Uitspraak
RECHTBANK ZEELAND-WEST-BRABANT
Bestuursrecht
zaaknummer: BRE 22/2486 WLZ
uitspraak van de enkelvoudige kamer van 23 mei 2024 in de zaak tussen
[eiser] , uit [plaats] , eiser,
(gemachtigde: mr. L.L. Ross),
en
de Raad van Bestuur van het CIZ (CIZ), verweerder,
(gemachtigde: mr. S. Kersjes-van Bussel).
Inleiding
1. In deze uitspraak beoordeelt de rechtbank het beroep van eiser tegen de afwijzing van zijn aanvraag om zorg op grond van de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.1.
CIZ heeft deze aanvraag met het besluit van 30 juli 2021 afgewezen. Met het bestreden besluit van 7 april 2022 op het bezwaar van eiser is CIZ bij de afwijzing van de aanvraag gebleven.
1.2.
CIZ heeft op het beroep gereageerd met verweerschriften.
1.3.
De rechtbank heeft het beroep op 7 mei 2024 op zitting behandeld. Hieraan hebben deelgenomen: de gemachtigde van eiser, eisers moeder, [naam 1] , en de gemachtigde van CIZ.
Totstandkoming van het besluit
2.1.
Eiser ( [eiser] ), geboren op [geboortedag] 2015, heeft een ontwikkelingsachterstand. Er is sprake van selectief eetgedrag en gedragsproblematiek/psychische klachten. [eiser] woont bij zijn moeder in Nederland, zijn vader woont in Londen. Thuis wordt alleen Somalisch gesproken.
2.2.
Op 21 juni 2021 is namens [eiser] een aanvraag om zorg op grond van de Wlz ingediend.
2.3.
Met het primaire besluit van 30 juli 2021 heeft CIZ deze aanvraag afgewezen. Volgens CIZ is onvoldoende duidelijk geworden wat het ontwikkelingsperspectief van [eiser] is. Er zijn aanbevelingen gedaan in het onderzoek van het ziekenhuis en deze zijn vooralsnog niet opgevolgd. Daarom is onvoldoende duidelijk of de huidige situatie blijvend is.
2.4.
Namens [eiser] is tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
2.5.
Met het bestreden besluit van 7 april 2022 heeft CIZ dit bezwaar ongegrond verklaard. CIZ heeft zich daarbij gebaseerd op de adviezen van zijn medisch adviseur. CIZ stelt dat de grondslag verstandelijke handicap niet kan worden gesteld. Ook de grondslagen psychische stoornis en zintuigelijke handicap kunnen in verband met de spraaktaal-problematiek, gedrags- en eetproblematiek niet worden vastgesteld omdat er nog diagnostiek gaande is. Daarnaast is er voor de spraaktaal-problematiek geen geobjectiveerde informatie beschikbaar over de actuele ernst en mate van een deskundig logopedist. Omdat er volgens CIZ op dit moment geen sprake is van een grondslag die kan leiden tot aanspraak op Wlz-zorg, komt hij niet toe aan beoordeling van de overige criteria voor Wlz-zorg. Echter afgezien van het feit dat er nog geen sprake is van een Wlz-grondslag kan er ook nog niet worden vastgesteld dat er een blijvende noodzaak is voor 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Nadere diagnostiek door de [zorginstelling] is gaande. De medisch adviseur heeft aangegeven dat na het afronden van de diagnostiek door de behandelaar beoordeeld kan worden of behandeling aangewezen is. Van behandeling kan mogelijk vermindering van klachten en verbetering in het functioneren verwacht worden en daarmee mogelijk vermindering van verzorgings- en begeleidingsbehoefte. Gelet op de jeugdige leeftijd van [eiser] valt tot slot niet uit te sluiten dat ontwikkeling mogelijk is.
Beroep
3.1.
[eiser] heeft veel problemen. Er is sprake van een ontwikkelingsstoornis, cognitieve, concentratie- en communicatieve problemen en problematisch eetgedrag/psychische problematiek. [eiser] is nog niet zindelijk, heeft veel last van angsten, kan niet tegen geluiden, kan zich geheel niet zelf verzorgen en heeft geen sociale contacten. De ontwikkeling van [eiser] staat stil. [eiser] eet alleen bij zijn moeder en accepteert van niemand anders voeding.
3.2.
[eiser] heeft al zeer veel verschillende behandelingen ondergaan maar tot op heden heeft niets geholpen en er is geen oorzaak gevonden voor zijn eetstoornis. Ook de psycholoog kan geen oorzaak voor de eetstoornis vinden en geeft aan dat die stoornis geen psychologische oorzaak heeft. De eetstoornis wordt niet beter en de ontwikkelings-achterstand wordt niet ingelopen. De eetstoornis staat overduidelijk in de weg aan het verbeteren van zijn ontwikkeling. Het eventuele plan dat [onderwijscentrum] gaat opstellen en met [eiser] gaat uitvoeren zal de eetstoornis niet doen verdwijnen en dat maakt dat niet te verwachten is dat [onderwijscentrum] de ontwikkeling van [eiser] (veel) zal doen verbeteren. De behandeling bij het kinderdagverblijf, dat speciaal is ingericht voor kinderen met een ontwikkelingsachterstand zoals [eiser] , is binnen zeer korte tijd ook stopgezet omdat [eiser] zelfs van hen geen (fles)voeding accepteerde en dus de hele dag niets at.
3.3.
Het is juist dat er altijd nog wel enige vorm van behandeling mogelijk is, maar er is geen enkel aanknopingspunt dat de ontwikkelingsachterstand van [eiser] zal verdwijnen of dat hij op een niveau zou kunnen functioneren waarin hij geen 24 uurs zorg in de nabijheid meer nodig zal hebben. Dat aanknopingspunt kan niet worden gevonden in het Ontwikkelingsperspectief (OPP) waarin is vermeld dat nadere diagnostiek bij de [zorginstelling] zal plaatsvinden en dat gekeken zal worden welke leerroute voor [eiser] het meest passend is, zoals CIZ stelt.
3.4.
CIZ vermeldt dat er maar één intelligentieonderzoek is afgenomen en dat op basis daarvan de duurzaamheid van de problematiek niet kan worden aangenomen. De psycholoog die het intelligentieonderzoek heeft afgenomen concludeert ook dat gekeken moet worden naar een op [eiser] afgestemde ontwikkelingsstimulatie. Dat is echter al uitgebreid door [eiser] geprobeerd maar heeft nooit ergens toe geleid. Hij heeft allerlei vormen van begeleiding geprobeerd maar dat heeft de eetstoornis niet verbeterd, zelfs niet deels.
3.5.
Het standpunt van CIZ dat er nog allerlei behandelmogelijkheden zijn kan daarom niet worden gevolgd. Nu geen enkele behandeling ergens toe heeft geleid en CIZ geen concrete behandeling voorstelt kan de weigering van Wlz-zorg niet gehandhaafd blijven.
3.6.
Namens [eiser] is zijn OPP voor het schooljaar 2021-2022 van [onderwijscentrum] overgelegd. Hieruit blijkt dat [eiser] een IQ heeft van 54. Uit de statistieken van het Landelijke Informatiecentrum Hoogbegaafdheid blijkt dat kinderen met een IQ tussen 50 en 70 een licht verstandelijke beperking hebben. De stelling van CIZ dat [eiser] geen verstandelijke handicap heeft strookt hier niet mee.
3.7.
Ter onderbouwing van het standpunt is namens [eiser] voorts nog medische informatie van kinderarts [naam 2] (van [ziekenhuis]) van 13 maart 2024 overgelegd en een psychodiagnostisch onderzoek van psycholoog [naam 3] van 11 juli 2023.
Verweer
4. CIZ heeft in reactie op de in beroep overgelegde stukken gesteld dat het
OPP 2021-2022 niet wezenlijk anders is dan het vorige OPP en dat door [onderwijscentrum] is aangegeven dat de komende tijd nog bezien gaat worden welke leerroute gevolgd gaat worden. Uit het OPP blijkt niet dat er sprake is van stagnatie of achteruitgang in het functioneren sinds [eiser] de kleutergroep bezoekt. Sterker nog, er worden nog steeds leerdoelen geformuleerd ter vergroting van de zelfstandigheid van [eiser] . CIZ erkent inmiddels dat, gelet op de informatie van [naam 2] , de grondslag psychische stoornis kan worden gesteld. CIZ handhaaft echter het standpunt dat er nog geen uitspraak kan worden gedaan over de blijvendheid van de huidige zorgbehoefte van [eiser] . Er is nog geen sprake van een stabiele eindsituatie. Zo is er nog een medicamenteuze behandeling gaande voor [eiser] ’s psychische problematiek.
Juridisch kader
5. De voor de beoordeling van het beroep belangrijke wet- en regelgeving is te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
Oordeel van de rechtbank
6.1.
De vraag die de rechtbank moet beantwoorden is of CIZ op goede gronden de aanvraag van [eiser] om zorg op grond van de Wlz heeft afgewezen.
6.2.
CIZ heeft de afwijzing gebaseerd op de adviezen van de medisch adviseur van
7 februari en 5 april 2022.
6.3.
Volgens vaste rechtspraak van de Centrale Raad van Beroep (CRvB) mag CIZ zich baseren op een medisch advies als dat advies voldoende zorgvuldig tot stand gekomen is en volledig is. In het kader van de verdeling van de bewijsvoeringslast ligt het vervolgens op de weg van de aanvrager om medische stukken te overleggen die aan het medisch advies kunnen doen twijfelen. [1]
Medische adviezen
6.4.1.
De medisch adviseur heeft in bezwaar onderzoek verricht en heeft geconcludeerd dat op basis van het intelligentieonderzoek de grondslag verstandelijke handicap aan de orde is. In haar onderzoek heeft de medisch adviseur onder meer het OPP 2021-2022 betrokken, maar ook het zorgplan van GZ-psycholoog [naam 4] , informatie van kinderarts [naam 2] , van de logopedist en het IQ-onderzoek van GZ-psycholoog [naam 5] uit 2020. Op basis van de gegevens kunnen de grondslagen psychische stoornis of zintuigelijke handicap volgens de medisch adviseur niet worden gesteld. De medisch adviseur heeft verder vermeld dat er één intelligentie-onderzoek is verricht waaruit is opgemaakt dat er sprake is van een forse ontwikkelingsachterstand. Geadviseerd werd, naast nadere diagnostiek, plaatsing in een setting die gericht is op brede ontwikkelingsstimulatie die aansluit bij [eiser] . [eiser] gaat sinds medio 2021 in aangepaste vorm naar school [onderwijscentrum] . Uit het recente OPP van januari 2022 is op te maken dat nadere diagnostiek door de [zorginstelling] plaats gaat vinden en dat middels observatie gekeken gaat worden welke leerroute voor [eiser] het meest passend is. Er is derhalve op dit moment geen sprake van een eindsituatie. Na het afronden van de diagnose kan de behandelaar beoordelen of behandeling aangewezen is. Van behandeling kan mogelijk vermindering van klachten en verbetering in het functioneren verwacht worden, en mogelijk vermindering van de verzorgings- en begeleidingsbehoefte. Daarnaast is, gelet op de jonge leeftijd van [eiser] , op basis van de beschikbare gegevens niet uit te sluiten dat ontwikkeling nog mogelijk is. De GZ-psycholoog adviseert een setting met op [eiser] afgestemde ontwikkelingsstimulatie. Op basis van één intelligentieonderzoek kan niet worden geconcludeerd dat ontwikkeling niet mogelijk is. Op dit moment is [eiser] aangewezen op 24 uurs zorg in de nabijheid. Op basis van de gegevens kan volgens de medisch adviseur echter niet worden vastgesteld of [eiser] daarop levenslang is aangewezen.
6.4.2.
Op 4 april 2022 heeft Zorginstituut Nederland CIZ geadviseerd. De medisch adviseur heeft onder meer gerapporteerd dat de CIZ-arts de grondslag verstandelijke handicap heeft vastgesteld op grond van een eenmalige intelligentietest. Hierbij werden door de onderzoekende GZ-psycholoog in 2020 kanttekeningen geplaatst. Het was onduidelijk in hoeverre er sprake is van een brede ontwikkelingsachterstand of van een onderliggende ontwikkelingsstoornis. Daarnaast kan volgens de psycholoog een deel van de cognitieve achterstand beïnvloed zijn doordat bij [eiser] thuis zijn moedertaal gesproken wordt. Zowel in 2018 als in 2020 werd geadviseerd nader onderzoek te doen naar een eventuele pervasieve stoornis en taalontwikkelingsstoornis. Deze gegevens bij elkaar maken dat het nog te onzeker is of de lage score op de IQ-test is veroorzaakt door een verstandelijke beperking of door een andere al dan niet bijkomende stoornis. Het vaststellen van de grondslag verstandelijke handicap wordt daarom voorbarig geacht en de CIZ-arts wordt geadviseerd dit standpunt te heroverwegen. Verder vermeldt de medisch adviseur dat nog niet alle geadviseerde onderzoeken hebben plaatsgevonden, zodat ook niet duidelijk is welke vormen van therapie of benaderingswijzen een gunstig effect kunnen hebben op de ontwikkeling van [eiser] . Op het gebied van voeding is er al enige winst geboekt: [eiser] accepteert inmiddels voeding van anderen dan zijn moeder. Al met al is het te vroeg om nu vast te kunnen stellen dat [eiser] blijvend 24 uur per dag zorg in de nabijheid nodig zal blijven houden. Dit werd volgens de medisch adviseur van het Zorginstituut juist vastgesteld door de CIZ-arts waarmee er geen toegang is tot de Wlz.
6.4.3.
Naar aanleiding van dit advies van het Zorginstituut heeft de medisch adviseur op 5 april 2022 aanvullend gerapporteerd. De medisch adviseur volgt de conclusie van het Zorginstituut dat de grondslag verstandelijke handicap voorbarig is. Mogelijk is sprake van de grondslag verstandelijke handicap maar vaststellen of uitsluiten is pas mogelijk na aanvullend onderzoek.
Weigering Wlz
6.5.
Gelet op deze adviezen heeft CIZ aan [eiser] Wlz-zorg geweigerd. CIZ stelt dat [eiser] geen toegang heeft tot de Wlz. De grondslag verstandelijke handicap kan (nog) niet worden gesteld en ook een andere grondslagen kunnen niet worden gesteld. Daarnaast kan nog niet worden vastgesteld dat er een blijvende behoefte aan 24 uurs zorg in de nabijheid is.
6.6.
In beroep heeft de medisch adviseur naar aanleiding van de in beroep overgelegde informatie nader gerapporteerd. CIZ stelt op basis daarvan dat inmiddels de grondslag psychische stoornis gesteld kan worden. Desondanks bestaat er geen recht op Wlz-zorg omdat er nog geen sprake is van een stabiele eindsituatie. Niet gebleken is dat door behandeling vooruitgang niet meer mogelijk is. De mate en intensiteit c.q. de blijvendheid van de zorgbehoefte is niet vast te stellen.
6.7.
Namens [eiser] is gesteld dat hij al zeer veel verschillende behandelingen heeft ondergaan maar dat er geen oorzaak is gevonden voor zijn eetstoornis, dat die behandelingen zijn eetstoornis niet hebben verbeterd en dat die stoornis overduidelijk in de weg staat aan het verbeteren van zijn ontwikkeling.
6.8.
Welke behandelingen [eiser] dan heeft ondergaan is echter niet nader onderbouwd. Daarnaast zijn verschillende onderzoeken geadviseerd maar die hebben nog niet plaatsgevonden. Naar het oordeel van de rechtbank heeft CIZ dan ook kunnen stellen dat er nog diagnose- en behandeladviezen zijn, dat van behandeling vermindering van de klachten kan worden verwacht en dat daarom geen sprake is van een eindsituatie.
Overigens blijkt uit het OPP 2021-2022 dat [eiser] vanaf januari 2022 zelfstandig een flesje Nutrilon kan drinken, ook op school, 3 keer daags. Op zitting heeft [eiser] ’s moeder verklaard dat [eiser] inmiddels ook af en toe een cracker eet en potjes babyvoeding. Dat er geen vooruitgang (mogelijk) is in zijn eetproblematiek acht de rechtbank dan ook niet juist.
Voorts is gebleken dat [eiser] voor zijn (gedrags)problematiek medicamenteus wordt behandeld. Doel van medicamenteuze behandeling is om [eiser] ’s situatie te verbeteren, zoals ook de medisch adviseur aangeeft. Ook om die reden is er nog vooruitgang mogelijk. Ter zitting is wel aangevoerd dat de medicatie niet heeft geholpen, maar er is geen informatie beschikbaar van de behandelend arts waaruit blijkt dat de op 13 maart 2024 ingezette behandeling met medicatie niet tot resultaat zal leiden.
6.9.
De rechtbank komt tot de slotsom dat CIZ voldoende heeft gemotiveerd dat er op dit moment wel sprake is van een noodzaak tot 24 uurs zorg in de nabijheid, maar dat nog niet kan worden vastgesteld dat die behoefte blijvend is. Mede gelet op mogelijke behandelingen en de jonge leeftijd van [eiser] , kan niet worden uitgesloten dat zijn beperkingen en daarmee zijn zorgbehoefte verminderd kunnen worden. Het besluit van het CIZ, waarbij aan [eiser] Wlz-zorg is geweigerd, houdt dan ook stand.
Conclusie en gevolgen
6.10.
Het beroep is ongegrond. Als gevolg daarvan bestaat er geen recht op vergoeding van proceskosten of griffierecht.
Beslissing
De rechtbank verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door mr. J. van Alphen, rechter, in aanwezigheid van
mr. H.D. Sebel, griffier op 23 mei 2024 en openbaar gemaakt door middel van geanonimiseerde publicatie op www.rechtspraak.nl.
griffier
rechter
Een afschrift van deze uitspraak is verzonden aan partijen op:
Informatie over hoger beroep
Een partij die het niet eens is met deze uitspraak, kan een hogerberoepschrift sturen naar de Centrale Raad van Beroep waarin wordt uitgelegd waarom deze partij het niet eens is met deze uitspraak. Het hogerberoepschrift moet worden ingediend binnen zes weken na de dag waarop deze uitspraak is verzonden.
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke wet- en regelgeving
Wet langdurige zorg
Artikel 3.2.1
1. Een verzekerde heeft recht op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking, een psychische stoornis of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
2. In het eerste lid wordt verstaan onder:
a. blijvend: van niet voorbijgaande aard;
b. permanent toezicht: onafgebroken toezicht en actieve observatie gedurende het gehele etmaal, waardoor tijdig kan worden ingegrepen;
c. ernstig nadeel voor de verzekerde: een situatie waarin de verzekerde:
1°. zich maatschappelijk te gronde richt of dreigt te richten;
2°. zichzelf in ernstige mate verwaarloost of dreigt te verwaarlozen;
3°. ernstig lichamelijk letsel oploopt of dreigt op te lopen dan wel zichzelf ernstig lichamelijk letsel toebrengt of dreigt toe te brengen;
4°. ernstig in zijn ontwikkeling wordt geschaad of dreigt te worden geschaad of dat zijn veiligheid ernstig wordt bedreigd, al dan niet doordat hij onder de invloed van een ander raakt;
d. zelfzorg: de uitvoering van algemene dagelijkse levensverrichtingen waaronder de persoonlijke verzorging en hygiëne en, zo nodig, de verpleegkundige zorg;
e. regieproblemen: beperkingen in het vermogen om een adequaat oordeel te vormen over dagelijks voorkomende situaties op het gebied van sociale redzaamheid, probleemgedrag, psychisch functioneren of geheugen en oriëntatie.
(…)
6. In afwijking van het eerste lid heeft een jeugdige als bedoeld in de eerste twee onderdelen van het begrip jeugdige van artikel 1.1 van de Jeugdwet geen recht op zorg indien hij vanwege een psychische stoornis een blijvende behoefte heeft aan permanent toezicht of
24 uur per dag zorg in de nabijheid als bedoeld in het eerste lid, onder a en b.