat ’s hofs oordeel, dat de venootschap aanmerkelijk onvoorzichtig, onachtzaam en nalatig heeft gehandeld en dat de dood van [slachtoffer] (mede) aan haar schuld is te wijten, en dat verdachte daaraan feitelijk leiding heeft gegeven, getuigt van een te ruime en dus onjuiste rechtsopvatting van het bestanddeel schuld in de zin van art. 307 Sr Pro, dan wel dat die schuld niet uit de bewijsvoering kan worden afgeleid. Het middel bestaat uit drie deelklachten.

8.2

De eerste deelklacht houdt in dat niet uit de bewijsmiddelen kan worden afgeleid dat [slachtoffer] is overleden ten gevolge van de onder 2 bewezenverklaarde schendingen van de Arbeidsomstandighedenwet en het Arbeidsomstandighedenbesluit en/of dat de dood van [slachtoffer] redelijkerwijs aan de verdachte kan worden toegerekend, omdat [slachtoffer] is overleden “doordat hij -als gecertificeerde en ervaren- vorkheftruckchauffeur -in strijd met onder meer hetgeen hem in zijn opleiding en toolboxmeetingen is voorgehouden - zich onder de last van de vorkheftruck heeft begeven en daar bevond toen deze naar beneden viel”.

8.3

Het hof heeft overwogen dat het fatale ongeluk “in direct verband” staat met het “nalaten van de vennootschap” en dat het ongeluk aan de vennootschap “in redelijkheid als gevolg [moet] worden toegerekend”. Het hof heeft voorts overwogen dat de omstandigheid dat de gedragingen van [betrokkene 1] en [slachtoffer] een belangrijke bijdrage hebben geleverd aan het ongeval niet betekent dat “het ongeval niet langer als het gevolg van het handelen en nalaten aan de vennootschap kan worden toegerekend”. Daarbij is, aldus het hof, van belang dat “de geschonden normen er mede voor zijn de gevaren in kaart te brengen en te voorkomen en om werknemers te beschermen”.

8.4

Ik stel voorop dat het criterium voor strafrechtelijke causaliteit, ook bij het culpoze gevolgsdelict dood door de schuld, de ‘redelijke toerekening’ is. Aan de redelijke toerekening staat niet in de weg dat een ander invloed heeft op het gevolg, dat wil zeggen medeveroorzaker is.^[8]

8.5

Gelet op hetgeen is vooropgesteld, ligt aan de klacht de onjuiste opvatting ten grondslag dat het zich bevinden en begeven onder de last van de vorkheftruck door [slachtoffer] toen het vorkenbord naar beneden is gevallen of gezakt, in de weg staat aan het toerekenen van het ongeval en het latere overlijden van [slachtoffer] .

8.6

Daarbij neem ik in aanmerking dat de medeveroorzaking van het ongeval door [slachtoffer] , zo leid ik af uit ’s hofs bewijsoverweging, mede uit het handelen en nalaten van de verdachte voortvloeit. Ter illustratie wijs ik op het volgende voorbeeld. Eén van de geschonden normen waar door het hof op is gewezen is art. 8 Arbeidsomstandighedenwet. Het hof heeft, inzake de schending van dat voorschrift, onder meer overwogen dat uit de verklaringen van [betrokkene 1] en [betrokkene 6] volgt dat geen of nagenoeg geen instructies zijn gegeven over hoe de werkzaamheden wel of juist niet moesten worden uitgevoerd, dat juiste instructies hadden ingehouden dat het hijsen van de betonblokken niet met de heftruck en jib, maar met een kraan moest geschieden, en dat “voldoende toezicht” ertoe had “kunnen leiden dat er was gekozen voor een werkwijze waarbij de werknemers zich niet onder het vorkenbord begaven en dat hen dit werd verboden”. In deze overweging ligt, zo begrijp ik, besloten dat de omstandigheid dat [slachtoffer] zich onder het vorkenbord bevond mede in de hand is gewerkt door het gebrek aan instructies en onvoldoende toezicht. Gelet hierop en mede gelet op hetgeen onder 8.4 is vooropgesteld, is ’s hofs oordeel niet ontoereikend gemotiveerd.

8.7

De eerste deelklacht faalt.

8.8

De tweede deelklacht houdt in dat niet uit de bewijsmiddelen kan worden afgeleid dat de dood of het letsel van [slachtoffer] door de verdachte “
konen
moestworden voorzien”.

8.9

Uit ’s hofs bewijsoverweging, opgenomen onder 6.2 onder het kopje ‘Feit 2 – Dood door schuld’, volgt dat het hof de schuld - dus de verwijtbare aanmerkelijke onvoorzichtigheid - heeft afgeleid uit het nalaten/verrichten van handelingen in strijd veiligheidsvoorschriften die bij het verrichten van de werkzaamheden van toepassing waren: art. 7.3, tweede en derde lid, art. 7.4a, derde lid, art. 7.5, eerste lid, Arbeidsomstandighedenbesluit en art. 8 Arbeidsomstandighedenwet. Het hof heeft overwogen dat “tevens” van belang is “hetgeen ten aanzien van de voorzienbaarheid van ernstige schade aan de gezondheid of levensgevaar hiervoor al is overwogen”. Het hof heeft, onder het kopje ‘Feit 1 – Voorzienbaarheid ernstige schade aan de gezondheid/levensgevaar’, kort gezegd, overwogen dat de dood en/of het letsel van [slachtoffer] voor de verdachte voorzienbaar was, omdat de verdachte, als werkgever, veiligheidsvoorschriften heeft geschonden welke ertoe strekken de veiligheid van werknemers te waarborgen en daarmee te voorkomen dat ernstige schade aan de gezondheid dan wel levensgevaar ontstaat voor die werknemers.

8.1

Concreet heeft de verdachte, als werkgever, werkzaamheden laten verrichten die bestonden “uit het bouwen van een muur van enkele meters hoog met betonblokken van circa 1.200 kilogram per stuk met een heftruck, met hulpstuk die niet geschikt was voor het hijsen van deze blokken, en die bovendien ernstige, slijtage vertoonde waardoor het risico op het haperen of slecht functioneren bij het laten zakken van het vorkenbord, aanzienlijk was toegenomen”. Het “ongepland en ondoordacht werken met dergelijke zware blokken, bovendien met behulp van ondeugdelijk (zwaar) materieel”, brengt – aldus het hof – “vanzelfsprekend risico op ernstig letsel of zelfs de dood met zich”. ‘s Hofs oordeel is, gelet op het toepasselijke stelsel van veiligheids- en gedragsvoorschriften, welke ertoe strekken ernstige schade aan de gezondheid dan wel levensgevaar voor werknemers te voorkomen, niet ontoereikend gemotiveerd.

8.11

Voorts wordt aangevoerd dat niet uit de bewijsmiddelen kan worden afgeleid dat het voor de verdachte voorzienbaar was dat [slachtoffer] zich onder de last van de vorkheftruck zou begeven en zich daar bevond toen deze last naar beneden viel.

8.12

Het komt in gevallen waarin dood door schuld ten laste is gelegd niet zelden voor dat een aantal fouten dan wel inadequate reacties in gevaarlijke situaties van verschillende personen tot het fatale gevolg hebben geleid.^[9]Medeschuld is voor de vaststelling van culpa evenwel niet direct relevant.^[10]

8.13

Het hof heeft bovendien naast hetgeen is opgenomen onder 8.9 en 8.10, overwogen dat het hof de stelling van de verdediging, dat de vennootschap of de verdachte er geen rekening mee hoefde te houden dat [slachtoffer] onder het vorkenbord zou gaan staan, niet volgt. Het hof heeft daaraan ten grondslag gelegd dat de werkgever ook een verantwoordelijkheid heeft “voor het beschermen van de werknemer tegen dit soort eigen fouten en onvoorzichtigheden en daar dienen de normen waarover het hier gaat mede toe”. ’s Hofs oordeel is gelet hierop en mede gelet op hetgeen onder 8.9 en 8.10 en hetgeen is overwogen onder 8.12, niet ontoereikend gemotiveerd.

8.14

De tweede deelklacht faalt.

8.15

De derde deelklacht houdt in dat niet uit de bewijsmiddelen kan worden afgeleid dat “het ongeval had kunnen worden voorkomen indien wel was voldaan aan de voorwaarden van het Arbobesluit”, omdat [slachtoffer] “zich onder de last van de vorkheftruck bevond toen deze naar beneden viel”.

8.16

De derde deelklacht faalt. De redenen daarvoor zijn bij de bespreking van de eerste deelklacht weergegeven onder 8.4 tot en met 8.6.

8.17

Daarmee faalt het middel.

9.Het derde middel

9.1

Het derde middel bevat de klacht dat de berechting van de verdachte niet heeft plaatsgevonden binnen een redelijke termijn, als bedoeld in art. 6, eerste lid, EVRM, nu de inzendtermijn in cassatie is overschreden.

9.2

Op 23 november mei 2022 is namens de verdachte beroep in cassatie is ingesteld. De stukken van het geding zijn op 10 oktober 2023 op de griffie van de Hoge Raad ontvangen. Dit brengt mee dat de inzendtermijn van acht maanden is overschreden met bijna drie maanden. Dit dient tot vermindering van de opgelegde geldboete te leiden.

9.3

Het middel slaagt.

10.Slotsom

11. De middelen een en twee falen. Ik merk in verband met de afdoening in cassatie op dat de rechtbank de verdachte van hetgeen onder 1 en 2 ten laste is gelegd heeft vrijgesproken. Afdoening van de middelen een en twee door de Hoge Raad op de voet van art. 81, eerste lid, RO ligt niet in de rede. Het derde middel slaagt.

11. Ambtshalve merk ik op dat de Hoge Raad uitspraak zal doen nadat meer dan twee jaren zijn verstreken na het instellen van het cassatieberoep op 23 november 2022. Dit brengt mee dat de redelijke termijn als bedoeld in art. 6, eerste lid, EVRM in de cassatiefase zal worden overschreden. Ook dit dient te leiden tot vermindering van de opgelegde geldboete naar de gebruikelijke maatstaf. Voor het overige heb ik geen gronden aangetroffen die tot vernietiging van de bestreden uitspraak aanleiding behoren te geven.

11. Deze conclusie strekt tot vernietiging van de bestreden uitspraak, maar uitsluitend wat betreft de hoogte van de opgelegde geldboete, tot vermindering daarvan aan de hand van de gebruikelijke maatstaf en tot verwerping van het beroep voor het overige.

De Procureur-Generaal

bij de Hoge Raad der Nederlanden

Veroordeling rechtspersoon voor dodelijk arbeidsongeval door overtreding Arbowet en schuld

Conclusie

5.De toepasselijke regelgeving

6.De bewijsvoering

3.Een geschrift, een veiligheidskeur met keuringsdatum 14 juni 2012 (…).

3.De jib (hijsarm)

4.Combinatie heftruck en jib (lastdiagram)

7.Conclusie

7.Het eerste middel

8.Het tweede middel

9.Het derde middel

10.Slotsom

Voetnoten