Uitspraak
08/2447 AWBZ
08/2448 AWBZ
08/4256 AWBZ
08/4259 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
UITSPRAAK
op het hoger beroep van:
[Appellant 1] en [Appellant 2], wonende te [woonplaats], (hierna: appellanten)
tegen de uitspraak van de rechtbank Groningen van 17 maart 2008, 06/1669 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellanten
en
de Stichting zorgkantoor Menzis (hierna: Menzis)
Datum uitspraak: 24 november 2009
I. PROCESVERLOOP
Namens appellanten heeft mr. E. van Wolde, advocaat te Groningen, hoger beroep ingesteld.
Menzis heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 1 september 2009. Appellanten zijn - met berichtgeving - niet verschenen. Menzis heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. J.H. de Boer.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1. Appellanten, twee broers geboren [in] 1985 en 31 juli 1986, zijn beiden verstandelijk gehandicapt. In verband hiermee is op grond van paragraaf 2.5.6 van de Regeling subsidies AWBZ en Ziekenfondswet (hierna: Regeling) aan appellanten bij besluit van 7 december 2005 een persoonsgebonden budget (hierna: PGB) toegekend voor de zorgfuncties ondersteunende begeleiding (hierna: OB) en persoonlijke verzorging voor de periode van 1 januari 2006 tot en met 31 december 2006.
1.2. Bij brief van 20 april 2006 hebben appellanten een verantwoording ingediend van de zorg die zij hebben ingekocht bij [v.d. S.], handelende onder de naam [opleidingscentrum].
1.3. Bij brieven van 25 april 2006 is aan appellanten meegedeeld dat de onder OB verantwoorde kosten voor een computeropleiding geen verzekerde zorg betreffen en daarom niet ten laste van het PGB kunnen worden gebracht.
1.4. Bij besluiten van 13 november 2006 (hierna: besluit 1 en 2) heeft Menzis het bezwaar van appellanten tegen de brieven van 25 april 2006 ongegrond verklaard. Hieraan ligt het standpunt ten grondslag dat een computeropleiding behoort tot het werkgebied van het onderwijs en niet tot dat van de gezondheidszorg.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen de besluiten van 13 november 2006 ongegrond verklaard.
3. Namens appellanten is hoger beroep ingesteld. Kort samengevat is aangevoerd dat [v.d. S.] geen cursus aan appellanten gaf, maar dat hij hen enigszins wegwijs maakte in het gebruik van computers. Door de bezoeken aan [v.d. S.] zijn appellanten meer zelfredzaam geworden. Voorts is er sprake van schending van het vertrouwensbeginsel. De computeropleiding bij [v.d. S.] werd in de jaren vóór 2006 zonder problemen ten laste van het PGB vergoed. Appellanten mochten er vanuit gaan dat de kosten ook in 2006 vergoed zouden worden.
4. Bij besluiten van 16 juli 2008 (hierna: besluiten 3 en 4) heeft Menzis opnieuw op het bezwaar van appellanten tegen de brieven van 25 april 2006 beslist, onder gelijktijdige intrekking van de besluiten van 13 november 2006, en bepaald dat het bezwaar van appellanten niet-ontvankelijk is. Hieraan ligt het standpunt ten grondslag dat de brieven van 25 april 2006 geen besluiten zijn in de zin van de Algemene wet bestuursrecht (hierna: Awb).
5. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
5.1. Ingevolge artikel 1:3, eerste lid, van de Awb wordt onder een besluit verstaan: een schriftelijke beslissing van een bestuursorgaan, inhoudende een publiekrechtelijke rechtshandeling.
5.2. Naar het oordeel van de Raad moeten de brieven van 25 april 2006 als besluiten in de zin van artikel 1:3 van Pro de Awb worden aangemerkt. Indien het zorgkantoor op basis van een verantwoording als bedoeld in artikel 2.5.6.8, eerste lid, onderdeel e, van de Regeling van mening is dat een voorschot is gebruikt voor andere betalingen dan betalingen als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, van laatstgenoemd artikel, is het zorgkantoor ingevolge artikel 2.5.6.9, derde lid, van de Regeling gehouden dit binnen acht weken na ontvangst van de desbetreffende verantwoording aan de verzekerde mee te delen. Een dergelijke mededeling bevat een rechtsoordeel, dat de betrokkene de verplichting als bedoeld in artikel 2.5.6.8, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling heeft geschonden. De Raad heeft bij zijn beoordeling dat een mededeling als de onderhavige als een besluit moet worden aangemerkt van belang geacht dat het onevenredig bezwarend voor een betrokkene is om de na afloop van het kalenderjaar volgende subsidievaststelling te moeten afwachten om in rechte beoordeeld te krijgen of de door hem ingekochte zorg in het kader van de Regeling als subsidiabele zorg moet worden aangemerkt. Dit zou immers impliceren dat hij ofwel de door hem ingekochte zorg zou moeten staken met de kans dat hij ten onrechte verstoken is gebleven van de beoogde zorg ofwel dat hij deze voortzet en na afloop van het kalenderjaar bij de vaststelling van het persoonsgebonden budget het risico loopt van een terugvordering van de betaalde voorschotten. Dat de staatssecretaris in de toelichting bij de Regeling heeft overwogen dat de mededeling dat een verantwoorde betaling niet subsidiabel is, geen beschikking is in de zin van de Awb, maakt dit niet anders.
5.3. Uit vorenstaande volgt dat Menzis het bezwaar van appellanten gericht tegen de besluiten van 25 april 2006 ten onrechte niet-ontvankelijk heeft verklaard en dat de besluiten 3 en 4 niet in stand kunnen blijven. De besluiten 3 en 4 komen dan ook voor vernietiging in aanmerking
5.4. Door de vernietiging van de besluiten 3 en 4 herleven de besluiten 1 en 2. De Raad overweegt met betrekking tot de aangevallen uitspraak waarbij deze besluiten in stand zijn gelaten, het volgende.
5.5.1. Artikel 6, eerste lid, van de Algemene wet bijzondere ziektekosten ((hierna: AWBZ) bepaalt dat verzekerden aanspraak hebben op zorg ter voorkoming van ziekten en ter voorziening in hun geneeskundige behandeling, verpleging en verzorging. Onder deze zorg zijn begrepen voorzieningen tot behoud, herstel of ter bevordering van de arbeidsgeschiktheid, of strekkende tot verbetering van levensomstandigheden, alsmede maatschappelijke dienstverlening. Bij of krachtens algemene maatregel van bestuur worden aard, inhoud en omvang van de zorg waarop aanspraak bestaat geregeld; daarbij kunnen met betrekking tot de inhoud en omvang van de zorg beperkingen worden gesteld.
5.5.2. Artikel 9b, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat slechts aanspraak op zorg, als bedoeld in artikel 9a van die wet bestaat, indien en gedurende de periode waarvoor het bevoegde indicatieorgaan op een door de verzekerde ingediende aanvraag heeft besloten dat deze naar aard, inhoud en omvang op die zorg is aangewezen.
5.5.3. Artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ bepaalt dat burgemeester en wethouders erin voorzien dat in hun gemeente ten behoeve van de inwoners een onafhankelijk indicatieorgaan werkzaam is, dat kosteloos besluit of een inwoner is aangewezen op een van de bij algemene maatregel van bestuur aangewezen vormen van zorg.
5.5.4. Als vormen van zorg, bedoeld in artikel 9a, eerste lid, van de AWBZ, zijn in artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ onder meer aangewezen de in de artikelen 3 tot en met 6 van dat Besluit gedefinieerde zorgfuncties huishoudelijke verzorging, persoonlijke verzorging, verpleging en ondersteunende begeleiding.
Artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ geeft geen aanspraak op deze vormen van zorg voor zover deze kunnen worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling. Artikel 2, derde lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ bepaalt dat de aanspraak op zorg slechts bestaat voor zover de verzekerde daarop, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs is aangewezen.
5.5.5. Blijkens artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ omvat ondersteunende begeleiding ondersteunende activiteiten in verband met een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking, een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap of een psychosociaal probleem, gericht op bevordering of behoud van zelfredzaamheid of bevordering van de integratie van de verzekerde in de samenleving, te verlenen door een instelling.
5.5.6. Aan de nota van toelichting bij dit artikel ontleent de Raad het volgende:
“Ondersteunende begeleiding neemt de aandoening, beperking of handicap voor gegeven aan en bouwt daarop verder. De begeleiding gaat dus uit van de (rest)mogelijkheden van de verzekerde. Bij ondersteunende begeleiding gaat het om activiteiten die de verzekerde ondersteunen bij zijn dagindeling en zijn participatie in de maatschappij bevorderen. Daarbij kan gedacht worden aan het structureren van de dag, het geven van praktische hulp, het in het kader van de doelstelling van de zorg vergezellen van de verzekerde, het bieden van ondersteuning bij het voeren van de regie over het leven en, met name als er sprake is van een verstandelijke handicap, het bieden van een gezinsstructuur. De ondersteunende begeleiding vindt onder andere plaats door middel van ondersteunende of structurerende gesprekken en non-verbale communicatie, het oefenen van dagelijkse vaardigheiden en het stimuleren van gedrag dat al bij de verzekerde aanwezig is.”
5.6. De Raad stelt vast dat de zorg die [v.d. S.] appellanten heeft gegeven, bestaat uit het wegwijs maken van appellanten met computers. De Raad is, op grond van de voorhanden zijnde gegevens en mede gelet op de hierboven weergegeven toelichting op artikel 6 van Pro het Besluit, van oordeel dat deze begeleiding naar aard en strekking niet valt onder de AWBZ-functie ondersteunende begeleiding. De Raad acht daarbij van belang dat het hierbij niet zozeer gaat om een vorm van ondersteuning bij de participatie in de maatschappij zoals bedoeld in de nota van toelichting, maar veeleer om een specifieke begeleiding die erop is gericht om de door de verstandelijke handicap beperkte computervaardigheden te versterken.
5.7. De grief dat sprake is van schending van het vertrouwensbeginsel, omdat de computeropleiding bij [v.d. S.] in de jaren vóór 2006 zonder problemen ten laste van het PGB kon worden gebracht, verwerpt de Raad vanwege een onvoldoende onderbouwing. Niet gebleken is dat appellanten deze activiteit op dezelfde wijze in het verantwoordingsformulier van 20 april 2006 hebben verwoord.
5.8. Het voorgaande betekent dat het bezwaar van appellanten tegen de besluiten van 25 april 2006 ongegrond is.
6. De Raad acht ten slotte termen aanwezig om Menzis met toepassing van artikel 8:75 van Pro de Awb te veroordelen in de proceskosten van appellanten, die zijn begroot op € 322,-- voor rechtsbijstand in hoger beroep.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Bevestigt de aangevallen uitspraak;
Vernietigt de besluiten 3 en 4;
Veroordeelt Menzis in de kosten van het geding begroot op € 322,-- in hoger beroep;
Bepaalt dat Menzis het gestorte griffierecht van € 145,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden, in tegenwoordigheid van C. de Blaeij als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 24 november 2009.
(get.) R.M. van Male.
(get.) C. de Blaeij.
mm