Uitspraak
201605395/1/V1.
Datum uitspraak: 1 mei 2017
AFDELING
BESTUURSRECHTSPRAAK
Uitspraak met toepassing van artikel 8:54, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: de Awb) op het hoger beroep van:
de staatssecretaris van Veiligheid en Justitie,
appellant,
tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag, zittingsplaats Middelburg, van 23 juni 2016 in zaak nr. 16/3641 in het geding tussen:
[de vreemdeling]
en
de staatssecretaris.
Procesverloop
Bij besluit van 23 april 2014 heeft de staatssecretaris, voor zover thans van belang, de vreemdeling ambtshalve uitstel van vertrek krachtens artikel 64 van Pro de Vreemdelingenwet 2000 verleend met ingang van 1 april 2014 tot uiterlijk 16 oktober 2014.
Bij besluit van 29 januari 2016 (hierna: het besluit) heeft de staatssecretaris het daartegen door de vreemdeling gemaakte bezwaar ongegrond verklaard.
Bij uitspraak van 23 juni 2016 heeft de rechtbank het daartegen door de vreemdeling ingestelde beroep gegrond verklaard, het besluit vernietigd en bepaald dat de staatssecretaris een nieuw besluit op het gemaakte bezwaar neemt met inachtneming van hetgeen in de uitspraak is overwogen.
Tegen deze uitspraak heeft de staatssecretaris hoger beroep ingesteld.
De vreemdeling, vertegenwoordigd door mr. E. van den Hombergh, advocaat te Oss, heeft een schriftelijke uiteenzetting gegeven.
Vervolgens is het onderzoek gesloten.
Overwegingen
1. Onder de staatssecretaris wordt tevens verstaan: diens rechtsvoorgangers.
Inleiding
2. De vreemdeling is afkomstig uit Armenië. Zij is bekend met psychische klachten. In geschil is of de staatssecretaris, gelet op de brief van 8 januari 2016 van de behandelend psychiater van de vreemdeling (hierna: de psychiater) en de reactie daarop van het Bureau Medische Advisering (hierna: het BMA) in de nota van 22 januari 2016, in redelijkheid geen verder uitstel van vertrek heeft verleend. Het geschil spitst zich toe op de vraag of het antidepressivum Mirtazapine dat de vreemdeling thans gebruikt, nu dat niet aanwezig is in Armenië, kan worden vervangen door een alternatief medicijn.
Grief
3. In zijn enige grief klaagt de staatssecretaris dat de rechtbank ten onrechte heeft overwogen dat het besluit in strijd is met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Awb, omdat in de BMA-nota van 22 januari 2016 weliswaar in algemene zin is gereageerd op de brief van 8 januari 2016, maar daarin geen reactie is gegeven op de specifieke stelling van de psychiater dat de verandering van medicatie op zichzelf in het geval van de vreemdeling zal leiden tot een onaanvaardbaar hoog suïciderisico.
De staatssecretaris voert hiertoe aan dat in de BMA-nota van 22 januari 2016 rekening is gehouden met mogelijke harde contra-indicaties van de voorgestelde alternatieve medicatie, waarbij gebruik is gemaakt van het Farmacotherapeutisch Kompas van het Zorginstituut Nederland (www.farmacotherapeutischkompas.nl) en is gehandeld conform de beslissing van het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (hierna: het CTG) van 27 januari 2015, ECLI:NL:TGZCTG:2015:41. Anders dan waarvan de rechtbank is uitgegaan, blijkt volgens de staatssecretaris uit de brief van 8 januari 2016 niet dat Mirtazapine niet kan worden vervangen door de genoemde alternatieve medicijnen uit de geneesmiddelgroep Selective Serotonin Reuptake Inhibitors (hierna: SSRl's). Verder wijst hij erop dat in de BMA-nota van 22 januari 2016 uitgebreid is ingegaan op het gestelde suïciderisico en de opmerking van de psychiater dat de vreemdeling heftig reageert op medicatieverandering met een mogelijke toename van depressieve klachten door de lange instellings- en werkingsduur.
Relevante medische informatie
4. In het BMA-advies van 31 augustus 2015 is het volgende vermeld. De vreemdeling is bekend met psychische klachten en wordt behandeld met het medicijn Mirtazapine. De ernst van het beeld en de voorgeschiedenis met tweemaal een opname in verband met dreigende suïcidaliteit leiden tot de conclusie dat bij uitblijven van behandeling een medische noodsituatie op korte termijn niet kan worden uitgesloten. De vreemdeling kan reizen onder de voorwaarden dat zij tijdens de reis wordt begeleid door een psychiatrisch verpleegkundige, dat zij haar medicatie dient te continueren tijdens de reis en voldoende medicatie dient mee te nemen om de periode van de reis te overbruggen en dat zij een schriftelijke overdracht van de medische gegevens meeneemt. Mirtazapine is niet aanwezig in Armenië, echter er is een ruim aanbod van andere antidepressiva en uit het dossier blijkt niet dat er een contra-indicatie is voor al deze medicijnen.
In de BMA-nota van 22 oktober 2015 is vermeld dat uit de door de psychiater verstrekte informatie is af te leiden dat in ieder geval medicijnen uit de groep SSRl's, zoals Paroxetine, Sertraline, Citalopram, Escitalopram en Fluoxetine, nog niet aantoonbaar zijn beproefd evenals een ander medicijn dan Venlafaxine, namelijk Duloxetine, uit de groep Selective Serotonin and Noradrenalin Reuptake Inhibitors (hierna: SNRI's). Daarbij heeft de BMA-arts opgemerkt dat het immers niet per se zo hoeft te zijn dat een niet werkzaam medicijn uit een geneesmiddelgroep betekent dat alle medicijnen uit die groep niet werkzaam zijn. Gelet op het voorgaande zijn er volgens de BMA-arts voor de vreemdeling nog alternatieve medicijnen voor Mirtazapine. Daarbij is erop gewezen dat uit de bij het BMA-advies van 31 augustus 2015 gevoegde brondocumenten blijkt dat Sertraline, Paroxetine, Fluoxetine en Duloxetine aanwezig zijn in Armenië en dat de psychiater van geen van deze medicijnen gemotiveerd heeft gesteld dat ze niet bruikbaar zouden zijn.
In de brief van 8 januari 2016 heeft de psychiater in reactie op de BMA-nota van 22 oktober 2015 het volgende naar voren gebracht. In de behandeling van de vreemdeling is een SSRI zoals door de BMA-arts wordt gesuggereerd overwogen, maar niet ingezet wegens het bijwerkingsprofïel en gezien het zeer hoge risico op ontregelen. De vreemdeling reageert heftig op medicatieverandering en een mogelijke toename van depressieve klachten door de lange instellings- en werkingsduur van een nieuwe SSRI zal leiden tot een onaanvaardbaar hoog risico op suïcide. Derhalve is in de behandeling blijvend voor een meer sederend antidepressivum gekozen. Verder heeft de psychiater gewezen op literatuur die volgens haar van toepassing is op de vreemdeling en de inschatting van het verhoogde suïciderisico.
In de BMA-nota van 22 januari 2016 is gereageerd op de brief van 8 januari 2016. In reactie op de opmerking van de psychiater over het bijwerkingsprofiel en het zeer hoge risico op ontregelen heeft de BMA-arts, onder verwijzing naar het Farmacotherapeutisch Kompas, opgemerkt dat het bijwerkingsprofiel van SSRI's in algemene zin gunstig afsteekt bij de overige antidepressiva. Daarbij is erop gewezen dat elke wijziging van een antidepressivum kan leiden tot een toename van klachten en dat de SSRI's in dat kader niet bekend zijn vanwege hun zeer hoge risico op ontregelen. De BMA-arts is er daarom niet van overtuigd geraakt dat uit de brief van 8 januari 2016 gemotiveerd blijkt dat de voorgestelde medicatie gecontra-indiceerd is. Voorts is de BMA-arts ingegaan op het gestelde suïciderisico en de aangehaalde literatuur. Daarbij is opgemerkt dat het voorspellen van suïcide zeer lastig is. Op groepsniveau kan iets gezegd worden over het relatieve risico maar dat geldt niet voor het absolute risico van een individu binnen die groep.
Beoordeling grief
5. Volgens vaste jurisprudentie van de Afdeling (uitspraak van 13 oktober 2010, ECLI:NL:RVS:2010:BO0794) strekt, indien en voor zover de staatssecretaris een BMA-advies aan zijn besluitvorming ten grondslag legt, de door de rechtbank te verrichten toetsing, indien de desbetreffende vreemdeling geen contra-expertise overlegt, niet verder dan dat zij naar aanleiding van een daartoe strekkende beroepsgrond beoordeelt of de staatssecretaris zich ingevolge artikel 3:2 van Pro de Awb ervan heeft vergewist dat dit advies - naar wijze van totstandkoming - zorgvuldig en - naar inhoud - inzichtelijk en concludent is.
5.1. In de hiervoor onder 3 genoemde beslissing van het CTG van 27 januari 2015 heeft het CTG, onder verwijzing naar eerdere jurisprudentie, benadrukt dat in het geval de medicijnen waarop een vreemdeling is ingesteld niet voorhanden zijn in het land van herkomst of bestemming, maar ter plaatse wel alternatieve medicatie beschikbaar is, de BMA-arts niet behoeft te onderzoeken en zeker te stellen dat die alternatieve medicatie daadwerkelijk effectief zal zijn voor de behandeling van de vreemdeling. Dit kan volgens het CTG anders zijn als uit het dossier blijkt van medische feiten die een aanwijzing vormen dat de alternatieve medicatie niet of onvoldoende effectief zal zijn. Voorts volgt uit deze beslissing dat mede aan de hand van het Farmacotherapeutisch Kompas kan worden beoordeeld of een medicijn kan worden beschouwd als een geschikt alternatief en dat in het geval in het Farmacotherapeutisch Kompas een waarschuwing is opgenomen over het alternatieve medicijn, het aan de arts is die ter plaatse de vreemdeling zal gaan behandelen en die bekend mag worden verondersteld met de risico's en deze meeweegt bij zijn medicatiebeleid, om hiermee rekening te houden.
5.2. De opmerking in de BMA-nota van 22 oktober 2015 dat het niet per se zo hoeft te zijn dat een niet werkzaam medicijn uit een geneesmiddelgroep betekent dat alle medicijnen uit die groep niet werkzaam zijn, is door de psychiater niet weersproken. Niet in geschil is dat de in de BMA-nota van 22 oktober 2015 als alternatieven genoemde medicijnen uit de groepen SSRI's en SNRI's niet voor de behandeling van de vreemdeling zijn ingezet. Op de daarvoor door de psychiater in de brief van 8 januari 2016 gegeven redenen van het bijwerkingsprofiel van SSRI's en het zeer hoge risico voor de vreemdeling op ontregeling, is in de BMA-nota van 22 januari 2016 afdoende gereageerd met de op het Farmacotherapeutisch Kompas gebaseerde informatie hierover, zoals hiervoor onder 4 weergegeven. Voorts betoogt de staatssecretaris terecht dat in de BMA-nota van 22 januari 2016 is ingegaan op het door de psychiater gestelde suïciderisico bij medicatieverandering. Daarbij neemt de Afdeling in aanmerking dat deze stelling, gezien de brief van 8 januari 2016, samenhangt met de mening van de psychiater over het bijwerkingsprofiel van SSRI's, waarvoor door de psychiater evenwel geen bronnen worden genoemd. Mede gezien de hiervoor genoemde jurisprudentie van het CTG, die de Afdeling in dit kader als uitgangspunt neemt, is de conclusie van de BMA-nota van 22 januari 2016 dat uit de brief van 8 januari 2016 niet gemotiveerd blijkt dat de voorgestelde alternatieve medicatie gecontra-indiceerd is, zorgvuldig, inzichtelijk en concludent, zodat de staatssecretaris heeft voldaan aan zijn vergewisplicht en de BMA-nota terecht aan het besluit ten grondslag heeft gelegd.
De grief slaagt.
Conclusie hoger beroep
6. Het hoger beroep is kennelijk gegrond. De aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd. Doende hetgeen de rechtbank zou behoren te doen, zal de Afdeling het besluit toetsen in het licht van de daartegen in eerste aanleg voorgedragen beroepsgronden voor zover daarop, gelet op hetgeen hiervoor is overwogen, nog moet worden beslist.
Beroep
7. De vreemdeling heeft aangevoerd dat, nu in het BMA-advies van 31 augustus 2015 is vermeld dat de ernst van het beeld en de voorgeschiedenis met tweemaal een opname in verband met dreigende suïcidaliteit tot de conclusie leiden dat bij uitblijven van behandeling een medische noodsituatie op korte termijn niet kan worden uitgesloten, en gezien haar recente opname van 20 november 2015, het niet duidelijk is waarom als reisvoorwaarde is gesteld dat zij zelf zorg moet dragen voor een schriftelijke medische overdracht en geen fysieke overdracht aan een behandelaar ter plaatse is voorgeschreven. Uit de uitspraak van de Afdeling van 2 februari 2015, ECLI:NL:RVS:2015:479, volgt dat het BMA, zoals de staatssecretaris ter zitting bij de Afdeling in die zaak heeft toegelicht, over gaat tot het stellen van het reisvereiste van fysieke overdracht als het BMA het reëel acht dat acuut medisch ingrijpen nodig is bij aankomst op het vliegveld in het land van herkomst, waarbij het ook de medische voorgeschiedenis van een vreemdeling en het ziektebeloop in aanmerking neemt. Er zijn geen medische stukken overgelegd waarin is vermeld dat de genoemde opnames van de vreemdeling verband houden met dreigende uitzetting. Daarbij neemt de Afdeling in aanmerking dat, gezien de vraagstelling van het BMA, anders dan bij de vraag over het ontstaan van een medische noodsituatie, de vraag of het reisvereiste van fysieke overdracht moet worden gesteld, ziet op de periode direct na de reis. Voorts is niet medisch gestaafd dat de vreemdeling niet zelf zorg zal kunnen dragen voor een schriftelijke medische overdracht. Gelet hierop is het BMA-advies van 31 augustus 2015 op deze onderdelen zorgvuldig, inzichtelijk en concludent.
De beroepsgrond faalt.
Conclusie beroep
8. Het beroep is ongegrond.
9. Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
Beslissing
De Afdeling bestuursrechtspraak van de Raad van State:
I. verklaart het hoger beroep gegrond;
II. vernietigt de uitspraak van de rechtbank Den Haag, zittingsplaats Middelburg, van 23 juni 2016 in zaak nr. 16/3641;
III. verklaart het door de vreemdeling bij de rechtbank in die zaak ingestelde beroep ongegrond.
Aldus vastgesteld door mr. M.G.J. Parkins-de Vin, voorzitter, en mr. C.J. Borman en mr. E. Steendijk, leden, in tegenwoordigheid van mr. P.A. de Vink, griffier.
w.g. Parkins-de Vin w.g. De Vink
voorzitter griffier
Uitgesproken in het openbaar op 1 mei 2017
154.