Uitspraak
14/6377 AWBZ
Datum uitspraak: 14 december 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 10 oktober 2014, 13/5074 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
VGZ Zorgkantoor B.V. als rechtsopvolger van Trias Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant, wettelijk vertegenwoordigd door zijn ouders, heeft mr. W.H. Benard, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 februari 2016. Appellant is vertegenwoordigd door zijn ouders [ouders] , bijgestaan door mr. Benard en N.P. Gorter van Eddee Zorgverlening B.V. (Eddee). Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door M. van der Stelt en mr. J.H.M. van Rijn-Fehrenbach.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren [in] 1999, heeft een pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS). Bureau Jeugdzorg Zuid-Holland heeft appellant bij besluit van 6 juni 2011 een indicatie verleend voor Begeleiding groep, klasse 3, en Begeleiding individueel, klasse 3, voor de periode van 28 juni 2011 tot 28 juni 2012. Vervolgens heeft Bureau Jeugdzorg Zuid-Holland appellant bij besluit van 7 juni 2012 een indicatie verleend voor Begeleiding individueel, klasse 2, voor de periode van 28 juni 2012 tot en met 27 juni 2013.
1.2.
Het Zorgkantoor heeft aan appellant op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2012 een netto persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 11.877,98 voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.3.
Appellant heeft op 3 augustus 2012 een verantwoordingsformulier over de eerste helft van 2012 bij het Zorgkantoor ingediend waarop is vermeld dat het pgb in deze periode is besteed aan begeleiding verleend door Eddee.
1.4.
Bij besluit van 30 november 2012 heeft het Zorgkantoor, voor zover van belang, de verantwoording over de eerste helft van 2012 afgekeurd voor zover deze betrekking heeft op het door Eddee gehanteerde en door appellant ten laste van zijn pgb gebrachte tarief voor begeleiding.
1.5.
Bij besluit van 25 juni 2013 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 30 november 2012 ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor heeft zich, voor zover van belang, op het standpunt gesteld dat Eddee een hoger tarief in rekening heeft gebracht dan het maximumtarief dat op grond van de Rsa voor betaling uit een pgb geldt. De door Eddee in 2012 aan appellant verleende begeleiding is geen Gespecialiseerde begeleiding als bedoeld in de Beleidsregel CA-300-522 Prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg 2012 (Beleidsregel) van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa). De geboden zorg valt onder Begeleiding basis (BG-basis) waarvoor het tarief van artikel 2.6.13, vijfde lid, aanhef en onder b, onder ten tweede, van de Rsa geldt.
1.6.
Bij besluit van 2 juli 2013 heeft het Zorgkantoor het pgb van appellant voor 2012 vastgesteld op € 3.465,22. Appellant heeft geen rechtsmiddelen aangewend tegen dit besluit.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. De rechtbank heeft, voor zover van belang, overwogen dat het Zorgkantoor zich terecht op het standpunt heeft gesteld dat de door Eddee aan appellant verleende zorg zich niet kwalificeert als Gespecialiseerde begeleiding waarvoor een hoger tarief mag worden gerekend.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd en zich op het standpunt gesteld dat Eddee wel Gespecialiseerde begeleiding aan hem heeft geboden, zodat het hogere tarief van toepassing is.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1.
Op grond van artikel 1.1.1, aanhef en onder j en k, van de Rsa wordt in deze regeling onder persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer verstaan hetgeen het Besluit zorgaanspraken AWBZ daaronder verstaat en onder kortdurend verblijf hetgeen het Besluit zorgaanspraken AWBZ daaronder verstaat gedurende niet meer dan twee etmalen per week, met dien verstande dat de desbetreffende zorg niet door een instelling hoeft te worden verleend.
4.1.2.
Artikel 2.6.3, eerste lid en tweede lid, van de Rsa bepaalt, voor zover hier van belang, dat het zorgkantoor een verzekerde een persoonsgebonden budget verleent indien deze beschikt over een indicatiebesluit waaruit blijkt dat hij is aangewezen op verblijf of op één of meer van de vormen van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, eerste lid, aanhef en onder j.
4.1.3.
Artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa verplicht de verzekerde het persoonsgebonden budget uitsluitend te gebruiken voor de betaling van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, en de betaling van bemiddelingskosten. Dit artikellid voegt daar onder e aan toe dat de verzekerde door middel van invulling en ondertekening van een daartoe door het zorgkantoor toegezonden formulier verantwoording moet afleggen over de besteding van het verleende persoonsgebonden budget. Het achtste lid van dit artikel schrijft voor dat de verantwoording, bedoeld in het eerste lid, onderdeel e, aan het zorgkantoor wordt afgelegd binnen zes weken na:
a. afloop van de subsidieperiode, indien het tot een jaarbedrag herleide netto persoonsgebonden budget minder dan € 5000 bedraagt;
b. het einde van de eerste helft van een kalenderjaar, en voorts na afloop van de subsidieperiode, indien het tot een jaarbedrag herleide netto persoonsgebonden budget € 5000 of meer bedraagt.
4.1.4.
Artikel 2.6.10, eerste lid, van de Rsa legt het zorgkantoor de verplichting op om de verzekerde het verleende netto persoonsgebonden budget te bevoorschotten.
4.1.5.
Artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa bepaalt dat het zorgkantoor binnen zes weken na ontvangst van de verantwoording over de eerste helft van het kalenderjaar als bedoeld in artikel 2.6.9, achtste lid, onderdeel b, van de Rsa besluit of het voorschot is gebruikt voor betalingen als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, van dat artikel. Het tweede lid van artikel 2.6.13 schrijft voor dat het zorgkantoor na afloop van iedere subsidieperiode de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vaststelt. Het derde lid van dat artikel bepaalt dat het bij het zorgkantoor ingediende verantwoordingsformulier over de laatste verantwoordingsperiode zoals bedoeld in artikel 2.6.9, achtste lid, van de Rsa als aanvraag tot subsidievaststelling geldt. Het vierde lid legt vast dat het zorgkantoor het netto persoonsgebonden budget vaststelt binnen zes weken na de aanvraag tot subsidievaststelling. Het vijfde lid legt vast dat het zorgkantoor het netto persoonsgebonden budget vaststelt op de som van:
a. het verantwoordingsvrije bedrag en
b. het restant van het voor het kalenderjaar beschikbare netto persoonsgebonden budget mits, voor zover hier van belang, er betalingen mee zijn verricht als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, onderdeel a, en deze betalingen betrekking hebben op kosten die niet hoger zijn dan € 63,- per uur.
Het zesde lid bepaalt dat voor zorg waarvoor de Nederlandse Zorgautoriteit op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg een hoger tarief heeft vastgesteld dan € 63,- per uur dat hogere tarief van toepassing is.
4.1.6.
Artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bepaalt dat de subsidie lager kan worden vastgesteld indien:
a. de activiteiten waarvoor subsidie is verleend niet of niet geheel hebben plaatsgevonden;
b. de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen;
c. de subsidie-ontvanger onjuiste of onvolledige gegevens heeft verstrekt en de verstrekking van juiste of volledige gegevens tot een andere beschikking op de aanvraag tot subsidieverlening zou hebben geleid, of
d. de subsidieverlening anderszins onjuist was en de subsidie-ontvanger dit wist of behoorde te weten.
4.2.
In zijn uitspraak van 9 april 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:1374, heeft de Raad ten overvloede geoordeeld dat de handelwijze van zorgkantoren om tussentijdse verantwoordingsbeslissingen te nemen over onderwerpen waarin de Rsa niet voorziet tot onnodig ingewikkelde juridische situaties kan leiden. In vervolg hierop ziet de Raad aanleiding in deze zaak en in de zaak met nummer 15/1475 AWBZ, ECLI:NL:CRVB:2016:4641, waarin heden ook uitspraak wordt gedaan, uiteen te zetten hoe het wettelijk systeem voor de verlening, verantwoording en vaststelling van een pgb op grond van de AWBZ moet worden begrepen.
4.3.
Het zorgkantoor verleent de verzekerde een pgb op grond van artikel 2.6.3, eerste lid, van de Rsa indien de aanvraag aan de wettelijke voorwaarden voor verlening beantwoordt. Het verleningsbesluit opent de weg voor bevoorschotting als bedoeld in artikel 2.6.10 van de Rsa. De Rsa voorziet in twee verantwoordingsmomenten: een tussentijdse verantwoording van de besteding van het voorschot van het pgb in de eerste helft van het kalenderjaar indien sprake is van een pgb dat op jaarbasis meer dan € 5.000,- bedraagt en een eindverantwoording van de besteding van het voorschot van het pgb voor de gehele subsidieperiode na afloop van de subsidieperiode. De tussentijdse verantwoording berust op artikel 2.6.9, achtste lid, aanhef en onder b, van de Rsa en leidt tot het besluit bedoeld in artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa. Uit laatstgenoemd artikellid, gelezen in samenhang met artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, in verbinding met artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, van de Rsa vloeit voort dat dit besluit enkel betrekking kan hebben op de vraag of de verantwoorde zorg zich kwalificeert als een in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, van de Rsa aangewezen vorm van AWBZ-zorg. De eindverantwoording berust op het laatste zinsdeel van artikel 2.6.9, achtste lid, aanhef en onder b, van de Rsa. Deze verantwoording dient op grond van artikel 2.6.13, derde lid, van de Rsa als aanvraag tot vaststelling van het pgb op grond van artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa. Bij het besluit tot vaststelling wordt de aanspraak op het pgb vastgesteld. Het bedrag van het pgb kan op een lager bedrag worden vastgesteld dan het bedrag van het verleende pgb indien sprake is van één van de in artikel 4:46, tweede lid, van de Awb bedoelde situaties. In dat geval beslist het zorgkantoor tevens of het verleende voorschot geheel of gedeeltelijk op grond van artikel 4:95, vierde lid, van de Awb kan worden teruggevorderd.
4.4.1.
Tegen, voor zover hier van belang, het verleningsbesluit, het besluit over de tussentijdse verantwoording, het vaststellingsbesluit en het eventuele besluit tot terugvordering staan de rechtsmiddelen van de Awb open.
4.4.2.
Indien bezwaar of beroep wordt ingesteld tegen beslissingen in het tussentijdse verantwoordingsbesluit over de vraag of de verzekerde zich aan zijn verplichtingen in het kader van het pgb heeft gehouden, anders dan de verplichting om het pgb te besteden aan aangewezen vormen van AWBZ-zorg, dan worden die buitenwettelijke beslissingen geacht deel uit te maken van het vaststellingsbesluit. Is tegen het vaststellingsbesluit afzonderlijk bezwaar of beroep ingesteld dan worden de gronden van het bezwaar of beroep tegen het buitenwettelijke deel van het tussentijdse verantwoordingsbesluit beoordeeld in het kader van die procedure. Zijn tegen het vaststellingsbesluit (nog) geen rechtsmiddelen aangewend, dan wordt het bezwaar of beroep tegen het buitenwettelijke deel van het tussentijdse verantwoordingsbesluit om redenen van rechtsbescherming geacht te zijn gericht tegen een vaststellingsbesluit. Hetzelfde geldt indien een zorgkantoor een tussentijdse verantwoordingsbeslissing neemt over een andere periode dan het eerste half jaar van de subsidieperiode, bijvoorbeeld het tweede half jaar van de subsidieperiode.
4.4.3.
Een bezwaar of beroep dat is gericht tegen het tussentijdse verantwoordingsbesluit, bedoeld in artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa wordt niet geacht mede te zijn gericht tegen het vaststellingsbesluit. Is dit tussentijdse besluit in rechte onaantastbaar geworden, dan staat het de verzekerde vrij om bij de eindverantwoording ten behoeve van de vaststelling van het pgb nadere informatie te verstrekken en nadere stukken in te dienen die van belang zijn voor de kwalificatie van de geboden zorg, ook als deze is geleverd in het eerste half jaar van de subsidieperiode. Het zorgkantoor dient deze informatie en deze stukken te betrekken bij zijn beoordeling in het vaststellingsbesluit of de geboden zorg in de gehele subsidieperiode zich kwalificeert als AWBZ-zorg. Indien de verzekerde geen nadere informatie verstrekt of nadere stukken verstrekt, kan het bestuursorgaan in het vaststellingsbesluit verwijzen naar zijn oordeel over de kwalificatie van de zorg in het tussentijdse verantwoordingsbesluit.
4.5.1.
Dit hoger beroep gaat over de tussentijdse verantwoording van de besteding van het pgb van appellant in het eerste half jaar van 2012. Het bestreden besluit houdt in dat het bezwaar tegen het besluit van 30 november 2012 ongegrond wordt verklaard. In de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank zich daarmee kunnen verenigen. Het Zorgkantoor heeft het pgb voor het jaar 2012 vastgesteld bij besluit van 2 juli 2013. Appellant heeft tegen dat besluit niet separaat bezwaar of beroep ingesteld.
4.5.2.
Het Zorgkantoor heeft in het bestreden besluit niet alleen beoordeeld of de door appellant verantwoorde zorg kan worden aangemerkt als AWBZ-zorg, maar ook een standpunt ingenomen over de vraag of een hoger tarief ten laste van het pgb is gebracht dan is toegestaan. Uit hetgeen is overwogen in 4.3 en 4.4.2 volgt dat het Zorgkantoor in zoverre een buitenwettelijke beslissing heeft genomen en dat het bestreden besluit in zoverre wordt geacht deel uit te maken van het vaststellingsbesluit van 2 juli 2013. Het beroep tegen het bestreden besluit moet in zoverre geacht worden te zijn gericht tegen het vaststellingsbesluit van 2 juli 2012. De rechtbank heeft dit niet onderkend. De aangevallen uitspraak komt daarom voor vernietiging in aanmerking. Omwille van de duidelijkheid zal de Raad de gehele aangevallen uitspraak vernietigen. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het besluit van 2 juli 2013 beoordelen.
4.6.
Het geschil tussen partijen over het bij de vaststelling van het pgb geldende tarief voor betalingen van door Eddee verleende zorg spitst zich toe op de vraag of deze zorg is aan te merken als BG-Basis, of als Gespecialiseerde begeleiding als bedoeld in de Beleidsregel.
4.7.
De NZa heeft met de Beleidsregel gebruik gemaakt van de aan haar op grond van artikel 57 van Pro de Wet marktordening gezondheidszorg toegekende bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. De Beleidsregel bepaalt, voor zover hier van belang, dat voor BG-Basis, met prestatiecode H300, een uurtarief geldt van € 52,58 en dat voor Gespecialiseerde begeleiding, met prestatiecode H153, een uurtarief geldt van € 91,45. De Beleidsregel bevat voorts de bijbehorende prestatiebeschrijvingen. Voor de inhoud hiervan wordt verwezen naar overweging 7.6 van de aangevallen uitspraak.
4.8.
Uit de in de Beleidsregel opgenomen prestatiebeschrijvingen leidt de Raad af dat bij de AWBZ-functie Begeleiding de begeleiding als omschreven in BG-Basis het uitgangspunt is. Deze vorm van begeleiding kan worden geboden bij alle in artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) genoemde grondslagen (somatische, psychogeriatrische of psychiatrische beperkingen en verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap) en de vereiste matige of zware beperkingen kunnen zich voordoen op alle in dit artikel genoemde terreinen (de sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie en probleemgedrag). Gespecialiseerde begeleiding kan alleen worden geboden als sprake is van een psychiatrische grondslag, waarbij matige of zware beperkingen zijn op het terrein van de sociale redzaamheid. Er moet, anders dan bij BG-basis, sprake zijn van een langdurige psychische stoornis, waarbij ondersteuning wordt geboden aan personen met een langdurig tekortschietende zelfregie. Hoewel er tevens aandacht is voor activerende elementen ligt het accent bij Gespecialiseerde begeleiding op handhavingsdoelen. Ook hierin onderscheidt Gespecialiseerde begeleiding zich van BG-basis.
4.9.
Vaststaat dat bij appellant sprake is van een psychiatrische grondslag als gevolg van een langdurige pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS), waardoor hij, naast beperkingen op andere terreinen, onder meer matige beperkingen heeft op het terrein van de sociale redzaamheid. Gelet op wat onder 4.8 is overwogen, is voor de vraag of de door Eddee geboden begeleiding is aan te merken als BG-Basis of Gespecialiseerde begeleiding bepalend of ondersteuning wordt geboden bij langdurig tekortschietende zelfregie, waarbij het accent ligt op handhavingsdoelen. De Raad begrijpt dit laatste, mede gelet op de door het Zorgkantoor verstrekte toelichting ter zitting, aldus dat de ondersteuning met name gericht dient te zijn op het voorkomen van (verdere) teloorgang van personen die langdurig moeite hebben om zich in de samenleving staande te houden.
4.10.
Volgens het Plan van Aanpak dat Eddee heeft opgesteld zijn de doelen van de begeleiding dat appellant voor alle vakken voldoendes heeft op zijn rapport, zijn huiswerk kan plannen, de verschillende leerstrategieën op de juiste manier kan toepassen en weet wat de grenzen zijn die zijn ouders stellen en zich daaraan houden. Hieruit blijkt niet dat sprake is van ondersteuning bij langdurig tekortschietende zelfregie met het accent op handhavingsdoelen, zoals dat onder 4.8 is toegelicht. Dat daarvan sprake is kan ook niet worden afgeleid uit de onder 1.1 genoemde indicaties van Bureau Jeugdzorg. De indicatie voor Begeleiding individueel van 6 juni 2011 is verleend ter bevordering van de zelfredzaamheid (één klasse), voor het oefenen van doelen (één klasse) en voor het bieden van structuur en voeren van regie (één klasse). In deze indicatie is vermeld dat deze wordt verstrekt met als doel dat appellant zelfstandig zijn huiswerk kan structureren en plannen, niet liegt als hij op zijn gedrag wordt aangesproken, zijn emoties vanuit zichzelf onder woorden kan brengen en deelneemt aan voor hem nieuwe activiteiten. De indicatie voor Begeleiding individueel van 7 juni 2012 is verleend ter bevordering van de zelfredzaamheid (één klasse) en voor het bieden van structuur en voeren van regie (één klasse). In deze indicatie is vermeld dat appellant extra begeleiding vraagt bij het uitvoeren van alledaagse levensverrichtingen, meer dan bij leeftijdsgenoten.
4.11.
Uit 4.10 volgt dat de begeleiding van appellant voornamelijk gericht is op het vergroten van zijn sociale redzaamheid. De begeleiding ziet vooral op activerende elementen. Dit blijkt ook uit de in hoger beroep overgelegde uitwerking van het Plan van Aanpak en de door Gorter ter zitting verstrekte toelichting over de inhoud van de begeleiding aan appellant. Activerende elementen zijn weliswaar van belang bij Gespecialiseerde begeleiding, maar het accent van de begeleiding is daarop niet gericht. Bovendien valt niet in te zien dat deze activering niet ook geboden kan worden onder BG-Basis, gelet op de omschrijving van het doel en de inhoud daarvan in de Beleidsregel.
4.12.
Gelet op wat is overwogen onder 4.9 tot en met 4.11 is de door Eddee aan appellant geboden begeleiding geen Gespecialiseerde begeleiding als bedoeld in de Beleidsregel, maar BG-basis. Aan deze conclusie doet niet af dat volgens Gorter bij kinderen met een stoornis in het autistisch spectrum, wegens de aard van de stoornis, begeleiding door gespecialiseerde personen vereist is. Nu de NZa voor BG-Basis geen hoger tarief heeft vastgesteld dan het in artikel 2.6.13, vijfde lid, aanhef en onder b, onder ten tweede, van de Rsa genoemde tarief van € 63,- per uur is het Zorgkantoor bij de vaststelling van het pgb terecht uitgegaan van een uurtarief van € 63,- voor de door Eddee aan appellant verleende zorg.
4.13.
Uit 4.12 volgt dat het beroep ongegrond is. Dit betekent dat het pgb voor het jaar 2012 € 3.465,22 bedraagt.
5. Er is aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen tot vergoeding van de kosten in beroep en hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 992,- in beroep en op € 992,- in hoger beroep.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 2 juli 2013 ongegrond;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag € 1.984,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellant het betaalde griffierecht van in totaal € 166,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en L.M. Tobé en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van V. van Rij als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 december 2016.
(getekend) M.F. Wagner
De griffier is verhinderd te ondertekenen.