Uitspraak
06/6716 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Roermond van 17 oktober 2006, 06/766 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
O.W.M. Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., rechtsopvolgster van Stichting Centrale Zorgverzekeraars groep, Ziekenfonds, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 4 maart 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. J.W.C. Simons, advocaat te Maastricht, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 november 2007. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. M. van der Maas, kantoorgenote van mr. Simons.
CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.M.H. Louer, werkzaam bij CZ.
Het onderzoek ter zitting is geschorst om partijen in de gelegenheid te stellen hun standpunten nader te onderbouwen. Vervolgens is besloten om het onderzoek te heropenen.
CZ heeft bij brief van 17 januari 2008 verslag gedaan van de bevindingen en conclusies van haar medisch adviseur C. van Everdingen d.d. 19 december 2007. Van Everdingen heeft zich gebaseerd op gegevens verkregen tijdens een spreekuurbezoek van appellante op 30 november 2007. Voorts heeft zij kennis genomen van een door appellante overgelegde verklaring van dermatoloog R.L.P. Lijnen d.d. 28 november 2007.
Namens appellante heeft de opvolgende gemachtigde dr. mr. L.E.M. Hendriks bij brief van 6 maart 2008 een aanvullende verklaring van dermatoloog Lijnen d.d. 21 februari 2008 ingezonden.
CZ heeft bij brief van 3 april 2008 een reactie ingezonden.
CZ heeft in mei 2008 een vraag van de Raad beantwoord.
Namens appellante zijn bij brief van 1 september 2008 vragen van de Raad beantwoord.
CZ heeft bij brief van 10 oktober 2008 een reactie ingezonden, waarop namens appellante bij brief van 19 november 2008 is gereageerd.
Partijen hebben toestemming verleend om het houden van een nadere zitting achterwege te laten.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Na een maagoperatie in 1998 en een gastric bypass operatie in 2003 is appellante afgevallen van 140 tot 79 kilo. Als gevolg daarvan is huidsurplus ontstaan. Namens appellante heeft de plastisch chirurg dr. G.A.M. Malfeyt, verbonden aan het Maaslandziekenhuis in Sittard, CZ toestemming gevraagd voor een behandeling bestaande uit het uitvoeren van een dermolipectomie van de dijen en een liposuctie van de heupen en de knieën.
1.2. CZ heeft deze aanvraag, na beoordeling door haar medisch adviseur A. de Jong, bij besluit van 19 juli 2005 afgewezen.
1.3. Naar aanleiding van het door appellante gemaakte bezwaar heeft CZ de situatie van appellante laten herbeoordelen door medisch adviseur A.A.M.G. Pisters-van Roy. Deze is in een rapport van 31 oktober 2005 tot de conclusie gekomen dat geen sprake is van een verminking of lichamelijke functiestoornissen, zodat niet is voldaan aan de wettelijke voorwaarden voor inwilliging van de aanvraag.
1.4. CZ heeft het bezwaar van appellante bij besluit van 13 maart 2006 ongegrond verklaard. CZ stelt zich op het standpunt dat geen sprake is van verminking of aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in artikel 2, eerste lid, van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: Regeling), waarbij onder lichamelijke functiestoornissen wordt verstaan: “lichamelijke functiestoornissen van vrij ernstige aard” met als onderscheidend criterium het al dan niet aanwezig zijn van een ernstige bewegingsbeperking (RZA 2001, 65). Dat bij appellante geen sprake is van verminking of lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in de Regeling, baseert CZ op het advies van haar medisch adviseur.
1.5. Appellante heeft in beroep aangevoerd dat zij ernstig in haar bewegingen wordt beperkt. Omdat zij zich schaamt voor haar lichaam, heeft zij een verkeerde lichaamshouding aangenomen. Voorts heeft zij last van smetten gekregen. Daarvoor zijn haar zalven verstrekt, maar deze hebben niet het gewenste resultaat gehad. Tengevolge van de schaamte over haar uiterlijk lijdt zij aan spanningshoofdpijnen.
2.1. In de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 13 maart 2006 ongegrond verklaard. De rechtbank heeft geen aanleiding gezien om te twijfelen aan het standpunt van de medisch adviseur van CZ dat geen sprake is van verminking of lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in de Regeling en geoordeeld dat CZ terecht heeft beslist dat geen aanspraak bestaat op de aangevraagde behandeling. Het door appellante aangevoerde psychisch lijden kan naar haar oordeel, gezien de wettelijke voorwaarden, niet leiden tot inwilliging van de aanvraag.
2.2. Appellante heeft zich gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij stelt zich op het standpunt dat in haar geval sprake is van afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, dan wel van verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting, zodat zij aanspraak heeft op verstrekking van de aangevraagde behandeling. Omdat zij haar dijen, heupen en knieën als disproportioneel ervaart, tracht zij smaller te lijken door een onnatuurlijke lichaamshouding aan te nemen. Daardoor nemen haar lichamelijke klachten toe. Appellante vindt het onbegrijpelijk dat de maagverkleining wel is vergoed, maar de aangevraagde ingrepen niet, nu beide behandelingen te maken hebben met haar uiterlijk voorkomen.
2.3. CZ heeft gepersisteerd bij het in het bestreden besluit neergelegde standpunt.
3. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
3.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen die bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van de Zfw, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van de Zfw, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet de rechtmatigheid van het besluit van 13 maart 2006 worden getoetst aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
3.2.1. Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader kan worden geregeld. Ingevolge artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (hierna: Vb) omvat medisch-specialistische zorg, bedoeld in artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw, genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. Artikel 12, vierde lid, van het Vb bepaalt dat de omvang van de in artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb bedoelde zorg bij ministeriële regeling kan worden beperkt en dat de aanspraak daarop afhankelijk kan worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Bedoelde ministeriële regeling is de Regeling. Artikel 2, eerste lid, van de Regeling hield ten tijde in geding in dat slechts aanspraak bestaat op een behandeling van plastisch chirurgische aard, indien die behandeling strekt tot correctie van (a) afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen en (b) verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.
3.2.2. Uit vaste rechtspraak van de Raad vloeit voort dat de in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling neergelegde voorwaarde dat sprake moet zijn van een of meer aantoonbare lichamelijke functiestoornissen, aldus moet worden uitgelegd dat één of meer lichamelijke functiestoornissen geobjectiveerd moeten kunnen worden. Voor de door CZ voorgestane uitleg dat sprake moet zijn van aantoonbare (vrij) ernstige lichamelijke functiestoornissen, biedt noch de tekst van de Regeling noch de toelichting daarbij een aanknopingspunt. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 2 oktober 2007, LJN BB5751. Evenmin wordt daarin aanknopingspunt gevonden voor een uitleg inhoudende dat slechts sprake kan zijn van lichamelijke functiestoornissen, indien deze zich uiten in een ernstige bewegingsbeperking.
3.3. De Raad stelt vast dat CZ het bestreden besluit van 13 maart 2006, blijkens zijn motivering, gebaseerd heeft op het standpunt dat geen sprake is van vrij ernstige lichamelijke functiestoornissen. Uit hetgeen is overwogen onder 3.2.2 vloeit voort dat CZ daarmee een onjuiste maatstaf heeft aangelegd. Dit betekent dat het beroep gegrond is en dat het besluit van 13 maart 2006 wegens strijd met artikel 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht dient te worden vernietigd. Dit betekent voorts dat de aangevallen uitspraak, waarbij dat besluit in stand is gelaten, dient te worden vernietigd.
3.4. De Raad zal met het oog op een finale beslechting van het geschil onderzoeken of er termen zijn om de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand te laten, dan wel of termen aanwezig zijn om in zijn uitspraak een beslissing te nemen die in de plaats treedt van het vernietigde besluit.
3.5. Gelet op alle thans ter beschikking staande gegevens is de Raad tot het oordeel gekomen dat geen sprake is van aantoonbare lichamelijke functiestoornissen als bedoeld in de Regeling. Weliswaar blijkt uit de stukken, met name de brieven van behandelend dermatoloog Lijnen en de rapportage van de medisch adviseur Van Everdingen, dat appellante periodiek, met name in warmere periodes, last had van smetten, maar uit de verklaring van Lijnen van 22 augustus 2008 blijkt niet dat deze smetten, voor zover deze voorkomen op de heupen, de dijen en de knieën, therapieresistent waren. De uitgevoerde behandeling met zalven werkt volgens hem goed, zij het dat de aandoening bij erg warm weer nog wel eens opvlamt. De Raad leidt uit deze stukken af dat bij appellante ten tijde van belang sprake was van af en toe optredende, goed te behandelen smetplekken. Deze leveren evenwel geen aantoonbare lichamelijke functiestoornis op als bedoeld in artikel 2, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 19 maart 2008, LJN BC7296.
3.6. Voor de stelling van appellante dat het uiterlijk voorkomen van haar heupen, dijen en knieën gekwalificeerd moet worden als een vorm van verminking wordt naar het oordeel van de Raad geen steun gevonden in de voorhanden zijnde stukken. De hierop betrekking hebbende grief van appellante treft daarom geen doel.
3.7. De door appellante beleefde schaamte voor haar lichaam kan, gezien de wettelijke voorwaarden, niet leiden tot inwilliging van de aanvraag. Psychische klachten vormen geen wettelijke grondslag voor de aangevraagde behandeling. De Raad verwijst naar zijn uitspraak van 18 oktober 2006, LJN AZ0454.
4.1. Uit hetgeen is overwogen onder 3.5 tot en met 3.7 vloeit voort dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand kunnen worden gelaten.
5. De Raad acht termen aanwezig om CZ te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten van appellante. Deze kosten worden begroot op € 644, -- in beroep en € 805,-- in hoger beroep voor rechtsbijstand en op € 31,30 voor reiskosten in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 13 maart 2006;
Bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit in stand blijven;
Veroordeelt CZ tot vergoeding van de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1.449,--, te betalen aan de griffier van de Raad;
Bepaalt dat CZ het door appellante in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 143,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van J. Waasdorp als griffier, uitgesproken in het openbaar op 4 maart 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) J. Waasdorp.
RB