Uitspraak
07/113 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[Appellante]
tegen de uitspraak van de rechtbank Breda van 24 november 2006, 06/3017 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
Onderlinge Waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., als rechtsopvolger van Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen U.A., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 12 februari 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. H.W.P.B. Taminiau, advocaat te Tilburg, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het geding is behandeld op de zitting van 23 januari 2008. Namens appellante is daar verschenen mr. Taminiau. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J. van Helden, werkzaam bij CZ.
II. OVERWEGINGEN
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Namens appellante heeft de plastisch chirurg M.H.M. Lemmen CZ bij brief van 13 september 2005 gevraagd om een machtiging voor het verwijderen van extreem huid/vetsurplus onder de bovenarmen. Appellante was op dat moment afgevallen van 135 naar 105 kilogram lichaamsgewicht.
1.3. CZ heeft zich omtrent het medisch aspect van de aanvraag laten adviseren door haar medisch adviseur C. van Lintel. Deze heeft appellante ontvangen op het spreekuur. In het verslag van 13 oktober 2005 is bij anamnese genoteerd dat appellante depressief is, dat de huid van haar bovenarmen in de weg zit, dat appellante inmiddels 36 kilogram is afgevallen en dat er geen sprake is van functiestoornissen. Bij onderzoek is genoteerd dat sprake is van vrij grote vetkwabben en huidsurplus onder de bovenarmen. Het advies luidt: “cosmetisch probleem, dus afwijzen”.
1.4. CZ heeft de aanvraag van 13 september 2005 op grond van het bepaalde bij en krachtens de ten tijde in geding nog van kracht zijnde ziekenfondswet afgewezen bij besluit van 18 oktober 2005.
2.1. Namens appellante is bij brief van 25 november 2005 bezwaar gemaakt tegen dit besluit.
2.2. Het College voor zorgverzekeringen heeft CZ bij brief van 10 april 2006 van advies gediend. Het heeft aangegeven zich met de concept-beslissing op bezwaar te kunnen verenigen.
2.3. CZ heeft bij besluit van 20 april 2006 het bezwaar van appellante tegen het besluit van 18 oktober 2005 ongegrond verklaard. Dit besluit berust op het standpunt dat niet kan worden gezegd dat er sprake is van verminking en dat evenmin sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen. Extreem huid/vetsurplus gaat niet gepaard met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen in de zin van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: Regeling). Alleen bij ernstige aantoonbare functiestoornissen kan tot vergoeding worden overgegaan.
3.1. Namens appellante is beroep ingesteld tegen het besluit van 20 april 2006. Daarbij is een verklaring van haar huisarts B. Majdandzic van 29 mei 2006 in het geding gebracht, waarin onder andere staat vermeld dat het gewichtsverlies van appellante “heeft geleid tot een fors huidsurplus aan buik en bovenarmen. Met name dit laatste geeft ernstige functiebeperkingen met handenwerk, ze is bloemiste. Het huidsurplus hindert bij bewegingen van haar armen in haar werkzaamheden. Dit is een afwijking in het uiterlijk die gepaard gaat met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen o.a. voor haar werk.”
3.2. Appellante heeft de aangevraagde ingreep ondergaan op 5 september 2006. De foto’s die vóór de ingreep in het ziekenhuis zijn gemaakt, zijn ter zitting bij de rechtbank overgelegd.
4.1. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 20 april 2006 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft geoordeeld dat appellante niet voldoet aan de voorwaarden om in aanmerking te komen voor het verwijderen van het huid/vetsurplus van de bovenarmen. Haar is niet gebleken dat in verband met het huid/vetsurplus sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in artikel 2, aanhef en onder a, van de Regeling, zoals deze ten tijde in geding luidde. Het enkele ervaren van hinder door het huidsurplus kan naar het oordeel van de rechtbank niet tot de conclusie leiden dat sprake is van lichamelijke functiestoornissen. Daarvoor moet tevens sprake zijn van een bewegingsbeperking.
4.2. Appellante heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1. Tussen partijen is in geschil de vraag of CZ terecht heeft beslist dat de gevraagde machtiging voor het verwijderen van het huid/vetsurplus onder de bovenarmen aan appellante wordt onthouden.
5.2. Met ingang van 1 januari 2006 is de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover terzake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 20 april 2006 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
5.3. Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader kan worden geregeld. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. Artikel 12, vierde lid, van het Vb bepaalt dat de omvang van de in artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb bedoelde zorg bij ministeriële regeling kan worden beperkt en dat de aanspraak daarop afhankelijk kan worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Artikel 2, eerste lid, van de Regeling hield - voor zover hier van belang - ten tijde in geding in dat slechts aanspraak bestaat op een behandeling van plastisch chirurgische aard indien die behandeling strekt tot correctie van (a) afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen en (b) verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.
5.4. De Raad is van oordeel dat de in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling neergelegde voorwaarde dat sprake moet zijn van een aantoonbare lichamelijke functiestoornis, aldus moet worden uitgelegd dat één of meer lichamelijke functiestoornissen geobjectiveerd moeten kunnen worden. Voor de door CZ voorgestane uitleg dat sprake moet zijn van aantoonbare ernstige lichamelijke functiestoornissen, biedt noch de tekst van de Regeling noch de toelichting daarbij een aanknopingspunt. De Raad verwijst naar zijn uitspraken van 2 oktober 2007, LJN BB5751, en 12 december 2007, LJN BC0079.
5.5. Uit de medische gedingstukken, in het bijzonder de verklaring van huisarts Majdandzic, blijkt naar het oordeel van de Raad genoegzaam dat appellante ten tijde hier van belang als gevolg van het huidsurplus hinder ondervond bij het bewegen, onder meer bij haar werkzaamheden als bloemiste. De Raad gaat er daarbij van uit dat de medisch adviseur Van Lintel, die geen functiestoornissen heeft vastgesteld, bij de beoordeling is uitgegaan van het uit de uit het besluit van 20 april 2006 blijkende, onjuiste criterium “lichamelijke functiestoornissen van ernstige aard”. Uit het verslag wordt immers niet duidelijk in welke context de opmerking “geen functiestoornissen”, die bij de anamnese is weergegeven, moet worden gezien, terwijl appellante tijdens het spreekuur had aangegeven dat de huid van de bovenarmen in de weg zat. Uit het verslag blijkt voorts niet dat Van Lintel daadwerkelijk onderzoek heeft gedaan naar eventuele functiestoornissen van appellante.
5.6. Het besluit van 20 april 2006 moet, gelet op het voorgaande, wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) worden vernietigd. Dit betekent voorts dat de aangevallen uitspraak dient te worden vernietigd.
5.7. Nu appellante de gevraagde operatie inmiddels heeft ondergaan kan een nader medisch onderzoek geen uitsluitsel meer geven over de vraag of de door appellante destijds ondervonden hinder aangemerkt moet worden als aantoonbare lichamelijke functiestoornissen in de zin van de Regeling. Het risico dat dit thans niet meer beoordeeld kan worden, komt onder de gegeven omstandigheden voor rekening van CZ. Onder die omstandigheden moet de Raad het ervoor houden dat de door appellante ondervonden hinder zich kwalificeert als aantoonbare lichamelijke functiestoornissen in de zin van de Regeling. Gelet hierop zal de Raad met toepassing van artikel 8:72, vierde lid, van de Awb zelf in de zaak voorzien en bepalen dat de aangevraagde machtiging voor het verwijderen van het huid/vetsurplus onder de bovenarmen wordt verleend.
6. De Raad veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante. De kosten voor verleende rechtsbijstand worden begroot op € 644,-- in bezwaar, € 644,-- in beroep en € 644,-- in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 20 april 2006;
Verleent de aangevraagde machtiging voor het verwijderen van het huid/vetsurplus van de bovenarmen;
Veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante tot in totaal € 1.932,--, te betalen aan de griffier van de Raad;
Bepaalt dat CZ het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 143,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van R.L. Rijnen als griffier, uitgesproken in het openbaar op 12 februari 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) R.L. Rijnen.
IJ