Uitspraak
17.350 AWBZ
Datum uitspraak: 19 september 2018
Centrale Raad van Beroep
Enkelvoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van
8 december 2016, 15/7069 (aangevallen uitspraak)
8 december 2016, 15/7069 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
VGZ Zorgkantoor B.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Appellante heeft hoger beroep ingesteld. Namens appellante heeft mr. E. Osinga, advocaat, de gronden en nadere stukken ingediend.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 28 maart 2018. Appellante is verschenen, bijgestaan door haar zoon, mr. Osinga en A. Haakman. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. N. Hovens-Moghtader.
OVERWEGINGEN
1.1.
Appellante lijdt aan een progressieve vorm van de ziekte multiple sclerose. In verband hiermee heeft CIZ haar op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor de functies persoonlijke verzorging, begeleiding individueel en begeleiding groep. Voor de realisering van deze zorg heeft het zorgkantoor op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) aan appellante voor het jaar 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van netto € 36.544,99.
1.2.
Appellante heeft over de tweede helft van 2014 een bedrag van € 23.050,44 verantwoord als betaling voor zorg. Het zorgkantoor heeft deze verantwoording bij brief van 24 april 2015 afgekeurd.
1.3.
Bij brief van 9 juni 2015 heeft het zorgkantoor van de verantwoording over de tweede helft van 2014 alsnog een bedrag van € 3.690,06, voor door zorgverlener Pluryn verleende begeleiding groep, goedgekeurd.
1.4.
Appellante heeft tegen de gedeeltelijke afkeuring van de verantwoording over de tweede helft van 2014 bezwaar gemaakt.
1.5.
Bij besluit van 9 juni 2015 heeft het zorgkantoor het pgb van appellante voor het jaar 2014 vastgesteld op € 20.017,95. Daaraan is ten grondslag gelegd dat aan appellante een pgb van € 36.544,99 is verleend, dat een verantwoordingsvrij bedrag van € 548,17 geldt en dat van de door appellante ingezonden verantwoording een bedrag van € 19.469,78 wordt geaccepteerd. Dit betekent dat van appellante een bedrag van € 16.527,04 aan voorschotten wordt teruggevorderd. Appellante heeft geen rechtsmiddelen aangewend tegen dit besluit.
1.6.
Bij besluit van 21 oktober 2015 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor de bezwaren van appellante tegen de brieven genoemd onder 1.2 en 1.3 ongegrond verklaard. Het bestreden besluit berust op het standpunt dat appellante niet heeft voldaan aan de aan het pgb verbonden administratieve verplichtingen. Appellante heeft voorts onvoldoende aannemelijk gemaakt dat de verantwoorde zorg door haar zoon daadwerkelijk is verleend en bovendien mag deze zorg voor een groot deel niet uit het pgb betaald worden.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank is met het zorgkantoor van oordeel dat de administratie van het pgb niet voldoet aan de in artikel 2.6.9 van de Rsa gestelde eisen. Naar het oordeel van de rechtbank heeft appellante niet volledig, eenduidig en objectief verifieerbaar onderbouwd hoe zij het pgb heeft besteed en heeft zij ook niet aannemelijk gemaakt dat er door haar zoon AWBZ-zorg is verleend. In dit verband is overwogen dat volgens de urenregistraties het aantal uren en de aard van de door de zoon verleende zorg bijna iedere dag gelijk is. Er is niet of nauwelijks onderscheid gemaakt tussen de dagen en er is geen onderscheid gemaakt tussen de verleende zorgtaken. Niet is bijgehouden op welke dagen en op welke tijdstippen van de dag welke zorgtaak door haar zoon is verleend en ook niet duidelijk is welke zorgtaken op welke momenten werden overgenomen door Home Instead.
3. Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en aangevoerd dat de verantwoording over de tweede helft van 2014 ten onrechte voor het grootste deel is afgekeurd. In dat verband is gesteld dat niet sprake is van een evenredige belangenafweging. De administratieve onvolkomenheden worden appellante te zwaar aangerekend. Nu de zoon van appellante veel meer uren zorg heeft verleend dan waarvoor budget bestond en deze zorg kan worden gekwalificeerd als AWBZ-zorg had de belangenafweging tot een andere uitkomst moeten leiden.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
In de uitspraken van 14 december 2016, ECLI:NL:CRVB:2016:4641 en ECLI:NL:CRVB:2016:4642, en van 5 juli 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2379, heeft de Raad uiteengezet hoe het wettelijk systeem voor de verlening, verantwoording en vaststelling van een pgb op grond van de AWBZ moet worden begrepen. Uit deze uitspraken volgt dat het zorgkantoor met de in 1.2 en 1.3 genoemde brieven buitenwettelijke beslissingen heeft genomen en dat het bestreden besluit wordt geacht deel uit te maken van het vaststellingsbesluit van 9 juni 2015 als genoemd onder 1.5. De rechtbank heeft dit niet onderkend, zodat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het besluit van 9 juni 2015 beoordelen.
4.2.
Het geschil beperkt zich tot de verantwoording van de besteding van het pgb over de tweede helft van het jaar 2014. Niet in geschil is dat appellante bij deze verantwoording niet heeft voldaan aan de bij de verlening opgelegde administratieve verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa en het zorgkantoor als gevolg daarvan bevoegd was om het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag. Uit vaste rechtspraak van de Raad (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) vloeit voort dat bij de uitoefening van die bevoegdheid een belangenafweging moet worden gemaakt, die niet mag leiden tot een voor appellante onevenredige uitkomst. Bij deze afweging is van belang of appellante, ondanks dat door haar niet aan de gestelde verplichtingen is voldaan, voldoende aannemelijk en inzichtelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald.
4.3.
Gelet op de gedingstukken, waaronder de in hoger beroep overgelegde talrijke uitgebreide getuigenverklaringen, en de ter zitting door appellante, haar zoon en zorgverlener Haakman van Home Instead afgelegde verklaringen staat voor de Raad voldoende vast dat door de zoon van appellante en door Home Instead in de tweede helft van 2014 veel zorg aan appellante is verleend, dat deze zorg voor een deel valt te kwalificeren als AWBZ-zorg in de vorm van persoonlijke verzorging en begeleiding individueel en dat deze zorg daadwerkelijk is betaald. Het zorgkantoor had gelet hierop in het kader van de belangenafweging de door appellante verantwoorde kosten in de tweede helft van 2014 voor een groter deel moeten accepteren. Dit betekent dat het besluit van 9 juni 2015 niet in stand kan blijven. De Raad zal het beroep tegen dit besluit gegrond verklaren en dit besluit vernietigen.
4.4.
De Raad ziet aanleiding zelf in de zaak te voorzien als bedoeld in artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht. Uit de gedingstukken en het verhandelde ter zitting valt af te leiden dat in de tweede helft van 2014 aan appellante (minstens) 25 uur per week zorg door haar zoon en 10 tot 14 uur per week zorg door Home Instead is verleend. Aannemelijk wordt geacht dat deze zorg heeft bestaan uit AWBZ-zorg in de vorm van persoonlijke verzorging en begeleiding individueel voor in totaal, door beide zorgverleners gezamenlijk, het (gemiddeld) aantal uren waarvoor appellante voor deze zorgvormen is geïndiceerd, zijnde 14 uur per week persoonlijke verzorging en 3 uur per week begeleiding individueel. In de zorgovereenkomst met de zoon van appellante is een tarief van € 25,- per uur afgesproken en de verleende zorg is volgens dit tarief uit het pgb betaald. Uit de stukken valt niet af te leiden welk tarief met Home Instead is overeengekomen. Aanleiding wordt gezien ook voor Home Instead uit te gaan van een tarief van € 25,- per uur. Dat gelet op de verrichte betalingen aan Home Instead en de in openbare publicaties opgenomen informatie over door Home Instead in het jaar 2014 in rekening gebrachte tarieven, waarschijnlijk een hoger bedrag per uur uit het pgb aan Home Instead is betaald, komt gelet op de gebrekkige administratieve verantwoording van het pgb voor risico en rekening van appellante. Het voorgaande betekent dat bij een afweging van de betrokken belangen over de tweede helft van 2014 een uit het pgb besteed extra bedrag van € 11.050,- (17 uur x € 25,- x 26 weken) in aanmerking moet worden genomen voor door de zoon van appellante en Home Instead verleende AWBZ-zorg. Gelet hierop bepaalt de Raad dat het pgb van appellante voor 2014 wordt vastgesteld op € 31.067,95. Hieruit vloeit voort dat het zorgkantoor bevoegd is van appellante een bedrag van € 5.477,04 aan te veel betaalde voorschotten terug te vorderen. Appellante heeft geen omstandigheden aangevoerd die meebrengen dat tot terugvordering van dit bedrag in redelijkheid niet kan worden overgegaan.
5. Aanleiding bestaat om het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellante. De kosten worden begroot op € 1.002,- voor verleende rechtsbijstand in hoger beroep.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 9 juni 2015 gegrond en vernietigt dit besluit;
- stelt het pgb van appellante voor 2014 vast op € 31.067,95 en bepaalt dat een bedrag van
€ 5.477,04 van appellante wordt teruggevorderd;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 9 juni 2015;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 1.002,-;
- bepaalt dat het zorgkantoor aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 169,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand, in tegenwoordigheid van J.R. Trox als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 19 september 2018.
(getekend) J. Brand
(getekend) J.R. Trox
SSa