Uitspraak
20.1038 WLZ
Datum uitspraak: 30 mei 2023
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Den Haag van 28 januari 2020, 18/6528 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] Murcia (appellante)
CIZ
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. A.G.P. de Boon, advocaat, hoger beroep ingesteld en nadere stukken ingediend.
Het CIZ heeft een verweerschrift en een nader stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 18 april 2023. Appellante heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. De Boon. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater en mr. S. Kersjes-van Bussel.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Het CIZ heeft aan appellante bij besluit van 14 maart 2012 op grond van de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) een indicatie verleend voor zorgzwaartepakket LG04, voor de periode van 14 maart 2012 tot en met 13 maart 2027. Het in het indicatiebesluit opgenomen zorgzwaartepakket van appellante is met ingang van 1 januari 2015 omgezet in zorgprofiel LG Wonen met begeleiding en verzorging
.
.
1.2.
Appellante heeft op 15 januari 2018 een aanvraag ingediend om in aanmerking te worden gebracht voor een ander zorgprofiel. Bij besluit van 20 februari 2018 heeft het CIZ deze aanvraag afgewezen, het besluit van 14 maart 2012 met een overgangsperiode van drie maanden ingetrokken en appellant met ingang van 20 mei 2018 op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg (Wlz) geïndiceerd voor zorgprofiel LG Wonen met enige begeleiding en verzorging. Appellante heeft bezwaar gemaakt tegen dit besluit.
1.3.
Bij besluit van 17 augustus 2018 (bestreden besluit) heeft het CIZ het bezwaar ongegrond verklaard. Het CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat het indicatiebesluit mag worden herzien als blijkt dat de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen. Het CIZ heeft hierbij getoetst aan de criteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. Uit de medische adviezen blijkt dat bij appellante de grondslagen lichamelijke handicap en zintuigelijke handicap aan de orde zijn, maar dat een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid of permanent toezicht niet kan worden vastgesteld. Appellante voldoet daardoor niet langer aan de toegangscriteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. Op grond van het overgangsrecht van de Wlz blijft appellante wel toegang houden tot de lagere zorgprofielen LG Wonen met enige begeleiding en verzorging of LG Wonen met enige begeleiding en enige verzorging. Voor appellante is het zorgprofiel LG Wonen met enige begeleiding en enige verzorging het meest passend. Daarom heeft het CIZ appellante de bij het besluit van 20 februari 2018 verleende indicaties gehandhaafd, maar met ingang van 17 november 2018 herzien naar het zorgprofiel LG Wonen met enige begeleiding en enige verzorging, voor onbepaalde tijd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
3.1.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd.
3.2.
Het CIZ heeft ter zitting van de Raad onder meer toegelicht dat het bestreden besluit niet wordt gehandhaafd wat betreft de herziening van de indicatie met ingang van 17 november 2018 naar het zorgprofiel LG Wonen met enige begeleiding en enige verzorging voor onbepaalde tijd. De indicatie voor het zorgprofiel LG Wonen met enige begeleiding en verzorging, dat bij besluit van 20 februari 2018 is toegekend, zal ook na 17 november 2018 worden voortgezet. Het CIZ handhaaft het standpunt dat appellante niet voldoet aan de criteria als verwoord in artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz en dat zij daarom in aanmerking komt voor een lager zorgprofiel.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
Zoals de Raad heeft geoordeeld in zijn uitspraken van 23 juni 2021 (onder meer: ECLI:NL:CRVB:2021:1678) kan een intrekking of herziening van een indicatiebesluit op grond van artikel 3.2.4, aanhef en onder b, van de Wlz niet worden gebaseerd op de beoordeling dat niet (langer) wordt voldaan aan de toegangscriteria van artikel 3.2.1 van de Wlz. Uitsluitend het niet langer aangewezen zijn op de geïndiceerde zorg kan een grond opleveren voor intrekking of herziening van een indicatiebesluit. In zijn uitspraak van 19 oktober 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:2239, heeft de Raad geoordeeld dat de geïndiceerde zorg de samenhangende zorg betreft behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel zoals is vastgesteld in het indicatiebesluit. Een verzekerde is hierop niet langer aangewezen indien zijn zorgbehoefte wijzigt en de zorgvraag niet langer binnen het zorgprofiel past. Hiervoor is niet enkel bepalend dat sprake is van een verbetering van de gezondheidssituatie van de verzekerde. Het is aan het CIZ om vast te stellen dat de verzekerde niet langer op de geïndiceerde zorg is aangewezen. Hiertoe dient het CIZ een onderzoek te verrichten. De actuele geobjectiveerde zorgbehoefte, wat betreft aard, inhoud en omvang moet daarin worden vastgesteld. Daarna moet het CIZ de actuele geobjectiveerde zorgbehoefte vergelijken met de zorgbehoefte die – op basis van het destijds verrichte onderzoek – als uitgangspunt is genomen bij het indicatiebesluit dat het CIZ wenst te herzien of in te trekken. Het CIZ zal vervolgens inzichtelijk moeten maken dat en waarom sprake is van een wijziging in de geobjectiveerde zorgbehoefte en moeten motiveren waarom dit meebrengt dat het eerdere zorgprofiel niet meer passend is. Indien de geobjectiveerde zorgbehoefte is gewijzigd, zal het CIZ moeten onderzoeken en inzichtelijk moeten maken welk ander zorgprofiel dan het best passend is voor de verzekerde. Bij zijn onderzoek zal het CIZ in beginsel een medisch advies van een medisch adviseur dienen te betrekken.
4.2.
Het door het CIZ uitgevoerde onderzoek dat ten grondslag ligt aan het bestreden besluit voldoet niet aan de in 4.1 omschreven vereisten. Het CIZ heeft dit ter zitting ook erkend.
Het bestreden besluit is onvoldoende zorgvuldig voorbereid en onvoldoende gemotiveerd, zodat het bestreden besluit voor vernietiging in aanmerking komt.
4.3.
De rechtbank heeft wat hiervoor is overwogen niet onderkend. De aangevallen uitspraak dient daarom te worden vernietigd. De Raad zal het beroep gegrond verklaren en het bestreden besluit vernietigen wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht. Hetzelfde gebrek kleeft aan het besluit van 20 februari 2018. Ter zitting heeft appellante verklaard dat zij de aanvraag die zij heeft gedaan op 15 januari 2018 voor een ander zorgprofiel niet wil handhaven. Op deze aanvraag hoeft dan ook niet meer te worden beslist. De Raad ziet mede daarom aanleiding om het besluit van 20 februari 2018 te herroepen. Hiermee herleeft aldus het per 1 januari 2015 geldende zorgprofiel LG Wonen met begeleiding en verzorging
.
.
5. Aanleiding bestaat het CIZ te veroordelen in de kosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 1.194,- in bezwaar, op € 1.674,- in beroep en op € 1.674,- in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 17 augustus 2018;
- herroept het besluit van 20 februari 2018 en bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 17 augustus 2018;
- veroordeelt het CIZ in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 4.542,-;
- bepaalt dat het CIZ aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 177,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door D.S. de Vries als voorzitter en A. van Gijzen en K.H. Sanders als leden, in tegenwoordigheid van R. van Doorn als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 30 mei 2023.
(getekend) D.S. de Vries
(getekend) R. van Doorn