Uitspraak
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Noord-Nederland van
9 november 2015, 15/1204 en 15/1109 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zorgkantoor Friesland B.V. (Zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
De Raad heeft in het geding tussen appellante en het Zorgkantoor op 22 maart 2017 een tussenuitspraak (ECLI:NL:CRVB:2017:1123) gedaan.
Ter uitvoering van de tussenuitspraak heeft het Zorgkantoor de bewindvoerder van appellante, [naam bewindvoerder] , bij brief van 24 maart 2017 alsnog in de gelegenheid gesteld om de besteding van het persoonsgebonden budget (pgb) van appellante voor het jaar 2013 te verantwoorden.
De bewindvoerder heeft bij brief van 28 maart 2017 verantwoording afgelegd.
Het Zorgkantoor heeft de bewindvoerder bij brief van 12 april 2017 verzocht om de ingekochte zorg schriftelijk of mondeling zo te omschrijven dat kan worden beoordeeld of deze zorg als bedoeld in de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) betreft.
Namens appellante heeft [naam A] op 19 april 2017 als zienswijze ingezonden dat de besteding van het pgb met de verklaring van 28 maart 2017 genoegzaam is verantwoord.
Op deze zienswijze heeft het Zorgkantoor bij brief van 26 april 2017 een reactie ingezonden.
Namens appellante is hierop gereageerd met een zienswijze van 12 mei 2017.
Met toepassing van artikel 8:57, tweede lid, aanhef en onder c, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb), gelezen in verbinding met artikel 8:108 van Pro de Awb, is afgezien van een nader onderzoek ter zitting.
OVERWEGINGEN
1. Voor een uitgebreide weergave van de feiten en omstandigheden verwijst de Raad naar de tussenuitspraak. In de tussenuitspraak is het Zorgkantoor opgedragen om het gebrek in de besluitvorming te herstellen door de bewindvoerder alsnog in de gelegenheid te stellen om de besteding van het pgb van appellante voor het jaar 2013 op de voorgeschreven wijze te verantwoorden. Daarbij moest het Zorgkantoor de bewindvoerder in staat stellen om de verrichte activiteiten zo te omschrijven en toe te lichten als nodig is om te kunnen beoordelen of deze activiteiten als zorg, bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) in verbinding met artikel 1.1.1, aanhef en onder j en k, van de Rsa (AWBZ-zorg) kunnen worden aangemerkt.
2. Het Zorgkantoor heeft aan deze opdracht met de brieven van 24 maart 2017 en
12 april 2017 correct uitvoering gegeven.
3. In geschil is of de kosten van zorg door [naam B] en [naam C] terecht niet zijn aanvaard omdat de verrichte activiteiten niet kunnen worden aangemerkt als AWBZ-zorg en of de kosten van het vervoer naar [naam D] terecht niet zijn geaccepteerd omdat appellante niet is geïndiceerd voor vervoer. Verder is nog in geschil of de aan het bestreden besluit ten grondslag gelegde belangenafweging evenredig is.
4. De Raad oordeelt als volgt.
4.1.
Artikel 6, eerste lid, van het Besluit zorgafspraken AWBZ (BzA) bepaalt – voor zover hier van belang – dat begeleiding activiteiten omvat aan verzekerden met een psychiatrische aandoening of beperking die matige of zware beperkingen hebben op het terrein van de sociale redzaamheid en het psychisch functioneren. Het tweede lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, gericht zijn op bevordering, behoud of compensatie van de zelfredzaamheid en strekken tot voorkoming van opname in een instelling of verwaarlozing van de verzekerde. Het derde lid bepaalt dat de activiteiten, bedoeld in het eerste lid, bestaan uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden of handelingen, het ondersteunen bij of het oefenen met het aanbrengen van structuur of het voeren van regie, of het overnemen van toezicht op de verzekerde.
4.2.
Appellante heeft de zorg door [naam B] omschreven als begeleiding bestaande uit het voeren van gesprekken, zingen en muziek maken en het geven van structuur en een veilig gevoel. De zorg door [naam C] heeft zij omschreven als begeleiding bestaande uit het voeren van gesprekken en hulp met computergebruik.
4.3.
Het Zorgkantoor stelt zich op het standpunt dat de activiteiten van [naam B] en
[naam C] niet hebben bestaan uit het ondersteunen bij of het oefenen met vaardigheden en handelingen, het ondersteunen bij of het oefenen met het voeren van regie, of het overnemen van toezicht. Uit de indicatie blijkt dat appellante moeite heeft met het aanbrengen en onderhouden van structuur en met het onderhouden van aangeleerde vaardigheden en handelingen. Zij kan moeite hebben met het oplossen van problemen en met het overzien van het grotere geheel. Zij kan impulsief reageren en ziet vaak oorzaak en gevolg niet. Zij vindt het moeilijk om de dagelijkse routine te onderhouden en heeft moeite met het doen van de huishouding en het koken van een maaltijd. Zij neemt geen initiatieven. Zij moet worden gestimuleerd bij het aangaan en onderhouden van contacten. Het Zorgkantoor stelt dat het per week anderhalf uur zingen structuur geeft aan de week, maar dat dit geldt voor iedere afspraak die op een vast tijdstip in de week wordt gemaakt. Het Zorgkantoor ziet niet in dat het samen zingen zorgt voor minder moeite bij het doen van het huishouden en het koken en evenmin dat daardoor problemen beter kunnen worden opgelost of structuur kan worden aangebracht of onderhouden. Er wordt verder niet geoefend met of ondersteund bij vaardigheden en handelingen. Uit de omschrijving door [naam B] blijkt volgens het Zorgkantoor dat de activiteiten gericht zijn op ontspanning (vermindering van stress en het uiten van gevoel). Het Zorgkantoor ziet niet in dat de verrichte activiteiten in dienst kunnen staan van de met de indicatie beoogde doelen. Voor de activiteiten van [naam C] , bestaande uit het leren omgaan met de computer, geldt volgens het Zorgkantoor hetzelfde.
4.4.
Namens appellante is aangevoerd dat alle in 2013 ingekochte zorg en begeleiding door een samenstel van zorgverleners noodzakelijk was om het voor appellante mogelijk te maken dat zij zelfstandig kon blijven wonen en om te voorkomen dat zij zou terugvallen in een psychose. Het Zorgkantoor verzandt in een excessief formalisme door een te beperkte uitleg te geven aan het begrip begeleiding in artikel 6 van Pro het BzA. De door [naam B] verrichte activiteiten voldoen aan de in dat artikel genoemde criteria. Algemene vaardigheden op het gebied van verzorging en presentatie worden onderhouden en de activiteiten zingen en muziek maken worden ingezet in het kader van dagbesteding met als doel het ondersteunen bij en het oefenen met het aanbrengen van een dag- en weekstructuur en het voorkomen van terugval. Appellante heeft verwezen naar de uitspraak van de Raad van 29 april 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:1337, over teken- en schilderactiviteiten. Appellante heeft benadrukt dat de verrichte activiteiten niet hebben bestaan uit het geven van zanglessen als bedoeld in de uitspraak van de Raad van 16 december 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:4578. De door [naam C] geleverde zorg bestaande uit het leren omgaan met de computer staat volgens appellante in functie van de sociale redzaamheid, bedoeld in het tweede lid van artikel 6 van Pro het BzA. Appellante begrijpt niet dat deze zorg in 2013 is afgekeurd en in 2014 is goedgekeurd.
4.5.
De Raad oordeelt dat de activiteiten van [naam B] en [naam C] , die normaal gesproken niet als begeleiding in de zin van artikel 6 van Pro het BzA zouden kunnen gelden, in het geval van appellante, die aan een ernstige psychiatrische aandoening lijdt, wel als zodanig moeten worden aangemerkt. Appellante heeft forse beperkingen in de sociale redzaamheid en het sociale functioneren. Zij heeft ondersteuning nodig bij het geven van structuur aan de
dag- en weekbesteding. Ook behoeft zij ondernemen en steun bij het aangaan en onderhouden van contacten. In de bijeenkomsten met [naam B] is met appellante geoefend om door middel van gesprekken, zang en muziek uiting te geven aan haar gedachten en gevoelens en zodoende bijgedragen aan het bevorderen en onderhouden van haar sociale redzaamheid. In de bijeenkomsten met [naam C] is de sociale zelfredzaamheid van appellante onderhouden en bevorderd door haar te ondersteunen bij het gebruik maken van de computer. Het Zorgkantoor heeft de activiteiten van [naam C] in het jaar 2014 als AWBZ-zorg aanvaard, terwijl niet is gebleken dat de activiteiten in dat jaar wezenlijk anders waren. Het voorgaande leidt tot de conclusie dat de door [naam B] en [naam C] verrichte activiteiten vormen van ondersteuning zijn als bedoeld in het derde lid van artikel 6 van Pro het BzA. Dit betekent dat het Zorgkantoor de voor die ondersteuning in het tweede half jaar van 2013 gemaakte en verantwoorde kosten ten bedrage van € 1.460,- ( [naam B] ) en € 700,- ( [naam C] ) niet heeft mogen afkeuren.
4.6.
Het Zorgkantoor heeft met juistheid geoordeeld dat de reiskosten naar [naam D] niet ten laste van het pgb mogen worden gebracht. Er is geen indicatie voor begeleiding groep met vervoer afgegeven en appellante is niet geïndiceerd voor een zorgzwaartepakket VV. Onder die omstandigheden staat artikel 2.6.9, tweede lid, van de Rsa aan aanvaarding van die kosten in de weg.
4.7.
Uit 4.5 en 4.6 volgt dat het Zorgkantoor de kosten van de zorg door [naam B] en
[naam C] ten onrechte niet heeft geaccepteerd. Dit betekent dat het bestreden besluit en de aangevallen uitspraak niet in stand kunnen blijven. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaren en dat besluit vernietigen, behoudens voor zover daarin voor proceskosten een vergoeding van € 980,- is toegekend.
4.8
De Raad ziet aanleiding zelf in de zaak te voorzien als bedoeld in artikel 8:72, derde lid, aanhef en onder b, van de Awb. Het primaire besluit wordt herroepen. Het pgb voor het jaar 2013 wordt vastgesteld op € 10.104,96. Van appellante wordt € 5.074,22 aan teveel betaalde voorschotten teruggevorderd. Wat appellante naar voren heeft gebracht geeft geen aanleiding om te oordelen dat bij afweging van de betrokken belangen een hoger bedrag aan kosten voor verleende zorg geaccepteerd zou moeten worden als voldoende verantwoorde besteding van het pgb.
4.6.
Aanleiding bestaat om het Zorgkantoor te veroordelen in de proceskosten van appellante. Deze kosten worden voor rechtsbijstand begroot op € 1.002,- in beroep en € 1.252,50 in hoger beroep, in totaal € 2.254,50.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep gegrond;
- vernietigt het bestreden besluit, behoudens voor zover daarin is beslist over de proceskosten;
- herroept het primaire besluit;
- bepaalt dat het pgb voor het jaar 2013 is vastgesteld op € 10.104,96 en dat van appellante
€ 5.074,22 wordt teruggevorderd;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van appellante tot een bedrag van
€ 2.254,50;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan appellante het in beroep en hoger beroep betaalde griffierecht van in totaal € 168,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door R.M. van Male als voorzitter en M.F. Wagner en
L.M. Tobé als leden, in tegenwoordigheid van R.H. Budde als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 7 februari 2018.
(getekend) R.M. van Male
(getekend) R.H. Budde