ECLI:NL:RBROT:2014:8135 - Rechtbank Rotterdam - Vrijspraak dood door schuld legionellabesmetting; veroord...

Uitspraak

Rechtbank Rotterdam

Team straf 1

Parketnummer: 10/997505-08

Datum uitspraak: 6 oktober 2014

Tegenspraak

Vonnis van de rechtbank Rotterdam, meervoudige kamer voor economische strafzaken, in de zaak tegen de verdachte:

[verdachte],

geboren te [geboorteplaats] op [geboortedatum],

ingeschreven in de gemeentelijke basisadministratie op het adres:

[adres],

raadsvrouw mr. I.N. Weski, advocaat te Rotterdam.

ONDERZOEK OP DE TERECHTZITTING

Gelet is op het onderzoek op de terechtzitting van 9, 11 en 15 september 2014.

TENLASTELEGGING

Aan de verdachte is ten laste gelegd hetgeen is vermeld in de dagvaarding, zoals deze op de terechtzitting van 9 september 2014 overeenkomstig de vordering van de officier van justitie is gewijzigd. De tekst van de gewijzigde tenlastelegging is als bijlage I aan dit vonnis gehecht. Deze bijlage maakt deel uit van dit vonnis.

EIS OFFICIER VAN JUSTITIE

De officier van justitie mr. R.M.J. de Rijck heeft gerekwireerd tot:

- bewezenverklaring van het onder 1, 2, 3 primair, 4 primair, 5 en 6 ten laste gelegde;

- schuldigverklaring van de verdachte zonder oplegging van straf of maatregel voor het onder 1 en 2 ten laste gelegde;

- veroordeling van de verdachte voor het onder 3 primair, 4 primair, 5 en 6 ten laste gelegde tot een gevangenisstraf voor de duur van 18 maanden met aftrek van voorarrest.

GELDIGHEID DAGVAARDING

Standpunt verdediging

Aangevoerd is dat de rechtbank de dagvaarding ten aanzien van de feiten 3 en 4 nietig dient te verklaren, nu de in deze feiten vervatte zorgplicht, aansprakelijkheid en opzet zijn verbonden aan feiten die onder de huidige, gewijzigde regelgeving niet strafbaar zijn hetgeen tot een onbegrijpelijke constructie leidt, een en ander zoals ook preliminair betoogd op de zitting van 9 september 2014.

Beoordeling

Op de zitting van 9 september 2014 heeft de rechtbank reeds inhoudelijk op dit verweer van de raadsvrouw beslist, zodat op dit punt geen (nieuwe) beslissing zal worden genomen.

De dagvaarding is geldig.

ONTVANKELIJKHEID OFFICIER VAN JUSTITIE

Standpunt verdediging

De verdediging stelt zich op het standpunt dat de officier van justitie niet-ontvankelijk moet worden verklaard wegens - kort gezegd - schending van beginselen van een behoorlijke procesorde en schending van artikel 6 van Pro het EVRM.

Beoordeling

De rechtbank overweegt omtrent de stellingname van de verdediging dat de officier van justitie ten onrechte niet tevens de eigenaar van inrichting heeft vervolgd, het volgende.

Vooropgesteld wordt dat de keuze om al dan niet tot vervolging over te gaan in het Nederlandse strafproces is neergelegd bij de officier van justitie. Weliswaar vindt die ruime bevoegdheid zijn begrenzing in (onder andere) het gelijkheidsbeginsel en het verbod op willekeur, maar het enkele feit dat – zoals in casu is aangevoerd – de eigenaar van de sauna- inrichting niet is vervolgd, brengt niet zonder meer mee dat het gelijkheidsbeginsel is geschonden. De officier van justitie heeft voorts, blijkens het requisitoir en het onderzoek ter zitting, een afgewogen keuze gemaakt tegen welke personen hij vervolging zou instellen. Hieruit blijkt geen willekeur.

Met betrekking tot de stelling van de verdediging dat door de officier van justitie ten onrechte stukken zijn achtergehouden, heeft de rechtbank reeds op de zitting van 9 september 2014 inhoudelijk beslist. Nu er door de raadsvrouw geen nieuwe feiten en omstandigheden naar voren zijn gebracht, blijft de rechtbank bij haar eerder gegeven beslissing.

Ten aanzien van het verweer van de raadsvrouw met betrekking tot het verstrekken van strafrechtelijke stukken aan derden is het de rechtbank, ook na het onderzoek ter zitting, niet gebleken dat er strafvorderlijke belangen van de verdachte zijn geschonden. Weliswaar heeft de verdediging gesteld, dat stukken uit het procesdossier zijn gelezen door getuigen, alvorens zij door de rechter-commissaris zijn gehoord, maar niet gebleken is dat hun verklaring daardoor is beïnvloed.

Ten aanzien van de overige verweren van de raadsvrouw, gevoerd in het licht van artikel 6 EVRM Pro, is het de rechtbank niet gebleken dat zich een schending van artikel 6 EVRM Pro heeft voorgedaan, behoudens voor zover het betreft de overschrijding van de redelijke termijn. De rechtbank zal hiermee rekening houden bij het bepalen van de duur van de op te leggen straf.

De officier van justitie is ontvankelijk in de vervolging.

MOTIVERING VRIJSPRAAK

Ten aanzien van feit 1

Het onder 1 ten laste gelegde is niet wettig en overtuigend bewezen, zodat de verdachte daarvan dient te worden vrijgesproken. In het dossier bevindt zich slechts één voor de verdachte belastende verklaring, te weten de verklaring van [getuige 1]. Dit is onvoldoende om tot het vereiste wettig bewijs te komen dat verdachte het ten laste gelegde heeft begaan.

Ten aanzien van feit 3

Onder 3 is aan de verdachte ten laste gelegd, het feitelijke leiding geven aan het met voorbedachten rade aan [slachtoffer 1] opzettelijk toebrengen van zwaar lichamelijk letsel, te weten de veteranenziekte, diens dood ten gevolge hebbend, subsidiair het veroorzaken van diens dood door schuld; door ondanks de wetenschap van - kort gezegd - structurele problemen met de beheersing van legionella in de waterleidinginstallatie en het badwater van de sauna inrichting, geen althans onvoldoende maatregelen te nemen om legionella besmetting tegen te gaan, en daar op gerichte beheersvoorschriften en procedures niet na te leven, zodat [slachtoffer 1] bij een bezoek aan de sauna- inrichting is besmet met legionella, ten gevolge waarvan hij is komen te overlijden.

Causaal verband

Gelet op deze tenlastelegging zal de rechtbank zich allereerst buigen over de vraag of een causaal verband kan worden bewezen tussen het bezoek van [slachtoffer 1] aan de sauna van [bedrijf 1], de besmetting van [slachtoffer 1] met legionella en zijn dood.

Standpunt van de verdediging

De raadsvrouw heeft zich, kort samengevat, op het standpunt gesteld dat niet duidelijk is of het slachtoffer is overleden aan de gevolgen van een legionellabesmetting die hij in de [bedrijf 1] heeft opgelopen. Het staat namelijk niet vast dat de legionellabacteriën die op 30 november 2007 in het voetenbad in de sauna zijn aangetroffen, het slachtoffer op 15 november 2007 hebben besmet en ook overigens kan niet worden uitgesloten dat het slachtoffer de besmetting elders heeft opgelopen.

Beoordeling

De rechtbank overweegt als volgt.

Wat betreft het causale verband is blijkens het NFI rapport van 30 januari 2009 van [deskundige]:

isolaat uit het voetenbad van de sauna (…) bij het Streeklaboratorium Haarlem aanvullend getypeerd met een DNA-onderzoek. Het bleek te gaan om serogroep 1, AFLP-type 015 Dresden. (…) De isolaten die verkregen zijn uit de bemonsteringen bij "[bedrijf 1]" te Ridderkerk en het isolaat dat is verkregen uit de patiënt [slachtoffer 1] behoren tot dezelfde serogroep (serogroep 1) en hetzelfde EWGLI AFLP-type 015 Dresden.

[arts], GGD-arts, heeft op 30 mei 2008 verklaard dat er een overeenkomst was gevonden tussen de legionellabacterie bij [slachtoffer 1] en de legionellabacterie die in een van de monsters van de [bedrijf 1] is aangetroffen, in die zin dat het DNA van beide bacteriën niet was te onderscheiden.

Verder is gebleken dat [slachtoffer 1] [bedrijf 1] op 15 november 2007 heeft bezocht, terwijl het hierboven bedoelde monster uit het voetenbad op 30 november 2007 is genomen. Tijdens haar verhoor bij de rechter-commissaris op 17 mei 2013 heeft [deskundige] verklaard dat het bezoek van [slachtoffer 1] binnen de incubatietijd is geweest, terwijl het zeer onaannemelijk is, dat de besmetting (van het voetenbad met legionella) pas na het bezoek is ontstaan. Hoewel niet helemaal valt uit te sluiten dat [slachtoffer 1] elders met legionella in aanraking was gekomen, is het - mede omdat legionella, type 015 Dresden, nooit eerder is aangetoond in bemonsterde omgevingsbronnen en slechts eenmaal eerder in een patiënt - veel waarschijnlijker dat de Legionella-besmetting van [slachtoffer 1] is opgedaan bij [bedrijf 1] dan bij een willekeurige andere Legionella-bron, aldus het NFI rapport van 30 januari 2009.

Op basis van de hiervoor aangehaalde bevindingen van [deskundige] en [arts], acht de rechtbank bewezen dat [slachtoffer 1] bij zijn bezoek op 15 november 2007 aan [bedrijf 1] is besmet met legionella. Daarnaast is volgens het NFI rapport van 5 januari 2009, opgemaakt door [NFI medewerker], gebleken dat [slachtoffer 1] is overleden aan de gevolgen van een dubbelzijdige longontsteking die veroorzaakt werd door legionella. De rechtbank acht aldus, anders dan door de verdediging is gesteld, wettig en overtuigend bewezen dat er een rechtstreeks causaal verband bestaat tussen de legionellabacteriën in het voetenbad van de sauna van [bedrijf 1], de besmetting van [slachtoffer 1] met die legionellabacteriën en dientengevolge zijn dood.

Maatregelen; voorbedachten rade, opzet of culpa

Standpunt van de officier van justitie

De officier van justitie heeft zich vervolgens op het standpunt gesteld dat:

…de exploitatie van de sauna (…) van oktober 2002 tot en met de feiten in 2007 in handen (was) van de vennootschap. Zij had niet alleen de gelegenheid, maar zelfs de verplichting om na te denken over de legionellaveiligheid in haar inrichting. Veiligheidsbeleid moet nu eenmaal een essentieel onderdeel zijn van het ondernemerschap, omdat het juist de onderneming is die de gevaren in het leven roept en dus moet beheersen.

[bedrijf 1] heeft er voor gekozen om, ondanks alle waarschuwingen door de jaren heen, niet adequaat in te grijpen. Dat moet worden verstaan als voorbedachte raad, aldus de officier van justitie en in elk geval is (aldus) het opzet bewezen of uiteindelijk de culpa.

Beoordeling

Van toepassing zijn in het bijzonder de bepalingen in het, ten tijde van het ten laste gelegde feit geldende, Waterleidingbesluit, hoofdstuk IIIC en het Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden (hierna, Bhvbz), hoofdstuk II, paragraaf 1a. De kern van beide regelingen bestaat uit de verplichting om voor de inrichting een risicoanalyse op te stellen en op basis daarvan een beheersplan. Op basis van het beheersplan moet er regelmatig gecontroleerd worden op aanwezigheid van legionella, een logboek worden bijgehouden en is er een meldplicht aan het bevoegde gezag.

Voor zover van belang, wordt in het Waterleidingbesluit bepaald dat leidingwater dat op zodanige wijze aan tappunten ter beschikking komt dat daarbij aerosolen, en daardoor meegevoerde legionellabacteriën, kunnen vrijkomen - zoals bij douches en bubbel- oftewel borrelbaden – minder dan 100 kolonie vormende eenheden legionellabacteriën per liter (KVE/L) dient te bevatten (artikel 17j, eerste lid, Waterleidingbesluit). Op die aerosole plekken, in de risicoanalyse aan te wijzen, dient ten minste twee keer per jaar te worden gemeten op aanwezigheid van legionella (artikel 17q Waterleidingbesluit). Ook het Bhvbz gaat uit een aanvaardbare maximale hoeveelheid legionellabacteriën van minder dan 100 KVE/L (artikel 2a) en een verplichting tot meten van tweemaal per jaar.

Welke concrete beheersmaatregelen dienen te worden genomen bij overschrijding van die norm, staat niet in de regelingen als zodanig. Uit het dossier en tijdens het onderzoek ter terechtzitting is het de rechtbank gebleken dat daarover geen eenduidige opvatting bestaat. Wel kan van het volgende worden uitgegaan.

Blijkens de nota van toelichting bij het Waterleidingbesluit is gekozen voor de (lage) norm van 100 KVE/L omdat dit een aanwijzing is dat er sprake is van legionellagroei in de waterleiding. Immers, het water dat door het waterleidingbedrijf bij de hoofdkraan wordt afgeleverd, zal geen aantoonbare hoeveelheid legionella bevatten. Overschrijding van de norm is een signaal dat tot evaluatie van de risicoanalyse en de beheersmaatregelen dient te leiden.

Uit het dossier blijkt verder dat potentiële beheersmaatregelen zijn: thermische en chemische reiniging c.q. chloreren van installaties of water, afsluiten van de besmette installatie en aanpassing van het leidingensysteem door het vervangen van besmette leidingen en het weghalen van dode leidingstukken waar, in stilstaand water, legionella relatief gemakkelijk kan groeien.

Er lijkt (inmiddels) een zekere consensus te bestaan dat legionella in omvang van 1.000 KVE/L gevaarlijk is. Thans geldt deze norm als grens voor het melden van een besmetting bij het bevoegde gezag (artikel 41, derde lid, Drinkwaterbesluit en artikel 2d, onder 1 van het Bhvbz). [deskundige] heeft in haar rapport genoteerd dat waarden boven 1.000 KVE/L een direct gevaar voor de gezondheid vormen. Het aantreffen van die waarden zou moeten leiden tot voorkoming van aerosolvorming door bijvoorbeeld het afsluiten van een tappunt of waterbad. Dat afsluiten of buiten gebruikstellen zou zeker dienen te geschieden bij het aantreffen van waarden als 11.000 of 2.400 KVE/L.

Op grond van het dossier en het verhandelde ter zitting is komen vast te staan dat in [bedrijf 1], zolang deze inrichting door de verdachte werd geëxploiteerd, steeds maatregelen zijn genomen om de groei van legionella in het leidingensysteem te beheersen. Deze maatregelen bestonden in elk geval uit het wekelijks thermisch reinigen van de leidingen waar warm of gemengd water doorheen stroomde en het chloreren van douchekoppen. Verder werden onder andere het voetenbad en het borrelbad binnen gechloreerd en regelmatig bemonsterd.

Voorts staat vast dat in de jaren 2003, 2005 en 2006 in de waterleiding van [bedrijf 1] meermalen legionella is aangetroffen, op 4 april 2006 met een omvang van 2.000 KVE/L en op 5 juli 2006 met een omvang van 2.200 KVE/L.

In maart 2006 is bij de GGD Zuid-Holland een melding binnen gekomen van een legionellabesmetting van een bezoeker van de sauna van [bedrijf 1]. Met het oog op die melding is door de VROM-inspectie opdracht gegeven aan het drinkwaterbedrijf [bedrijf 2] om onderzoek te doen aan de waterleidinginstallatie van [bedrijf 1]. Inspecteurs van het drinkwaterbedrijf [bedrijf 2] hebben vervolgens de sauna- inrichting bezocht en daarover op 30 maart 2006 gerapporteerd, waarbij verschillende aanbevelingen zijn gedaan. Eén van hen,[inspecteur 1], heeft op 3 juli 2008 over zijn eerste bezoek aan [bedrijf 1] verklaard, dat zijn eerste indruk ‘zeer zorgelijk’ was. Er was sprake van een verouderde installatie en hij achtte het risico op een eventuele legionellabesmetting groot. Op 21 april 2006 is opnieuw een bezoek gebracht aan [bedrijf 1] en zijn wederom adviezen gegeven om enkele tekortkomingen op te heffen. Op 18 juli 2006 is door [inspecteur 1] geconstateerd dat alle punten waren uitgevoerd en de waterleidinginstallatie aan de wettelijke vereisten voldeed. De verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat hij de installatie op aanwijzing van [inspecteur 1] heeft laten aanpassen en gewezen op een tweetal nota’s in het dossier, betreffende die werkzaamheden en wel in de maanden juni tot en met augustus 2006.

Uit het dossier, in het bijzonder uit de analyse Legionellabesmettingen in de periode 2003 t/m 2008 zoals opgenomen in het zaakdossier slachtoffer, blijkt dat er bij een meting op 17 juli 2006 nog een legionellabesmetting is vastgesteld van 100 KVE/L. Nadien is, blijkens metingen op 26 oktober 2006, op 8 februari 2007 en op 3 mei 2007, de norm van minder dan 100 KVE/L niet meer overschreden. De verdachte mocht er, gelet op die meetresultaten, op dat moment van uit gaan dat de door hem getroffen maatregelen succesvol waren geweest en dat het risico van legionella binnen de sauna-inrichting door hem voldoende werd beheerst.

Vervolgens is ruim een jaar na de laatste positieve meting, op 18 oktober 2007, een aantal monsters genomen, waarin de norm wel weer werd overschreden. De analyseresultaten zijn vastgelegd in een rapport van 26 oktober 2007. Uit het dossier en het onderzoek ter terechtzitting is niet duidelijk geworden wanneer de verdachte met dit rapport bekend is geworden, maar het is aannemelijk dat dit niet eerder dan 26 oktober 2007 is geweest. Tussen 26 oktober 2007 en de datum waarop [slachtoffer 1] in [bedrijf 1] is besmet (15 november 2007), zoals door de rechtbank hierboven is vastgesteld, zit een periode van drie weken. Binnen die periode is de verdachte in de gelegenheid geweest om maatregelen te nemen en zo de causale keten die tot de dood van [slachtoffer 1] heeft geleid, te doorbreken.

Voor de stelling van de officier van justitie dat [bedrijf 1] onder leiding van de verdachte door de jaren heen geen adequaat veiligheidsbeleid heeft gevoerd en aldus met voorbedachten raad heeft gehandeld is zo beschouwd geen grondslag in het dossier te vinden. Het zou hooguit om een falen in een tijdbestek van drie weken kunnen gaan en in dat korte tijdsverloop kan geen voorbedachten rade worden gevonden. Alleen al om deze reden kan niet gezegd worden dat de verdachte in kalm beraad en rustig overleg heeft gehandeld.

De volgende vraag is nu, heeft de verdachte inderdaad nagelaten om voldoende maatregelen te treffen. Voor de beantwoording van die vraag is relevant dat de monsters die op 18 oktober 2007 werden genomen een tappunt betroffen van het borrelbad buiten, waar een totaal van 4.400 KVE/L werd aangetroffen en drie andere (tap)punten waar telkens een hoeveelheid van 100 KVE/L werd aangetroffen. Eén van die tappunten betrof het borrelbad binnen.

De verdediging heeft zich op het standpunt gesteld dat de hier bedoelde resultaten niet tot enig beheersmaatregel behoefden te leiden, aangezien wettelijk (de hierboven aangehaalde artikelen 17j en 17q Waterleidingbesluit) alleen metingen op de aerosole tappunten verplicht waren en op 18 oktober 2007, in elk geval waar het de borrelbaden betrof, op niet aerosole tappunten was gemeten. Dit standpunt wordt verworpen.

Van belang voor de beoordeling van de vraag of de verdachte opzettelijk besmetting met legionella, dan wel culpoos de dood, van [slachtoffer 1], heeft veroorzaakt, is niet de vraag of de verdachte heeft gehandeld overeenkomstig de toen geldende voorschriften uit het Waterleidingbesluit of de vraag of de verdachte ook had moeten meten op andere dan door de wet vereiste punten. Doorslaggevend is de vraag welke beheersmaatregelen hij had moeten nemen, toen hij werd geconfronteerd met normoverschrijdingen van legionella in het leidingwater. Dat het om niet aerosolvormende tappunten ging en er op dat moment zo beschouwd geen onmiddellijk gevaar voor de gezondheid bestond, is weliswaar een factor om mee te wegen bij de beoordeling van de beheersmaatregelen, die de verdachte had genomen, maar geen reden voor de verdachte om niets te doen.

Nu de rechtbank heeft vastgesteld dat de besmetting in het voetenbad de oorzaak van de besmetting met legionella van [slachtoffer 1] is geweest, zal zij haar oordeel richten op de beheersmaatregelen die de verdachte in dat verband heeft genomen. Een beheersmaatregel op bijvoorbeeld het borrelbad buiten door dit bad te sluiten zoals uit [deskundige] standpunt zou volgen, zou voor het onderhavige feit de causale keten immers niet hebben doorbroken en de verdachte ook niet van zijn mogelijke strafbaarheid voor dit feit hebben uitgesloten.

De verdachte heeft ter terechtzitting onweersproken gesteld dat het voetenbad en het borrelbad binnen een gesloten watersysteem waren. Het voetenbad had een overloop naar het riool en het systeem werd aangevuld vanuit een suppletievat. Het water werd gefilterd en gechloreerd. Het tappunt waar op 18 oktober 2007 werd gemeten, was in die kringloop gelegen vóórdat het water werd gechloreerd en naar het borrelbad en voetenbad werd gevoerd, aldus nog steeds de onweersproken stelling van de verdachte. In zoverre werd het water in het voetenbad, ondanks dat dit bad niet was opgenomen in de risicoanalyse voor het (zwem)badwater en het bijbehorend beheersplan, wel beheerd. Bovendien is uit herbemonstering op 15 november 2007 gebleken dat het aantal KVE/L op het tappunt onder het borrelbad binnen beneden de norm was (gedaald). Nu er aldus sprake was van beheer van het water in het voetenbad, de overschrijding van de norm wat betreft de waterleidinginstallatie van dit bad op 18 oktober 2007 minimaal was (100 KVE/L) en de verdachte op 15 november 2007 herbemonstering heeft laten uitvoeren, kan niet gezegd worden dat hij onvoldoende maatregelen had genomen om de legionella besmetting in het voetenbad te beheersen. Er kan derhalve niet worden bewezen dat er sprake is geweest van normschendend gedrag van de verdachte.

Met dit oordeel is ook bepaald dat niet kan worden bewezen dat het niet volgen van de procedures uit het beheersplan en het niet opnemen van het voetenbad als risicofactor in het beheersplan, causaal is geweest voor de besmetting van [slachtoffer 1] met de veteranenziekte. Wat betreft de andere nalatigheden uit de tenlastelegging kan de beoordeling eveneens kort zijn. Dit betreft het niet voldoen aan formele vereisten. Tussen de besmetting danwel de dood van [slachtoffer 1] en de eventuele schending van die eisen, bestaat onvoldoende rechtstreeks causaal verband.

De verdachte wordt derhalve van het onder 3 primair en subsidiair ten laste gelegde feit vrijgesproken. Dit betekent dat de verweren wat betreft de wijze waarop in deze zaak het legionella-onderzoek heeft plaats gevonden en het ontbreken van de mogelijkheid om contra-expertise uit te voeren, bij gebrek aan verdedigingsbelang, geen bespreking behoeven.

Ten aanzien van feit 4

De officier van justitie acht het onder 4 primair ten laste gelegde feit wettig en overtuigend bewezen. Hij heeft daartoe – onder andere – gesteld dat (ook) de ziekte van mevrouw [slachtoffer 2] is veroorzaakt door een verblijf in [bedrijf 1].

De rechtbank overweegt als volgt.

Op basis van het dossier en het verhandelde ter terechtzitting kan worden vastgesteld dat mevrouw [slachtoffer 2] een kleine week na een bezoek aan [bedrijf 1], op 30 oktober 2007, ziek is geworden. Vervolgens is bij haar de ziekte legionellose vastgesteld. In samenhang bezien met de (hiervoor bewezen verklaarde) besmetting met legionella van de heer [slachtoffer 1] als gevolg van zijn bezoek aan [bedrijf 1] op 15 november 2007, maakt mevrouw [slachtoffer 2] samen met [slachtoffer 1] deel uit van een cluster, hetgeen, aldus getuige [arts], een epidemiologische aanwijzing is in het onderzoek naar de besmettingsbron. Deze aanwijzing vormt op zichzelf echter onvoldoende grond voor het bewijs dat mevrouw [slachtoffer 2] in [bedrijf 1] besmet is geraakt. Om tot een bewezenverklaring te komen moet ten minste de - door de verdediging aangevoerde - mogelijkheid van besmetting van mevrouw [slachtoffer 2] op een andere locatie met een grote mate van zekerheid kunnen worden uitgesloten. Nu er geen onderzoek is gedaan naar de aanwezigheid van een legionellabron in de woning van mevrouw [slachtoffer 2] en ook op DNA-niveau geen relatie is vastgesteld tussen de legionellabacterie aangetroffen bij mevrouw [slachtoffer 2] en enige in [bedrijf 1] aangetroffen legionellabacterie, kan de mogelijkheid van besmetting elders niet met genoemde mate van zekerheid worden uitgesloten.

De rechtbank acht gezien het voorgaande niet wettig en overtuigend bewezen hetgeen onder 4 aan verdachte primair en subsidiair is ten laste gelegd, zodat de verdachte daarvan zal worden vrijgesproken.

BEWEZENVERKLARING

Wettig en overtuigend is bewezen dat de verdachte het onder 2, 5 en 6 ten laste gelegde heeft begaan op die wijze dat:

dat de vennootschap onder firma [bedrijf 1] in de periode oktober - december 2007 te Ridderkerk, als houdster van de badinrichting sauna [bedrijf 1],

gelegenheid heeft gegeven tot zwemmen en/of baden in die inrichting, terwijl

niet was voldaan aan de met betrekking tot die inrichting op grond van het

Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden geldende

voorschriften,

immers omvatte de analyse als bedoeld in artikel 2a lid 2 van het Besluit hygiëne

en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden in strijd met artikel 2a lid 4

aanhef en onder a van dat besluit niet een (volledige) inventarisatie van de

locaties binnen de badinrichting waarin zich aërosolvorming kon voordoen

nu in het door [bedrijf 3] in opdracht van de vennootschap onder firma

[bedrijf 1] na een bezoek op 17 november 2006 opgestelde document

"Risicoanalyse, beheersplan en logboek voor Legionella-preventie in

zwembadwater" voor de locatie [bedrijf 1] te Ridderkerk,

het aërosolvormende voetenbad in de inrichting niet in hoofdstuk 3 "Risicoanalyse " was benoemd als aërosolvormend en niet was opgenomen in hoofdstuk 5 "Beheersplan", aan welke verboden gedraging verdachte feitelijke leiding heeft gegeven

dat de vennootschap onder firma [bedrijf 1] op 17 december 2007, te Ridderkerk, een faxbericht met bijlagen aan VROM (de inspectie van het ministerie van

Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieu), ter attentie van [inspecteur 2], houdende opgave van rapportages van bemonsteringen op legionella in de door

de vennootschap geëxploiteerde inrichting sauna [bedrijf 1] over de

periode van 3 april 2006 tot en met 4 december 2007, nadat de VROM-inspectie

als bevoegd gezag haar had verzocht om alle analyseresultaten van

bemonsteringen op legionella in de inrichting over twee jaren, zijnde dit faxbericht met bijlagen een geschrift dat bestemd was om tot bewijs van enig feit te dienen,

valselijk heeft opgemaakt,

bestaande die valsheid hierin dat in strijd met het beeld van volledigheid van deze opgave de monsternemingen op legionella van 18 oktober 2007 en van 15 november 2007 en de positieve resultaten daarvan niet in deze opgave waren opgenomen,

zulks met het oogmerk om dat faxbericht met bijlagen als echt en onvervalst te gebruiken of door anderen te doen gebruiken, aan welke verboden gedraging verdachte feitelijke leiding heeft gegeven

dat de vennootschap onder firma [bedrijf 1] in de periode van 21 december tot en met 28 december 2007 te Ridderkerk,

opzettelijk niet heeft voldaan aan het aan haar gerichte bevel van 21 december 2007 op grond van de artikelen 125, 174 en 175 van de Gemeentewet gegeven door de loco-burgemeester van Ridderkerk om het bedrijf [bedrijf 1] met onmiddellijke ingang te sluiten en tot nader order voor het publiek gesloten te houden,

zijnde dit bevel een bevel, krachtens wettelijk voorschrift gedaan door een ambtenaar met de uitoefening van enig toezicht belast in de zin van artikel 184 lid 1 en Pro artikel 84 van Pro het Wetboek van Strafrecht dan wel door een functionaris die, krachtens wettelijk voorschrift, voortdurend of tijdelijk met enige openbare dienst was belast in de zin van artikel 184 lid 2 van Pro het Wetboek van Strafrecht,

aan welke verboden gedraging verdachte feitelijke leiding heeft gegeven

Hetgeen meer of anders is ten laste gelegd is niet bewezen. De verdachte moet ook daarvan worden vrijgesproken.

BEWIJSMOTIVERING

De overtuiging dat de verdachte het bewezen verklaarde heeft begaan is gegrond op de inhoud van de wettige bewijsmiddelen, houdende daartoe redengevende feiten en omstandigheden. De bewijsmiddelen en de voor de bewezenverklaring redengevende inhoud daarvan zijn weergegeven in de aan dit vonnis gehechte bijlage II. Deze bijlage maakt deel uit van dit vonnis.

NADERE BEWIJSMOTIVERING

Feit 2

Standpunt verdediging

Aangevoerd is, dat de rechtbank de verdachte primair dient vrij te spreken van het onder 2 ten laste gelegde feit wegens gebrek aan wettig en overtuigend bewijs. De verdachte mocht vertrouwen op de risicoanalyse en het beheersplan dat door [bedrijf 3], een gespecialiseerd bedrijf, was opgesteld. Daarnaast heeft de situatie omtrent het voetenbad en het beheersplan altijd onder controle gestaan van de toezichthouder, te weten de Inspecteur Badwater, namens Gedeputeerde Staten. Gelet hierop heeft de verdachte nooit reden gehad te twijfelen aan de correctheid van de risicoanalyse en het beheersplan. Dit wordt nog versterkt door het feit dat het voetenbad werd gevoed met water uit het borrelbad binnen, dat wel was opgenomen in de risicoanalyse en het beheersplan en ook werd onderzocht op legionella. De verdachte was dan ook van mening dat het voetenbad afdoende beheerst werd.

Subsidiair is door de raadsvrouw aangevoerd dat de verdachte, gelet op het voorgaande dient te worden ontslagen van alle rechtsvervolging nu sprake is van afwezigheid van alle schuld, nu hij verontschuldigbaar heeft gedwaald.

Beoordeling

Vooropgesteld wordt dat het onderhavige feit geen misdrijf, maar een overtreding betreft waarbij de vraag of bij de verdachte sprake was van opzet dan wel culpa met betrekking tot het overtreden van de desbetreffende delictsomschrijving geen rol speelt. Alleen al om deze reden faalt het primaire verweer.

Op de verdachte, als feitelijke leidinggevende van de [bedrijf 1], rustte de wettelijke plicht te zorgen voor een risicoanalyse en beheersplan. Hij heeft daartoe ook opdracht gegeven. Op basis van het dossier en het verhandelde ter terechtzitting stelt de rechtbank vast dat het voetenbad ten onrechte niet als aerosolvormend punt in de risicoanalyse en het beheersplan was opgenomen. Daarmee is het strafbare feit onder 2 bewezen.

De verdachte kan zich niet disculperen door de verantwoordelijkheid voor de volledigheid van de risicoanalyse en het beheersplan bij het bedrijf [bedrijf 3], dat beide stukken heeft opgesteld, neer te leggen.

De verdachte was er van op de hoogte dat het voetenbad aerosolvormend was en aldus een risicopunt vormde voor legionella, maar heeft nagelaten daarvan mededeling te doen, aldus getuige [getuige 2], werkzaam bij [bedrijf 3], die de situatie ter plaatse heeft opgenomen. Bovendien rust op de verdachte als exploitant van een sauna-inrichting een eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van de inhoud van het in zijn opdracht door [bedrijf 3] opgestelde beheersplan. De veronderstelling bij de verdachte dat het risico op legionella in het voetenbad voldoende werd beheerst omdat het onderdeel was van een gesloten systeem met het borrelbad binnen, had hij ten minste dienen te toetsen bij de opsteller van dat beheersplan.

Nu niet gezegd kan worden dat alle strafrechtelijk relevante schuld ontbreekt, kan het beroep op afwezigheid van alle schuld niet slagen. Dit verweer wordt dan ook verworpen.

Feit 5

De verdediging heeft vrijspraak bepleit van het onder 5 ten laste gelegde wegens gebrek aan wettig en overtuigend bewijs.

De rechtbank overweegt als volgt.

Blijkens zowel de verklaring van de verdachte ter terechtzitting als de verklaring van toezichthouder van VROM, [inspecteur 2], heeft laatstgenoemde op of vlak voor 17 december 2007 aan de verdachte verzocht alle analyseresultaten van de bemonsteringen uit 2006 en 2007 toe te sturen. De fax die de verdachte op 17 december 2007 stuurde, bevatte tien analyserapporten uit die jaren, maar niet de rapportages van de bemonstering van 18 oktober 2007 en herbemonstering op 15 november 2007 waarbij de toegestane norm voor de aanwezigheid van legionellabacteriën in leidingwater - minder dan 100 kolonievormende eenheden per liter - werd overschreden. Ter zitting heeft de verdachte verklaard dat hij in de hectiek en de haast van het moment, vergeten is om de analyseresultaten van 18 oktober 2007 en 15 november 2007 mee te sturen en dat hij niet opzettelijk een met de werkelijkheid strijdig beeld heeft willen schetsen. Hij had op een eerder moment de desbetreffende analyserapporten apart gelegd, omdat volgens hem de monsters op 18 oktober 2007 op de verkeerde plaatsen waren genomen en hij daar een brief over had gestuurd aan VROM.

De rechtbank acht deze verklaring van de verdachte - in het licht van de gebeurtenissen voorafgaand aan 17 december 2007 - niet geloofwaardig.

Kort na de ontvangst van de analyseresultaten van de monsterneming op 18 oktober 2007 is door de GGD aan de verdachte melding gedaan van de legionellabesmetting van mevrouw [slachtoffer 2] na een bezoek aan [bedrijf 1] en zijn door de GGD, naar aanleiding daarvan, in [bedrijf 1] verschillende monsternemingen verricht. Ook werden extra controle bezoeken verricht bij [bedrijf 1] door toezichthouders van VROM en de Provincie, werden er informatiebrieven over legionella verstuurd aan bezoekers en medewerkers, en kwam in december het bericht dat een andere bezoeker van [bedrijf 1] op 5 december 2007 was overleden aan legionellose. In die situatie, waarin de dagelijkse gang van zaken binnen [bedrijf 1] werd beheerst door het onderzoek naar legionella, acht de rechtbank het niet aannemelijk dat de verdachte juist die analyseresultaten die het begin vormden van al de daaropvolgende onderzoeken en acties heeft vergeten. De rechtbank concludeert derhalve dat de verdachte, mede met het oog op zijn belang om onrust te voorkomen en zijn bedrijf open te kunnen houden, bedoelde analyseresultaten opzettelijk niet heeft meegestuurd.

Voorts heeft de verdediging aangevoerd dat de toezichthoudend inspecteur, [inspecteur 2], alvorens te vragen om de analyseresultaten, aan de verdachte de cautie had moeten geven en dat, nu hij dit niet heeft gedaan, er sprake was van uitlokking van een strafbaar feit door [inspecteur 2]. Deze omstandigheid moet, zo betoogt de verdediging, leiden tot uitsluiting van de fax van 17 december 2007 van het bewijs en daarmee tot vrijspraak.

De rechtbank verwerpt ook dit verweer. Het dossier noch het verhandelde ter terechtzitting biedt aanknopingspunten voor de conclusie dat sprake was van een verhoorsituatie, zodat er reeds om die reden door [inspecteur 2] geen cautie hoefde te worden gegeven. Evenmin was er sprake van uitlokking. [inspecteur 2] mocht in zijn rol van toezichthouder verzoeken om de desbetreffende rapportages. De omstandigheid dat [inspecteur 2] enkele dagen daarvoor contact had gehad met het Openbaar Ministerie waarbij hem werd verzocht om schriftelijk een kort overzicht van de gebeurtenissen te geven, doet aan die conclusie niet af.

De rechtbank oordeelt het onder 5 ten laste gelegde wettig en overtuigend bewezen.

Feit 6

Standpunt verdediging

Aangevoerd is dat de verdachte dient te worden vrijgesproken van het onder 6 ten laste gelegde, wegens onvoldoende wettig en overtuigend bewijs. Niet buiten redelijke twijfel kan worden geconcludeerd wat de exacte interpretatie van het sluitingsbevel is geweest en derhalve kan ook niet worden vastgesteld of de verdachte het bevel heeft genegeerd. Daarnaast had de verdachte geen opzet om het sluitingsbevel te negeren.

Beoordeling

De verdachte heeft ter terechtzitting verklaard dat hij op 20 december 2007 telefonisch van de burgemeester van Ridderkerk het bevel heeft gekregen [bedrijf 1] te sluiten. Dit bevel is op schrift gesteld en per brief van de loco-burgemeester van Ridderkerk op 21 december 2007 aan de verdachte verzonden. De verdachte heeft verklaard deze brief die dag ook te hebben ontvangen. Deze brief houdt, voor zover van belang, het volgende in:

“
lk heb (…) besloten de directie van [bedrijf 1], danwel de heer [verdachte] in persoon (…) te gelasten het bedrijf [bedrijf 1] met onmiddellijke ingang te sluiten en tot nader order voor het publiek gesloten te houden”.

De rechtbank acht de tekst in dit bevel duidelijk en niet voor een andere uitleg vatbaar dan dat [bedrijf 1] vanaf 21 december 2007 voor het publiek gesloten moest blijven. Blijkens het dossier en de verklaring van de verdachte ter terechtzitting is door hem aan dit bevel geen gehoor gegeven. Het feit dat de verdachte, op grond van de eerdere (voorwaardelijke) sluiting en de bij hem levende gedachte dat alleen de natte saunaruimten risicoruimten waren, in de veronderstelling verkeerde dat hij [bedrijf 1] gedeeltelijk geopend kon houden, disculpeert hem niet. Ten minste had van hem verwacht mogen worden, gegeven de tekst van het sluitingsbevel, dat hij zijn veronderstelling bij de bevoegde instantie had geverifieerd. Door dit niet te doen en [bedrijf 1] gedeeltelijk geopend te houden na afgifte van het sluitingsbevel heeft de verdachte welbewust de aanmerkelijke kans aanvaard dat hij niet voldeed aan het sluitingsbevel, zodat hij zich aldus, als feitelijke leidinggevende van [bedrijf 1], schuldig heeft gemaakt aan het opzettelijk overtreden van een bevel gegeven door een ambtenaar met de uitoefening van enig toezicht belast. Het verweer van de raadsvrouw wordt dan ook verworpen.

STRAFBAARHEID FEITEN

De bewezen feiten leveren op:

handelen in strijd met een voorschrift gesteld krachtens artikel 2 van Pro de Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden, terwijl hij aan voornoemde gedraging feitelijke leiding heeft gegeven;

valsheid in geschrift, terwijl hij aan voornoemde gedraging feitelijke leiding heeft gegeven;

opzettelijk niet voldoen aan een bevel of vordering, krachtens wettelijk voorschrift gedaan door een ambtenaar met de uitoefening van enig toezicht belast, terwijl hij aan voornoemde gedraging feitelijke leiding heeft gegeven.

Er zijn geen feiten of omstandigheden aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de feiten uitsluiten.

De feiten zijn dus strafbaar.

STRAFBAARHEID VERDACHTE

Er is geen omstandigheid aannemelijk geworden die de strafbaarheid van de verdachte uitsluit.

De verdachte is dus strafbaar.

STRAFMOTIVERING

De straffen die aan de verdachte worden opgelegd, zijn gegrond op de ernst van de feiten, de omstandigheden waaronder de feiten zijn begaan en de persoon en de persoonlijke omstandigheden van de verdachte. Daarbij wordt in het bijzonder het volgende in aanmerking genomen.

De verdachte heeft zich als exploitant van een sauna-inrichting schuldig gemaakt aan overtreding van de Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden, door het zich in [bedrijf 1] bevindende aerosolvormende voetenbad niet op te nemen in de risicoanalyse en het beheersplan. Door aldus te handelen heeft de verdachte het risico genomen dat de veiligheid en gezondheid van personen werd benadeeld.

Daarnaast heeft de verdachte zich schuldig gemaakt aan het feitelijke leiding geven aan valsheid in geschrift, gepleegd door [bedrijf 1]. De verdachte heeft opzettelijk twee analyserapporten, met een positief resultaat op legionella, niet opgenomen in zijn faxbericht aan de toezichthoudende inspecteur. Hij heeft daarmee een onjuist beeld van de situatie geschetst en de toezichthouder voor de bescherming van de volksgezondheid potentieel essentiële informatie heeft onthouden. De verdachte heeft hierdoor misbruik gemaakt van het vertrouwen dat de toezichthouder in hem heeft gesteld en adequaat optreden belemmerd. De rechtbank rekent dit de verdachte zwaar aan, temeer daar er op dat moment aanwijzingen waren dat er mogelijk sprake was van een concreet gevaar voor de volksgezondheid, nu kort daarvoor bij twee bezoekers van [bedrijf 1] een legionellabesmetting was vastgesteld en een van hen aan de gevolgen daarvan was overleden.

Ten slotte heeft de verdachte, als feitelijke leidinggevende van [bedrijf 1], een sluitingsbevel van de (loco)burgemeester opzettelijk genegeerd. Door aldus te handelen heeft de verdachte het bevoegd gezag ondermijnd, hetgeen maatschappelijk onaanvaardbaar is.

Op dergelijke feiten dient te worden gereageerd met het opleggen van een gevangenisstraf en een geldboete.

Bij het bepalen van de duur van de op te leggen straf is in het voordeel van de verdachte in aanmerking genomen dat hij blijkens het op zijn naam gestelde uittreksel uit de Justitiële Documentatie d.d. 14 juli 2014 niet eerder is veroordeeld.

Daarnaast is in aanmerking genomen dat het in artikel 6 lid 1 van Pro het EVRM gewaarborgde recht van de verdachte op behandeling van zijn strafzaak binnen een redelijke termijn is geschonden. De verdachte is op 24 maart 2009 in verzekering gesteld en het onderzoek op de zitting is heden gesloten. Hieruit volgt dat de redelijke termijn van twee jaren in ruime mate is overschreden.

Gelet op al het voorgaande, alsmede gelet op het feit dat de rechtbank de verdachte van de ernstigste verwijten zal vrijspreken, acht de rechtbank een onvoorwaardelijke gevangenisstraf, zoals door de officier van justitie is geëist, niet passend en geboden. Aan de verdachte zal voor de bewezenverklaarde feiten een geheel voorwaardelijke gevangenisstraf en geldboete worden opgelegd. Ten aanzien van de overschrijding van de redelijke termijn zal om die reden dan ook volstaan worden met de enkele vaststelling dat inbreuk is gemaakt op artikel 6 lid 1 EVRM Pro (Hoge Raad 17 juni 2008, ECLI:NL:HR:2008:BD2578).

Alles afwegend wordt na te noemen straf passend en geboden geacht.

TOEPASSELIJKE WETTELIJKE VOORSCHRIFTEN

Behalve op het reeds genoemde artikel, is gelet op de artikelen 14a, 14b, 14c, 23, 51, 62, 184 en 225 van het Wetboek van Strafrecht, artikel 23 van Pro de Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden en artikel 2b van het Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden.

BESLISSING

De rechtbank:

verklaart de dagvaarding geldig;

verklaart de officier van justitie ontvankelijk in de vervolging;

verklaart niet bewezen, dat de verdachte de onder 1, 3 en 4 ten laste gelegde feiten heeft begaan en spreekt de verdachte daarvan vrij;

verklaart bewezen, dat de verdachte de onder 2, 5 en 6 ten laste gelegde feiten, zoals hiervoor omschreven, heeft begaan;

verklaart niet bewezen hetgeen aan de verdachte meer of anders ten laste is gelegd dan hiervoor bewezen is verklaard en spreekt de verdachte ook daarvan vrij;

stelt vast dat het bewezen verklaarde oplevert de hiervoor vermelde strafbare feiten;

verklaart de verdachte strafbaar;

veroordeelt de verdachte voor het onder 5 en 6 bewezenverklaarde tot een
gevangenisstrafvoor de duur van
2 (twee) weken;

bepaalt dat deze gevangenisstraf niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechtbank later anders mocht gelasten, omdat de veroordeelde voor het einde van de proeftijd, die hierbij wordt gesteld op 2 jaar, zich schuldig maakt aan enig strafbaar feit;

beveelt dat de tijd die door de veroordeelde voor de tenuitvoerlegging van deze uitspraak in verzekering is doorgebracht, bij de uitvoering van de opgelegde gevangenisstraf in mindering wordt gebracht, voor zover deze tijd niet reeds op een andere vrijheidsstraf in mindering is gebracht;

veroordeelt de verdachte voor het onder 1 bewezenverklaarde tot een
geldboetevan
€ 1.000, (DUIZEND euro);

bepaalt dat deze geldboete niet ten uitvoer zal worden gelegd, tenzij de rechtbank later anders mocht gelasten, omdat de veroordeelde voor het einde van de proeftijd, die hierbij wordt gesteld op 2 jaar, zich schuldig maakt aan enig strafbaar feit.

Bijlage I bij vonnis van 6 oktober 2014.

TEKST GEWIJZIGDE TENLASTELEGGING

Aan de verdachte wordt ten laste gelegd dat

[Als exploitant het aantreffen van legionella niet melden aan de eigenaar,

Waterleidingwet]

dat de vennootschap onder firma [bedrijf 1] op of

omstreeks 26 oktober 2007, althans in de periode oktober - november 2007 te

Ridderkerk,

niet zijnde de eigenaresse van de collectieve watervoorziening in de

inrichting sauna [bedrijf 1],

toen zij constateerde dat leidingwater dat de eigenaresse en/of de eigenaar

van de collectieve watervoorziening in de inrichting sauna [bedrijf 1],

te weten de besloten vennootschap [bedrijf 4] en/of [getuige 1],

aan derden ter beschikking stelde(n), micro-organismen bevatte in aantallen

per volume-eenheid of concentraties die nadelige gevolgen voor de

volksgezondheid konden hebben,

niet terstond deze eigenaresse en/of deze eigenaar op de hoogte heeft gebracht,

immers

heeft zij, toen zij door een onderzoeksrapport watermonsters van 26 oktober

2007 van [bedrijf 5] en/of van [bedrijf 3] bericht ontving dat het

analyseresultaat van legionella onderzoek na monsterneming op 18 oktober 2007

in haar inrichting

bij het "tappunt achter filter borrelbad binnen (koud)" 100 kolonievormende

eenheden per liter (kve/l) van het species Legionella bedroeg en/of

bij het "tappunt onder watermeter borrelbad buiten (koud)" 4400

kolonievormende eenheden per liter (kve/l) van het species Legionella bedroeg,

de besloten vennootschap [bedrijf 4] en/of [getuige 1] daarvan

niet op de hoogte gebracht,

tot welk feit verdachte tezamen en in vereniging met anderen of een ander,

althans alleen, opdracht heeft gegeven en/of aan welke verboden gedraging

verdachte tezamen en in vereniging met anderen of een ander, althans alleen,

feitelijke leiding heeft gegeven

[artikel 4 van Pro het Waterleidingbesluit, artikel 62 van Pro de Waterleidingwet en

artikel 51 van Pro het Wetboek van Strafrecht] ;

art 4 lid 4 Waterleidingbesluit Pro

[Voetenbad niet opgenomen in de risicoanalyse en in het beheersplan, Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden]

dat de vennootschap onder firma [bedrijf 1] in de

periode oktober - december 2007 te Ridderkerk,

als houdster van de badinrichting sauna [bedrijf 1],

gelegenheid heeft gegeven tot zwemmen en/of baden in die inrichting, terwijl

niet was voldaan aan de met betrekking tot die inrichting op grond van het

Besluit hygiëne en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden geldende

voorschriften,

immers omvatte de analyse als bedoeld in artikel 2a lid 2 van het Besluit hygiëne

en veiligheid badinrichtingen en zwemgelegenheden in strijd met artikel 2a lid 4

aanhef en onder a van dat besluit niet een (volledige) inventarisatie van de

locaties binnen de badinrichting waarin zich aërosolvorming kon voordoen en/of

immers omvatte het beheersplan voor het zwem- en badwatersysteem van de

inrichting als bedoeld in artikel 2b van het Besluit hygiëne en veiligheid

badinrichtingen en zwemgelegenheden in strijd met artikel 2b vierde lid aanhef

en onder b daarvan

niet de controles en maatregelen die per risicopunt blijkend uit de

inventarisatie als bedoeld in artikel 2b vierde lid aanhef en onder a van

genoemd besluit, werden uitgevoerd ter voorkoming van legionellabesmetting

alsmede de frequentie daarvan,

nu in het door [bedrijf 3] in opdracht van de vennootschap onder firma

[bedrijf 1] na een bezoek op 17 november 2006 opgestelde document

"Risicoanalyse, beheersplan en logboek voor Legionella-preventie in

zwembadwater" voor de locatie [bedrijf 1] te Ridderkerk,

het aërosolvormende voetenbad in de inrichting niet in hoofdstuk 3

"Risicoanalyse " was benoemd als aërosolvormend en/of niet was opgenomen in

hoofdstuk 5 "Beheersplan",

tot welk feit verdachte tezamen en in vereniging met anderen of een ander,

althans alleen, opdracht heeft gegeven en/of aan welke verboden gedraging

verdachte tezamen en in vereniging met anderen of een ander, althans alleen,

feitelijke leiding heeft gegeven

[artikelen 2 en 23 van de Wet hygiëne en veiligheid badinrichtingen en

zwemgelegenheden, artikel 2b van het Besluit hygiëne en veiligheid

badinrichtingen en zwemgelegenheden en artikel 51 van Pro het Wetboek van

Strafrecht] ;

art 2b lid 4 Besluit hygiëne/veiligheid badinrichtingen/zwemgelegenheden

[Overlijden van slachtoffer [slachtoffer 1] aan de veteranenziekte]

dat de vennootschap onder firma [bedrijf 1] op of

omstreeks 15 november 2007, althans in de periode van 15 november tot en met 5

december 2007, althans in de periode van maart 2003 tot en met 5 december 2007

te Ridderkerk, althans in Nederland,

tezamen en in vereniging met anderen of een ander, althans alleen,

met voorbedachten rade

aan [slachtoffer 1] opzettelijk zwaar lichamelijk letsel, te weten de

veteranenziekte, heeft toegebracht,

hebbende zij

als exploitante van de inrichting sauna [bedrijf 1],

in kalm beraad en rustig overleg,

terwijl zij wist

-- dat in haar inrichting een groot, althans een aanzienlijk risico bestond op

aanwezigheid van de legionellabacterie in hoeveelheden die nadelige gevolgen

voor de gezondheid van bezoekers konden hebben en/of

-- dat in de periode van maart 2003 tot en met oktober 2007 bij

monsternemingen in of aan de waterleidinginstallatie in haar inrichting

meermalen legionellabacteriën waren aangetroffen in hoeveelheden die de

wettelijke norm van 100 kolonievormende eenheden per liter overschreden en een

aantal malen zelfs verre overschreden en/of

-- dat het vermoeden bestond dat in maart 2006 een bezoekster van de

inrichting aldaar besmet was geraakt met de legionellabacterie en/of

-- dat de VROM-Inspectie (Inspectie van het ministerie van Volkshuisvesting,

Ruimtelijke Ordening en Milieu) als mede bevoegd gezag in de periode maart tot en met mei 2006 had aangegeven dat de inrichting ter zake van het risico van het vóórkomen van

legionella "voorlopig onder verscherpt toezicht stond" en/of

-- dat zij in de periode van december 2003 tot en met september 2007 meermalen

bij brief door de provincie Zuid-Holland er op was gewezen dat de kwaliteit

van het badwater, in elk geval de kwaliteit van het water in het voetenbad in

haar inrichting onvoldoende was,

willens en wetens de aanmerkelijke kans aanvaard dat bezoekers aan haar

inrichting met de legionellabacterie besmet zouden raken

doordat zij

- geen, althans onvoldoende maatregelen heeft getroffen om

legionellabesmetting in haar inrichting tegen te gaan en/of

- telkens het aantreffen van legionellabacteriën in het leidingwatersysteem in

haar inrichting niet heeft aangetekend in de logboeken behorend bij het

(wettelijk voorgeschreven) beheersplan voor de leidingwaterinstallaties in

haar inrichting van juli 2006 en/of

- telkens het aantreffen van legionellabacteriën in het leidingwatersysteem in

haar inrichting niet heeft gemeld aan het bevoegd gezag dan wel aan de

eigenaresse en/of de eigenaar van de inrichting en/of

- telkens in de gevallen dat bij monsternemingen in of aan de

waterleidinginstallatie in haar inrichting legionellabacteriën waren

aangetroffen in hoeveelheden van meer dan 1000 kolonievormende eenheden per

liter, niet de procedure heeft gevolgd die in dat geval was voorgeschreven in

het (wettelijk voorgeschreven) beheersplan voor de leidingwaterinstallaties in

haar inrichting van juli 2006 en/of

- het aërosolvormend voetenbad in haar inrichting niet in het (wettelijk

voorgeschreven) beheersplan voor het (zwem)badwater in haar inrichting van

november 2006 heeft opgenomen of laten opnemen,

zodat [slachtoffer 1] bij een bezoek aan haar inrichting op 15 november 2007

besmet is geraakt met de legionellabacterie type serogroep 1, AFLP-type 015

Dresden die zich in het voetenbad in haar inrichting bevond,

welk feit de dood van [slachtoffer 1] op 5 december 2007 ten gevolge heeft gehad

doordat hij aan de aldus opgelopen veteranenziekte is overleden,

tot welk feit verdachte tezamen en in vereniging met anderen of een ander,

althans alleen, opdracht heeft gegeven dan wel aan welke verboden gedraging

verdachte tezamen en in vereniging met anderen of een ander, althans alleen,

feitelijke leiding heeft gegeven

[artikelen 51, 302 en 303 van het Wetboek van Strafrecht] ;

art 303 lid 2 Wetboek Pro van Strafrecht

Subsidiair, voorzover het vorenstaande niet tot een veroordeling mocht of zou

kunnen leiden:

[Dood van [slachtoffer 1] door schuld]

dat de vennootschap onder firma [bedrijf 1] op of

omstreeks 15 november 2007, althans in de periode van 15 november tot en met

5 december 2007, althans in de periode van oktober 2004 tot en met 5 december

2007 te Ridderkerk, althans in Nederland,

tezamen en in vereniging met anderen of een ander, althans alleen,

de dood van [slachtoffer 1] heeft veroorzaakt,