Uitspraak
17/5880 AWBZ
Datum uitspraak: 21 maart 2019
Centrale Raad van Beroep
Meervoudige kamer
Uitspraak op het hoger beroep tegen de uitspraak van de rechtbank Midden-Nederland van 12 juli 2017, 16/5378 (aangevallen uitspraak)
Partijen:
[Appellante] te [woonplaats] (appellante)
Zilveren Kruis Zorgkantoor N.V. (zorgkantoor)
PROCESVERLOOP
Namens appellante heeft mr. J. de Haan, advocaat, hoger beroep ingesteld.
Het zorgkantoor heeft een verweerschrift ingediend.
Appellante heeft hierop gereageerd en nadere stukken ingediend.
Het onderzoek ter zitting heeft plaatsgevonden op 22 augustus 2018. Appellante is verschenen, bijgestaan door mr. De Haan. Het zorgkantoor heeft zich laten vertegenwoordigen door mr. C. Hartman.
OVERWEGINGEN
1.1.
Appellante heeft een verstandelijke beperking. Zij is door het CIZ op grond van het bepaalde bij en krachtens de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) geïndiceerd voor Begeleiding individueel (klasse 1). Voor de realisering van deze zorg heeft het zorgkantoor op grond van de Regeling subsidies AWBZ (Rsa) een persoonsgebonden budget (pgb) verleend. Voor 2012 is een pgb verleend van € 1.809,79 (netto), voor 2013 € 1.804,55 (netto) en voor 2014 € 1.703,05 (netto). Het pgb voor 2012 is bij besluit van 10 juli 2013 vastgesteld op het verleende bedrag. Appellante heeft begeleiding ingekocht bij [naam V.O.F.] V.O.F. ([naam V.O.F.]).
1.2.
Bij besluit van 15 augustus 2014 heeft het zorgkantoor de aan appellante verleende en voor één jaar al vastgestelde pgb’s vanaf 1 januari 2012 ingetrokken en van haar de voor 2012, 2013 en 2014 betaalde bedragen teruggevorderd tot een bedrag van in totaal € 4.458,87.
1.3.
Bij besluit van 14 oktober 2016 (bestreden besluit) heeft het zorgkantoor het bezwaar van appellante tegen dit besluit ongegrond verklaard. Het zorgkantoor heeft zich op het standpunt gesteld dat niet is voldaan aan de verplichtingen die behoren bij een pgb, zoals vermeld in artikel 2.6.9, eerste lid, van de Rsa. De pgb-administratie bevat volgens het zorgkantoor onjuistheden, onregelmatigheden en tegenstrijdigheden. Bovendien blijken de geleverde diensten van [naam V.O.F.] geen AWBZ-zorg te zijn, zodat het pgb daaraan niet mocht worden besteed.
2. De rechtbank heeft in de aangevallen uitspraak het beroep van appellante tegen het bestreden besluit ongegrond verklaard. Daartoe heeft de rechtbank overwogen dat, anders dan appellante meent, de verantwoordingsbesluiten over 2013 niet zijn aan te merken als vaststellingsbesluiten, zodat voor dat jaar niet artikel 4:49 van Pro de Algemene wet bestuursrecht (Awb) het toetsingskader vormt, maar artikel 4:48 van Pro de Awb. De rechtbank is verder van oordeel dat geen duidelijk beeld kan worden verkregen of de zorg die appellante heeft ontvangen in overeenstemming is met de daarvoor betaalde bedragen. Met de overgelegde stukken is niet inzichtelijk geworden op welke dagen zorg is geleverd en hoeveel zorg per dag. Er is in 2012 een bedrag van € 1.800,- gefactureerd, maar dat bedrag komt niet overeen met de bedragen die uit de overgelegde urenspecificaties (€ 1.860,-) en uit de bankafschriften (€ 1.350,-) volgen. Appellante wist of behoorde te weten dat de subsidievaststelling over dat jaar onjuist was. In 2013 komt wat is overeengekomen in de zorgovereenkomst en is gefactureerd (€ 1.800,-) ook niet overeen met wat uit de overgelegde urenspecificaties volgt (€ 1.920,-). Bovendien zijn over 2013 geen bankafschriften overgelegd, zodat niet controleerbaar is wat daadwerkelijk aan [naam V.O.F.] is betaald. De rechtbank is van oordeel dat het zorgkantoor zich over de door [naam V.O.F.] achteraf gemaakte reconstructie van de daadwerkelijk geleverde zorg terecht op het standpunt heeft gesteld dat aan de hand daarvan de besteding van het pgb niet objectief gecontroleerd kan worden. Vooropstaat dat het achteraf opstellen van zorgovereenkomsten en facturen en het achteraf aanpassen van stukken om de administratie ‘sluitend’ te maken, niet is toegestaan. Bovendien bestaat er onvoldoende samenhang tussen de overgelegde stukken. Over 2014 is eveneens sprake van onduidelijkheden in de administratie. In de zorgleveringsovereenkomst met ingangsdatum 1 januari 2014 is afgesproken dat alle noodzakelijke en/of gewenste zorg zal worden geleverd door [naam V.O.F.]. Er zijn echter geen afspraken gemaakt over de te verlenen zorgfunctie en het uurtarief. Uit de zorgovereenkomst blijkt wel dat voor begeleiding individueel een bedrag van € 55,34 per uur in rekening wordt gebracht, maar uit de facturen die appellante over 2014 heeft overgelegd is op te maken dat er een bedrag van € 59,27 per uur in rekening is gebracht. Uit de over 2014 overgelegde facturen blijkt dat voor begeleiding individueel een bedrag van € 357,43 is gefactureerd terwijl uit de overgelegde urenspecificaties over 2014 een bedrag van € 453,42 volgt. Bovendien heeft appellante over 2014 geen bankafschriften overgelegd waaruit kan blijken dat de facturen daadwerkelijk zijn voldaan.
3. Appellante heeft in hoger beroep in grote lijnen herhaald wat zij in beroep bij de rechtbank tegen het bestreden besluit naar voren heeft gebracht. Zij heeft deze hierna te bespreken gronden nader toegelicht.
4. De Raad komt tot de volgende beoordeling.
Wettelijk kader
4.1.1.
Ingevolge artikel 4:48, eerste lid, van de Awb, voor zover hier van belang, kan het bestuursorgaan, zolang de subsidie niet is vastgesteld, de subsidieverlening intrekken of ten nadele van de subsidie-ontvanger wijzigen, indien:
a. de activiteiten waarvoor subsidie is verleend niet of niet geheel hebben plaatsgevonden of zullen plaatsvinden;
b. de subsidie-ontvanger niet heeft voldaan aan de aan de subsidie verbonden verplichtingen;
(…)
d. de subsidieverlening anderszins onjuist was en de subsidie-ontvanger dit wist of behoorde te weten.
4.1.2.
Ingevolge artikel 4:49, eerste lid, van de Awb, voor zover hier van belang, kan het bestuursorgaan de subsidievaststelling intrekken of ten nadele van de ontvanger wijzigen:
a. op grond van feiten of omstandigheden waarvan het bestuursorgaan bij de vaststelling redelijkerwijs niet op de hoogte kon zijn en op grond waarvan de subsidie lager dan overeenkomstig de subsidieverlening zou zijn vastgesteld;
b. indien de subsidievaststelling onjuist was en de subsidie-ontvanger dit wist of behoorde te weten.
4.1.3.
Op grond van artikel 4:57, eerste lid, van de Awb kan een bestuursorgaan onverschuldigd betaalde subsidiebedragen terugvorderen.
4.1.4.
Op grond van artikel 2.6.12, tweede lid, aanhef en onder a, van de Rsa kan een verleningsbeschikking worden ingetrokken of gewijzigd met ingang van de dag waarop de verzekerde de bij of krachtens artikel 2.6.9 opgelegde overige verplichtingen niet nakomt.
Subsidiejaar 2012
4.2.
De subsidie over het jaar 2012 is bij besluit van 10 juli 2013 vastgesteld. Dat betekent dat op de intrekking daarvan het bepaalde in artikel 4:49 van Pro de Awb van toepassing is.
4.3.
In zijn uitspraak van 11 juli 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:2101, heeft de Raad geoordeeld dat de beoordeling door het zorgkantoor van de verantwoording van de besteding van
pgb-voorschotten door middel van een globale controle in de weg staat aan toepassing van artikel 4:49, eerste lid, aanhef en onder a, van de Awb. Net als in de zaak die heeft geleid tot de uitspraak van de Raad van 24 oktober 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:3287, heeft het zorgkantoor ter zitting van de Raad toegelicht dat dit oordeel als consequentie heeft dat het zorgkantoor gehouden is om in alle gevallen een volledige controle uit te voeren op de verantwoording van ieder pgb. Zoals in die uitspraak is overwogen behoort het tot de vrijheid van het zorgkantoor om binnen de grenzen van de wet te bepalen op welke wijze het de verantwoording van de besteding van de pgb’s controleert en besluiten neemt met betrekking tot de vaststelling van de subsidie. De keuzes die het zorgkantoor hierbij maakt, kunnen echter gevolgen hebben als het zorgkantoor op een later moment een ander standpunt wil innemen over de juistheid van zijn beslissing over de verantwoording van het pgb. Als het zorgkantoor het vastgestelde pgb met een beroep op artikel 4:49, eerste lid, aanhef en onder a, van de Awb ten nadele van de budgethouder wil herzien, brengt een redelijke uitleg van de in deze bepaling neergelegde bevoegdheid mee dat het risico op het feit dat de subsidievaststelling achteraf onjuist was, bij het zorgkantoor moet worden gelegd als het zorgkantoor heeft volstaan met een globale controle van de verantwoording.
4.4.
Ter beoordeling ligt vervolgens voor of is voldaan aan artikel 4:49, eerste lid, aanhef en onder b, van de Awb.
4.5.1.
Appellante is onder bewind gesteld en heeft haar financiële zaken laten behartigen door haar bewindvoerder. Dat brengt mee dat voor de beantwoording van de vraag of de
subsidie-ontvanger wist of behoorde te weten dat de vaststelling onjuist was, in eerste instantie moet worden bezien of de bewindvoerder wist of behoorde te weten dat die vaststelling onjuist was. Zoals volgt uit vaste rechtspraak van de Raad (bijvoorbeeld de uitspraak van 3 december 2014, ECLI:NL:CRVB:2014:4035) kan deze wetenschap aan de subsidie-ontvanger worden toegerekend. In het geval dat wordt vastgesteld dat de bewindvoerder niet wist of behoorde te weten dat de subsidievaststelling onjuist was, is toch aan de voorwaarden voor toepassing van artikel 4:49, eerste lid, aanhef en onder b, van de Awb voldaan, indien de subsidie-ontvanger zelf wist of behoorde te weten dat de vaststelling onjuist was.
4.5.2.
Uit de door appellantes bewindvoerder ingezonden stukken blijkt van een verschil tussen de verantwoorde en de aantoonbaar aan de zorgverlener betaalde bedragen. Appellante heeft over dat verschil verklaard dat de betalingen voor zover zij weet wel zijn verricht, maar dat de wijze waarop dat is gebeurd maakt dat bewijs daarvan niet of moeilijk te leveren is. Appellante is ruimschoots in de gelegenheid geweest betalingsbewijzen te leveren. Het nu nog ontbreken daarvan is daarom een omstandigheid die voor haar risico komt. De Raad zal bij de (verdere) beoordeling van de vraag of appellante wist of behoorde te weten dat de subsidievaststelling onjuist was, enkel van de bewezen betalingen uitgaan. Zoals de Raad heeft overwogen in de onder 4.3 vermelde uitspraak van 24 oktober 2018 moet het ervoor worden gehouden dat de subsidie-ontvanger in elk geval wist of behoorde te weten dat de subsidievaststelling voor dat jaar onjuist was, indien bij de beoordeling blijkt van een verschil van 30 procent of meer tussen het in het betreffende jaar verantwoorde en het in dat jaar feitelijk voor zorg betaalde bedrag, verhoogd met het verantwoordingsvrije bedrag. In dat geval is voldaan aan artikel 4:49, eerste lid, aanhef en onder b, van de Awb en is het zorgkantoor bevoegd om het pgb voor het betreffende budgetjaar ten nadele van de subsidie-ontvanger te wijzigen.
4.5.3.
Appellante heeft over 2012 voor een bedrag van € 1.860,- facturen ontvangen, een bedrag van € 1.800,- verantwoord en daarvan aantoonbaar € 1.350,- betaald. Voor een bedrag van € 250,- hoefde zij geen verantwoording af te leggen. Bij een betaling voor zorg tot een bedrag van € 1.350,- zou de vaststelling uit zijn gekomen op € 1.600,-. Onder deze omstandigheden is er geen reden aan te nemen dat de appellante wist of behoorde te weten dat de subsidievaststelling onjuist was.
4.5.4.
Het ontbreken van een duidelijk beeld van de verleende zorg leidt evenmin tot het oordeel dat appellante wist of behoorde te weten dat het vaststellingsbesluit onjuist was.
4.6.
Wat hiervoor is overwogen leidt ertoe dat de aangevallen uitspraak, voor zover betrekking op het jaar 2012, wordt vernietigd. Doende wat de rechtbank zou behoren te doen, zal de Raad het beroep tegen het bestreden besluit, voor zover dat betrekking heeft op het jaar 2012, gegrond verklaren en dat besluit in zoverre vernietigen. De Raad ziet verder aanleiding het besluit van 15 augustus 2014 te herroepen, voor zover het betrekking heeft op het jaar 2012.
Subsidiejaren 2013 en 2014
4.6.1.
Appellante heeft zich op het standpunt gesteld dat de rechtbank er in de aangevallen uitspraak ten onrechte van is uitgegaan dat het zorgkantoor de wijziging van de subsidie over het jaar 2013 niet kon baseren op het bepaalde in artikel 4:48 van Pro de Awb, omdat de subsidie voor dat jaar al was vastgesteld.
4.6.2.
Dit standpunt wordt niet gevolgd. Zoals de rechtbank op goede gronden heeft geoordeeld brengen het wettelijk systeem en de rechtspraak van de Raad daarover niet mee dat een (tussentijds) verantwoordingsbesluit kan en moet worden beschouwd als een vaststellingsbesluit, ook al is bij het verantwoordingsbesluit het over het gehele jaar verantwoorde bedrag (voorlopig) goedgekeurd. Een verantwoordingsbesluit heeft immers uitsluitend betrekking op wat er van de besteding van het pgb is verantwoord. Bij de vaststelling van het pgb wordt niet alleen bezien wat er is verantwoord, maar ook welk bedrag aan subsidie is verleend, welk deel daarvan definitief kan worden vastgesteld en of aan de in de Rsa opgenomen verplichtingen is voldaan.
4.7.1.
Artikel 4:48 van Pro de Awb geeft het zorgkantoor de bevoegdheid om op – uitsluitend – de in het artikel vermelde gronden een verleend pgb in te trekken, dan wel dit ten nadele van een pgb-houder te wijzigen. In de memorie van toelichting is over deze bepaling opgemerkt dat zij naast artikel 4:46 van Pro de Awb een functie heeft voor gevallen waarin intrekking of wijziging noodzakelijk is om te voorkomen dat het bestuursorgaan pas zou kunnen ingrijpen op het moment waarop normaal gesproken de vaststelling met toepassing van artikel 4:46 van Pro de Awb zou plaatsvinden (Kamerstukken II 1993/94, 23 700, nr. 3, blz. 75-77). De tekst van de bepaling en de toelichting staan aan een ruimere toepassing van artikel 4:48 van Pro de Awb niet in de weg, zolang zich een situatie voordoet die in een of meer van de gronden is vermeld (vgl. Kamerstukken II 1993/94, 23 700, nr. 3, blz. 27). Dat betekent dat intrekking of wijziging ten nadele niet uitgesloten is als het subsidietijdvak al is afgelopen. Bij de toepassing is verder het bepaalde in artikel 2.6.12 van de Rsa van belang, dat een limitatieve opsomming bevat van situaties waarin het zorgkantoor het pgb moet, dan wel mag, intrekken.
4.7.2.
Bij toepassing van het bepaalde in artikel 4:48, eerste lid, aanhef en onder b, van de Awb en 2.6.12, tweede lid, aanhef en onder a, van de Rsa, dat het zorgkantoor aan de intrekking van het pgb ten grondslag heeft gelegd, zal moeten worden bezien welke van de in artikel 2.6.9 van de Rsa opgenomen (overige) verplichtingen de subsidie-ontvanger heeft geschonden. Het zorgkantoor moet bij de discretionaire bevoegdheid om het pgb in te trekken of ten nadele van de subsidie-ontvanger te wijzigen, een afweging maken tussen het belang van handhaving van de niet nagekomen verplichting(en) en de gevolgen van de intrekking voor de ontvanger. Hierbij is tevens van belang de ernst van de tekortkoming en de mate waarin deze aan de ontvanger kan worden verweten (bijvoorbeeld de uitspraak van de Raad van 23 september 2015, ECLI:NL:CRVB:2015:3362).
4.7.3.
Het zorgkantoor heeft voor de jaren 2013 en 2014 vastgesteld dat tot het moment dat het besluit van 15 augustus 2014 tot intrekking van het pgb is genomen, niet aantoonbaar voor de gefactureerde zorg is betaald. De facturen sloten bovendien niet aan bij de bedragen die op de urenspecificaties zijn opgenomen, en voor 2013 sloten de bedragen ook niet aan bij de bedragen die over dat jaar op de verantwoordingsformulieren zijn vermeld. Verder was onduidelijk of aan appellante zorg werd verleend en of deze zorg zou kunnen worden gekwalificeerd als AWBZ-zorg. Deze onregelmatigheden zijn schendingen van verplichtingen die in artikel 2.6.9 van de Rsa zijn opgenomen en zij konden, gelet op wat is overwogen onder 4.7.1, het zorgkantoor aanleiding geven tot intrekking van het pgb van appellante over te gaan.
4.8.
Bezien in het licht van de onder 4.7.3 weergegeven onregelmatigheden moet worden geoordeeld dat het zorgkantoor een evenredige afweging van de betrokken belangen heeft gemaakt en dat het van zijn bevoegdheid tot intrekking van het pgb in redelijkheid gebruik heeft kunnen maken. Dat betekent dat de rechtbank het bestreden besluit terecht in stand heeft gelaten.
4.9.
Voor zover appellante in hoger beroep haar in eerdere instantie aangevoerde gronden heeft herhaald en ingelast, stelt de Raad vast dat de rechtbank in de overwegingen van de aangevallen uitspraak daarop uitgebreid is ingegaan. Appellante heeft, behoudens wat hiervoor is besproken, geen redenen aangevoerd waarom de weerlegging van die gronden in de aangevallen uitspraak onjuist zou zijn. De nader ingediende stukken met betrekking tot de ‘Thomashuizen’ werpen, mede gelet op wat hiervoor is overwogen, geen ander licht op deze gronden. Dat geldt ook voor de stukken die betrekking hebben op de ‘intensieve’ controle van de verantwoording van het pgb over een deel van het jaar 2012 van een andere cliënte van [naam V.O.F.].
4.10.
Wat hiervoor is overwogen betekent dat de aangevallen uitspraak, voor zover deze betrekking heeft op de jaren 2013 en 2014, wordt bevestigd.
5. Het zorgkantoor wordt veroordeeld in de proceskosten van appellante. De kosten voor rechtsbijstand worden bepaald op € 1.024,- in beroep en € 1.024,- in hoger beroep, in totaal
€ 2.048,-.
BESLISSING
De Centrale Raad van Beroep
- vernietigt de aangevallen uitspraak voor zover deze betrekking heeft op het jaar 2012;
- verklaart het beroep met betrekking tot het jaar 2012 gegrond en vernietigt het bestreden
besluit van 14 oktober 2016, voor zover dat betrekking heeft op het jaar 2012;
- herroept het besluit van 15 augustus 2014, voor zover het betrekking heeft op het jaar 2012;
- bevestigt de aangevallen uitspraak, voor zover deze betrekking heeft op de jaren 2013 en
2014;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep
van in totaal € 2.048,-;
- bepaalt dat het zorgkantoor aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde
griffierecht van in totaal € 170,- vergoedt.
- verklaart het beroep met betrekking tot het jaar 2012 gegrond en vernietigt het bestreden
besluit van 14 oktober 2016, voor zover dat betrekking heeft op het jaar 2012;
- herroept het besluit van 15 augustus 2014, voor zover het betrekking heeft op het jaar 2012;
- bevestigt de aangevallen uitspraak, voor zover deze betrekking heeft op de jaren 2013 en
2014;
- veroordeelt het zorgkantoor in de proceskosten van appellante in beroep en in hoger beroep
van in totaal € 2.048,-;
- bepaalt dat het zorgkantoor aan appellante het in beroep en in hoger beroep betaalde
griffierecht van in totaal € 170,- vergoedt.
Deze uitspraak is gedaan door A.J. Schaap als voorzitter en M.F. Wagner en J.P.A. Boersma als leden, in tegenwoordigheid van G.D. Alting Siberg als griffier. De beslissing is uitgesproken in het openbaar op 21 maart 2019.
(getekend) A.J. Schaap
(getekend) G.D. Alting Siberg