Uitspraak
06/5563 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante]
tegen de uitspraak van de rechtbank ’s-Hertogenbosch van 10 augustus 2006, 06/1436 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellante
en
de o.w.m. Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar u.a., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 12 december 2007
I. PROCESVERLOOP
CZ is de rechtsopvolger van de Stichting Centrale Zorgverzekeraars, groep Ziekenfonds. In het onderhavige geding wordt onder CZ tevens verstaan de Stichting Centrale Zorgverzekeraars, groep Ziekenfonds.
Namens appellante heeft mr. M.A.W. Ketelaars, advocaat te Helmond, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Namens appellante zijn nadere stukken ingezonden.
Het geding is behandeld op de zitting van 31 oktober 2007. Appellante is daar verschenen met bijstand van mr. Ketelaars. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M. van Hassel, werkzaam bij CZ.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1 Bij appellante zijn in 1978 borstprotheses geplaatst. Nadat haar verteld was dat deze hooguit 15 jaar meegaan, heeft zij zich in 2001 tot een plastisch chirurg gewend. Deze wilde pas een operatie overwegen nadat appellante zou zijn afgevallen. Vervolgens is appellante na een dieet en een maagverkleining afgevallen van 118 naar 85 kilogram lichaamsgewicht.
1.2 Namens appellante heeft de plastisch chirurg M.R. Fechner CZ bij brief van
14 oktober 2004 gevraagd om een machtiging voor capsulectomie, nieuwe protheses, een borstlift en een abodominoplastiek in verband met buikhuidsurplus. Hij heeft daarbij aangegeven dat appellante van het surplus veel hinder ondervindt.
1.3 CZ heeft zich omtrent het medisch aspect van de aanvraag laten adviseren door haar medisch adviseur N. Huiskes. Zij heeft appellante ontvangen op haar spreekuur. Met betrekking tot de buik heeft deze adviseur in haar verslag van 30 november 2004 genoteerd dat appellante ’s nachts wakker wordt omdat haar buik trekt als zij op haar zij ligt. Nu de buik meer trekt heeft ze meer klachten in haar onderrug. Er is sprake van veel huidsurplus. De overhang is maximaal 3 centimeter. Appellante heeft grote ingetrokken littekens die niet adherent en pijnlijk zijn. Er zijn geen smetten aanwezig en de huidplooi is gaaf.
1.4 CZ heeft machtiging verleend voor de capsulectomie. De aangevraagde nieuwe protheses, de borstlift en de abdominoplastiek zijn bij drie separate besluiten van
7 december 2004 afgewezen.
2.1 Appellante heeft bij brief van 15 december 2004 bezwaar gemaakt tegen deze besluiten.
2.2 Het College voor Zorgverzekeringen (CvZ) heeft CZ bij brief van 9 februari 2006 van advies gediend. Het heeft aangegeven zich met de concept beslissingen op bezwaar te kunnen verenigen.
2.3 CZ heeft het bezwaar van appellante tegen het niet verlenen van een machtiging voor het aanbrengen van nieuwe protheses en het uitvoeren van een borstlift bij besluit van
14 februari 2006 (hierna: besluit 1) ongegrond verklaard.
2.4 CZ heeft het bezwaar van appellante tegen het niet verlenen van een machtiging voor een abdominoplastiek bij afzonderlijk besluit van 14 februari 2006 (hierna: besluit 2) ongegrond verklaard. Dit besluit berust op het standpunt dat er met betrekking tot de buik van appellante niet kan worden gezegd dat er sprake is van verminking. Evenmin is sprake van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. Weliswaar heeft appellante klachten over rugpijn aangegeven, maar die klachten zijn niet zodanig ernstig dat gesproken kan worden van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in de regelgeving. Van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen kan volgens CZ eerst sprake zijn als deze vrij ernstig van aard zijn met als onderscheidend criterium het al dan niet aanwezig zijn van een ernstige bewegingsbeperking.
3.1 Namens appellante is beroep ingesteld tegen het besluit van 7 december 2004. In het beroepschrift staat vermeld: ”In genoemde beslissing op bezwaar is het bezwaar van klaagster tegen de beslissing van CZ dd. 7 december 2004, inhoudende de afwijzing van de aanvraag voor een buikoperatie, ongegrond verklaard”. Bij het beroepschrift van
13 maart 2006 is een afschrift van besluit 2 gevoegd. In het aanvullend beroepschrift van 10 april 2006 zijn ook gronden opgenomen die gericht zijn tegen besluit 1.
3.2 Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen besluit 2 ongegrond verklaard. Met betrekking tot besluit 1 is overwogen dat dit niet aan de orde kan komen omdat het beroep alleen gericht was tegen besluit 2. De rechtbank heeft geoordeeld dat appellante niet voldoet aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor een buikoperatie. Haar is niet gebleken dat in verband met het huidsurplus sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling medisch specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: Regeling), zoals deze ten tijde in geding luidde. De Rechtbank heeft zich geschaard achter het advies van de medisch adviseur Huiskes. Zij heeft geen aanleiding gezien de bevindingen van deze adviseur voor onjuist te houden. De door appellante ervaren rugklachten - volgens appellante veroorzaakt door het trekken van haar buik als zij ’s nachts op haar zij ligt - kunnen naar het oordeel van de rechtbank niet worden aangemerkt als aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. De rechtbank heeft ten slotte geoordeeld dat appellante niet voldoet aan de voorwaarden voor het aannemen van verminking in de zin van de Regeling.
4.1 Appellante heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Aangevoerd is dat de rechtbank besluit 1 ten onrechte buiten beschouwing heeft gelaten nu voor alle operaties in één brief machtiging is gevraagd. Daarmee is een zodanige samenhang gegeven dat CZ van begin af aan heeft geweten dat appellante tegen alle afwijzingen beroep heeft ingesteld. Met betrekking tot de abdominoplastiek is aangevoerd dat wel sprake is van lichamelijke functiestoornissen. Daartoe is een beroep gedaan op verklaringen van de plastisch chirurg Fechner, de huisarts M.E.C. Jiskoot-van Ewijk en de plastisch chirurg dr. N. Verhelle.
4.2 CZ heeft gepersisteerd bij het standpunt dat geen sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in de Regeling.
4.3 Appellante heeft de oude protheses eind 2005 laten verwijderen. Bij die gelegenheid zijn nieuwe protheses geplaatst en is een borstlift uitgevoerd. In september 2007 heeft appellante een abdominoplastiek laten uitvoeren. Haar kinderen hebben de rekeningen voorgeschoten.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Omvang van het geding
5.1 De Raad stelt vast dat appellante geen beroep heeft ingesteld tegen besluit 1. Bij het beroepschrift van appellante van 13 maart 2006 is enkel een afschrift van besluit 2 gevoegd. In dat beroepschrift wordt ook niet geageerd tegen besluit 1. Eerst in het na het verstrijken van de beroepstermijn ingezonden aanvullende beroepschrift van 10 april 2006 zijn gronden gericht tegen besluit 1.
5.2 De Raad is van oordeel dat appellante in het aanvullende beroepschrift te laat, namelijk na het verstrijken van de termijn van zes weken, beroep heeft ingesteld. De Raad acht deze termijnoverschrijding niet verontschuldigbaar nu besluit 1 correct aan appellante is verzonden, zij dit besluit ontvangen heeft en in dat besluit vermeld staat dat zij daartegen in beroep kan gaan. De Raad is tevens van oordeel dat de borstoperatie en de buikoperatie niet onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden, zodat ook daarin geen grond kan worden gevonden om de termijnoverschrijding verschoonbaar te achten.
5.3 Uit het vorenstaande vloeit voort dat de rechtbank het beroep tegen besluit 1 niet-ontvankelijk had moeten verklaren wegens termijnoverschrijding. Nu de rechtbank dat heeft nagelaten dient de aangevallen uitspraak in zoverre te worden vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen besluit 1 niet-ontvankelijk verklaren.
De abdominoplastiek
5.4 Met het vorenstaande is gegeven dat het geschil uitsluitend betrekking heeft op de vraag of CZ terecht heeft beslist dat de gevraagde machtiging voor een abdominoplastiek aan appellante wordt onthouden.
5.5 Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader kan worden geregeld. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. Artikel 12, vierde lid, van het Vb bepaalt dat de omvang van de in artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb bedoelde zorg bij ministeriële regeling kan worden beperkt en dat de aanspraak daarop afhankelijk kan worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Artikel 2, eerste lid, van de Regeling hield ten tijde in geding in dat slechts aanspraak bestaat op een behandeling van plastisch chirurgische aard indien die behandeling strekt tot correctie van (a) afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen en (b) verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.
5.6 De Raad is van oordeel dat de in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling neergelegde voorwaarde dat sprake moet zijn van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis, aldus moet worden uitgelegd dat één of meer lichamelijke functiestoornissen geobjectiveerd moeten kunnen worden. Voor de door CZ voorgestane uitleg dat sprake moet zijn van aantoonbare (vrij) ernstige lichamelijke functiestoornissen, biedt noch de tekst van de Regeling noch de toelichting daarbij een aanknopingspunt. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 2 oktober 2007, LJN BB5751. Evenmin wordt daarin aanknopingspunt gevonden voor een uitleg inhoudende dat slechts sprake kan zijn van lichamelijke functiestoornissen indien deze zich uiten in een ernstige bewegingsbeperking.
5.7 Uit de medische gedingstukken, in het bijzonder de aanvraag van de plastisch chirurg Fechner en het advies van de medisch adviseur Huiskes, blijkt naar het oordeel van de Raad genoegzaam dat appellante ten tijde hier van belang als gevolg van het huidsurplus hinder ondervond bij het slapen. Die hinder bestond in ieder geval hierin dat de buik trok wanneer zij op haar zij lag, waardoor zij, zoals ter zitting van de Raad en ook destijds aan de medisch adviseur van CZ is uitgelegd, problemen ondervond bij het slapen. Dat de medisch adviseur Huiskes aan dit gegeven niet de conclusie verbonden heeft dat sprake was van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, schrijft de Raad toe aan het gegeven dat deze adviseur zoals ter zitting is bevestigd door de gemachtigde van CZ is uitgegaan van het onjuiste criterium “lichamelijke functiestoornissen van vrij ernstige aard met als onderscheidend criterium het al dan niet aanwezig zijn van een ernstige bewegingsbeperking”.
5.8 Aangezien besluit 2 op het advies van deze medisch adviseur berust dient dit besluit wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) te worden vernietigd. Dit betekent voorts dat de aangevallen uitspraak ook in zoverre dient te worden vernietigd.
5.9 Nu appellante de gevraagde operatie inmiddels heeft ondergaan kan een nader medisch onderzoek geen uitsluitsel meer geven over de vraag of de door appellante destijds ondervonden hinder aangemerkt moet worden als aantoonbare lichamelijke functiestoornissen in de zin van de Regeling. Het risico dat dit thans niet meer beoordeeld kan worden, komt onder de gegeven omstandigheden voor rekening van CZ. Onder die omstandigheden moet de Raad het ervoor houden dat de door appellante ondervonden hinder zich kwalificeert als aantoonbare lichamelijke functiestoornissen in de zin van de Regeling. Gelet hierop zal de Raad met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb zelf in de zaak voorzien en bepalen dat de aangevraagde machtiging voor abdominoplastiek wordt verleend.
6. De Raad veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante. De kosten voor verleende rechtsbijstand worden begroot op € 644,-- in beroep en € 644,-- in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep tegen besluit 1 niet-ontvankelijk;
Verklaart het beroep tegen besluit 2 gegrond;
Vernietigt besluit 2;
Verleent de aangevraagde machtiging voor een abdominoplastiek;
Veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante tot in totaal € 1.288,--, te betalen aan de griffier van de Raad;
Bepaalt dat CZ het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal
€ 142,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van
M. Eikelenboom-Renden als griffier, uitgesproken in het openbaar op 12 december 2007.
(get.) R.M. van Male.
(get.) M. Eikelenboom-Renden.