Uitspraak
22/3498 WLZ
Datum uitspraak: 22 mei 2024
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Overijssel van 27 september 2022, 21/1671 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
[zorgkantoor] (zorgkantoor)
SAMENVATTING
In deze zaak staat de vraag centraal of het zorgkantoor het persoonsgebonden budget van appellant voor 2018 en 2019 lager heeft kunnen vaststellen en van appellant het teveel betaalde bedrag heeft mogen terugvorderen. De Raad is met de rechtbank van oordeel dat het zorgkantoor het persoonsgebonden budget lager heeft kunnen vaststellen. Nu het zorgkantoor in een brief aan appellant heeft laten weten dat het teveel betaalde bedrag bij de zorgverlener zou terugvorderen, mocht het zorgkantoor dit bedrag niet van appellant terugvorderen. Op dit punt slaagt het hoger beroep.
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. T.E. van der Bent, advocaat, hoger beroep ingesteld. Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 10 april 2024. Namens appellant is verschenen [bewindvoerder] , bewindvoerder van appellant, bijgestaan door mr. Van der Bent. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M. van Dijk en R. KoolhofKruitbosch.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Appellant is geïndiceerd voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Wet langdurige zorg voor zorgprofiel VG Wonen met intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering.
1.2.
Appellant realiseert de zorg met een persoonsgebonden budget (pgb) waarmee hij onder andere zorg inkoopt bij Zorgnetwerk [naam zorgnetwerk]. (Zorgnetwerk). In verband hiermee heeft appellant met Zorgnetwerk een ongedateerde zorgovereenkomst gesloten met als ingangsdatum 9 maart 2017. Met ingang van 1 februari 2018 is deze zorgovereenkomst gewijzigd. In de gewijzigde zorgovereenkomst is overeengekomen dat appellant gemiddeld dertien uur begeleiding individueel per week ontvangt tegen een vaste maandvergoeding van € 2.957,50. Extra uren zorg worden apart gefactureerd door Zorgnetwerk.
1.3.
Met een besluit van 29 december 2017 heeft het zorgkantoor op grond van de Regeling langdurige zorg voor het jaar 2018 aan appellant een pgb verleend van € 60.760,-.
1.4.
De Sociale Verzekeringsbank (Svb) heeft over 2018 aan Zorgnetwerk betalingen uit het pgb van appellant verricht tot een totaalbedrag van € 36.896,90. Dit bedrag is opgebouwd uit elfmaal de vaste maandvergoeding, een verantwoordingsvrij bedrag van € 911,40 en een gefactureerd bedrag van € 3.453,- voor zorg die is verleend in januari 2018.
1.5.
Met een besluit van 7 december 2018 heeft het zorgkantoor voor het jaar 2019 aan appellant een pgb verleend van € 62.965,-.
1.6.
Per 22 februari 2019 is de indicatie van appellant gewijzigd. Met ingang van deze datum is appellant geïndiceerd voor een zorgprofiel, waarbij hij niet in aanmerking komt voor een pgb. Vanaf 22 februari 2019 ontvangt appellant daarom de geïndiceerde zorg in natura van zorginstelling Trajectum.
1.7.
In verband met de gewijzigde indicatie heeft het zorgkantoor met een besluit van 26 maart 2019 het verleningsbesluit van 7 december 2018 herzien in die zin dat het pgb per 22 februari 2019 is beëindigd en het pgb voor de periode van 1 januari 2019 tot en met 21 februari 2019 is bepaald op € 8.970,36.
1.8.
De Svb heeft over de maanden januari 2019 tot en met maart 2019 aan Zorgnetwerk betalingen uit het pgb van appellant verricht tot een totaalbedrag van € 8.872,50. Dit bedrag is opgebouwd uit driemaal de vaste maandvergoeding.
1.9.
Het zorgkantoor heeft in juni 2019 geconstateerd dat Zorgnetwerk na de beëindiging van het pgb nog declaraties heeft ingediend bij de Svb voor aan appellant verleende zorg. Het zorgkantoor heeft vervolgens onderzoek gedaan naar de rechtmatigheid van de besteding van het pgb door appellant in de periode van 1 januari 2018 tot en met 1 april 2019. In dit verband heeft appellant een aantal eerder door de Svb afgewezen facturen en een nieuwe factuur van Zorgnetwerk bij het zorgkantoor ingediend waarin extra uren zorg zijn gedeclareerd bovenop de vaste maandvergoeding voor gemiddeld dertien uur individuele begeleiding per week.
1.10.
Met een brief van 23 december 2020 heeft het zorgkantoor appellant geïnformeerd over de uitkomsten van het rechtmatigheidsonderzoek. Ten aanzien van het jaar 2018 concludeert het zorgkantoor dat niet blijkt op welke momenten de extra uren zorg zijn ingezet. Aan appellant wordt de gelegenheid geboden om daarvoor nadere stukken aan te leveren. Ten aanzien van het jaar 2019 constateert het zorgkantoor dat over de periode van 22 februari tot en met 31 maart zorg is gedeclareerd die niet is geleverd. Daardoor is een bedrag van € 3.696,88 ten onrechte uitbetaald. Het zorgkantoor is voornemens het pgb over 2019 lager vast te stellen en het teveel betaalde terug te vorderen. In de brief staat: “Het zorgkantoor gaat dit terugvorderen bij Zorgnetwerk op Maat op basis van derdenbeding, zoals vermeld in de zorgovereenkomst.”
1.11.
Met het besluit van 12 maart 2021, na bezwaar gehandhaafd met een besluit van 30 augustus 2021 (bestreden besluit), heeft het college het pgb van appellant voor 2018 vastgesteld op € 36.896,90. Dit is de som van de door de Svb aan Zorgnetwerk betaalde bedragen. Voor 2019 heeft het zorgkantoor het pgb van appellant vastgesteld op € 5.175,62 en een bedrag van € 3.696,88 van appellant teruggevorderd. Voor 2018 heeft het zorgkantoor zich op het standpunt gesteld dat uit de door appellant overgelegde facturen en nadere stukken niet kan worden opgemaakt op welke momenten de gestelde extra uren zorg zijn ingezet, zodat hiermee geen rekening wordt gehouden. Voor 2019 heeft het zorgkantoor het pgb lager vastgesteld dan de door de Svb uitbetaalde bedragen. Hieraan heeft het zorgkantoor ten grondslag gelegd dat Zorgnetwerk over de periode van 22 februari 2019 tot en met 31 maart 2019 ten onrechte zorg heeft gedeclareerd en uitbetaald heeft gekregen uit het pgb en dat uit de nadere stukken niet is op te maken dat in de periode waarvoor het pgb is verleend extra uren zorg zijn ingezet. Het ten onrechte gedeclareerde en uitbetaalde bedrag is bepaald op € 3.696,88. Het zorgkantoor heeft dit bedrag van appellant teruggevorderd. Het zorgkantoor heeft de belangen van het zorgkantoor zwaarder laten wegen dan de belangen van appellant.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard en daarmee het bestreden besluit in stand gelaten. De rechtbank heeft, kort samengevat, overwogen dat het gaat om vaststellingen als bedoeld in artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht en dat het zorgkantoor van zijn bevoegdheid om het pgb lager vast te stellen gebruik heeft mogen maken. Volgens de rechtbank heeft het zorgkantoor zich op het standpunt kunnen stellen dat niet gebleken is dat appellant meer zorg heeft ontvangen dan waarmee rekening is gehouden. Ook was het zorgkantoor volgens de rechtbank bevoegd om het ten onrechte betaalde bedrag van € 3.696,88 van appellant terug te vorderen.
Het standpunt van appellant
3. Appellant is het met de uitspraak van de rechtbank niet eens. Wat hij tegen die uitspraak heeft aangevoerd wordt hieronder besproken.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de rechtbank terecht het bestreden besluit in stand heeft gelaten aan de hand van wat appellant in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep slaagt.
De vaststelling over de jaren 2018 en 2019
4.1.
Appellant heeft tegen de lagere vaststelling van zijn pgb voor 2018 en 2019 in hoger beroep geen wezenlijk nieuwe of andere gronden naar voren gebracht, maar zich in grote lijnen beperkt tot het herhalen van de in beroep aangevoerde gronden. De rechtbank heeft deze gronden in de aangevallen uitspraak afdoende besproken. Wat appellant ter zitting heeft aangevoerd geeft de Raad geen aanleiding om op dit punt tot een ander oordeel te komen dan de rechtbank.
Beroep op het vertrouwensbeginsel
4.2.
Appellant heeft zich verder op het standpunt gesteld dat het zorgkantoor het vertrouwensbeginsel heeft geschonden door het ten onrechte aan pgb betaalde bedrag (€ 3.696,88) van hem terug te vorderen. Hij heeft daartoe gewezen op de in 1.10 genoemde brief van 23 december 2020, waarin is meegedeeld dat het zorgkantoor het ten onrechte betaalde bedrag gaat terugvorderen van Zorgnetwerk. Deze grond slaagt.
4.2.1.
Voor een geslaagd beroep op het vertrouwensbeginsel is vereist dat de betrokkene aannemelijk maakt dat van de zijde van de overheid toezeggingen of andere uitlatingen zijn gedaan of gedragingen zijn verricht waaruit de betrokkene in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs kon en mocht afleiden of en zo ja, hoe het bestuursorgaan in een concreet geval een bevoegdheid zou uitoefenen. [1] Verder is vereist dat de toezegging, andere uitlating of gedraging aan het bevoegde bestuursorgaan kan worden toegerekend. Dat is het geval indien de betrokkene in de gegeven omstandigheden redelijkerwijs kon en mocht veronderstellen dat degene die de uitlating deed of de gedraging verrichtte de opvatting van het bevoegde orgaan vertolkte.
4.2.2.
Appellant heeft aannemelijk gemaakt dat aan deze vereisten is voldaan. In de brief van 23 december 2020 heeft het zorgkantoor eenduidig en zonder enig voorbehoud aan appellant laten weten hoe hij zijn bevoegdheid tot terugvordering in dit concrete geval zou gaan uitoefenen. Verder is de brief afkomstig van het bevoegde zorgkantoor en ondertekend door de “Manager Zorgkantoor”. Appellant kon en mocht er daarom redelijkerwijs vanuit gaan dat in deze brief de opvatting van het zorgkantoor is weergegeven. Appellant mocht daarom de gerechtvaardigde verwachting hebben dat het bedrag van € 3.696,88 niet van hem, maar van Zorgnetwerk zou worden teruggevorderd.
4.2.3.
Dat sprake is van gerechtvaardigde verwachtingen betekent niet dat daaraan altijd moet worden voldaan. Zwaarder wegende belangen, zoals het algemeen belang of de belangen van derden, kunnen daaraan in de weg staan. Op de zitting bij de Raad heeft het zorgkantoor toegelicht dat aan Zorgnetwerk is gevraagd het genoemde bedrag terug te betalen, maar dat Zorgnetwerk daaraan niet heeft willen meewerken. Volgens het zorgkantoor zal nog worden bezien bij wie de vordering, als deze in rechte vast komt te staan, zal worden ingevorderd. Hiermee heeft het zorgkantoor niet aannemelijk gemaakt dat sprake is van zwaarder wegende belangen die in de weg staan aan het voldoen aan de gerechtvaardigde verwachtingen.
4.2.4.
Dit betekent dat het zorgkantoor in de gegeven omstandigheden het bedrag van € 3.696.88 niet van appellant mocht terugvorderen.
Conclusie en gevolgen
5. Het hoger beroep slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden vernietigd voor zover deze ziet op de terugvordering. De Raad zal het beroep alsnog gegrond verklaren, het bestreden besluit vernietigen en het besluit van 12 maart 2021 herroepen voor zover daarbij van appellant een bedrag van € 3.696,88 is teruggevorderd.
6. Gezien de uitkomst van het hoger beroep bestaat aanleiding het zorgkantoor te veroordelen in de kosten van appellant in bezwaar, beroep en hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 4.748,- (1 punt voor het bezwaarschrift en 1 punt voor het bijwonen van de hoorzitting (€ 624,- per punt), 1 punt voor het beroepschrift, 1 punt voor het bijwonen van de zitting bij de rechtbank, 1 punt voor het hoger beroepschrift en 1 punt voor het bijwonen voor de zitting bij de Raad (€ 875,- per punt). Appellant krijgt ook het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht terug.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak, voor zover deze betrekking heeft op de terugvordering;
- verklaart het beroep in zoverre gegrond;
- vernietigt het besluit van 30 augustus 2021 en herroept het besluit van 12 maart 2021 voor zover daarbij van appellant een bedrag van € 3.696,88 is teruggevorderd;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde deel van het besluit van 30 augustus 2021;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 4.748,-;
- bepaalt dat het zorgkantoor aan appellant het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 185,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door L.M. Tobé als voorzitter en K.H. Sanders en J.J. Janssen als leden, in tegenwoordigheid van E.P.J.M. Claerhoudt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 22 mei 2024.
(getekend) L.M. Tobé
(getekend) E.P.J.M. Claerhoudt