Uitspraak
16/6540 AWBZ, 17/5709 AWBZ
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op de hoger beroepen tegen de uitspraak van de rechtbank Gelderland van 15 september 2016, 15/5210 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
VGZ Zorgkantoor B.V. (Zorgkantoor)
[Betrokkene] te [woonplaats] (betrokkene)
Datum uitspraak: 10 januari 2018
PROCESVERLOOP
Het Zorgkantoor heeft hoger beroep ingesteld.
Namens betrokkene heeft mr. N.J.C. Spapen, advocaat, een verweerschrift ingediend en voorwaardelijk incidenteel hoger beroep ingesteld.
Het Zorgkantoor heeft een zienswijze ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 4 oktober 2017. Het Zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. P. van Berkel en mr. A.L.P van Unnik. Voor betrokkene is mr. Spapen verschenen.
OVERWEGINGEN
1. De Raad gaat uit van de volgende feiten en omstandigheden.
1.1.
Bij besluit van 11 november 2014 heeft het Zorgkantoor aan betrokkene, geboren in 1993, op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) voor het jaar 2014 een persoonsgebonden budget (pgb) verleend van € 63.385,40 (netto) voor zorg op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
1.2.
Betrokkene heeft over de eerste helft van 2014 een bedrag van € 31.444,50 bij het Zorgkantoor verantwoord als betaling voor zorg. Het Zorgkantoor heeft deze verantwoording goedgekeurd.
1.3.
Betrokkene heeft op het verantwoordingsformulier over de tweede helft van 2014 vermeld dat hij in deze periode een bedrag van € 31.788,- heeft betaald aan zorg door [naam stichting] ([stichting]).
1.4.
Bij brief van 27 januari 2015 heeft het Zorgkantoor de ingediende verantwoording over de tweede helft van 2014 goedgekeurd. Hierbij is vermeld dat deze goedkeuring in principe definitief is, maar dat betrokkene alsnog (een deel van) zijn pgb moet terugbetalen als in de toekomst blijkt dat hij het pgb onjuist heeft besteed.
1.5.
Bij brief van 27 februari 2015 heeft het Zorgkantoor meegedeeld dat de verantwoording over de tweede helft van 2014 per abuis is goedgekeurd. Het Zorgkantoor heeft betrokkene gevraagd om over deze periode alsnog een tarievenlijst, gespecificeerde urendeclaraties, facturen en betaalbewijzen (in de vorm van bankafschriften) over te leggen.
1.6.
Bij brief van 1 april 2015 heeft het Zorgkantoor de ingediende verantwoording over de tweede helft van 2014 afgekeurd. Hieraan heeft het Zorgkantoor ten grondslag gelegd dat de onder 1.5 genoemde stukken niet zijn ontvangen. Betrokkene heeft tegen de brief van 1 april 2015 bezwaar gemaakt.
1.7.
Bij besluit van 7 april 2015 heeft het Zorgkantoor het pgb van betrokkene voor 2014 vastgesteld op € 32.395,28. Daaraan is ten grondslag gelegd dat aan betrokkene een pgb van € 63.385,40 is verleend, dat een verantwoordingsvrij bedrag van € 950,78 geldt en dat van de door betrokkene ingezonden verantwoording een bedrag van € 31.444,50 wordt geaccepteerd. Dit betekent dat van betrokkene een bedrag van € 30.990,12 aan voorschotten wordt teruggevorderd. Betrokkene heeft tegen het besluit van 7 april 2015 geen rechtsmiddelen aangewend.
1.8.
Bij besluit van 21 juli 2015 (bestreden besluit) heeft het Zorgkantoor het bezwaar van betrokkene tegen de brief van 1 april 2015 ongegrond verklaard. Het Zorgkantoor heeft hieraan ten grondslag gelegd dat de verantwoording niet gecontroleerd kan worden, omdat betrokkene de gevraagde stukken niet heeft overgelegd. Daarnaast is het Zorgkantoor uit de tijdens de hoorzitting verstrekte informatie niet duidelijk geworden dat zorg is verleend die uit het pgb betaald mag worden.
2. Bij de aangevallen uitspraak heeft de rechtbank het beroep tegen het bestreden besluit gegrond verklaard en dat besluit vernietigd. De rechtbank heeft zelf in de zaak voorzien door de beslissing van 1 april 2015 te herroepen en de verantwoording over de tweede helft van het jaar 2014 tot een bedrag van € 31.788,- goed te keuren. De rechtbank heeft overwogen dat het Zorgkantoor zich, gelet op de ontbrekende stukken en de verstrekte toelichting over de door [stichting] verleende zorg, terecht op het standpunt heeft gesteld dat niet duidelijk is of het pgb aan zorg als bedoeld in artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder a, van de Rsa (AWBZ-zorg) is besteed. De rechtbank heeft verder overwogen dat het Zorgkantoor het vertrouwensbeginsel heeft geschonden. Het stond het Zorgkantoor niet meer vrij om de verantwoording over de tweede helft van 2014 af te keuren, omdat deze verantwoording in de brief van 27 januari 2015 al uitdrukkelijk en zonder voorbehoud was goedgekeurd.
3.1.
Het Zorgkantoor heeft in hoger beroep aangevoerd dat van schending van het vertrouwensbeginsel (of van het rechtzekerheidsbeginsel) geen sprake is. Betrokkene heeft volgens het Zorgkantoor aan de brief van 27 januari 2015 geen gerechtvaardigde verwachtingen kunnen ontlenen. Volgens het Zorgkantoor was deze brief kennelijk onjuist, is de fout kort daarop hersteld en was slechts sprake van een voorlopige en voorwaardelijke beslissing. De situatie waarvoor in deze brief een voorbehoud was gemaakt heeft zich voorgedaan.
3.2.
Betrokkene heeft aangevoerd dat de rechtbank terecht heeft geoordeeld dat het vertrouwensbeginsel is geschonden. De brief van 27 januari 2015 bevat een aan het Zorgkantoor toe te rekenen concrete, ondubbelzinnige en ongeclausuleerde toezegging. Van een herstelbrief of specifiek voorbehoud is volgens betrokkene geen sprake. Voor het geval het hoger beroep van het Zorgkantoor slaagt, heeft betrokkene zich in het incidenteel hoger beroep gekeerd tegen oordeel van de rechtbank dat niet duidelijk is of de verleende zorg AWBZ-zorg is. Volgens betrokkene is wel sprake van AWBZ-zorg. Ter onderbouwing hiervan heeft hij verwezen naar een rapportage van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) over [stichting] en naar een Wmo-rapportage. Ter zitting heeft betrokkene zijn beroepsgronden dat het Zorgkantoor de motivering bij het bestreden besluit niet mocht aanvullen en dat het Zorgkantoor het beginsel van hoor en wederhoor heeft geschonden door Van den Heuvel van [stichting] niet bij de hoorzitting toe te laten niet gehandhaafd. Dat Van den Heuvel niet bij de hoorzitting mocht zijn, leidt er volgens betrokkene wel toe dat niet geconcludeerd kon worden dat van AWBZ-zorg geen sprake was.
3.3.
Het Zorgkantoor heeft in zijn zienswijze over het (voorwaardelijk) incidenteel hoger beroep naar voren gebracht dat de verantwoording over de tweede helft van 2014 terecht is afgekeurd en dat het pgb terecht lager is vastgesteld. Naast de reden vermeld in de brief van 1 april 2015, geldt dat de verleende zorg geen AWBZ-zorg betreft en dat deze zorg niet met het pgb mag worden ingekocht. Uit de aangehaalde rapportages blijkt niet welke zorg betrokkene in 2014 heeft ontvangen, zodat deze rapportages niet als bewijs kunnen dienen van de aan betrokkene verleende zorg.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
4.1.
In de uitspraken van 14 december 2016, ECLI:NL:CRVB:2016:4641 en ECLI:NL:CRVB:2016:4642, heeft de Raad uiteengezet hoe het wettelijk systeem voor de verlening, verantwoording en vaststelling van een pgb op grond van de AWBZ moet worden begrepen. Uit deze uitspraken volgt dat het Zorgkantoor met de brief van 27 januari 2015 een buitenwettelijke beslissing heeft genomen. Aan de mededeling in deze brief, dat over de tweede helft van 2014 een bedrag van € 31.788,- is goedgekeurd, heeft betrokkene geen vertrouwen kunnen ontlenen, omdat in diezelfde brief het onder 1.4 genoemde voorbehoud is gemaakt. Het Zorgkantoor heeft met dit voorbehoud voldoende duidelijk gemaakt dat het Zorgkantoor later tot een ander standpunt kan komen, bijvoorbeeld indien, zoals in deze zaak, het opvragen van de in artikel 2.6.9, eerste lid, aanhef en onder d, van de Rsa bedoelde stukken tot een andere beoordeling van de verantwoording leidt. Hieruit vloeit voort dat het hoger beroep van het Zorgkantoor slaagt. Dit betekent dat aan een beoordeling van het voorwaardelijk incidenteel hoger beroep wordt toegekomen.
4.2.
Uit de onder 4.1 genoemde uitspraken volgt ook dat het Zorgkantoor op 1 april 2015 opnieuw een buitenwettelijke beslissing heeft genomen en dat het bestreden besluit geacht wordt deel uit te maken van het vaststellingsbesluit van 7 april 2015. Het beroep van betrokkene tegen het bestreden besluit moet geacht worden te zijn gericht tegen het besluit van 7 april 2015. De rechtbank heeft dit niet onderkend.
4.3.
Uit 4.1 en 4.2 volgt dat de aangevallen uitspraak voor vernietiging in aanmerking komt. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen zal de Raad het beroep van betrokkene tegen het besluit van 7 april 2015 beoordelen.
4.4.
Niet in geschil is dat appellant niet heeft voldaan aan de verplichtingen van artikel 2.6.9 van de Rsa door geen gevolg te geven aan het verzoek van het Zorgkantoor om de stukken te verstrekken die staan vermeld in de onder 1.5 genoemde brief van 27 februari 2015. Het Zorgkantoor was dan ook op grond van artikel 4:46, tweede lid, van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) bevoegd het pgb lager vast te stellen dan het bij de verlening bepaalde bedrag.
4.5.
Zoals de Raad eerder heeft overwogen (uitspraak van 1 mei 2013, ECLI:NL:CRVB:2013:BZ9635) dient het Zorgkantoor de bevoegdheid om pgb’s lager vast te stellen uit te oefenen met inachtneming van het geschreven en het ongeschreven recht, daaronder begrepen de in artikel 3:4 van Pro de Awb neergelegde verplichting tot evenredige belangenafweging. Betrokkene heeft aangevoerd dat hij ten onrechte in de veronderstelling verkeerde dat de stukken vermeld in de onder 1.5 genoemde brief van 27 februari 2015 waren ingediend en dat hij hierbij afhankelijk is van [stichting]. Verder heeft betrokkene benadrukt dat door [stichting] zorg is verleend en dat deze zorg AWBZ-zorg is. Deze omstandigheden maken niet dat geoordeeld moet worden dat het Zorgkantoor niet in redelijkheid heeft kunnen beslissen om het pgb voor het jaar 2014 (lager) vast te stellen op € 32.395,28. Betrokkene heeft de gevraagde stukken niet overgelegd. Reeds hierdoor kan niet worden vastgesteld dat de zorg waarvoor het pgb is verstrekt ook daadwerkelijk aan betrokkene is verleend en betaald. Dat betrokkene afhankelijk is van (de medewerking van) [stichting] leidt niet tot een andere afweging van de betrokken belangen, omdat betrokkene als pgb-houder zelf verantwoordelijk is en blijft voor het beheer en de (verantwoording van de) besteding van het aan hem verleende pgb.
4.6.
Nu het Zorgkantoor in redelijkheid van zijn bevoegdheid tot het lager vaststellen van het pgb gebruik heeft kunnen maken, heeft het Zorgkantoor aan betrokkene onverschuldigd een bedrag van € 30.990,12 aan voorschotten betaald en is het tot terugvordering daarvan bevoegd. Betrokkene heeft geen omstandigheden aangevoerd op grond waarvan het Zorgkantoor niet redelijkerwijs tot terugvordering heeft kunnen overgaan.
4.7.
Uit 4.4 tot en met 4.6 volgt dat het beroep van betrokkene ongegrond is.
5. Er is aanleiding om het Zorgkantoor te veroordelen tot vergoeding van de kosten in beroep en het incidenteel hoger beroep. Deze kosten worden begroot op € 1.002,- in beroep en op € 1.002,- in het incidenteel hoger beroep, in totaal € 2.004,-.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak;
- verklaart het beroep tegen het besluit van 7 april 2015 ongegrond;
- veroordeelt het Zorgkantoor in de proceskosten van betrokkene tot een bedrag van € 2.004,-;
- bepaalt dat het Zorgkantoor aan betrokkene het in hoger beroep en in beroep betaalde griffierecht van in totaal € 169,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door M.F. Wagner als voorzitter en L.M. Tobé en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van J.R. Trox als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 10 januari 2018.
(getekend) M.F. Wagner
(getekend) J.R. Trox