Uitspraak
16.1863 AWBZ
Datum uitspraak: 14 november 2018
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van 25 februari 2016, 15/3101 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellant] te [woonplaats] (appellant)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V., als rechtsopvolger van Achmea Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellant heeft mr. J.W. Brouwer, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 november 2017. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Brouwer. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. M.H.D. Saro.
Het onderzoek ter zitting is geschorst om partijen in de gelegenheid te stellen tot een minnelijke schikking te komen.
Appellant heeft de Raad bericht dat partijen geen schikking hebben bereikt.
Het nadere onderzoek ter zitting heeft, gevoegd met de zaak 18/583 AWBZ, plaatsgehad op 12 september 2018. Appellant is verschenen, bijgestaan door mr. Brouwer. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. S. Gezer. Na de behandeling ter zitting zijn de zaken gesplitst. In de zaak 18/583 AWBZ wordt afzonderlijk uitspraak gedaan.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Appellant, geboren in 1992, is op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor zorgzwaartepakket 6VG. Het zorgkantoor heeft bij besluit van 18 december 2012 op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) aan appellant voor het jaar 2013 een netto persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 70.475,27.
1.2.
Bij brief van 21 juli 2014 heeft het zorgkantoor appellant bericht dat het zorgkantoor niet akkoord is gegaan met de besteding van het pgb over het gehele jaar 2013, omdat appellant verschillende administratieve gegevens niet aan het zorgkantoor heeft gestuurd. Appellant heeft tegen de brief van 21 juli 2014 bezwaar gemaakt.
1.3.
Bij besluit van 27 oktober 2014 heeft het zorgkantoor het pgb van appellant over het jaar 2013 vastgesteld op nihil en een bedrag van € 70.475,27 teruggevorderd. Daaraan is ten grondslag gelegd dat van de door appellant over 2013 verantwoorde kosten niets wordt geaccepteerd. Appellant heeft tegen dit besluit geen rechtsmiddelen aangewend.
1.4.
Bij besluit van 22 juni 2015 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor het bezwaar van appellant ongegrond verklaard. Het zorgkantoor heeft daaraan ten grondslag gelegd dat uit de door appellant overgelegde stukken niet blijkt dat sprake is geweest van AWBZ-zorg. Appellant heeft zich niet gehouden aan de aan een pgb verbonden verplichtingen.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep van appellant tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Naar het oordeel van de rechtbank heeft appellant niet voldaan aan de in artikel 2.6.9 van de Rsa genoemde verplichtingen, die zijn verbonden aan een pgb. Onder meer kan niet worden vastgesteld dat de aan appellant verleende zorg kan worden aangemerkt als AWBZ-zorg. De door appellant genoemde omstandigheden maken niet dat het zorgkantoor niet in redelijkheid tot zijn belangenafweging heeft kunnen komen.
3. Appellant heeft zich in hoger beroep op het standpunt gesteld dat de zorgverleners wel AWBZ-zorg aan hem hebben verleend. Hij heeft gedurende de gehele dag begeleiding nodig en de zorgverleners hebben dit ook verleend. Appellant heeft zich verder op het standpunt gesteld dat het zorgkantoor geen evenredige belangenafweging heeft gemaakt, nu hij kwalitatief verantwoorde zorg heeft ingekocht en hij de zorgverleners hiervoor daadwerkelijk heeft betaald.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
In de uitspraken van 14 december 2016, ECLI:NL:CRVB:2016:4641 en ECLI:NL:CRVB:2016:4642, en van 5 juli 2017, ECLI:NL:CRVB:2017:2379, heeft de Raad uiteengezet hoe het wettelijk systeem voor de verlening, verantwoording en vaststelling van een pgb op grond van de AWBZ moet worden begrepen. Uit deze uitspraken volgt dat het zorgkantoor met de brief van 21 juli 2014 een buitenwettelijke beslissing heeft genomen, dat het bestreden besluit geacht wordt deel uit te maken van het besluit van 27 oktober 2014 tot vaststelling en terugvordering van het pgb en dat het beroep betrekking heeft op dit besluit.
4.2.
Niet in geschil is dat appellant niet heeft voldaan aan de verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa. De rechtbank heeft dan ook terecht overwogen dat het zorgkantoor bevoegd was om op grond van artikel 4:46, tweede lid, aanhef en onder b, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) het pgb lager vast stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.3.
Zoals eerder overwogen in bijvoorbeeld de uitspraak van de Raad van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635, moet het zorgkantoor de bevoegdheid om een pgb lager vast te stellen uitoefenen met inachtneming van het geschreven en ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging. Bij deze afweging is van belang of appellant voldoende aannemelijk heeft gemaakt dat de gedeclareerde zorg daadwerkelijk is verleend, dat deze zorg uit het pgb mag worden betaald en dat voor deze zorg daadwerkelijk is betaald.
4.4.
Tussen partijen is niet meer in geschil dat een deel van de aan appellant verleende zorg is te kwalificeren als AWBZ‑zorg in de vorm van begeleiding en dat appellant de zorgverleners hiervoor heeft betaald. Het zorgkantoor heeft zich in hoger beroep op het nadere standpunt gesteld dat ervan moet worden uitgegaan dat de zorgverleners vijf uur per dag begeleiding aan appellant hebben verleend en dat deze zorg kan worden aangemerkt als AWBZ‑zorg. Gelet op het uit de loonstroken van de zorgverleners afgeleide uurloon heeft appellant over het gehele jaar 2013 een bedrag van in totaal € 21.845,20 aan de zorgverleners betaald voor verleende AWBZ‑zorg. Dit bedrag heeft het zorgkantoor, in het kader van de belangenafweging, alsnog goedgekeurd.
4.5.
Wat appellant heeft aangevoerd, maakt niet dat moet worden geoordeeld dat het zorgkantoor niet in redelijkheid tot die nadere belangenafweging heeft kunnen komen. Appellant heeft op geen enkele manier aannemelijk gemaakt dat de zorgverleners meer dan vijf uur per dag AWBZ‑zorg aan hem hebben verleend. Nog daargelaten dat dit niet blijkt uit de zorgovereenkomsten, de achteraf opgestelde zorgplannen of de overige overgelegde stukken, is ter zitting namens appellant verklaard dat het zorgkantoor in redelijkheid heeft kunnen uitgaan van vijf uur per dag AWBZ‑zorg. Appellant heeft niet onderbouwd dat moet worden uitgegaan van een hoger uurloon van de zorgverleners dan het uurloon waarvan het zorgkantoor is uitgegaan.
4.6.
Wat is overwogen in 4.4 en 4.5 betekent dat het besluit van 27 oktober 2014, waarbij het pgb van appellant over het jaar 2013 is vastgesteld op nihil en een bedrag van € 70.475,27 van hem is teruggevorderd, niet in stand kan blijven. De Raad zal het beroep tegen dit besluit gegrond verklaren en dit besluit vernietigen.
4.7.
De Raad ziet aanleiding om met toepassing van artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb zelf in de zaak te voorzien, door te bepalen dat het pgb van appellant over het jaar 2013 wordt vastgesteld op € 22.902,33. Dit bedrag bestaat uit het in 4.4 genoemde bedrag van € 21.845,20 en het verantwoordingsvrije bedrag van € 1.057,13. Hieruit vloeit voort dat het zorgkantoor bevoegd is om van appellant een bedrag van € 47.572,94 aan te veel betaalde pgb‑voorschotten terug te vorderen. Appellant heeft geen omstandigheden aangevoerd die meebrengen dat tot terugvordering van dit bedrag op grond van artikel 4:95 van de Awb in redelijkheid niet kan worden overgegaan. Hierbij is van belang dat appellant zich tot het zorgkantoor kan wenden voor het treffen van een betalingsregeling en dat het zorgkantoor bij de inning of invordering van de geldschuld rekening moet houden met de bescherming van de beslagvrije voet.
5. Aanleiding bestaat het zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellant. Deze kosten worden begroot op € 1.002,- in bezwaar, op € 1.002,- in beroep en op € 1.252,50 in hoger beroep voor verleende rechtsbijstand, in totaal € 3.256,50.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 27 oktober 2014 gegrond en vernietigt dat besluit;
- stelt het pgb van appellant over het jaar 2013 vast op € 22.902,33 en bepaalt dat een bedrag van € 47.572,94 van appellant wordt teruggevorderd;
- bepaalt dat deze uitspraak in de plaats treedt van het besluit van 27 oktober 2014;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van appellant tot een bedrag van € 3.256,50;
- bepaalt dat het zorgkantoor aan appellant het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 169,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en D.S. de Vries en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van R.P.W. Jongbloed als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 14 november 2018.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) R.P.W. Jongbloed
IvR