Uitspraak
RECHTBANK LEEUWARDEN
Sector bestuursrecht
procedurenummer: AWB 09/1339
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 15 maart 2010 als bedoeld in afdeling 8.2.6 van de Algemene wet bestuursrecht (Awb)
in het geding tussen
[eiseres], wonende te [woonplaats], eiseres,
gemachtigde: mr. M.H. de Bruin, werkzaam bij CNV Vakcentrale te Utrecht,
en
het Centraal Administratie Kantoor (CAK), verweerder.
Procesverloop
Bij brief van 25 maart 2009 heeft het CAK eiseres (hierna: [eiseres]) mededeling gedaan van zijn besluit op bezwaar betreffende de toepassing van de Zorgverzekeringswet (ZVW).
Tegen dit besluit heeft [eiseres] beroep ingesteld.
De zaak is behandeld ter zitting van de rechtbank, gehouden op 18 januari 2020. [eiseres] en haar gemachtigde zijn niet verschenen. Namens het CAK is niemand verschenen.
Motivering
Ontvankelijkheid van het beroep
1.1 De rechtbank heeft ambtshalve vastgesteld dat het beroepschrift ter griffie van de rechtbank is ontvangen op 11 juni 2009 en dus meer dan zes maanden na 25 maart 2009. [eiseres] heeft aangevoerd dat desalniettemin geen sprake is van een overschrijding van de beroepstermijn, omdat het CAK het bestreden besluit ten onrechte niet heeft toegezonden aan haar gemachtigde. De rechtbank overweegt in dit kader het volgende.
1.2 Ingevolge artikel 7:12, tweede lid, eerste volzin, van de Awb, wordt een besluit op bezwaar bekendgemaakt door toezending aan degene tot wie het is gericht. In artikel 6:17 van Pro de Awb is bepaald dat indien iemand zich laat vertegenwoordigen, de op de zaak betrekking hebbende stukken in elk geval aan de gemachtigde worden gezonden. Nu het CAK weet had van het feit dat mr. De Bruin optrad als gemachtigde van [eiseres], had het bestreden besluit aan de gemachtigde van [eiseres] moeten worden toegezonden. Het CAK heeft dat besluit echter in eerste instantie uitsluitend toegezonden aan [eiseres] zelf, zodat (toen) geen sprake was van bekendmaking op de, in artikel 7:12, tweede lid, eerste volzin, van de Awb, voorgeschreven wijze. Gelet op artikel 6:8 van Pro de Awb is de beroepstermijn dan ook niet (reeds) op 26 maart 2009 aangevangen. Vaststaat dat de gemachtigde van [eiseres] niet eerder dan op 29 mei 2009 kennis heeft genomen van het bestreden besluit, zodat de beroepstermijn geacht moet worden te zijn aangevangen op 30 mei 2009. Ten aanzien van het op 10 juni 2009 ingestelde beroep is derhalve geen sprake van termijnoverschrijding. Dit betekent dat het beroep ontvankelijk is. De rechtbank verwijst in dit kader bijvoorbeeld naar een uitspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) van 2 december 2004 (gepubliceerd op rechtspraak.nl onder LJN AR7613).
Feiten
2.1 Bij besluit van 15 januari 2009 heeft het CAK de aanvraag van [eiseres] voor compensatie van het eigen risico van haar zorgverzekering (hierna: compensatie) afgewezen op de grond dat [eiseres] niet zowel in 2006 als in 2007 is ingedeeld in een farmaceutische kostengroep (FKG) en zij evenmin tussen 1 januari 2008 en 1 juli 2008 gedurende een half jaar aan één stuk in een AWBZ-instelling heeft gewoond.
2.2 Bij het bestreden besluit heeft het CAK het bezwaar van [eiseres] tegen het besluit van 15 januari 2009 ongegrond verklaard op de grond dat [eiseres] blijkens informatie die het CAK via de zorgverzekeraar heeft ontvangen, in het jaar 2006 wel, maar in het jaar 2007 niet in een FKG is ingedeeld en dat zij op 1 juli 2008 niet langer dan zes maanden onafgebroken in een AWBZ-instelling verbleef.
Geschil
3.1 [eiseres] stelt zich op het standpunt dat het CAK haar aanvraag voor compensatie ten onrechte heeft afgewezen en haar bezwaar ten onrechte kennelijk ongegrond heeft verklaard. Daartoe heeft zij aangevoerd dat zij al ongeveer tien jaar medicijnen voor haar hart en al ongeveer 30 jaar medicijnen tegen reuma gebruikt. Deze medicijnen bevatten de werkzame stoffen salbutamol, bumetanide en isosorbide, die alle worden genoemd in de door het CAK gehanteerde lijst van werkzame stoffen (hierna: de lijst van werkzame stoffen). Ter onderbouwing van deze stelling verwijst [eiseres] naar een door haar in bezwaar overgelegde recepthistorie. Het CAK heeft volgens [eiseres] onvoldoende onderzocht of zij in 2007 terecht niet is ingedeeld in een FKG en heeft het bestreden besluit onvoldoende gemotiveerd. Volgens [eiseres] is voor indeling in een FKG bepalend of de betrokkene minimaal (en dus niet meer dan) 180 standaard dagdoseringen van een bepaalde werkzame stof of werkzame stoffen heeft gebruikt. In dit kader verwijst zij naar een uitspraak van de rechtbank Zutphen van 18 november 2009 (gepubliceerd op rechtspraak.nl onder LJN BK3734). Voorts is volgens [eiseres] niet vereist dat de medicijnen in het desbetreffende jaar zijn afgegeven, mits aannemelijk is dat de betrokkene over de jaren 2006 en 2007 structureel 180 of meer standaard dagdoseringen van de desbetreffende werkzame stoffen voorgeschreven heeft gekregen. In dit kader verwijst zij naar een uitspraak van de rechtbank Breda van 30 september 2009 (gepubliceerd op rechtspraak.nl onder LJN BK3769). Ten slotte heeft [eiseres] aangevoerd dat zij er op grond van de door het CAK verstrekte informatiefolder op mocht vertrouwen dat zij, gelet op haar medicijngebruik, voor compensatie in aanmerking zou komen. In dit kader verwijst zij naar een uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 17 juli 2009 (gepubliceerd op rechtspraak.nl onder LJN BJ3184).
3.2 Het CAK handhaaft het bestreden besluit. Het CAK stelt zich primair op het standpunt dat dient te worden uitgegaan van de door de zorgverzekeraar van [eiseres] via Vektis c.v. (hierna: Vektis) aan hem verstrekte gegevens en dat uit deze gegevens blijkt dat [eiseres] niet in aanmerking komt voor compensatie, omdat zij in 2007 180 - en dus niet meer dan 180 - standaard dagdoseringen van een werkzame stof afgeleverd heeft gekregen die voorkomt op de lijst van werkzame stoffen. Het CAK is van mening dat hij aan zijn onderzoeksplicht heeft voldaan door Vektis in het kader van het bezwaar voor de tweede maal te verzoeken aan te geven of [eiseres] in zowel 2006 als 2007 in een FKG is ingedeeld. Aan de informatiefolder kan volgens het CAK geen vertrouwen worden ontleend. Daarom is het bezwaar van [eiseres] terecht kennelijk ongegrond verklaard. Subsidiair stelt het CAK zich op het standpunt dat [eiseres] niet aannemelijk heeft gemaakt dat de door Vektis verstrekte gegevens onjuist zijn.
Beoordeling van het geschil
4.1 Ingevolge 118a, eerste lid, van de ZVW hebben verzekerden van achttien jaar of ouder met meerjarige, onvermijdbare zorgkosten, indien zij behoren tot bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groepen, jegens het CAK voor het einde van het kalenderjaar recht op een jaarlijkse uitkering ter hoogte van het bedrag genoemd in artikel 18a, eerste lid, verminderd met het geraamde gemiddelde bedrag dat een verzekerde die geen recht heeft op de in dit lid bedoelde uitkering naar verwachting in dat kalenderjaar ingevolge artikel 18a betaalt. Ingevolge het tweede lid neemt het CAK het sociaal-fiscaalnummer van de personen, bedoeld in het eerste lid, met het oog op de uitvoering van dit artikel in zijn administratie op. Ingevolge het derde lid verstrekken zorgverzekeraars aan het CAK de persoonsgegevens van de personen bedoeld in het eerste lid, waaronder persoonsgegevens betreffende de gezondheid als bedoeld in de Wet bescherming persoonsgegevens, die noodzakelijk zijn ter uitvoering van het eerste lid. Ingevolge het vierde lid kan bij ministeriële regeling - voor zover in deze zaak van belang - worden bepaald tot welke gegevens de verplichting, bedoeld in het derde lid, zich uitstrekt.
4.2 Ingevolge artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering hebben verzekerden recht op de uitkering bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet indien zij de twee opeenvolgende jaren voorafgaande aan het jaar waarop de uitkering betrekking heeft, zijn ingedeeld in bij ministeriële regeling aangewezen FKG's.
4.3 Ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering verstrekt de zorgverzekeraar aan het CAK voor 1 oktober van het jaar waarin een uitkering als bedoeld in artikel 118a van de wet wordt verstrekt, van zijn verzekerden of gewezen verzekerden die in dat jaar de leeftijd van achttien jaar hebben bereikt of nog zullen bereiken en die in de twee kalenderjaren, voorafgaande aan dat jaar in een FKG als bedoeld in artikel 8.3 zijn ingedeeld, het burgerservicenummer of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer, en het bank- of girorekeningnummer.
4.4 Ingevolge artikel 8.3 van de Regeling zorgverzekering worden als FKG's als bedoeld in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering aangewezen de FKG's, genoemd in tabel B4.2 van Bijlage 4 zoals deze luidde in het kalenderjaar voorafgaand aan het kalenderjaar waarop de uitkering, bedoeld in artikel 118a, eerste lid, van de wet betrekking heeft, met uitzondering van de FKG "Hoog cholesterol". In tabel B4.2 van Bijlage 4 is onder 6 vermeld "cara", onder 10 "hartaandoeningen" en onder 11 "reuma".
4.5 Zoals de rechtbank eerder heeft overwogen (onder meer) in haar uitspraken van 9 april 2009 en 30 oktober 2009 (gepubliceerd op rechtspraak.nl onder LJN BI0652 en BK2683) is zij van oordeel dat uit de hiervoor weergegeven bepalingen volgt dat het CAK zijn besluiten betreffende het al dan niet verstrekken van compensatie in beginsel dient te baseren op de gegevens die aan hem worden verstrekt door de zorgverzekeraars. In de praktijk worden de bedoelde gegevens door de zorgverzekeraars verstrekt aan Vektis en verstrekt Vektis die gegevens op haar beurt aan het CAK. De gegevens bestaan ingevolge artikel 7.4a van de Regeling zorgverzekering uitsluitend uit het burgerservicenummer (of, bij het ontbreken daarvan, het sociaal-fiscaalnummer) en het bank- of girorekeningnummer van de verzekerden die voor compensatie in aanmerking komen. Vektis deelt het CAK niet mee in welke FKG een verzekerde is ingedeeld. Indien het CAK van Vektis met betrekking tot een bepaalde verzekerde geen gegevens ontvangt, volgt daaruit in beginsel dat de desbetreffende verzekerde in de relevante jaren niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet in aanmerking komt voor compensatie. Uit het systeem van artikel 118a van de ZVW en de daarop gebaseerde regelgeving volgt dat het CAK in beginsel geen zelfstandig oordeel geeft over de vraag of een bepaalde verzekerde in een FKG behoort te zijn ingedeeld en dat het CAK in beginsel dient uit te gaan van de juistheid van de door Vektis aan hem verstrekte gegevens.
4.6 De rechtbank heeft in voormelde uitspraken tevens overwogen dat de hiervoor weergegeven uitgangspunten niet gelden indien een verzekerde het CAK in het kader van zijn aanvraag of zijn bezwaar tegen de afwijzing daarvan controleerbare gegevens verstrekt, op basis waarvan het CAK kan beoordelen of de desbetreffende verzekerde al dan niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Naar het oordeel van de rechtbank dient het CAK in dat geval te motiveren waarom de desbetreffende verzekerde in (één van) de jaren 2006 en 2007 niet in een FKG is ingedeeld en daarom niet voor compensatie in aanmerking komt.
4.7 In dit geval heeft [eiseres] het CAK in aanvulling op haar bezwaarschrift de recepthistorie doen toekomen van de in de jaren 2006 en 2007 aan haar afgeleverde medicijnen. Gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, was het CAK gehouden op basis van deze gegevens te onderzoeken of [eiseres] in de jaren 2006 en 2007 behoorde te zijn ingedeeld in een FKG en, indien het CAK van mening was dat dit niet het geval is, te motiveren waarom [eiseres] niet behoorde te zijn ingedeeld in een FKG. Het CAK kon in dat kader niet volstaan met de mededeling dat hij Vektis nogmaals heeft verzocht aan te geven of [eiseres] zowel in 2006 als in 2007 in een FKG was ingedeeld of zou moeten zijn ingedeeld en Vektis daarop heeft doorgegeven dat [eiseres] noch in 2006, noch in 2007 is ingedeeld in een FKG. Dit brengt de rechtbank tot de conclusie dat het bestreden besluit onvoldoende is gemotiveerd en dat het CAK het bezwaar ten onrechte kennelijk ongegrond heeft verklaard. Daarom is het beroep gegrond en dient het bestreden besluit te worden vernietigd wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Awb. Hierna zal de rechtbank beoordelen of aanleiding bestaat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand te laten.
4.8 Ten aanzien van de stelling van [eiseres] dat voor indeling in een FKG bepalend is of de betrokkene minimaal (en dus niet meer dan) 180 standaard dagdoseringen van een bepaalde werkzame stof of werkzame stoffen heeft gebruikt en dat niet is vereist dat de medicijnen in het desbetreffende jaar zijn afgegeven, mits aannemelijk is dat de betrokkene over de jaren 2006 en 2007 structureel 180 of meer standaard dagdoseringen van de desbetreffende werkzame stoffen voorgeschreven heeft gekregen, overweegt de rechtbank het volgende. De formele wetgever heeft in artikel 118a, eerste lid, van de ZVW bepaald dat een verzekerde recht heeft op compensatie wanneer hij behoort tot een bij of krachtens algemene maatregel van bestuur aan te wijzen groep. Hieruit volgt dat in de ZVW geen concrete aanspraak op compensatie is neergelegd. De aanwijzing van de concrete groepen die recht hebben op compensatie is gebeurd in artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering. In deze algemene maatregel van bestuur heeft de regering ervoor gekozen om voor de aanwijzing van die groepen aan te sluiten bij de in een reeds bestaande ministeriële regeling (de Regeling zorgverzekering) aangewezen FKG's. Deze FKG's zijn in het kader van de risicoverevening tussen zorgverzekeraars ontwikkeld als voorspeller voor hoge zorgkosten voortkomend uit chronische aandoeningen. Een verzekerde wordt ingedeeld in een bepaalde FKG wanneer hij in een kalenderjaar voor de ziekte waarop de desbetreffende FKG betrekking heeft meer dan 180 (en dus niet minimaal 180) standaard dagdoseringen afgeleverd heeft gekregen van een werkzame stof die voorkomt op de lijst met werkzame stoffen. De bepaling van de indeling in FKG's vindt plaats op basis van de farmaceutische declaraties van de verzekerden. Deze declaraties worden verzameld door Vektis. De rechtbank verwijst in dit kader naar het in augustus 2007 in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) opgestelde rapport "Beschrijving van het risicovereveningssysteem van de Zorgverzekeringswet" (gepubliceerd op www.minvws.nl; pagina's 17-18, 48-51 en met name 84-85). De wetgever heeft er uit pragmatisch oogpunt voor gekozen de bestanden van de risicoverevening ook te hanteren in het kader van de vaststelling van het recht op compensatie voor het jaar 2008 (zie Tweede Kamer, vergaderjaar 2006-2007, 31094, nr. 3, p. 7). Bij de vaststelling van artikel 3a.1 van het Besluit zorgverzekering is de regering naar het oordeel van de rechtbank gebleven binnen de door de formele wetgever in artikel 118a, eerste lid, van de ZVW geboden ruimte. Naar het oordeel van de rechtbank volgt hieruit dat voor het vaststellen van het recht op compensatie voor het jaar 2008 niet bepalend is hoeveel standaard dagdoseringen een verzekerde in de jaren 2006 en 2007 heeft gebruikt, maar hoeveel standaard dagdoseringen hij in die jaren afgeleverd heeft gekregen en heeft gedeclareerd. Nu voor de indeling in een FKG bepalend is of een verzekerde meer dan (en dus niet minimaal) 180 standaard dagdoseringen afgeleverd heeft gekregen van een bepaalde stof is ditzelfde criterium eveneens bepalend voor het antwoord op de vraag of de desbetreffende verzekerde recht heeft op compensatie. Anders dan de rechtbank Zutphen is de rechtbank van oordeel dat daaraan niet afdoet dat in de memorie van toelichting (zie opnieuw Tweede Kamer, vergaderjaar 2006-2007, 31094, nr. 3, p. 7) wordt gesproken over "minimaal 180 dagdoseringen". Gelet op hetgeen de rechtbank hiervoor heeft overwogen berust deze zinsnede op een onjuiste weergave van het risicovereveningssysteem, waaraan niet de conclusie kan worden verbonden dat de wetgever in het kader van het recht op compensatie een ander criterium heeft willen hanteren dan in het kader van de risicoverevening. Dit wordt naar het oordeel van de rechtbank bevestigd door het feit dat sinds 1 januari 2008 boven tabel B4.2 van bijlage 4 bij de Regeling zorgverzekering (onder meer) is vermeld "gewichten voor criterium FKG's (> 180 standaarddag-doseringen per jaar)", terwijl de rechtbank niet is gebleken en ook niet aannemelijk acht dat de minister de bedoeling heeft gehad het criterium voor indeling in een FKG per 1 januari 2008 te wijzigen. Anders dan de rechtbank Breda is de rechtbank van oordeel dat het Besluit zorgverzekering geen ruimte laat voor een afwijking van het hiervoor beschreven systeem, ook niet in het geval van bijzondere omstandigheden. De hoeveelheid in de jaren 2006 en 2007 (structureel) voorgeschreven of (structureel) gebruikte medicijnen zijn daarom naar het oordeel van de rechtbank niet van belang voor het antwoord op de vraag of een verzekerde recht heeft op compensatie.
4.9 Tussen partijen is niet in geschil dat [eiseres] in het jaar 2006 was ingedeeld in een FKG. Het geschil beperkt zich daarom tot het jaar 2007. Uit de door [eiseres] overgelegde recepthistorie en het door het CAK met toestemming van [eiseres] opgevraagde overzicht van de in de jaren 2006 en 2007 aan [eiseres] verstrekte medicijnen (hierna: het medicijnenoverzicht) blijkt dat aan [eiseres] in 2007 180 tabletten van ieder 1 mg Bumetanide zijn afgeleverd. De werkzame stof van dit medicijn (bumetanide) komt voor in tabel 8 (hartaandoeningen) van de lijst van werkzame stoffen. Uit de door het CAK overgelegde informatie van de World Health Organisation (WHO) (afkomstig van de website www.whocc.no) blijkt dat de standaard dagdosering van bumetanide 1 mg is. Hieruit volgt dat de 180 in 2007 aan [eiseres] afgeleverde tabletten van ieder 1 mg overeenkomen met exact 180 standaard dagdoseringen. Nu in 2007 aan [eiseres] niet meer dan 180 standaard dagdoseringen bumetanide zijn afgeleverd, behoorde [eiseres] in 2007 niet te zijn ingedeeld in de FKG hartaandoeningen.
4.10 Uit het medicijnenoverzicht blijkt voorts dat in 2007 aan [eiseres] 200 doseringen van ieder 0,1 mg Salbutamol zijn afgeleverd. De werkzame stof van dit medicijn (salbutamol) komt voor in tabel 2 (astma/copd) van de lijst van werkzame stoffen. Uit informatie van de World Health Organisation (WHO) (afkomstig van de website www.whocc.no) blijkt dat de standaard dagdosering van salbutamol 0,8 mg is. Hieruit volgt dat de 200 in 2007 aan [eiseres] afgeleverde doseringen van ieder 0,1 mg overeenkomen met 25 standaard dagdoseringen. Hieruit volgt dat [eiseres] in 2007 evenmin behoorde te zijn ingedeeld in de FKG cara.
4.11 Ten aanzien van het beroep van [eiseres] op het vertrouwensbeginsel overweegt de rechtbank het volgende. In de informatiefolder van het CAK over compensatie staat: "U heeft recht op Compensatie eigen risico als u volgens de Zorgverzekeringswet voldoet aan één van de twee voorwaarden: U gebruikte in 2006 en 2007 veel medicijnen. U kreeg 180 dagen per jaar een medicijn voorgeschreven voor één van de volgende aandoeningen: (onder meer) aandoeningen aan het hart, cara en reuma." De rechtbank is van oordeel dat deze mededeling in de informatiefolder niet kan worden aangemerkt als een ondubbelzinnige, concrete toezegging waaraan [eiseres] het gerechtvaardigd vertrouwen kon ontlenen dat zij recht had op compensatie. Daarvoor is de gegeven informatie naar het oordeel van de rechtbank te onvolledig en te algemeen. Hiermee wijkt de rechtbank af van het standpunt van de rechtbank Rotterdam, maar sluit zij aan bij het standpunt van de rechtbank Breda (LJN BK3773) en de rechtbank Alkmaar (LJN BJ6519).
4.12 Het voorgaande leidt tot de slotsom dat het CAK [eiseres] terecht geen compensatie heeft toegekend, omdat [eiseres] in 2006 wel, maar in 2007 niet behoorde te zijn ingedeeld in een relevante FKG. Daarom zal de rechtbank bepalen dat de rechtsgevolgen van het bestreden besluit in stand zullen blijven.
4.13 Ten overvloedde overweegt de rechtbank nog het volgende. Het is zeer wel mogelijk dat een persoon die door zijn behandelaars als "chronisch ziek" wordt beschouwd en dagelijks medicijnen slikt, niet in aanmerking komt voor compensatie, omdat de medicijnen die hij slikt geen werkzame stoffen bevatten die aanleiding geven voor indeling in een FKG of omdat aan hem in de jaren 2006 of 2007 voor zijn aandoening(en) niet meer dan 180 standaard dagdoseringen zijn afgeleverd van een werkzame stof die aanleiding geeft voor indeling in een FKG. Dit is inherent aan de door de wetgever gekozen afbakening van de groep van personen die recht heeft op compensatie.
Proceskosten
5. De rechtbank ziet geen aanleiding voor een proceskostenveroordeling.
Beslissing
De rechtbank:
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit;
- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
- bepaalt dat het CAK het betaalde griffierecht van € 41,00 aan [eiseres] vergoedt.
Aldus gegeven door mr. E. de Witt, rechter, in tegenwoordigheid van mr. F.F. van Emst als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 15 maart 2010.
w.g. E. de Witt
w.g. F.F. van Emst
Indien u daarvan gebruik wenst te maken dient u binnen zes weken na de dag van verzending van de uitspraak een brief (beroepschrift) alsmede een afschrift van deze uitspraak te zenden aan:
de Centrale Raad van Beroep
Postbus 16002
3500 DA Utrecht
In het beroepschrift vermeldt u waarom u de uitspraak niet juist vindt.