Uitspraak
12/4624 AWBZ, 13/3102 AWBZ
Datum uitspraak: 8 juli 2015
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraken van de rechtbank Den Haag van
11 juli 2012, 12/2301, en van 1 mei 2013, 12/11027.
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. W.A. Timmer hoger beroepen ingesteld.
CIZ heeft verweerschriften ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 mei 2014. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. J.M.M. Brouwer. CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door
mr. J.E. Koedood. Het onderzoek ter zitting is geschorst om een onafhankelijke deskundige te benoemen.
De Raad heeft dr. G.H.C. Schardijn, reumatoloog, benoemd als deskundige en hem vragen gesteld. Dr. Schardijn heeft onderzoek verricht en in een rapport van 6 oktober 2014 de vragen beantwoord.
CIZ heeft op 24 december 2014 en appellante heeft op 13 januari 2015 gereageerd op het rapport van de deskundige.
Met toestemming van partijen heeft de Raad vervolgens bepaald dat een nadere zitting achterwege blijft, waarna hij het onderzoek heeft gesloten.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten.
1.1.
Appellante heeft op 12 augustus 2011 bij CIZ een aanvraag gedaan voor zorg bij of krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ), in de vorm van Persoonlijke Verzorging (PV), Verpleging (VP) en Begeleiding Individueel (BI). CIZ heeft in een besluit van 2 september 2011 meegedeeld appellantes aanvraag met toepassing van artikel 4:6, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) niet in behandeling te nemen, omdat uit deze aanvraag niet blijkt van veranderingen in haar gezondheidstoestand en leefomstandigheden die van invloed zijn op de AWBZ-indicatie. Appellante heeft tegen dat besluit bezwaar gemaakt. CIZ heeft in een besluit van 10 februari 2012 het bezwaar ongegrond verklaard. Appellante heeft tegen dat besluit beroep ingesteld bij de rechtbank.
1.2.
Appellante heeft op 3 mei 2012 een nieuwe aanvraag bij CIZ gedaan voor AWBZ-zorg, in de vorm van PV, VP en BI. CIZ heeft in een besluit van 13 juli 2012 de aanvraag van appellante afgewezen. Daartoe heeft CIZ gesteld dat na onderzoek en overleg met de medisch adviseur van CIZ is vastgesteld dat er sprake is van een psychiatrische grondslag waarvoor voorliggende voorzieningen zijn, namelijk behandeling vanuit de Zorgverzekeringswet (Zvw) en voorzieningen op grond van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo). Appellante heeft bezwaar gemaakt tegen het besluit van 13 juli 2012. CIZ heeft dat bezwaar ongegrond verklaard in een besluit van 1 november 2012. Appellante heeft tegen dat besluit beroep ingesteld bij de rechtbank.
2. De rechtbank heeft in haar uitspraak van 11 juli 2012 appellantes beroep tegen het besluit van 10 februari 2012 ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank overwogen - kort weergegeven - dat het besluit van 10 februari 2012 de rechterlijke toets doorstaat omdat uit de medische gegevens inderdaad niet blijkt van verslechtering van de gezondheidssituatie van appellante ten tijde van haar aanvraag. In haar uitspraak van 1 mei 2013 heeft de rechtbank appellantes beroep tegen het besluit van 1 november 2012 ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank het volgende overwogen. Wat betreft de functie PV heeft CIZ zich, gelet op het advies van de medisch adviseur, op het standpunt kunnen stellen dat appellante in staat moet worden geacht het zelf uit te voeren. Wat betreft de functie BI is CIZ op goede gronden tot de conclusie gekomen dat bij appellante sprake is van lichte beperkingen op het gebied van de sociale redzaamheid en van matige beperkingen op het gebied van het bewegen en verplaatsen. Verder heeft CIZ het standpunt kunnen innemen dat deze lichte en matige beperkingen van appellante voldoende gecompenseerd kunnen worden met voorzieningen vanuit de Wmo.
3. Appellante heeft hoger beroep ingesteld tegen de beide uitspraken van de rechtbank. Zij heeft tegen de uitspraak van 11 juli 2012 aangevoerd dat CIZ ten onrechte toepassing heeft gegeven aan artikel 4:6, tweede lid, van de Awb. Om dat standpunt te onderbouwen, heeft appellante verwezen naar de uitspraak van de Raad van 2 januari 2013,
ECLI:NL:CRVB:2013:BY8323. Verder heeft appellante aangevoerd dat er ten tijde van haar aanvraag wel degelijk sprake was van een verslechtering van haar gezondheidssituatie. Zij heeft namelijk klachten aan haar heup vanwege een slijmbeursontsteking, aan haar rug vanwege een hernia en aan verschillende delen van haar lichaam aan de linkerzijde vanwege dystrofie. Verder is inmiddels bij haar reuma vastgesteld en zijn haar migraineklachten toegenomen. Appellante heeft tegen de uitspraak van 1 mei 2013 aangevoerd dat zij niet in staat is zelf haar persoonlijke verzorging te doen. Inmiddels is bij appellante ook het syndroom van Sjögren vastgesteld, zodat haar beperkingen geobjectiveerd kunnen worden. Bovendien is, anders dan de medisch adviseur van CIZ heeft aangenomen, de dystrofie nog steeds acuut. Verder heeft appellante weliswaar hulpmiddelen (zoals een douchestoel, handgrepen, een postoel en een rollator), maar de ergotherapeut heeft bevestigd dat appellante met deze hulpmiddelen niet voldoende is gecompenseerd in haar zelfredzaamheid. Over de BI heeft appellante aangevoerd dat zij dat zou willen hebben voor hulp bij haar administratie. Ze vergeet nu soms rekeningen te betalen.
ECLI:NL:CRVB:2013:BY8323. Verder heeft appellante aangevoerd dat er ten tijde van haar aanvraag wel degelijk sprake was van een verslechtering van haar gezondheidssituatie. Zij heeft namelijk klachten aan haar heup vanwege een slijmbeursontsteking, aan haar rug vanwege een hernia en aan verschillende delen van haar lichaam aan de linkerzijde vanwege dystrofie. Verder is inmiddels bij haar reuma vastgesteld en zijn haar migraineklachten toegenomen. Appellante heeft tegen de uitspraak van 1 mei 2013 aangevoerd dat zij niet in staat is zelf haar persoonlijke verzorging te doen. Inmiddels is bij appellante ook het syndroom van Sjögren vastgesteld, zodat haar beperkingen geobjectiveerd kunnen worden. Bovendien is, anders dan de medisch adviseur van CIZ heeft aangenomen, de dystrofie nog steeds acuut. Verder heeft appellante weliswaar hulpmiddelen (zoals een douchestoel, handgrepen, een postoel en een rollator), maar de ergotherapeut heeft bevestigd dat appellante met deze hulpmiddelen niet voldoende is gecompenseerd in haar zelfredzaamheid. Over de BI heeft appellante aangevoerd dat zij dat zou willen hebben voor hulp bij haar administratie. Ze vergeet nu soms rekeningen te betalen.
4. CIZ heeft gemotiveerd verweer gevoerd.
5.1.1.
De Raad overweegt het volgende over het beroep van appellante tegen de uitspraak van de rechtbank van 1 mei 2013.
5.1.2.
De Raad heeft advies gevraagd aan dr. Schardijn. Op de vragen van de Raad heeft de deskundige in zijn rapport van 5 november 2014 aangegeven dat appellante vanaf augustus 2011 in staat moet worden geacht zelfstandig haar persoonlijke verzorging te doen. De deskundige heeft zich met zijn oordeelsvorming op de voorhanden zijnde medische informatie gebaseerd, waaruit als objectiveerbare aandoeningen naar voren komen: het syndroom van Sjögren, een kleine fissuur van de annulus fibrosus op niveau L5/S1 en twee peesproblemen bij de rechterschouder, zonder dat er ernstige pathologie van het schoudergewricht wordt beschreven. Hij heeft beschreven dat de internist/reumatoloog en de reumatoloog van mening waren dat appellantes pijnklachten grotendeels samenhang vertoonden met een chronisch pijnsyndroom. Bij fysisch onderzoek is een bewegingsbeperking in de linker pols gevonden, maar echografie van de polsen toonde geen afwijkingen. Het verslag van de radiografische opnames van de handen in 2012 toonde ook geen afwijkingen. Ossale afwijkingen passend bij een langdurige dystrofie werden hier niet genoemd. Neurologisch onderzoek toonde geen lumbale fixatie, maximale spierkracht, een ongestoorde sensibiliteit en een normale gang. De Raad heeft de deskundige verder gevraagd of appellante gebruik kan maken van hulpmiddelen voor haar persoonlijke verzorging, of er behandelopties zijn voor haar beperkingen en of het verlenen van PV een anti revaliderend effect kan hebben. De deskundige heeft hierop geantwoord dat hij die vraag niet kan beantwoorden wegens het ontbreken van belangrijke objectiveerbare afwijkingen van het bewegingsapparaat, maar dat het op zijn vakgebied wel te verdedigen is dat vermindering van lichamelijke activiteit op den duur kan leiden tot ongewenste verwikkelingen zoals verlies aan spierkracht en botmassa en verhoogde kans op hart- en vaatziekten.
5.1.3.
Appellante heeft op het rapport van de deskundige gereageerd. Zij heeft aangegeven dat uit een brief van 25 november 2013 van de revalidatiearts blijkt dat er sprake is van dystrofie en dat er beperkingen zijn met name bij het gebruik van handen en schouders. Deze informatie tezamen met de bevindingen van de orthopeed met betrekking tot appellantes schouderklachten leiden tot de conclusie dat de deskundige zijn rapport onvoldoende heeft gemotiveerd. Ook had de deskundige rekening moeten houden met de beperkingen die appellante ondervindt als gevolg van de pijnklachten, door haar behandelaars benoemd als chronisch pijnsyndroom. Appellante heeft verzocht om een revalidatiearts te benoemen.
5.1.4.
Wat appellante heeft aangevoerd geeft geen aanleiding om het oordeel van de deskundige niet te volgen. De deskundige heeft de brief van 25 november 2013 van de revalidatiearts en de informatie van de orthopedisch chirurg bij zijn oordeelsvorming betrokken. Ook was de deskundige bekend met de bevindingen van de reumatoloog/internist en de reumatoloog. Deze medische informatie beschouwend, is de deskundige tot zijn gemotiveerde, zorgvuldig voorbereide, advies gekomen. Op de vraag van de Raad of het noodzakelijk is om een deskundige op een ander vakgebied in te schakelen, heeft de deskundige ontkennend geantwoord. Er is daarom geen aanleiding om het verzoek van appellante toe te kennen om een revalidatiearts te benoemen.
5.1.5.
Wat hiervoor is overwogen, leidt tot de conclusie dat de beroepsgronden van appellante ten aanzien van de functie PV niet slagen.
5.1.6.
Appellante heeft geen beroepsgronden aangevoerd tegen de onder rechtsoverweging 2 verwoorde overwegingen van de rechtbank over de functie BI, zodat er geen aanleiding is die overwegingen te toetsen. Op de zitting heeft appellante nog toegelicht dat zij de functie BI wil inzetten voor het doen van haar administratie. Deze vorm van begeleiding valt naar aard en strekking echter niet onder de functie Begeleiding zoals bedoeld in artikel 6 van Pro het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza). Bij Koninklijk Besluit van 1 december 2008, Stb. 2008, 533, voor zover hier van belang in werking getreden op 1 januari 2009, is het op de AWBZ steunende Bza gewijzigd (Pakketmaatregel). Aan de nota van toelichting bij deze wijziging wordt het volgende ontleend:
“De nieuwe functie begeleiding wordt uitsluitend gericht op het bevorderen van zelfredzaamheid en is bestemd voor mensen met matige/zware beperkingen om te voorkomen dat zij in een instelling moeten worden opgenomen of dat zij zich verwaarlozen. De maatregel sluit hiermee aan bij het karakter van de AWBZ die immers bedoeld is voor de meest kwetsbare mensen.
(….)
De activiteiten die onder de functie begeleiding kunnen worden uitgeoefend zijn zeer divers. Het kan gaan om zo’n 25 verschillende activiteiten, variërend van hulp bij de administratie, bij het boodschappen doen, bij lezen, rekenen en schrijven, begeleiding bij bioscoopbezoek, bij huiswerk, oppassen, samen wandelen, tot samen meubels kopen, iemand begeleiden naar een instantie, bank, postkantoor, in het openbaar vervoer, etc. Hoewel dit soort begeleiding op zichzelf genomen belangrijk kan zijn voor mensen met beperkingen, is het niet wenselijk dat alle vormen van begeleiding via de AWBZ moeten worden georganiseerd en betaald. Dat was ook nooit de bedoeling. Voor 2003 bestond er geen twijfel over dat dit soort activiteiten niet thuishoort in de AWBZ. Ze zijn met de modernisering, vanaf het moment dat de functie begeleiding voor iedereen beschikbaar is gesteld, onbedoeld in de AWBZ terecht gekomen. De conclusie is dat er momenteel sprake is van een weliswaar rechtmatig, maar onbeheersbaar gebruik van begeleiding door een bijna oneindige vraag naar deze functie. Door de te ruime definiëring van de aanspraken op begeleiding ontbreekt het indicatiestellers aan criteria om hulpvragen af te wijzen en in omvang te begrenzen. Op deze manier komen dus enerzijds veel onbedoelde vragen in de AWBZ terecht en anderzijds zijn er geen prikkels om de rechtmatige vraag op een eenduidige wijze te begrenzen.”
In de voorgaande nota van belichting wordt hulp bij de administratie genoemd. Uit de tekst blijkt dat hulp bij de administratie, zoals door appellante bedoeld, vanaf de invoering van de Pakketmaatregel (dus vanaf 1 januari 2009) niet wordt beoogd onder de AWBZ te vallen.
5.1.7.
Wat hiervoor is overwogen leidt, tot de conclusie dat de uitspraak van de rechtbank van 1 mei 2013 wordt bevestigd.
5.2.
De rechtbank heeft in haar uitspraak van 11 juli 2012 ten onrechte het beroep van appellante tegen het besluit van 10 februari 2012 ongegrond verklaard. In dat besluit heeft CIZ namelijk ten onrechte artikel 4:6, tweede lid, van de Awb toegepast. Appellante heeft immers CIZ niet verzocht terug te komen op een eerder besluit, maar heeft om AWBZ-zorg gevraagd op basis van haar medische situatie bij haar aanvraag van 12 augustus 2011. Dan is geen sprake van een aanvraag als bedoeld in artikel 4:6 van Pro de Awb. De rechtbank heeft dit niet onderkend. De Raad zal daarom, doende wat de rechtbank zou behoren te doen, appelantes beroep tegen het besluit van 10 februari 2012 gegrond verklaren en dat besluit vernietigen. Gelet op wat hiervoor bij rechtsoverwegingen 5.1.2 tot en met 5.1.6 is overwogen ziet de Raad aanleiding om de rechtsgevolgen van het besluit in stand te laten.
6. CIZ zal worden veroordeeld in de proceskosten in het beroep tegen het besluit van
10 februari 2012 en het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank van 11 juli 2012. Deze worden begroot op € 980,- in beroep en € 980,- in hoger beroep, voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- bevestigt de uitspraak van 1 mei 2013;
- vernietigt de uitspraak van 11 juli 2012;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 10 februari 2012 gegrond en vernietigt dat besluit;
- bepaalt dat de rechtsgevolgen van het vernietigde besluit van 10 februari 2012 in stand blijven;
- veroordeelt CIZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1.960,-;
- bepaalt dat CIZ aan appellante het in beroep € 42,- en in het hoger beroep € 115,- betaalde griffierecht van in totaal € 157,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en M.F. Wagner en D.S. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van P. Boer als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 8 juli 2015.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) P. Boer