Uitspraak
07/2166 ZFW
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
U I T S P R A A K
op het hoger beroep van:
[appellant], (hierna: appellant)
tegen de uitspraak van de rechtbank Maastricht van 6 april 2007, 06/1927, (hierna: aangevallen uitspraak)
in het geding tussen:
appellante
en
de Onderlinge waarborgmaatschappij Centrale Zorgverzekeraars groep, Zorgverzekeraar U.A., gevestigd te Tilburg, (hierna: CZ)
Datum uitspraak: 17 december 2008
I. PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. D. Grégoire, advocaat te Sittard, hoger beroep ingesteld.
CZ heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 26 september 2007. Appellant is niet verschenen. CZ heeft zich laten vertegenwoordigen door haar medewerker
mr. M. van Hassel.
Na de behandeling van het geding ter zitting van de Raad is gebleken dat het onderzoek niet volledig is geweest, in verband waarmee de Raad heeft besloten het onderzoek te heropenen.
De Raad heeft het College voor zorgverzekeringen (Cvz) nadere vragen gesteld, waarop door Cvz bij brief van 28 februari 2008 is geantwoord.
CZ heeft een nader stuk ingezonden, waarop door appellant is gereageerd.
Vervolgens heeft op 10 september 2008 opnieuw een onderzoek ter zitting plaatsgevonden. Voor appellant is verschenen mr. Grégoire. CZ heeft zich - overeenkomstig voorafgaand bericht - niet laten vertegenwoordigen.
II. OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten.
1.1. Bij brief van 18 augustus 2005 heeft appellant, die ten tijde in geding verzekerd was ingevolge de Ziekenfondswet (hierna: Zfw), CZ verzocht om toestemming voor het plaatsen van een discusprothese door dr. W. Zeegers in de Alpha Klinik te München, Bondsrepubliek Duitsland. Daarbij heeft hij vermeld dat de op 24 februari 1994 door dr. Zeegers in het ziekenhuis te Sittard geplaatste discusprothese aan vervanging toe is.
1.2. Bij besluit van 26 augustus 2005 heeft CZ de aanvraag afgewezen, omdat het plaatsen van een discusprothese geen internationaal beproefde en deugdelijke behandeling is, zodat de ingreep niet beschouwd kan worden als een verstrekking in de zin van de Zfw.
1.3. In het tegen het besluit van 26 augustus 2005 gerichte bezwaarschrift van 27 augustus 2005 heeft appellant nogmaals vermeld dat het niet gaat om het voor het eerst plaatsen van een discusprothese, maar om vervanging van een in 1994 op kosten van CZ geplaatste discusprothese. Op de naar aanleiding van het bezwaarschrift gehouden hoorzitting van 8 december 2005 heeft de gemachtigde van appellant betwist dat het plaatsen van een discusprothese niet gebruikelijk zou zijn in de kring der beroepsgenoten. Hij heeft daarvoor onder meer verwezen naar het rapport van de Amerikaanse Food and Drugs Administration (FDA) van oktober 2004, op grond waarvan het gebruik van de discusprothese van het type Charité in de Verenigde Staten is toegelaten, en naar een artikel in het European Spine Journal van juni 1999.
1.4. Het College voor zorgverzekeringen (Cvz) heeft op 1 augustus 2006 schriftelijk advies uitgebracht aan CZ. Cvz is het eens met het medisch oordeel dat besloten ligt in het voorgenomen besluit op bezwaar.
1.5. Bij besluit van 10 augustus 2006 heeft CZ het bezwaar van appellant tegen het besluit van 26 augustus 2005 ongegrond verklaard. Daarbij heeft CZ zich - zakelijk weergegeven - op het standpunt gesteld dat uit recent internationaal literatuuronderzoek blijkt, dat de discusprothese niet behoort tot de geneeskundige hulp die in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk is, zodat deze behandelingen reeds om die reden niet voor vergoeding in aanmerking komen. Verwezen is onder meer naar een literatuuronderzoek van 25 januari 2005 van Cvz, op grond waarvan Cvz in het advies van 22 februari 2005, RZA 2005/37 heeft geconcludeerd dat bij gebrek aan gegevens over het effect op lange termijn deze behandeling nog als experimenteel moet worden beschouwd. Gerandomiseerde studies laten zien dat met een follow-up van respectievelijk een tot drie jaar en zes maanden, en twee jaar, de resultaten vergelijkbaar zijn qua klinisch effect met de standaardbehandeling en dat er (nog) geen meerwaarde van de discusprothese is aangetoond. CZ heeft tevens gewezen op een kritische publicatie van het academisch ziekenhuis te Maastricht. Het feit dat het gaat om vervanging van een eerdere geplaatste discusprothese doet niet af aan de beoordeling van de gebruikelijkheid van de ingreep. Bovendien heeft de ingreep destijds in een onderzoekssetting plaatsgevonden en was ook toen geen verstrekking. Voorts acht de medisch adviseur van CZ geen medische indicatie aanwezig voor het plaatsen of vervangen van een discusprothese. Vervanging van een discusprothese zonder harde medische indicatie maar bijv. in verband met slijtage is in de literatuur nooit beschreven. Omdat de Alpha Klinik geen aansluiting heeft bij de Duitse Krankenkasse, kan evenmin toestemming worden verleend op grond van artikel 22 van Pro de Verordening (EG) nr.1408/71. Ten slotte wijst CZ het verzoek om vergoeding van de in verband met het bezwaar gemaakte kosten af.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het besluit van 10 augustus 2006 ongegrond verklaard. Op grond van een aantal uitspraken van deze Raad, gewezen in de periode van 29 december 2004 tot 10 mei 2006 en betrekking hebbend op de periode tot december 2003, en de literatuursearch van januari 2005 van Cvz (RZA 2005/37) is de rechtbank tot de conclusie gekomen dat het plaatsen van een discusprothese door de internationale medische wetenschap (nog steeds) niet zodanig is beproefd en deugdelijk bevonden dat deze behandeling als gebruikelijk in de zin van de Zfw kan worden aangemerkt. De rechtbank oordeelt voorts dat geen sprake is van een voortgezette behandeling, aangezien de aanvraag de vervanging betreft van een oude prothese die reeds jaren geleden geplaatst is.
3.1. Appellant heeft zich in hoger beroep gemotiveerd tegen deze uitspraak gekeerd. Hij heeft aangevoerd dat de jurisprudentie waarop de rechtbank zich baseert, geen betrekking heeft op de periode die hier in geding is, zodat het oordeel van de rechtbank over de gebruikelijkheid van de discusprothese onvoldoende is gemotiveerd. Bovendien bestaat aanspraak op de gevraagde behandeling, omdat er sprake is van een vervolgoperatie. Dat de destijds geplaatste discusprothese mogelijk onder een andere naam is gedeclareerd, hetgeen appellant betwist, kan hem daarbij niet worden tegengeworpen.
3.2. CZ persisteert bij haar besluit van 10 augustus 2006.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1. Met ingang van 1 januari 2006 is de Zfw ingetrokken en is de Zorgverzekeringswet in werking getreden. Ingevolge artikel 2.1.2, eerste lid, van de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet blijft ten aanzien van aanspraken, rechten en verplichtingen welke bij of krachtens de Zfw zijn ontstaan voor het tijdstip van intrekking van die wet, dan wel na dat tijdstip zijn ontstaan ter zake van de afwikkeling van die wet, het recht van toepassing zoals dat gold voorafgaand aan dat tijdstip, behoudens voor zover ter zake in de Invoerings- en aanpassingswet Zorgverzekeringswet afwijkende regels zijn gesteld. Gelet op het voorgaande moet het besluit van 10 augustus 2006 worden beoordeeld aan de hand van de Zfw en de daarop berustende bepalingen.
Voortgezette behandeling
4.2. Met betrekking tot plastisch-chirurgische ingrepen is het vaste rechtspraak van de Raad, dat op een behandeling aanspraak bestaat indien die ingreep beschouwd kan worden als een “voortgezette behandeling”, dat wil zeggen een ingreep die strekt tot het alsnog bewerkstelligen van het met de vorige operatie beoogde, en naar medisch deskundig oordeel in redelijkheid haalbare, operatieresultaat. Voor zover appellant beoogt hierop een beroep te doen, kan dit beroep niet slagen, reeds niet omdat gesteld noch gebleken is dat de discusprothese gedurende de elf jaar tussen de plaatsing daarvan en de nieuwe aanvraag tot klachten heeft geleid.
Beroep op CRvB 19 mei 2008
4.3. Het namens appellant ter zitting gedane beroep op de uitspraak van de Raad van 19 mei 2008 (LJN: BD2441) slaagt evenmin, omdat het geval dat daar aan de orde was, niet vergelijkbaar is met dat van appellant. Anders dan in zijn geval betrof die uitspraak de situatie, dat de eerste operatie wel een verstrekking in de zin van de Zfw betrof, terwijl ten tijde van de aanvraag om een tweede operatie de wetgever dat soort operaties zonder overgangsmaatregel van het verstrekkingenpakket had uitgezonderd.
Gebruikelijkheid
4.4.1. Ingevolge artikel 8, eerste lid, van de Zfw heeft de verzekerde aanspraak op verstrekkingen ter voorziening in zijn geneeskundige verzorging, voor zover met betrekking tot die zorg geen aanspraak bestaat ingevolge de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten. Aard, inhoud en omvang van deze verstrekkingen zijn nader uitgewerkt bij en krachtens het op artikel 8, tweede lid, van de Zfw gebaseerde Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (Vb). Blijkens artikel 12, eerste lid, aanhef en onder a, van het Vb juncto artikel 8, eerste lid, onder a, van de Zfw wordt medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis, naar de omvang bepaald door hetgeen in de kring van beroepsgenoten gebruikelijk is (hierna: gebruikelijkheidscriterium).
4.4.2. Bij K.B. van 22 juni 1999 (Stbl. 1999, 272) is artikel 12 van Pro het Vb met ingang van 1 februari 2000 gewijzigd. In de nota van toelichting bij die wijziging wordt het gebruikelijkheidscriterium als volgt toegelicht: “Het verklaart die zorg tot deel van de verstrekking, welke de betrokken beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden rekent. Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. In dit opzicht heeft het criterium veel gemeen met de rechtspraak welke het gebruikelijk zijn afmeet aan de houding in de kringen van de medische wetenschap en praktijkuitoefening. Het woord houding maakt duidelijk dat niet bepalend is hoe vaak bepaalde zorg toepassing vindt, doch in welke mate beroepbeoefenaren dergelijke hulp als een professioneel juiste handelwijze beschouwen.”
4.4.3. De Raad brengt in herinnering dat ten tijde van de in 4.4.2 vermelde wijziging van het Vb het in het kader van de uitleg van artikel 3 van Pro het Vb vaste rechtspraak van de Raad was dat een behandeling eerst gebruikelijk kan worden gevonden, indien deze zich kwalificeert als een naar de stand van de medische wetenschap en praktijk (in Nederland) adequate behandeling (zie CRvB 14 maart 1997, LJN: ZB6868).
4.4.4. Uit jurisprudentie van het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen (hierna: HvJEG) vloeit voort dat bij de beoordeling van de gebruikelijkheid van een behandeling, indien deze in een andere lidstaat heeft plaatsgevonden, niet alleen de stand van de wetenschap en de praktijk in Nederland bepalend mag zijn.
4.4.5. Het HvJEG heeft in rechtsoverweging 92 van het arrest Smits-Peerbooms van 2 juli 2001, reg.nr. C-157/99, LJN: AD3512, overwogen dat het criterium “in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk” voor verschillende uitleg vatbaar is, onder meer al naar gelang alleen rekening wordt gehouden met hetgeen in Nederlandse medische kringen gebruikelijk is, dan wel met hetgeen gebruikelijk is gezien de stand van de internationale medische wetenschap en de op internationaal niveau algemeen aanvaarde medische norm. Het Hof heeft in rechtsoverweging 94 overwogen dat alleen de uitleg waarin wordt uitgegaan van hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende beproefd en deugdelijk is bevonden met het gemeenschapsrecht in overeenstemming moet worden geacht. In rechtsoverweging 98 heeft het Hof dat gepreciseerd in de maatstaf dat voor de beoordeling of een behandeling in een andere lidstaat voldoende beproefd en deugdelijk kan worden bevonden, alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking moeten worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat waarin de behandeling plaatsvindt.
4.4.6. Uit hetgeen is overwogen in 4.4.2 tot en met 4.4.5 vloeit voort dat aan het gebruikelijkheidscriterium is voldaan, indien de betreffende medische behandeling door de internationale beroepsgroep tot het aanvaarde arsenaal van medische onderzoeks- en behandelingsmogelijkheden wordt gerekend. Daarbij is niet alleen de stand van de wetenschap maar ook de mate van acceptatie in de praktijk van belang.
Bij de beoordeling daarvan dienen alle beschikbare relevante gegevens in aanmerking te worden genomen, waaronder met name de literatuur en de bestaande wetenschappelijke onderzoeken, gezaghebbende meningen van specialisten, alsmede de vraag of de betrokken behandeling al dan niet wordt gedekt door het stelsel van ziektekostenverzekering. De Raad tekent hierbij nog aan dat voor het aannemen van gebruikelijkheid geen sprake behoeft te zijn van een meerwaarde van de betreffende medische behandeling ten opzichte van de standaardbehandeling.
4.4.7. CZ heeft zijn weigering gebaseerd op het standpunt dat voldoende kwalitatief verantwoorde wetenschappelijke publicaties met een voldoende lange follow-up ontbreken. Daarvoor is mede verwezen naar het advies van Cvz van 22 februari 2005 (RZA 2005/37). Uit hetgeen is overwogen onder 4.4.2 tot en met 4.4.6 vloeit voort dat voor de beoordeling van de gebruikelijkheid ook gegevens over de toepassingspraktijk van de discusprothese van belang zijn. De Raad stelt vast dat het onderzoek van CZ daarop ten onrechte niet gericht is geweest. Dit klemt temeer nu het de Raad ambtshalve bekend is dat ter zake van die praktijk relevante gegevens voorhanden zijn. De Raad verwijst hiervoor naar zijn uitspraak van 5 december 2008, LJN: BG6993 (aangehecht). Nu CZ zijn besluit van 10 augustus 2006 enkel op het ontbreken van voldoende kwalitatief verantwoorde publicaties heeft gebaseerd, is dit besluit op het punt van de beoordeling van de gebruikelijkheid ondeugdelijk gemotiveerd.
Medische indicatie
4.5. Voor zover aan het besluit op bezwaar van 10 augustus 2006 ook het ontbreken van een medische indicatie ten grondslag ligt, overweegt de Raad het volgende.
4.5.1. Het ontbreken van een medische indicatie is pas in het besluit van 10 augustus 2006 voor het eerst aan de weigering ten grondslag gelegd. De Raad begrijpt dat de medisch adviseur dit heeft gebaseerd op de aanvraag van appellant, waarin deze stelt dat de prothese na 11 jaar aan vervanging toe is. Nu echter niet is gebleken dat de medisch adviseur beschikte over enig medisch gegeven van appellant, concludeert de Raad dat het besluit van 10 augustus 2006 wat betreft deze weigeringsgrond onzorgvuldig is voorbereid.
4.6. Hetgeen is overwogen in 4.4.7 en 4.5.1 leidt ertoe dat het besluit van 10 augustus 2006 wegens strijd met de artikelen 3:2 en 7:12, eerste lid, van de Awb dient te worden vernietigd, evenals de aangevallen uitspraak waarin dat besluit in stand is gelaten.
5. CZ dient een nieuw besluit te nemen op het bezwaar met inachtneming van deze uitspraak. Daarbij dient bij het beoordelen van de gebruikelijkheid van de discusprothese op ten laatste de datum van het nieuwe besluit toereikend betekenis te worden gehecht aan in ieder geval de onder 4.4.7 bedoelde feiten en omstandigheden, alsmede aan het feit dat
- de Amerikaanse ziektekostenverzekeraar CIGNA, met circa 47 miljoen verzekerden, de discusprothese sinds 25 juli 2007 vergoedt;
- blijkens een in het advies van Cvz van 21 juli 2006 weergegeven zogenoemde “expert opinion” van de orthopedisch chirurg dr. D.J. Zeilstra, verbonden aan het Neurochirurgisch Centrum Zwolle, locatie Sophia, een juiste uitvoering van de discusprothese niet onderdoet voor het alternatief, de spondylodese;
- de Maverick discusprothese, volgens door appellant ingezonden informatie van de fabrikant Medtronic, sinds september 2006 in Spanje en sinds oktober 2007 in Frankrijk wordt vergoed ten laste van de nationale ziektekostenverzekering;
- blijkens een persbericht van 1 december 2004 het plaatsen van een discusprothese in Zwitserland wordt vergoed uit de “Kasse”.
6. In het voorgaande ziet de Raad aanleiding om op grond van artikel 8:75 van Pro de Algemene wet bestuursrecht CZ te veroordelen in de proceskosten van appellant in beroep en in hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 1.288,-- voor verleende rechtsbijstand.
III. BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep;
Recht doende:
Vernietigt de aangevallen uitspraak;
Verklaart het beroep gegrond en vernietigt het besluit van 10 augustus 2006;
Bepaalt dat CZ een nieuw besluit op bezwaar neemt met inachtneming van deze uitspraak;
Veroordeelt CZ in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.288,--, te betalen aan de griffier van de Raad;
Bepaalt dat CZ aan appellant het in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van totaal € 144,-- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en G.M.T. Berkel-Kikkert en J.N.A. Bootsma als leden. De beslissing is, in tegenwoordigheid van S.R. Sharma als griffier, uitgesproken in het openbaar op 17 december 2008.
(get.) R.M. van Male.
(get.) S.R. Sharma.
IJ