Uitspraak
22/3169 WLZ
Datum uitspraak: 27 maart 2024
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Zeeland-West-Brabant van 8 september 2022, 21/1430 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
het CIZ
[betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
SAMENVATTING
In deze zaak gaat het om de vraag of CIZ heeft kunnen volstaan met het in het kader van de Wlz vaststellen van de grondslag psychische stoornis of dat – zoals betrokkene wenst – ook de grondslag verstandelijke handicap had moeten worden vastgesteld. De rechtbank heeft betrokkene in het gelijk gesteld en geoordeeld dat sprake is van de grondslag verstandelijke handicap. De rechtbank heeft verder bepaald dat betrokkene wordt geïndiceerd voor zorg vanuit de Wlz in de vorm van opname met zorgprofiel VG (besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering. Het hoger beroep van het CIZ tegen deze uitspraak slaagt. Naar het oordeel van de Raad heeft het CIZ terecht geconcludeerd dat de grondslag verstandelijke handicap bij betrokkene niet kan worden vastgesteld.
PROCESVERLOOP
Het CIZ heeft hoger beroep ingesteld en nadere stukken overgelegd. Namens betrokkene heeft mr. B.W.P.M. van Orsouw, advocaat, een verweerschrift ingediend.
De Raad heeft de zaak behandeld op een zitting van 28 februari 2024. Het CIZ heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. L.M.R. Kater en mr. I.C.J.G van Maris-Kindt. Voor betrokkene zijn verschenen [naam] (zus), M.H. van Loon (gedragskundige en regiebehandelaar) en mr. Van Orsouw.
OVERWEGINGEN
Inleiding
1. Bij de beoordeling van het hoger beroep zijn de volgende feiten en omstandigheden van belang.
1.1.
Betrokkene, geboren in 1957, is bekend met jarenlang middelengebruik, psychiatrische problematiek en een zwakbegaafd intelligentieniveau. Op 27 maart 2020 heeft betrokkene een aanvraag ingediend voor zorg als bedoeld in de Wet langdurige zorg (Wlz).
1.2.
Bij besluit van 7 augustus 2020 heeft het CIZ de aanvraag van betrokkene afgewezen.
1.3.
Bij beslissing op bezwaar van 15 februari 2021 (bestreden besluit) heeft het CIZ het bezwaar van betrokkene tegen het besluit van 7 augustus 2020 gegrond verklaard. Het CIZ heeft zich in reactie op het bezwaar op het standpunt gesteld dat geen sprake is van de grondslag verstandelijke handicap. De grondslag psychische stoornis is wel vastgesteld. Als gevolg van haar psychiatrische problematiek in combinatie met haar beperkte cognitieve functioneren heeft betrokkene een blijvende behoefte aan 24 uur per dag zorg in de nabijheid. Het CIZ heeft ingevolge het bepaalde bij en krachtens de Wlz aan betrokkene met ingang van 1 januari 2021 voor onbepaalde tijd een indicatie verleend voor het zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering. Hieraan ligt een medisch advies ten grondslag.
Uitspraak van de rechtbank
2. De rechtbank heeft het beroep van betrokkene gegrond verklaard, het bestreden besluit vernietigd, het besluit van 7 augustus 2020 herroepen en bepaald dat de uitspraak in de plaats treedt van het vernietigde bestreden besluit. De rechtbank heeft – kort samengevat – geoordeeld dat sprake is van de grondslag verstandelijke handicap en bepaald dat betrokkene met ingang van 1 januari 2021 in aanmerking komt voor het zorgprofiel VG (besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering.
Het standpunt van het CIZ
3. Het CIZ is het niet eens met de uitspraak van de rechtbank. De rechtbank heeft ten onrechte de grondslag verstandelijke handicap bij betrokkene vastgesteld. Volgens het CIZ heeft de rechtbank ten onrechte volledig terzijde geschoven dat betrokkene regulier basisonderwijs heeft gevolgd, beschikt over een LHNO-diploma (huishoudschool) en ook haar rijbewijs heeft behaald en langdurig als zorgassistente heeft gewerkt. Dit beeld is niet passend bij een persoon met een verstandelijke beperking. Verder heeft de rechtbank ten onrechte overwogen dat betrokkene is aangewezen op het zorgprofiel VG (besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering. Betrokkene voldoet niet aan de criteria behorende bij dit zorgprofiel. Het CIZ heeft zich op het standpunt gesteld dat zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering het best passend is in de situatie van betrokkene.
Het oordeel van de Raad
4. De Raad beoordeelt of de uitspraak van de rechtbank in stand kan blijven. Hij doet dat aan de hand van wat het CIZ in hoger beroep heeft aangevoerd, de beroepsgronden. De Raad komt tot het oordeel dat het hoger beroep slaagt. Hierna legt de Raad uit hoe hij tot dit oordeel komt en welke gevolgen dit oordeel heeft. De wettelijke regels en beleidsregels die voor de beoordeling van het hoger beroep belangrijk zijn, zijn te vinden in de bijlage bij deze uitspraak.
De grondslag verstandelijke handicap
4.1.
In de beleidsregels van het CIZ is onder verwijzing naar de DSM-5 opgenomen dat een grondslag verstandelijke handicap kan worden vastgesteld als aan de volgende drie voorwaarden is voldaan. Ten eerste behaalt de betrokkene een normscore van 75 of lager op een algemene en valide intelligentietest. Ten tweede moeten er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat de betrokkene is aangewezen op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen te beperken ten einde ernstig nadeel voor hem of haar te voorkomen. Ten derde moeten deze beperkingen tijdens de vroege ontwikkelingsleeftijd zijn ontstaan. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren pas na het achttiende levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon met een verstandelijke handicap.
4.2.
Het geschil spitst zich toe op de vraag of in de situatie van betrokkene aan de derde voorwaarde is voldaan. Niet in geschil is dat er geen cijfermatige onderzoeksgegevens beschikbaar zijn waaruit concreet volgt dat de beperkingen van betrokkene tijdens de vroege ontwikkelingsleeftijd zijn ontstaan. Het CIZ heeft op inzichtelijke wijze toegelicht dat ook anderszins geen objectiveerbare aanwijzingen bestaan voor het ontstaan van cognitieve en adaptieve beperkingen in het functioneren van betrokkene voor haar achttiende levensjaar. Het CIZ heeft afdoende gemotiveerd dat het school- en arbeidsverleden van betrokkene hiervoor onvoldoende aanknopingspunten bieden. Betrokkene heeft regulier basisonderwijs gevolgd en aansluitend – met één doublure – de huishoudschool doorlopen en afgerond. Vervolgens heeft betrokkene een diploma voor bejaardenhelpende verworven en een certificaat voor voedingsassistente behaald. Verder heeft betrokkene met bekwaamheid en in overeenstemming met haar opleidingsniveau gedurende 20 jaar als zorgassistente bij een instelling gewerkt. De Raad volgt het CIZ in het standpunt dat dit school- en arbeidsverleden niet duiden in de richting van een beeld van een persoon met een verstandelijke handicap. Het CIZ heeft dan ook met juistheid geconcludeerd dat de grondslag verstandelijke handicap bij betrokkene niet kan worden vastgesteld.
4.3.
De rechtbank heeft het voorgaande niet onderkend. De Raad zal de aangevallen uitspraak vernietigen en de zaak zelf afdoen. Dit brengt met zich dat de Raad zal beoordelen of het bestreden besluit, waarin het CIZ aan betrokkene een indicatie heeft verleend voor het zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering, in stand kan blijven. Daartoe wordt het volgende overwogen.
Het zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering
4.4.
Het zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering is gericht op cliënten met een psychiatrische aandoening, psychische stoornis (waartoe ook verslaving behoort), mogelijk in combinatie met een somatische aandoening, een lichamelijke en/of (lichte) verstandelijke handicap. Deze cliënten hebben intensieve zorg en intensieve begeleiding nodig. Ze kunnen – onder meer – hun hulpvraag niet uitstellen en/of verwoorden en/of zijn niet in staat om tijdig hulp te vragen. De woonomgeving dient veel structuur, veiligheid en bescherming te bieden, die deels een besloten karakter kan hebben. Er is ondersteuning en overname van taken op alle levensterreinen nodig. [1]
4.5.
Naar het oordeel van de Raad heeft het CIZ afdoende gemotiveerd dat het zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering het best aansluit bij de geobjectiveerde zorgbehoefte van betrokkene. Betrokkene heeft niet met medische informatie onderbouwd of anderszins aannemelijk gemaakt dat de samenhangende zorg binnen dit zorgprofiel niet het best passend voor haar is. Dat er, zoals van de zijde van betrokkene ter zitting is gesuggereerd, mogelijk weinig plekken beschikbaar zijn waar betrokkene met dit zorgprofiel terecht kan, is niet van invloed op de indicatie maar betreft de realisatie van de zorg.
4.6.
Het voorgaande leidt ertoe dat de Raad doende wat de rechtbank zou behoren te doen het beroep van betrokkene ongegrond zal verklaren.
Conclusie en gevolgen
4.7.
De conclusie is dat het hoger beroep slaagt. De Raad zal de aangevallen uitspraak vernietigen en het beroep van betrokkene ongegrond verklaren. Dit betekent dat het bestreden besluit, waarbij het CIZ betrokkene met ingang van 1 januari 2021 voor onbepaalde tijd heeft geïndiceerd voor het zorgprofiel GGZ Wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering, in stand blijft.
5. Voor een veroordeling in de proceskosten bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep ongegrond.
Deze uitspraak is gedaan door J. Brand als voorzitter en K.H. Sanders en J.J. Janssen als leden, in tegenwoordigheid van C.K. Teunissen als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 27 maart 2024.
(getekend) J. Brand
(getekend) C.K. Teunissen
Bijlage: voor deze uitspraak belangrijke regelingen
Wet langdurige zorg (Wlz)
Artikel 3.2.1, eerste lid, van de Wlz bepaalt dat een verzekerde recht heeft op zorg die op zijn behoeften, persoonskenmerken en mogelijkheden is afgestemd voor zover hij naar aard, inhoud en omvang en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening redelijkerwijs op die zorg is aangewezen omdat hij, vanwege een somatische of psychogeriatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap, een blijvende behoefte heeft aan:
a. permanent toezicht ter voorkoming van escalatie of ernstig nadeel voor de verzekerde, of
b. 24 uur per dag zorg in de nabijheid, omdat hij zelf niet in staat is om op relevante momenten hulp in te roepen en hij, om ernstig nadeel voor hem zelf te voorkomen,
1°. door fysieke problemen voortdurend begeleiding, verpleging of overname van zelfzorg nodig heeft, of
2°. door zware regieproblemen voortdurend begeleiding of overname van taken nodig heeft.
Artikel 3.2.3, eerste lid, van de Wlz bepaalt dat het recht op zorg op aanvraag van de verzekerde in een indicatiebesluit wordt vastgesteld door het CIZ. Het recht op zorg dat wordt vastgesteld in het indicatiebesluit sluit aan bij de behoefte van de verzekerde.
Besluit langdurige zorg (Blz)
Artikel 3.1.1, eerste lid, van het Blz bepaalt dat de verzekerde die is aangewezen op zorg recht heeft op samenhangende zorg behorende bij het bij de verzekerde best passende zorgprofiel. Bij ministeriële regeling worden zorgprofielen vastgesteld.
Regeling langdurige zorg (Rlz)
In bijlage A bij de Rlz zijn de verschillende zorgprofielen beschreven, waaronder de zorgprofielen VG (besloten) wonen met zeer intensieve begeleiding, verzorging en gedragsregulering en GGZ Wonen met intensieve begeleiding en gedragsregulering.
Beleidsregels Indicatiestelling Wlz 2021 (Beleidsregels)
In paragraaf 2.1.6.1 van de Beleidsregels wordt een toelichting over het best passende zorgprofiel gegeven.
Volgens paragraaf 3.3.5 van de Beleidsregels begint een verstandelijke beperking gedurende de ontwikkelingsperiode, met beperkingen in zowel het verstandelijke als het adaptief functioneren in de conceptuele, sociale en praktische domeinen.
Beperkingen in het intellectueel en adaptief functioneren worden vastgesteld door een professionele beoordeling en door een geïndividualiseerde gestandaardiseerde, psychometrisch valide en betrouwbare intelligentietest.
Beperkingen in het adaptief functioneren leiden er toe dat de persoon zonder blijvende ondersteuning niet zelfstandig kan functioneren in het dagelijks leven.
In de DSM-5 wordt de mate van ernst van de verstandelijke beperking gespecificeerd op basis van de ernst van de beperkingen in het adaptieve functioneren als licht, matig, ernstig, zeer ernstig.
Er is daarom sprake van een grondslag verstandelijke handicap als:
- Een persoon een normscore van 75 of lager behaalt op een algemene en voor hem valide intelligentietest, en
- er dusdanige beperkingen in het adaptief functioneren zijn vastgesteld dat de persoon aangewezen is op blijvende ondersteuning om de deficiënties in het adaptief vermogen te beperken ten einde ernstig nadeel voor hem of haar te voorkomen, en
- de beperkingen op bovengenoemde terreinen gedurende de vroege ontwikkelingsleeftijd ontstaan zijn. Als de beperkingen in het cognitief en adaptief functioneren pas na het 18e levensjaar ontstaan zijn en er in de voorgeschiedenis hiervoor geen aanwijzingen waren, dan past dat niet bij een beeld van een persoon met een verstandelijke handicap.