Uitspraak
13/434 AWBZ
Datum uitspraak: 18 juli 2014
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Groningen van
5 december 2012, 12/565 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats](appellante)
Stichting Zorgkantoor Menzis (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. J.G.H. van der Kolk, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 15 mei 2014, waar appellante, na voorafgaand bericht, niet is verschenen en het Zorgkantoor zich heeft laten vertegenwoordigen door mr. D.R. van Oppenraaij. De Raad heeft het onderzoek ter zitting geschorst en daarbij bepaald dat een nadere zitting zal plaatsvinden teneinde appellante in de gelegenheid te stellen aanwezig te zijn. Het onderzoek ter zitting is hervat op 10 juni 2014. Appellante is, na voorafgaand bericht, niet verschenen. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. Van Oppenraaij.
OVERWEGINGEN
1.
De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij besluiten van 29 juni 2010 en 2 november 2010 heeft het Zorgkantoor aan appellante op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) over de periode 3 juni 2010 tot en met 31 december 2010 een persoonsgebonden budget (pgb) toegekend van € 3.457,12 ten behoeve van begeleiding. Daarbij is gewezen op de verplichting om het pgb alleen te gebruiken voor het inkopen van zorg als bedoeld in de Regeling subsidies AWBZ (Regeling). Ook is gewezen op de verplichting om verantwoording af te leggen.
1.2.
Bij besluit van 20 januari 2012 heeft het Zorgkantoor de eindafrekening van het pgb over de periode 3 juni 2010 tot en met 31 december 2010 vastgesteld. Hierbij heeft het Zorgkantoor bepaald dat appellante van het toegekende pgb een bedrag van € 724,50 heeft verantwoord. Rekening houdend met het verantwoordingsvrije bedrag heeft het Zorgkantoor een bedrag van € 2.498,07 teruggevorderd.
1.3.
Bij besluit van 27 april 2012 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar tegen het besluit van 20 januari 2012 ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor heeft hieraan, voor zover van belang, het volgende ten grondslag gelegd. De door zorgverlener [Z.] van Open Venster Training en Coaching verleende zorg gaat uit van onderliggende doelen en wordt gegeven op basis van een plan van aanpak. Deze zorg is gericht op herstel of voorkoming van verergering van de aandoening (agorafobie/angst) met als beoogd resultaat het zelfstandig kunnen reizen. Deze zorg valt daarom niet onder de AWBZ-functie begeleiding, maar moet worden aangemerkt als behandeling. Behandeling mag niet ten laste van het pgb worden gebracht. Het bedrag van € 724,50 is ten onrechte geaccepteerd, omdat het is besteed aan dezelfde door [Z.] verleende zorg. Aangezien appellante door het indienen van het bezwaarschrift niet in een nadeliger positie mag worden gebracht, blijft dat bedrag gehandhaafd.
2.
Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard.
3.
Appellante heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Zij heeft, kort weergegeven, aangevoerd dat de door [Z.] verleende zorg moet worden gekwalificeerd als begeleiding. Deze zorg was noodzakelijk en zij heeft hier baat bij gehad. Door het bedrag van € 724,50 te accepteren, heeft het Zorgkantoor de verwachting gewekt dat het pgb was bedoeld voor de zorgkosten die appellante bij [Z.] heeft gemaakt. Bij twijfel over de aard van die zorg had het op de weg van het Zorgkantoor gelegen om daarover navraag te doen.
4.
De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
In hoger beroep is in geschil of het Zorgkantoor de kosten van de door [Z.] aan appellante verleende zorg bij de vaststelling van het pgb op goede gronden niet voor vergoeding in aanmerking heeft gebracht.
4.2.
Ingevolge artikel 2.6.13, vijfde en zesde lid, van de Regeling wordt de vaststelling van het pgb bepaald op basis van betalingen als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, onderdeel a, van de Regeling. Kort gezegd gaat het daarbij om betalingen voor AWBZ-zorg als bedoeld in artikel 2.6.1, onderdeel b of d, van de Regeling (tot 1 januari 2012) of artikel 1.1.1, onderdeel j of k, van de Regeling (vanaf 1 januari 2012), te weten persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer, en kortdurend verblijf: hetgeen daaronder wordt verstaan in het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Besluit).
4.3.
Uit 4.2 volgt dat indien de door [Z.] verleende zorg niet kan worden aangemerkt als begeleiding of één van de andere genoemde vormen van zorg, de betalingen voor de verleende zorg niet in de verantwoording kunnen worden betrokken. Uit 4.2 volgt eveneens dat behandeling niet valt onder de zorg als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, onderdeel a, van de Regeling, zodat kosten van behandeling niet in de verantwoording kunnen worden betrokken.
4.4.
Begeleiding in de zin van artikel 6, eerste lid, van het Besluit omvat activiteiten aan verzekerden met, voor zover hier van belang, een psychiatrische aandoening of beperking die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van de sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie of die matig of zwaar probleemgedrag vertonen. Voor zover hier van belang bestaan die activiteiten ingevolge het derde lid, aanhef en onder a en b, uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen of het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur het voeren van regie.
4.5.
Het in bezwaar overgelegde verantwoordings- en voortgangsrapport (rapport) van [Z.] vermeldt dat appellante als gevolg van agorafobie nauwelijks haar woning durfde te verlaten. Het te bereiken doel is dat appellante zelfstandig zal kunnen reizen. Het hiertoe opgestelde plan van aanpak houdt onder meer in dat appellante leert omgaan met haar angsten door praktisch te oefenen. Daartoe reist [Z.] met appellante mee in de auto of de bus of, op termijn, de trein.
4.6.
In aanmerking genomen de in het rapport gegeven informatie over de inhoud van de door [Z.] verleende zorg, is de Raad van oordeel dat deze zorg is gericht op het bereiken van herstel van de aandoening. De door [Z.] in het kader van het daartoe opgesteld plan van aanpak verrichte activiteiten, zoals het leren omgaan met angsten door praktisch oefenen en het door continuering veiliger en vertrouwder leren voelen in auto, bus en later trein, moeten in dat licht worden bezien. Deze activiteiten zijn gericht op het leren controleren van de angst, waarbij het terugdringen van de fobie voorop staat. Deze activiteiten kunnen daarom niet worden aangemerkt als het ondersteunen bij of het oefenen van vaardigheden of handelingen of het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie als bedoeld in artikel 6 van Pro het Besluit. Gelet op de omschrijving daarvan kunnen deze activiteiten evenmin worden aangemerkt als één van de andere vormen van zorg als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, onderdeel a, van de Regeling, die in de verantwoording kunnen worden betrokken.
4.7.
De Raad volgt niet het betoog van appellante dat het Zorgkantoor verwachtingen heeft gewekt door het accepteren van het bedrag van € 724,50. Appellante is hiervan immers niet eerder dan door het besluit van 20 januari 2012 op de hoogte geraakt, terwijl zij de zorg bij [Z.] al had ingekocht in 2010.
4.8.
Uit 4.6 en 4.7 volgt dat het Zorgkantoor op grond van artikel 4:46 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bevoegd was het pgb over 2010 lager vast te stellen dan de bij de verlening vermelde bedragen.
4.9.
Zoals de Raad eerder in zijn uitspraken van 30 januari 2008 en 1 mei 2013 heeft overwogen (ECLI:NL:CRVB:2008:BC4315 en ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) dient het Zorgkantoor bij de discretionaire bevoegdheid om het pgb lager vast te stellen een afweging te maken tussen het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting en de gevolgen van de verlaging voor de ontvanger. Hierbij is tevens de ernst van de tekortkoming en de mate waarin deze aan de ontvanger kan worden verweten van belang. Het Zorgkantoor heeft wat appellante heeft aangevoerd niet doorslaggevend hoeven achten. In dit geval heeft appellante niet voldaan aan de verplichting van artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling. Hieraan kan niet afdoen dat appellante baat heeft gehad bij de door [Z.] verleende zorg. Verder had het op de weg van appellante als budgethoudster gelegen om bij het Zorgkantoor te informeren of deze zorg ten laste van het pgb zou kunnen worden gebracht. Het Zorgkantoor heeft appellante in het besluit van 29 juni 2010 daartoe ook gewezen op de verplichting om het pgb alleen te gebruiken voor het inkopen van zorg als bedoeld in de Regeling.
4.10.
Uit 4.9 volgt dat het Zorgkantoor bevoegd was het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening toegekende bedrag van € 3.457,12. Appellante heeft geen gronden aangevoerd tegen de wijze waarop het Zorgkantoor gebruik heeft gemaakt van zijn bevoegdheid tot terugvordering van het bedrag van € 2.498,07.
4.11.
Uit het voorgaande volgt dat het hoger beroep niet slaagt. De aangevallen uitspraak zal worden bevestigd.
5.
Voor een proceskostenveroordeling bestaat geen aanleiding.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep bevestigt de aangevallen uitspraak.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en M.F. Wagner en D.S. de Vries als leden, in tegenwoordigheid van G.J. van Gendt als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 18 juli 2014.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) G.J. van Gendt
IvZ