Uitspraak
06/6520 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellante], (hierna: appellante)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 11 oktober 2006, 06/1026 (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen
appellante
en
o.w.m. Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., rechtsopvolgster van o.w.m. Centrale Zorgverzekeraars groep Ziekenfonds u.a., gevestigd te Tilburg, (hierna: Cz)
Datum uitspraak: 19 mei 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. D. Grégoire, advocaat te Sittard, hoger beroep ingesteld.
Cz heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 14 november 2007. Appellante is niet verschenen en Cz heeft zich laten vertegenwoordigen door haar medewerker mr.
J.M.H. Louer-Verhoof.
II. OVERWEGINGEN
1.1. Appellante is omstreeks 1988 geopereerd aan beide borsten. Links is een implantaat ingebracht en rechts is excessieve groei geremd. Het aanbrengen van de borstprothese heeft uit hoofde van de ziekenfondsverzekering van appellante plaatsgevonden ten laste van Cz.
1.2. Op 19 september 2005 heeft G.A.M. Malfeyt, plastisch chirurg in het Maasland Ziekenhuis te Sittard, namens appellante verzocht om toestemming voor capsulectomie en vervanging van de linker borstprothese wegens opgetreden kapselvorming.
1.3. Bij besluit van 30 september 2005 heeft Cz deze aanvraag afgewezen, omdat de gevraagde behandeling op grond van het bepaalde bij en krachtens de Ziekenfondswet (hierna: Zfw) niet voor vergoeding in aanmerking komt.
1.4. Appellante heeft tegen dit besluit bezwaar gemaakt.
1.5. Het College voor zorgverzekeringen (hierna: Cvz) heeft bij brief van 27 maart 2006 advies aan het Ziekenfonds uitgebracht. Het Cvz onderschrijft het standpunt van Cz.
1.6. Bij besluit van 3 april 2006 heeft Cz het bezwaar van appellante tegen het besluit van 30 september 2005 ongegrond verklaard, omdat het verwijderen en opnieuw plaatsen van een prothese op grond van het bepaalde in artikel 2, tweede lid, aanhef en onder d, van de Regeling medisch-specialistische zorg Ziekenfondswet (hierna: Regeling) niet voor vergoeding in aanmerking komt. Cz heeft daarbij meegedeeld dat het alleen verwijderen van de borstprothese niet is uitgesloten in de regelgeving, maar dat zij, zo zij dat wenst, daarvoor een nieuwe aanvraag dient te doen.
1.7. De aangevraagde behandeling heeft op 7 juli 2006 plaatsgevonden. Ook de andere borst is toen geopereerd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellante tegen het besluit van 3 april 2006 ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank heeft Cz de Regeling op juiste wijze toegepast. De rechtbank heeft daarbij vastgesteld dat Cz wel toestemming heeft gegeven voor de verwijdering van de oude borstprothese.
3.1. Appellante heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij stelt zich op het standpunt dat verzekerden bij wie om medische redenen een borstprothese is geplaatst, zoals bij haar het geval is, recht houden op vervanging van die prothese op het moment dat die vervanging noodzakelijk is. Het aanscherpen van de regelgeving is bedoeld om plastisch-chirurgische ingrepen die plaatsvinden wegens esthetische motieven buiten het ziekenfondspakket te laten. Daarvan is bij haar geen sprake. Voorts is zij van mening dat in de Regeling weliswaar het voor het eerst plaatsen van een borstprothese is uitgezonderd, maar niet de vervanging van een reeds geplaatste borstprothese. Ten slotte heeft zij wettelijke rente gevorderd over het bedrag, dat zij aan kosten heeft gemaakt voor ingreep die inmiddels heeft plaatsgevonden.
3.2. Cz heeft in hoger beroep gepersisteerd bij het besluit 3 april 2006.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover terzake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het geschil over het besluit van 3 april 2006 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
4.2. Op grond van artikel 8, eerste lid, van de Zfw hebben verzekerden aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in hun geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Artikel 8, derde lid, van de Zfw bepaalt dat de inhoud en omvang van de aanspraken bij of krachtens algemene maatregel van bestuur nader kan worden geregeld. Deze algemene maatregel van bestuur is het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Artikel 12 van Pro het Vb bepaalt dat onder medisch-specialistische zorg wordt verstaan genees-, heel- en verloskundige zorg naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is. Deze zorg kan bij ministeriële regeling worden beperkt en de aanspraak kan afhankelijk worden gesteld van daarbij te stellen voorwaarden. Bedoelde regeling is de Regeling.
4.3. Volgens vaste rechtspraak behelzen de Zfw en de daarop berustende regelingen een gesloten systeem van de ten laste van de in deze wet geregelde verzekering komende verstrekkingen, in die zin dat in beginsel op geen andere verstrekkingen aanspraak bestaat dan in deze regelgeving is bepaald. Voorts vloeit hieruit voort dat in de aard van een dergelijk enumeratief en limitatief systeem van aanspraken besloten ligt dat er in beginsel geen ruimte is voor een extensieve interpretatie van de daarin geregelde aanspraken en gevallen.
4.4. De Minister van Volksgezondheid Welzijn en Sport (hierna: de minister) heeft artikel 2 van Pro de Regeling bij besluit van 17 december 2004, Stcrt 23 december 2004/248, gewijzigd. Blijkens artikel III van dit besluit is de gewijzigde Regeling met ingang van 1 januari 2005 in werking getreden.
4.5. Artikel 2 van Pro de Regeling is als volgt komen te luiden:
“1. Op behandeling van plastisch-chirurgische aard bestaat slechts aanspraak indien de behandeling strekt tot correctie van:
a. afwijkingen in het uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen;
b. verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting (…)
2. De in het eerste lid bedoelde behandelingen omvatten niet: (…)
c. het operatief plaatsen van een borstprothese anders dan na status bij een gehele of gedeeltelijke borstamputatie;
d. het operatief verwijderen en plaatsen van een borstprothese na de in onderdeel c bedoelde behandeling.”
4.6. De Raad ontleent aan de toelichting bij het besluit van 17 december 2004 het volgende:
“Tot de ombuigingsmaatregelen waartoe bij de Begroting 2005 is besloten, behoren een aantal pakketbeperkingen op het terrein van de curatieve zorg die per 1 januari 2005 in het ziekenfondspakket (…) worden doorgevoerd. De pakketmaatregelen in de curatieve zorg zijn gericht op behandelingen die voldoen aan de volgende criteria:
a. behandelingen die niet tot geneeskundige behandeling strekken en die ook geen erkend preventief doel dienen;
b. behandelingen die een onverklaarbare grote variatiebreedte hebben;
c. behandelingen die in de meeste gevallen niet strikt medisch noodzakelijk zijn;
d. behandelingen die voorzienbaar noodzakelijk zijn om een behandeling behorende tot categorie c ongedaan te maken of die voorzienbaar voortvloeien uit een eerdere behandeling behorende tot categorie c.
Met toepassing van deze criteria is besloten per 1 januari 2005 de volgende behandelingen uit het pakket te verwijderen: (…)
- behandeling voor het operatief plaatsen van borstprothesen anders dan bij status na een (gedeeltelijke) borstamputatie. Het gaat hierbij ook om operaties ter vervanging van borstprothesen anders dan na het implanteren van dergelijke prothesen na een gedeeltelijke borstamputatie. Deze behandelingen vallen onder criterium c. (…)
Met deze pakketmaatregelen worden, behalve de behandelingen met een primair cosmetisch doel die al van het pakket waren uitgesloten, in een aantal gevallen ook behandelingen van vergoeding uitgesloten die een geneeskundig doel hebben. In het bijzonder de toepassing van de criteria b en c heeft deze consequentie. Desondanks heb ik hiervoor gekozen omdat het hanteren van een onderscheid medisch noodzakelijk versus niet-medisch noodzakelijk, aanleiding zou kunnen zijn voor oneigenlijke of niet-aannemelijke argumentaties om te bereiken dat de behandeling toch door de verzekering vergoed wordt. Dat zou in de praktijk tot toename van het aantal bezwaar- en beroepsprocedures leiden en tot veel extra werk. (…)
In het tweede lid, onderdeel c, is geregeld dat het operatief aanbrengen van een borstprothese in andere gevallen dan een gehele of gedeeltelijke borstamputatie niet langer wordt vergoed. Het gaat hierbij om behandelingen waarbij de nadruk vooral op cosmetisch vlak ligt. (…)
In het tweede lid, onderdeel d, is bepaald dat het vervangen van een borstprothese uitsluitend wordt vergoed indien de eerdere prothese operatief was geplaatst na een (gedeeltelijke) borstamputatie. In andere gevallen wordt vervanging niet meer vergoed omdat het daarbij gaat om een behandeling die voortkomt uit een behandeling die niet strikt medisch noodzakelijk was maar veelal primair een cosmetisch doel had.”
4.7. Met betrekking tot het overgangsrecht wordt in de toelichting bij het besluit van 17 december 2004 het volgende overwogen:
“Daar staat tegenover dat een overgangsregeling in 2005 incidenteel tot een lagere opbrengst leidt. Daarvoor is geen financiële ruimte voorzien. Bij de pakketmaatregelen 2004 heb ik uitsluitend een overgangsmaatregel getroffen voor die situaties dat een reeds gestarte reeks behandelingen na 1 januari 2004 mocht worden afgerond. Voor eenmalige behandelingen heb ik toen geen overgangsregeling getroffen. Het gaat bij de onderhavige pakketingrepen om eenmalige behandelingen. Voor de behandelingen die vallen onder de nu aan de orde zijnde pakketingrepen is geen aanvraag- en toestemmingsprocedure voorgeschreven. Op grond van artikel 2a van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering kunnen de ziekenfondsen bij reglement de voorwaarden vaststellen waaronder de aanspraken tot gelding worden gebracht. Deze voorwaarden betreffen bijvoorbeeld de aanvraag- en eventuele toestemmingsvereisten. Deze bevoegdheid van ziekenfondsen kan dus inhouden dat het ene ziekenfonds wel de eis stelt van een schriftelijke aanvraag en een ander ziekenfonds niet. Hierdoor kan de door Cvz voorgestelde overgangsregeling voor verzekerden die overigens in dezelfde situatie verkeren, verschillend uitpakken. Alles afwegend heb ik besloten voor deze pakketingrepen geen overgangsregeling te treffen.”
4.8. De Raad leidt uit de tekst en toelichting van de Regeling af dat de minister met de vaststelling van artikel 2, tweede lid, aanhef en onder c en d, van de Regeling, zoals dit artikel met ingang van 1 januari 2005 is komen te luiden, voor ogen heeft gestaan dat een behandeling bestaande uit het vervangen van een borstprothese, te weten het gecombineerd verwijderen van een oude prothese en het inbrengen van een nieuwe prothese, anders dan na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie, niet langer tot het verstrekkingenpakket van de Zfw behoort. Het enkele verwijderen van een prothese, al dan niet onder het verrichten van capsulectomie, valt in die optiek nog wel onder de verzekerde prestaties.
4.9. De Raad is van oordeel dat de minister met de vaststelling van dit artikel 2, tweede lid, aanhef en onder c en d, van de Regeling, zoals dit artikel met ingang van 1 januari 2005 is komen te luiden, niet buiten zijn bevoegdheid is getreden aangezien de bevoegdheid tot vaststelling van een algemeen verbindend voorschrift de bevoegdheid tot wijziging ervan, ook ten nadele van mogelijke belanghebbenden, impliceert.
4.10. In de rechtspraak van de Raad, bijvoorbeeld in de uitspraak van 21 februari 1995, LJN ZB3287, is tot uitdrukking gebracht dat aan de inhoud of de wijze van totstandkoming van een algemeen verbindend voorschrift zodanig ernstige gebreken kunnen kleven dat dit voorschrift om die reden niet als grondslag kan dienen voor daarop in concrete gevallen te baseren beslissingen. Dit betekent dat aan de rechter, behoudens het geval dat zulk een toetsing hem uitdrukkelijk is ontzegd, zoals met betrekking tot wetten in formele zin het geval is, de bevoegdheid toekomt te bezien of het desbetreffende algemeen verbindend voorschrift een voldoende deugdelijke grondslag biedt voor het in geding betrokken besluit. De rechter dient daarbij te beoordelen of het desbetreffende voorschrift al dan niet in strijd komt met een of meer regels van geschreven recht of ongeschreven recht, daaronder begrepen de algemene rechtsbeginselen en de algemene beginselen van behoorlijk bestuur. Bij die beoordeling zal hij gezien zijn staatsrechtelijke positie de nodige terughoudendheid dienen te betrachten.
4.11. Uitgaande van dit toetsingskader is de Raad van oordeel dat de minister door in het besluit van 17 september 2004 tot wijziging van onder meer artikel 2 van Pro de Regeling geen adequate overgangsregeling te treffen voor gevallen waarin een borstprothese, die onder het oude recht is vergoed op grond van een toen aanvaarde indicatie, op grond van een medische noodzaak dient te worden vervangen, een besluit heeft genomen dat hij bij afweging van de in aanmerking belangen, die hem ten tijde van het nemen van dat besluit bekend waren of behoorden te zijn, in redelijkheid niet heeft kunnen nemen. De Raad heeft hierbij het volgende in aanmerking genomen.
4.11.1. Door bedoelde wijziging van de Regeling worden personen getroffen bij wie destijds op grond van een toen aanvaarde medische indicatie (verminking, lichamelijke functiestoornissen of psychisch lijden) ten laste van de ziekenfondsverzekering een of meer borstprotheses zijn ingebracht. In die situatie is redelijkerwijs te verwachten dat de verzekerden in geval van een medische noodzaak tot verwijdering van die prothese(s) deze in de regel zullen willen laten vervangen door (een) nieuwe. Klaarblijkelijk heeft de minister voor ogen gestaan dat deze verzekerden het inbrengen van de nieuwe prothese(s) (in een afzonderlijke operatie) zelf zouden moeten bekostigen. Dat stelt die verzekerden echter voor een uitgave van beduidende omvang, waarvoor zij niet hebben gereserveerd, en waarmee zij destijds, ten tijde van het inbrengen van de te vervangen prothese(s), ook geen rekening behoefden te houden. Noch uit de tekst, noch uit de toelichting bij het besluit van 17 september 2004 tot wijziging van de Regeling blijkt dat het belang van die verzekerden is afgewogen, als bedoeld in artikel 3:4, eerste lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb).
4.11.2. Voor zover uit de toelichting bij het besluit van 17 september 2004 tot wijziging van de Regeling afgeleid zou moeten worden dat het belang van die verzekerden wel is meegewogen, blijkt daaruit niet welk gewicht daaraan is toegekend in verhouding tot de met het besluit te dienen belangen. De Raad is van oordeel dat aan dat belang, gegeven de antecedenten van die verzekerden en gelet op het algemene rechtsbeginsel van de rechtszekerheid, niet kan worden voorbijgegaan door daaraan geen enkele betekenis toe te kennen. Een passende overgangsregeling die deze verzekerden in staat stelt zich aan te passen aan de nieuwe situatie had niet mogen ontbreken. Niet valt in te zien waarom de budgettaire en uitvoeringstechnische belangen van de overheid, zoals deze zijn aangevoerd om het niet opnemen van een overgangsregeling te rechtvaardigen, zoveel zwaarder zouden moeten wegen dan de belangen van verzekerden die onder het oude recht op grond van een medische indicatie ten laste van de ziekenfondsverzekering een prothese hebben laten inbrengen die op medische gronden vervangen moet worden.
4.11.3. Daarbij komt dat niet aannemelijk is gemaakt dat het met de onderhavige pakketmaatregel beoogde bezuinigingsdoel, voor zover het de vervanging van borstprotheses betreft, daarmee ook daadwerkelijk wordt gediend. De DBC-code 04110002160023, waarop de aanvraag betrekking heeft, ziet op de volgende handelingen: “capsul(ec)tomie evt vervangen protheses, verwijderen protheses, enkel- of dubbelzijdig / operatief met klinische episode.” Appellante heeft verklaard dat dit betekent dat op het verwijderen van borstprotheses dezelfde code van toepassing is als op het vervangen van borstprotheses en dat op beide behandelingen hetzelfde tarief van toepassing is. Cz heeft daarvoor geen verklaring kunnen geven.
4.12. De conclusie is dat het bepaalde in artikel 2, tweede lid, aanhef en onder d, van de Regeling buiten toepassing dient te worden gelaten wegens strijd met het verbod van willekeur. Dit betekent dat deze bepaling niet kan dienen als grondslag voor het niet vergoeden van de door belanghebbende aangevraagde behandeling.
4.15. Het vorenstaande betekent dat - met vernietiging van de aangevallen uitspraak - het besluit van 3 april 2006 wegens strijd met het verbod van willekeur dient te worden vernietigd. Het beroep dient gegrond te worden verklaard en Cz zal een nieuw besluit op het bezwaar van appellante moeten nemen met inachtneming van deze uitspraak.
4.16. Bij dat nieuw te nemen besluit dient Cz zich ook uit te laten over de gevraagde schadevergoeding in de vorm van wettelijke rente.
4.17. De Raad ziet aanleiding om Cz te veroordelen tot vergoeding van de proceskosten van appellante. Deze worden begroot op € 966,-- voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond;
Vernietigt het besluit van 3 april 2006;
Bepaalt dat Cz een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt Cz in de proceskosten van appellante tot een bedrag van € 966,-- ;
Bepaalt dat Cz aan appellante het griffierecht (in beroep en in hoger beroep) van € 143,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Bagga als griffier, uitgesproken in het openbaar op 19 mei 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Bagga.
OA1008