Uitspraak
14/6392 AWBZ
Datum uitspraak: 14 december 2016
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Rotterdam van 10 oktober 2014, 13/5050 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
VGZ Zorgkantoor B.V. als rechtsopvolger van Trias Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant, wettelijk vertegenwoordigd door zijn ouders, heeft mr. W.H. Benard, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een verweerschrift en een nader stuk ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 3 februari 2016. Appellant is vertegenwoordigd door zijn ouders [ouders], bijgestaan door mr. Benard en N.P. Gorter van Eddee Zorgverlening B.V. (Eddee). Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door M. van der Stelt en mr. J.H.M. van Rijn-Fehrenbach.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren [in] 2007, heeft een pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS). Bureau Jeugdzorg heeft in verband hiermee aan appellant indicaties als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) verleend voor onder meer Begeleiding individueel, klasse 2.
1.2.
Het Zorgkantoor heeft op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2012 aan appellant een netto persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 13.907,86.
1.3.
Appellant heeft op 1 augustus 2012 een verantwoordingsformulier over de eerste helft van 2012 bij het Zorgkantoor ingediend. Hierop is, voor zover van belang, vermeld dat in de eerste helft van 2012 een bedrag van € 6.714,59 van het pgb is besteed aan zorg verleend door Eddee, welke zorg onder meer heeft bestaan uit begeleiding.
1.4.
Bij besluit van 27 november 2012 heeft het Zorgkantoor, voor zover van belang, de verantwoording over de eerste helft van 2012 afgekeurd voor zover deze betrekking heeft op het door Eddee gehanteerde en door appellant ten laste van zijn pgb gebrachte tarief voor begeleiding.
1.5.
Appellant heeft op 20 januari 2013 een verantwoordingsformulier over de tweede helft van 2012 bij het Zorgkantoor ingediend. Hierop is, voor zover van belang, vermeld dat in de tweede helft van 2012 een bedrag van € 4.670,79 van het pgb is besteed aan zorg verleend door Eddee, welke zorg onder meer heeft bestaan uit begeleiding.
1.6.
Bij brief van 1 maart 2013 heeft het Zorgkantoor, voor zover van belang, de verantwoording over de tweede helft van 2012 afgekeurd voor zover deze betrekking heeft op de door Eddee verleende zorg.
1.7.
Bij besluit van 5 maart 2013 heeft het Zorgkantoor het pgb van appellant voor 2012 vastgesteld op € 5.156,46. Het Zorgkantoor heeft zich, voor zover van belang, op het standpunt gesteld dat Eddee met een tarief van € 86,- per uur een hoger tarief in rekening heeft gebracht dan het maximumtarief van € 63,- per uur dat voor betaling uit een pgb geldt.
1.8.
Appellant heeft bezwaar gemaakt tegen het besluit van 27 november 2012 en tegen de brief van 1 maart 2013. Deze bezwaren richten zich, voor zover van belang, tegen het door het Zorgkantoor gehanteerde uurtarief van € 63,- voor door Eddee verleende zorg. Volgens appellant geldt een hoger uurtarief omdat sprake is van Gespecialiseerde begeleiding.
1.9.
Bij besluit van 21 juni 2013 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor de onder 1.8 genoemde bezwaren, ongegrond verklaard. Volgens het Zorgkantoor kunnen betalingen op grond van artikel 2.6.13 van de Rsa slechts worden geaccepteerd voor zover deze betrekking hebben op kosten die niet hoger zijn dan € 63,- per uur, tenzij de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) een hoger tarief heeft vastgesteld. In de Beleidsregel CA-300-522 Prestatiebeschrijvingen en tarieven extramurale zorg 2012 (Beleidsregel) heeft de NZa een hoger tarief vastgesteld voor Gespecialiseerde begeleiding, met prestatiecode H153, maar hiervan is geen sprake. De door Eddee geboden begeleiding komt meer overeen met de in de Beleidsregel opgenomen beschrijving van Begeleiding (BG-Basis), met prestatiecode H300, waarvoor geen hoger tarief geldt.
1.10.
Bij brief van 2 augustus 2013 heeft het Zorgkantoor de verantwoording over de tweede helft van 2012 goedgekeurd, met dien verstande dat het Zorgkantoor uitgaat van een lager tarief voor door Eddee verleende zorg.
1.11.
Bij besluit van 6 augustus 2013 heeft het Zorgkantoor het pgb van appellant voor 2012 gewijzigd vastgesteld op € 11.437,75. Het Zorgkantoor heeft hierbij het standpunt dat appellant een te hoog tarief ten laste van zijn pgb heeft gebracht voor door Eddee verleende zorg gehandhaafd.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank, samengevat, overwogen dat de door Eddee geboden zorg valt onder de in de Beleidsregel opgenomen beschrijving van BG-Basis en dat het Zorgkantoor daarom terecht is uitgegaan van een maximumtarief van € 63,- per uur.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep tegen de aangevallen uitspraak gekeerd. Appellant heeft, kort samengevat, aangevoerd dat de door Eddee geboden zorg voldoet aan de in de Beleidsregels opgenomen beschrijving van Gespecialiseerde begeleiding, zodat het Zorgkantoor de door appellant opgevoerde kosten voor door Eddee verleende zorg tegen een uurtarief van € 86,- had moeten accepteren.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.1.
Op grond van artikel 1.1.1, aanhef en onder j en k, van de Rsa wordt in deze regeling onder persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding en vervoer verstaan hetgeen het Besluit zorgaanspraken AWBZ daaronder verstaat en onder kortdurend verblijf hetgeen het Besluit zorgaanspraken AWBZ daaronder verstaat gedurende niet meer dan twee etmalen per week, met dien verstande dat de desbetreffende zorg niet door een instelling hoeft te worden verleend.
4.1.2.
Artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa verplicht de verzekerde het persoonsgebonden budget uitsluitend te gebruiken voor de betaling van zorg als bedoeld in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, en de betaling van bemiddelingskosten. Dit artikellid voegt daar onder e aan toe dat de verzekerde door middel van invulling en ondertekening van een daartoe door het zorgkantoor toegezonden formulier verantwoording moet afleggen over de besteding van het verleende persoonsgebonden budget. Het achtste lid van dit artikel schrijft voor dat de verantwoording, bedoeld in het eerste lid, onderdeel e, aan het zorgkantoor wordt afgelegd binnen zes weken na:
a. afloop van de subsidieperiode, indien het tot een jaarbedrag herleide netto persoonsgebonden budget minder dan € 5000 bedraagt;
b. het einde van de eerste helft van een kalenderjaar, en voorts na afloop van de subsidieperiode, indien het tot een jaarbedrag herleide netto persoonsgebonden budget € 5000 of meer bedraagt.
4.1.3.
Artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa bepaalt dat het zorgkantoor binnen zes weken na ontvangst van de verantwoording over de eerste helft van het kalenderjaar als bedoeld in artikel 2.6.9, achtste lid, onderdeel b, van de Rsa besluit of het voorschot is gebruikt voor betalingen als bedoeld in het eerste lid, onderdeel a, van dat artikel. Het tweede lid van artikel 2.6.13 schrijft voor dat het zorgkantoor na afloop van iedere subsidieperiode de subsidie voor de desbetreffende subsidieperiode vaststelt. Het derde lid van dat artikel bepaalt dat het bij het zorgkantoor ingediende verantwoordingsformulier over de laatste verantwoordingsperiode zoals bedoeld in artikel 2.6.9, achtste lid, van de Rsa als aanvraag tot subsidievaststelling geldt. Het vierde lid legt vast dat het zorgkantoor het netto persoonsgebonden budget vaststelt binnen zes weken na de aanvraag tot subsidievaststelling. Het vijfde lid legt vast dat het zorgkantoor het netto persoonsgebonden budget vaststelt op de som van:
a. het verantwoordingsvrije bedrag en
b. het restant van het voor het kalenderjaar beschikbare netto persoonsgebonden budget mits, voor zover hier van belang, er betalingen mee zijn verricht als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, onderdeel a, en deze betalingen betrekking hebben op kosten die niet hoger zijn dan € 63 per uur.
Het zesde lid bepaalt dat voor zorg waarvoor de Nederlandse Zorgautoriteit op grond van de Wet marktordening gezondheidszorg een hoger tarief heeft vastgesteld dan € 63 per uur dat hogere tarief van toepassing is.
4.2.
In zijn uitspraken van heden in de zaken met nummers 15/1475 AWBZ, ECLI:NL:CRVB:2016:4641, en 14/6377 AWBZ, ECLI:NL:CRVB:2016:4642, heeft de Raad uiteengezet hoe het wettelijk systeem voor de verlening, verantwoording en vaststelling van een pgb op grond van de AWBZ moet worden begrepen. Voor zover hier van belang geldt het volgende. De Rsa voorziet in twee verantwoordingsmomenten: een tussentijdse verantwoording van de besteding van het voorschot van het pgb in de eerste helft van het kalenderjaar indien sprake is van een pgb dat op jaarbasis meer dan € 5.000,- bedraagt en een eindverantwoording van de besteding van het voorschot van het pgb voor de gehele subsidieperiode na afloop van de subsidieperiode. De tussentijdse verantwoording berust op artikel 2.6.9, achtste lid, aanhef en onder b, van de Rsa en leidt tot het besluit bedoeld in artikel 2.6.13, eerste lid, van de Rsa. Uit laatstgenoemd artikellid, gelezen in samenhang met artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, in verbinding met artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, van de Rsa vloeit voort dat dit besluit enkel betrekking kan hebben op de vraag of de verantwoorde zorg zich kwalificeert als een in artikel 1.1.1, aanhef en onder j of k, van de Rsa aangewezen vorm van AWBZ-zorg. De eindverantwoording berust op het laatste zinsdeel van artikel 2.6.9, achtste lid, aanhef en onder b, van de Rsa. Deze verantwoording dient op grond van artikel 2.6.13, derde lid, van de Rsa als aanvraag tot vaststelling van het pgb op grond van artikel 2.6.13, tweede lid, van de Rsa. Bij het besluit tot vaststelling wordt de aanspraak op het pgb vastgesteld. Tegen het verleningsbesluit, het besluit over de tussentijdse verantwoording en het vaststellingsbesluit staan de rechtsmiddelen van de Algemene wet bestuursrecht open.
4.3.
De Raad heeft in de onder 4.2 genoemde uitspraken, voor zover hier van belang, verder overwogen dat indien bezwaar of beroep wordt ingesteld tegen beslissingen in het tussentijdse verantwoordingsbesluit over de vraag of de verzekerde zich aan zijn verplichtingen in het kader van het pgb heeft gehouden, anders dan de verplichting om het pgb te besteden aan aangewezen vormen van AWBZ-zorg, die buitenwettelijke beslissingen dan worden geacht deel uit te maken van het vaststellingsbesluit. Zijn tegen het vaststellingsbesluit (nog) geen rechtsmiddelen aangewend, dan wordt het bezwaar of beroep tegen het buitenwettelijke deel van het tussentijdse verantwoordingsbesluit om redenen van rechtsbescherming geacht te zijn gericht tegen een vaststellingsbesluit. Hetzelfde geldt indien een zorgkantoor een tussentijdse verantwoordingsbeslissing neemt over een andere periode dan het eerste half jaar van de subsidieperiode, bijvoorbeeld het tweede half jaar van de subsidieperiode.
4.4.
Dit hoger beroep gaat over de tussentijdse verantwoording van de besteding van het pgb van appellant over het eerste en het tweede half jaar van 2012. Het bestreden besluit houdt in dat de bezwaren tegen de beslissingen van het Zorgkantoor over die verantwoording in het besluit van 27 november 2012 en de brief van 1 maart 2013, ongegrond worden verklaard. In de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank zich daarmee kunnen verenigen. Het Zorgkantoor heeft het pgb voor het jaar 2012 vastgesteld bij besluit van 5 maart 2013. Het heeft dit besluit gewijzigd bij het onder 1.11 genoemde besluit van 6 augustus 2013. Daarin is het pgb voor het jaar 2012 vastgesteld op € 11.437,75. Appellant heeft tegen laatstgenoemde besluiten niet separaat bezwaar of beroep ingesteld.
4.5.
Het Zorgkantoor heeft in het bestreden besluit voor zover dat betrekking heeft op de eerste helft van 2012 niet alleen beoordeeld of de door appellant verantwoorde zorg kan worden aangemerkt als AWBZ-zorg, maar ook een standpunt ingenomen over de vraag of een hoger tarief ten laste van het pgb is gebracht dan is toegestaan. Uit hetgeen is overwogen in 4.2 en 4.3 volgt dat het Zorgkantoor in zoverre een buitenwettelijke beslissing heeft genomen en dat het bestreden besluit in zoverre wordt geacht deel uit te maken van het vaststellingsbesluit van 5 maart 2013. Het beroep tegen het bestreden besluit moet in zoverre geacht worden te zijn gericht tegen het vaststellingsbesluit van 5 maart 2013. Voor zover het bestreden besluit betrekking heeft op de verantwoording over het tweede half jaar van 2012, volgt uit hetgeen is overwogen in 4.2 en 4.3 dat het bestreden besluit in zoverre eveneens wordt geacht deel uit te maken van het vaststellingsbesluit van 5 maart 2013 en dat het beroep tegen het bestreden besluit in zoverre eveneens moet worden geacht te zijn gericht tegen het vaststellingsbesluit van 5 maart 2013. De rechtbank heeft dit niet onderkend. De aangevallen uitspraak komt daarom voor vernietiging in aanmerking. Omwille van de duidelijkheid zal de Raad de gehele aangevallen uitspraak vernietigen. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het besluit van 5 maart 2013 beoordelen. Met het onder 1.11 genoemde besluit van 6 augustus 2013 heeft het Zorgkantoor het besluit van 5 maart 2013 niet langer gehandhaafd. Nu niet blijkt van procesbelang bij de beoordeling van het besluit van 5 maart 2013, dient het beroep tegen dat besluit niet-ontvankelijk te worden verklaard. De Raad zal vervolgens het beroep tegen het besluit van 6 augustus 2013 beoordelen aangezien het Zorgkantoor bij dit besluit niet volledig aan de bezwaren van appellant is tegemoetgekomen.
4.6.
Het geschil tussen partijen over het bij de vaststelling van het pgb geldende tarief voor betalingen van door Eddee verleende zorg spitst zich toe op de vraag of deze zorg is aan te merken als BG-Basis, of als Gespecialiseerde begeleiding als bedoeld in de Beleidsregel.
4.7.
De NZa heeft met de Beleidsregel gebruik gemaakt van de aan haar op grond van artikel 57 van de Wet marktordening gezondheidszorg toegekende bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen. De Beleidsregel bepaalt, voor zover hier van belang, dat voor BG-Basis, met prestatiecode H300, een uurtarief geldt van € 52,58 en dat voor Gespecialiseerde begeleiding, met prestatiecode H153, een uurtarief geldt van € 91,45. De Beleidsregel bevat voorts de bijbehorende prestatiebeschrijvingen. Voor de inhoud hiervan wordt verwezen naar overweging 8.6 van de aangevallen uitspraak.
4.8.
Uit de in de Beleidsregel opgenomen prestatiebeschrijvingen leidt de Raad af dat bij de AWBZ-functie Begeleiding de begeleiding als omschreven in BG-Basis het uitgangspunt is. Deze vorm van begeleiding kan worden geboden bij alle in artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgaanspraken AWBZ (Bza) genoemde grondslagen (somatische, psychogeriatrische of psychiatrische beperkingen en verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap) en de vereiste matige of zware beperkingen kunnen zich voordoen op alle in dit artikel genoemde terreinen (de sociale redzaamheid, het bewegen en verplaatsen, het psychisch functioneren, het geheugen en de oriëntatie en probleemgedrag). Gespecialiseerde begeleiding kan alleen worden geboden als sprake is van een psychiatrische grondslag, waarbij matige of zware beperkingen zijn op het terrein van de sociale redzaamheid. Er moet, anders dan bij BG-basis, sprake zijn van een langdurige psychische stoornis, waarbij ondersteuning wordt geboden aan personen met een langdurig tekortschietende zelfregie. Hoewel er tevens aandacht is voor activerende elementen ligt het accent bij Gespecialiseerde begeleiding op handhavingsdoelen. Ook hierin onderscheidt Gespecialiseerde begeleiding zich van BG-basis.
4.9.
Vaststaat dat bij appellant sprake is van een psychiatrische grondslag als gevolg van een langdurige pervasieve ontwikkelingsstoornis (PDD-NOS), waardoor hij, naast beperkingen op andere terreinen, onder meer zware beperkingen heeft op het terrein van de sociale redzaamheid. Gelet op wat onder 4.8 is overwogen, is voor de vraag of de door Eddee geboden begeleiding is aan te merken als BG-Basis of Gespecialiseerde begeleiding bepalend of ondersteuning wordt geboden bij langdurig tekortschietende zelfregie, waarbij het accent ligt op handhavingsdoelen. De Raad begrijpt dit laatste, mede gelet op de door het Zorgkantoor verstrekte toelichting ter zitting, aldus dat de ondersteuning met name gericht dient te zijn op het voorkomen van (verdere) teloorgang van personen die langdurig moeite hebben om zich in de samenleving staande te houden.
4.10.
Volgens het Plan van Aanpak dat Eddee heeft opgesteld voor de uitvoering van de Begeleiding individueel zijn de doelen van de begeleiding dat appellant minimaal vijftien minuten zelfstandig en rustig speelt in de thuissituatie en dat de lunch voor appellant en zijn vader rustig en gestructureerd verloopt. Hieruit blijkt niet dat sprake is van ondersteuning bij langdurig tekortschietende zelfregie met het accent op handhavingsdoelen, zoals dat onder 4.9 is toegelicht. Dat daarvan sprake is kan ook niet worden afgeleid uit de onder 1.1 bedoelde indicaties van Bureau Jeugdzorg. De indicaties voor Begeleiding individueel zijn verleend voor vervangend toezicht (één klasse) en voor het voeren van regie (één klasse). In de indicaties is vermeld dat deze indicaties worden verstrekt met als doel het aanbrengen van structuur in huis, gericht op rust en duidelijkheid voor de ouders en voor appellant en het aanleren van vaardigheden als aankleden en netjes eten. Ook is als doel vermeld het verbeteren van de band tussen appellant en zijn moeder.
4.11.
Uit 4.10 volgt dat de begeleiding mede is gericht tot en wordt geboden aan de ouders van appellant. Voor zover de begeleiding wordt geboden aan appellant, is deze voornamelijk gericht op het vergroten van zijn sociale redzaamheid. De begeleiding ziet vooral op activerende elementen. Dit blijkt ook uit de in hoger beroep overgelegde uitwerking van het Plan van Aanpak en de door Gorter ter zitting verstrekte toelichting over de inhoud van de begeleiding aan appellant. Activerende elementen zijn weliswaar van belang bij Gespecialiseerde begeleiding, maar het accent van de begeleiding is daarop niet gericht. Bovendien valt niet in te zien dat deze activering niet ook geboden kan worden onder BG-Basis, gelet op de omschrijving van het doel en de inhoud daarvan in de Beleidsregel. Al met al is de Raad van oordeel dat in de aan appellant geboden ondersteuning te weinig aanknopingspunten zijn te vinden voor het oordeel dat sprake is van langdurig tekortschietende zelfregie.
4.12.
Gelet op wat is overwogen onder 4.8 tot en met 4.11 is de door Eddee aan appellant geboden begeleiding geen Gespecialiseerde begeleiding als bedoeld in de Beleidsregel, maar BG-basis. Aan deze conclusie doet niet af dat volgens Gorter bij kinderen met een stoornis in het autistisch spectrum, wegens de aard van de stoornis, begeleiding door gespecialiseerde personen vereist is. Ook doet aan deze conclusie niet af dat aan appellant na 2012 een indicatie voor Begeleiding individueel naar klasse 4 is verleend. Die indicatie heeft immers betrekking op een andere, latere periode dan de periode hier in geding. Nu de NZa voor BG-Basis geen hoger tarief heeft vastgesteld dan het in artikel 2.6.13, vijfde lid, aanhef en onder b, onder ten tweede, van de Rsa genoemde tarief van € 63,- per uur is het Zorgkantoor bij de vaststelling van het pgb terecht uitgegaan van een uurtarief van € 63,- voor de door Eddee aan appellant verleende zorg. De hiertegen gerichte beroepsgronden slagen dan ook niet.
Conclusie
4.13.
Uit 4.12 volgt dat het beroep ongegrond is. Dit betekent dat het pgb voor het jaar 2012 € 11.437,75 bedraagt.
5. Er is aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen tot vergoeding van de kosten in hoger beroep en in beroep. Deze kosten worden begroot op € 992,- in beroep en op € 992,- in hoger beroep.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 5 maart 2013 niet-ontvankelijk;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 6 augustus 2013 ongegrond;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 1.984,-;
- veroordeelt het Zorgkantoor tot vergoeding van het door appellant in beroep en in hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 166,-.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en L.M. Tobé en N.R. Docter als leden, in tegenwoordigheid van V. van Rij als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 december 2016.
(getekend) M.F. Wagner
De griffier is verhinderd te ondertekenen.