Uitspraak
12/5898 AWBZ-T
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Tussenuitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de voorzieningenrechter van de rechtbank Haarlem van 24 september 2012, 12/2408 en 12/4058 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[A. te B.] (appellant)
de Stichting Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ)
Datum uitspraak 17 april 2013.
PROCESVERLOOP
Namens appellant, wettelijk vertegenwoordigd door zijn moeder [naam moeder], heeft mr. I.T. Martens, werkzaam bij SRK Rechtsbijstand, hoger beroep ingesteld.
CIZ heeft een verweerschrift ingediend.
Appellant heeft nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 6 maart 2013. Appellant is, met voorafgaand bericht, niet verschenen. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door J. Henneveld.
OVERWEGINGEN
1. Op 1 januari 2013 is de Wet aanpassing bestuursprocesrecht (Stb. 2012, 682) in werking getreden. Met deze wet zijn wijzigingen in onder meer de Algemene wet bestuursrecht en de Beroepswet aangebracht. Op grond van het overgangsrecht blijft op deze zaak het recht van toepassing, zoals dat gold vóór 1 januari 2013.
1.1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.2. Appellant, geboren [in] 2010, heeft een motorische en geestelijke ontwikkelingsachterstand als gevolg van een chromosoomafwijking. In verband hiermee is op 26 september 2011 ten behoeve van appellant op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een indicatie aangevraagd voor de functies Behandeling groep, klasse 6, en Begeleiding individueel, klasse 2.
1.3. Bij besluit van 28 oktober 2011 heeft CIZ de aanvraag afgewezen. Hieraan heeft CIZ ten grondslag gelegd dat appellant geen medische grondslag heeft voor AWBZ-zorg. De ontwikkelingsachterstand wordt behandeld door de kinderarts, de voorgeschreven fysiotherapie valt onder de ziektekostenverzekering en het oefenen in opdracht van de fysiotherapeut valt onder de gebruikelijke zorg van de ouders.
1.4. Bij besluit van 31 januari 2012 (bestreden besluit) heeft CIZ het bezwaar tegen het besluit van 28 oktober 2011 ongegrond verklaard. Hieraan heeft CIZ het advies van medisch adviseur Van der Geest van 19 januari 2012 ten grondslag gelegd. Zij is na onderzoek tot de conclusie gekomen dat de gevraagde behandeling bij een kinderdagcentrum (KDC) vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) kan worden geboden in de vorm van een vroegbehandelingsprogramma bij een revalidatiecentrum dat speciaal is gericht op kinderen onder de vier jaar met een ontwikkelingsachterstand. Aan het einde van zo’n traject wordt bekeken waar het kind het beste heen kan en soms is dat een KDC. Behandeling vanuit de Zvw is daarom vooralsnog voorliggend op AWBZ-zorg, aldus de medisch adviseur.
2. De voorzieningenrechter van de rechtbank heeft in de aangevallen uitspraak het beroep van appellant tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Hieraan heeft de voorzieningenrechter ten grondslag gelegd dat ook de behandelend artsen het vroegbehandelingsprogramma niet afwijzen als passende zorg, maar dat volgens hen de wijze waarop deze zorg wordt uitgevoerd van belang is. Dat appellant geen vroegbehandeling kan volgen in Wijk aan Zee, gelet op de reisafstand vanuit Hoofddorp, dient naar het oordeel van de voorzieningenrechter buiten beschouwing te blijven, omdat ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) beslissend is of de desbetreffende zorg wordt bekostigd op grond van de Zvw. Daarvan is in dit geval sprake.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. De gemachtigde van appellant heeft op 4 maart 2013 nadere medische stukken ingediend en de Raad verzocht deze in zijn beoordeling te betrekken. Dit verzoek wordt afgewezen, omdat de overgelegde stukken niet zijn ontvangen voor aanvang van de in artikel 8:58, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) genoemde termijn van tien dagen. De gemachtigde van CIZ heeft ter zitting van de Raad bezwaren geuit tegen het betrekken van de stukken bij de beoordeling, omdat de medisch adviseur van CIZ niet op de inhoud van die stukken heeft kunnen reageren. De gemachtigde van CIZ heeft verder verklaard dat de stukken zullen worden betrokken bij de beoordeling van de nieuwe aanvraag voor een indicatie die inmiddels ten behoeve van appellant is ingediend.
4.2. Ingevolge artikel 2, eerste lid, van het Bza, voor zover van belang, heeft de verzekerde, behoudens voor zover het zorg betreft die kan worden bekostigd op grond van een andere wettelijke regeling of een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw, aanspraak op begeleiding en behandeling als bedoeld in de artikelen 6 en 8 van het Bza.
4.3. Ingevolge artikel 2, derde lid, van het Bza bestaat de aanspraak op zorg slechts voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop is aangewezen. Mede ter nadere invulling van de begrippen ‘doelmatige zorgverlening’ en ‘redelijkerwijs aangewezen zijn’ heeft CIZ beleid ontwikkeld dat is neergelegd in onder andere de Beleidsregels indicatiestelling AWBZ.
4.4. Volgens vaste rechtspraak van de Raad (zie bijvoorbeeld CRvB 26 oktober 2011, LJN BU3825) brengt artikel 2, derde lid, van het Bza mee dat het indicatieorgaan in ieder geval de objectieve zorgbehoefte van een verzekerde dient vast te stellen. Hieruit volgt dat CIZ niet had kunnen volstaan met de vaststelling in het kader van artikel 2, eerste lid, van het Bza dat voor appellant vroegbehandeling mogelijk is die kan worden bekostigd op grond van een zorgverzekering als bedoeld in de Zvw.
4.5. De behandelend kinderarts Van Houten en de behandelend revalidatiearts Van der Zon hebben verklaard dat plaatsing in een vroegbehandelingsprogramma in een therapeutische peutergroep voor appellant een optie is, maar dat dit door de reisafstand naar revalidatiecentrum Heliomare in Wijk aan Zee voor hem niet haalbaar is gezien de lage belastbaarheid en de hoge mate van prikkelbaarheid van appellant. Van Houten voegt hier nog aan toe dat dit een averechts effect zal hebben op de ontwikkeling van appellant. Beide artsen verklaren dat appellant gebaat is bij een plaatsing in een gespecialiseerd KDC. Ook revalidatiearts De Koning van Heliomare heeft verklaard dat plaatsing in een therapeutische kindergroep te belastend is in verband met de reisafstand en snelle overprikkeling en dat appellant beter op zijn plek is in een gespecialiseerd KDC.
4.6. Op grond van de in 4.5 genoemde verklaringen is de Raad van oordeel dat vroegbehandeling bij Heliomare niet in overeenstemming is met de objectieve zorgbehoefte van appellant als bedoeld in artikel 2, derde lid, van het Bza. CIZ had, gelet op deze verklaringen, onderzoek dienen te verrichten naar een vroegbehandeling die rekening houdt met de belastbaarheid en mate van prikkelbaarheid van appellant.
4.7. Gelet op wat is overwogen in 4.4 tot en met 4.6 berust het bestreden besluit op onvoldoende onderzoek en een gebrekkige motivering en kan dat besluit door strijd met de artikelen 3:2 en 7:12 van de Awb geen stand houden.
5. De Raad ziet met het oog op de finale beslechting van het geschil aanleiding om met toepassing van artikel 21, zesde lid, van de Beroepswet CIZ op te dragen het gebrek in het bestreden besluit te herstellen. Met het oog daarop merkt de Raad op dat CIZ nader (medisch) onderzoek dient te (laten) verrichten naar de vraag welke vroegbehandeling, mede in aanmerking genomen de reisafstand gelet op de belastbaarheid en de mate van prikkelbaarheid, voor appellant in aanmerking komt. Indien vervolgens blijkt dat geen enkele vroegbehandeling voldoet, dan dient CIZ de indicatieaanvraag van 26 september 2011 voor de gevraagde functies begeleiding en behandeling nader te beoordelen en te bezien of de aanvraag van appellant voor inwilliging in aanmerking komt.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep draagt CIZ op om binnen zes weken na verzending van deze tussenuitspraak het gebrek in het besluit van 31 januari 2012 te herstellen met inachtneming van wat is overwogen in deze tussenuitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en A.J. Schaap en W.H. Bel als leden, in tegenwoordigheid van J.T.P. Pot als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 17 april 2013.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) J.T.P. Pot
HD