Uitspraak
RECHTBANK ALMELO
Sector bestuursrecht
Registratienummer: 12 / 739 AWBZ
uitspraak van de meervoudige kamer
in het geschil tussen:
Eiseres, in haar hoedanigheid van wettelijk vertegenwoordiger van betrokkene te (woonplaats),
gemachtigde: mr. H. Meerman, werkzaam bij het Juridisch steunpunt Chronisch zieken en Gehandicapten te Hilversum,
en
Centrum indicatiestelling zorg,
gevestigd te Utrecht, verweerder.
1. Bestreden besluit
Besluit van verweerder van 2 juli 2012.
2. Procesverloop
Bij brief van 2 april 2012 heeft verweerder een indicatiebesluit afgegeven.
Bij brief van 9 mei 2012 is daartegen een bezwaarschrift ingediend.
Bij besluit van 2 juli 2012 is het bezwaar niet-ontvankelijk verklaard.
Bij brief van 26 juli 2012 is eiseres in beroep gekomen.
Verweerder heeft de stukken en een verweerschrift ingediend.
Het beroep is behandeld ter openbare zitting van de rechtbank van 2 oktober 2012, waar eiseres en haar gemachtigde zijn verschenen, terwijl verweerder zich heeft doen vertegenwoordigen door mr. I.C.J.G. van Maris-Kindt.
3. Overwegingen
1. Verweerder heeft een indicatiebesluit afgegeven waarin is bepaald dat (betrokkene) in aanmerking komt voor een zorgzwaartepakket VG 08 inclusief dagbesteding en vervoer.
In bezwaar is aangevoerd dat de toegekende indicatie niet tegemoet komt aan de zorgbehoefte van betrokkene. De voor betrokkene noodzakelijke zorg overstijgt de tijd die beschikbaar is binnen het geïndiceerde zorgzwaartepakket. In de beslissing op bezwaar stelt verweerder zich op het standpunt dat hij sinds de wijziging van het Zorgindicatiebesluit (Zib) per 1 januari 2012 niet meer bevoegd is additionele zorg te indiceren boven het geïndiceerde zorgzwaartepakket. Eiseres heeft daartegen ingebracht dat de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) uitgaat van een stelsel waarin slechts aanspraak bestaat op zorg indien en voor zover verweerder dat heeft geïndiceerd: geen aanspraak zonder indicatie derhalve. Omdat de AWBZ niet is gewijzigd, dient verweerder ook de additionele uren te indiceren. Het Zib kan daarin geen verandering brengen, aldus kort samengevat eiseres.
De rechtbank oordeelt als volgt.
2. Met ingang van 1 januari 2012 volgt uit artikel 2, onder c, van het Zib, gelezen in samenhang met artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, dat verweerder niet meer bevoegd is om meer uren zorg te indiceren dan is begrepen in het geïndiceerde zorgzwaartepakket. Met ingang van dezelfde datum bepaalt artikel 1a, tweede lid, van de Regeling zorgaanspraken AWBZ (de Regeling) onder meer dat een verzekerde aanspraak heeft op meer zorg dan is aangegeven in het zorgzwaartepakket, voor zover naar het oordeel van de zorgverzekeraar meer zorg nodig is om te voorzien in de behoefte aan zorg.
3. Uit het samenstel van deze wettelijke bepalingen volgt dat van een gesloten systeem dat er alleen aanspraak op zorg bestaat voor zover die zorg door een onafhankelijk indicatieorgaan is geïndiceerd, geen sprake is. Om voor meer zorg bovenop het geïndiceerde zorgzwaartepakket in aanmerking te komen, dient een aanvraag bij de zorgverzekeraar te worden ingediend die daarop vervolgens heeft te beslissen.
4. De vraag is of een dergelijk systeem waarin een aanspraak op zorg afhankelijk wordt gesteld van een beslissing van de zorgverzekeraar zich verdraagt met de AWBZ. De rechtbank beantwoordt deze vraag ontkennend, gelet op het volgende.
5. In artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ is onder meer bepaald dat een onafhankelijk indicatieorgaan, door burgemeester en wethouders ingesteld, besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur (amvb) aangewezen vormen van zorg. Dat betekent dat het gemeentelijk indicatieorgaan alleen heeft te oordelen over vormen van zorg die in de amvb als zodanig zijn aangewezen. Vormen van zorg die in de amvb niet zijn aangewezen of uitgesloten, vallen buiten het bereik van het gemeentelijk indicatieorgaan. Zoals onder 2 is overwogen is dat het geval bij de additionele zorg boven het zorgzwaartepakket ingevolge artikel 2, onder c, van het Zib.
6. Artikel 9b, derde lid, van de AWBZ bepaalt wat er moet gebeuren met de vormen van zorg die buiten het bereik van het gemeentelijk indicatieorgaan vallen. In de eerste plaats bevat dit lid een materiële norm voor het bepalen van de aanspraak: “De aanspraak op andere vormen van zorg dan die zijn aangewezen ingevolge artikel 9a, eerste lid, kan slechts tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, daarop naar aard, inhoud en omvang redelijkerwijs is aangewezen.” In de daaropvolgende zin is bepaald dat bij of krachtens amvb kan worden geregeld door wie en op welke wijze wordt beoordeeld of de verzekerde is aangewezen op een bepaalde vorm van zorg. Zoals onder 2 is overwogen, bevat artikel 1a, tweede lid, van de Regeling nadere regels als bedoeld in artikel 9b, derde lid, van de AWBZ. Artikel 1a, tweede lid, van de Regeling wijst de zorgverzekeraar aan als degene die moet beoordelen of er een aanspraak bestaat op additionele zorg boven het zorgzwaartepakket en bepaalt waaruit die aanspraak kan bestaan. Verder bevat de Regeling geen procedurele regels hoe de zorgverzekeraar tot een beoordeling komt. Het volledig en discretionair overlaten van de beoordeling aan de zorgverzekeraar is naar het oordeel van de rechtbank in strijd met de laatste zin van het derde lid van artikel 9b van de AWBZ. Deze laatste zin schrijft dwingend voor dat de nadere regels bij of krachtens amvb zodanig zijn dat wordt gewaarborgd dat de beoordeling onafhankelijk geschiedt. En onder ‘onafhankelijk’ dient te worden verstaan: onafhankelijk ten opzichte van onder meer de zorgverzekeraar. Regels die een onafhankelijke beoordeling van een verzoek om additionele zorg waarborgen ontbreken echter in de Regeling. Het gevolg van deze strijdigheid is dat de Regeling op dit punt, de beoordeling door de zorgverzekeraar, onverbindend is en buiten toepassing moet worden gelaten.
7. Nu de Regeling op dat punt buiten toepassing dient te blijven, resteert artikel 2, onder c, van het Zib. Daarin is bepaald dat het gemeentelijk indicatieorgaan niet bevoegd is om additionele zorg boven het zorgzwaartepakket te indiceren. Met het buiten toepassing laten van de Regeling op dat punt, ontbreekt het sluitstuk van artikel 2, onder c, van het Zib. Ingevolge het Zib mag het gemeentelijk indicatieorgaan niet meer indiceren en de Regeling is buiten toepassing voor het onderdeel waarin is bepaald dat de zorgverzekeraar de aanspraak vaststelt. Er ontstaat een vacuüm in het vaststellen van de betreffende zorgaanspraken, terwijl de wetgever met de wijziging per 1 januari 2012 heeft beoogd die zorgaanspraken veilig te stellen. Ook de eerste zin van het derde lid van artikel 9b van de AWBZ verplicht om de aanspraak op zorg vast te stellen op basis van onder meer de zorgbehoefte van verzekerde. Daarom is de rechtbank van oordeel dat bij wijze van domino-effect ook artikel 2, onder c, van het Zib buiten toepassing dient te blijven. Die bepaling is bij het deels wegvallen van artikel 1a van de Regeling, onvolledig geworden.
8. Het gevolg van het buiten toepassing laten van zowel artikel 2, onder c, van het Zib als artikel 1a van de Regeling is, dat de situatie van vóór de wetswijziging per 1 januari 2012 wordt hersteld en dat het gemeentelijk indicatieorgaan bevoegd is ook de aanspraak op additionele zorg boven het zorgzwaartepakket te indiceren. De rechtbank verwijst in dit verband naar de uitspraak van de Centrale Raad van Beroep van 26 oktober 2011, LJN: BU3825. Deze uitspraak ziet op de situatie van vóór de wetswijziging per 1 januari 2012.
9. De conclusie is dat het bestreden besluit voor vernietiging in aanmerking komt omdat ten onrechte is geconcludeerd dat verweerder wettelijk niet bevoegd is de meerzorg van betrokkene te indiceren. De rechtbank zal verweerder op de voet van artikel 8:72, vierde lid aanhef en onder a, van de Algemene wet bestuursrecht opdragen om een nieuwe beslissing op het bezwaarschrift van eiseres te nemen en om daarin de aanspraak van betrokkene op additionele zorg te indiceren.
10. De rechtbank zal verweerder veroordelen in de proceskosten als na te melden.
Beslist wordt derhalve als volgt:
4. Beslissing
De Rechtbank Almelo,
Recht doende:
verklaart het beroep gegrond, vernietigt de beslissing van verweerder van 2 juli 2012 en draagt verweerder op om binnen vier weken na datum van verzending van deze uitspraak bij beslissing op bezwaar de aanspraak van betrokkene op additionele zorg te indiceren;
veroordeelt verweerder in de proceskosten ten bedrage van € 874,- te betalen door verweerder aan eiseres;
bepaalt dat verweerder het griffierecht van eiseres ad € 42,- vergoedt.
Tegen deze uitspraak staat binnen zes weken na verzending hoger beroep open bij de Centrale Raad van Beroep te Utrecht.
Aldus gedaan door mr. R.J. Jue, voorzitter, en mr. S.A. Van Hoof en D. Hardonk-Prins, rechters, in tegenwoordigheid van mr. D.H. Harbers, griffier.
De griffier, De rechter,
Uitgesproken in het openbaar op 7 november 2012
Afschrift verzonden op